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INTRODUCCIÓN
El término salud digital se define como el uso de las tecnologías digitales para mejorar la salud (1-3) y su implantación está promovida por varios organismos internacionales (4,5). La integración de la tecnología en la salud conlleva resultados positivos en la mejora de la salud y de los procesos (6).
El impacto de la salud digital también ha llegado al campo de la nutrición clínica. Existen numerosas herramientas digitales destinadas a optimizar la nutrición clínica. La mayoría se centran en aportar información sobre la ingesta, en interpretar y personalizar la dieta y en ofrecer técnicas de registro de datos nutricionales y herramientas de apoyo a la toma de decisiones en la administración de nutrición enteral y oral (7,8). Concretamente, la nutrición artificial se utiliza en pacientes con necesidades específicas con el fin de mejorar su estado nutricional, prepararlo nutricionalmente para algún procedimiento o suplementar carencias de su dieta habitual (9). Actualmente, la variedad de estas fórmulas en el mercado es muy amplia y, además, es un campo en pleno auge, con continuos avances que perfeccionan la composición de las fórmulas (10-14).
En España, la prestación de los productos de nutrición clínica es competencia del Sistema Nacional de Salud (SNS) (artículo 7 de la Ley 16/2003 [15]) y está regulada por el Real Decreto 1205/2010 (16), por el que se establecen los importes máximos de financiación para cada tipo de producto, así como los criterios para la inclusión en la Oferta del SNS.
A diferencia de los medicamentos, no existe ningún formato estándar para presentar la composición de cada fórmula ni ningún aplicativo que permita una búsqueda global e independiente de las mismas. Todos estos aspectos quedan relegados al laboratorio que las comercializa y resulta complicado, en muchos casos, consultar la información específica de las fórmulas y realizar comparaciones o intercambios adecuados (16), que implican la necesidad de un conocimiento específico de las fórmulas y de las alternativas con características similares disponibles (17,18). En este contexto, NEmecum tiene como fin facilitar la búsqueda global, comparativa e independiente de fórmulas de nutrición enteral y fórmulas infantiles. Se trata del primer buscador web que permite realizar búsquedas dirigidas e individualizadas según las características específicas de la fórmula y las necesidades del paciente y comparar entre otras opciones disponibles en el mercado.
El objetivo de este trabajo es describir el desarrollo de NEmecum, analizar el abanico nutricional disponible actualmente en España y analizar los datos de uso de la herramienta.
MATERIAL Y MÉTODOS
El desarrollo de NEmecum es un proyecto multidisciplinar coordinado por farmacéuticos hospitalarios del Hospital Clínico Universitario de Santiago. El grupo de trabajo estuvo formado por endocrinólogos y pediatras del mismo hospital e informáticos y diseñadores web. Una vez desarrollada la herramienta, se llevó a cabo un plan de difusión estatal de la herramienta a todos los profesionales sanitarios. Se recopilaron datos de uso de la aplicación durante un año y se analizaron para evaluar el grado de aceptación y el impacto obtenido.
DESARROLLO DE LA HERRAMIENTA
El desarrollo de la herramienta se llevó a cabo en cinco fases con base en las recomendaciones de desarrollo de software Agile (19).
En la primera fase se analizó la situación actual en cuanto a las principales herramientas utilizadas para búsqueda y prescripción de fórmulas de nutrición enteral y oral. En la segunda fase se creó la estructura de la base de datos, se perfilaron los filtros de búsqueda y se presentó el proyecto a los laboratorios. En la fase de desarrollo se llevaron a cabo la codificación de la web, el testeo y la validación. Posteriormente, se lanzó la aplicación. Por último, en la quinta fase se mantiene la aplicación en su correcto uso y se actualiza periódicamente. El desarrollo fue dinámico, de manera que, cuando se descubría un error, se volvía a la fase anterior, tal y como se muestra a través de las flechas punteadas en la figura 1.
Contextualización
Se llevó a cabo un análisis de las principales herramientas (analógicas y digitales) utilizadas en la práctica clínica diaria para la búsqueda y prescripción de las fórmulas o preparados de nutrición enteral artificial. Se analizó la forma de estructurar y presentar la información que utilizaba cada uno de los laboratorios con el objetivo de unificar los formatos para poder compararlos entre sí.
Se llevaron a cabo varias reuniones multidisciplinares con el objetivo de analizar la situación actual y consensuar el tipo de herramienta digital a desarrollar, el formato de acceso y registro, los datos que sería importante recopilar de cada una de las fórmulas y los principales filtros y algoritmos de búsqueda. Inicialmente, estas reuniones se llevaron a cabo con un formato abierto tipo “brainstorming” y, posteriormente, se fueron enfocando más a solventar los diferentes problemas concretos que fueron surgiendo.
Fase de inicio
Se creó la estructura de una base de datos, se presentó el proyecto a los laboratorios y se incorporaron los datos de todas las fórmulas incorporadas de manera uniforme.
-
- Creación de la base de datos: en consenso con los servicios de Endocrinología y Pediatría, se dividió la base de datos en dos bloques: fórmulas o preparados de nutrición enteral y oral y fórmulas o preparados infantiles.
El bloque de nutrición enteral y oral se subdividió en cuatro grupos: adultos, pediatría, metabolopatías y/o situaciones especiales (donde se incluyeron fórmulas especialmente indicadas para determinadas situaciones clínicas como las alteraciones en la digestión, absorción y transporte de las grasas, alteraciones gastrointestinales y dieta cetogénica) y módulos. Se recopilaron parámetros generales de todas las fórmulas: datos identificativos (código, nombre, imagen, laboratorio), presentación (tipo, contenido y número de envases), vía de administración preferente (oral/enteral o ambas), estado de financiación por el SNS, cantidad específica de macronutrientes (por envase), osmolaridad, sabor, presencia de alérgenos y composición completa de ingredientes de la fórmula.
Además de estos parámetros, se incluyeron datos específicos para cada grupo. En los grupos de adultos y pediatría se clasificaron las fórmulas en función de la cantidad de calorías (hipercalóricas si > 1,10 kcal/ml; normocalóricas si 0,1-1,10 kcal/ml; hipocalórica si < 0,9 kcal/ml), proteínas (hiperproteicas si el componente proteico es > 18 % del valor calórico total [VCT], normoproteicas si está entre el 12-18 % del VCT o hipoproteicas si es < 12 % del VCT) y contenido de fibra (sí o no). Se registró también la indicación específica en función de las características diferenciales de la fórmula. En el grupo de metabolopatías y/o situaciones especiales, se registró el tipo de patología para la que estaban indicadas. En el grupo de módulos, se analizó el tipo de nutriente que aportaban.
La base de datos de fórmulas o preparados infantiles se subdividió en cuatro grupos: prematuros, inicio (desde los 0 meses), continuación (desde los seis meses) y crecimiento (desde los 12 meses). Las fórmulas se clasificaron en función de la indicación. Se recogió también información sobre su financiación por el SNS, la composición específica de cada fórmula y la presencia de alérgenos, incluyendo los mismos que para la nutrición enteral y oral.
- Presentación a los laboratorios: una vez organizada la estructura de los datos, se presentó el proyectó a los laboratorios y se les ofreció colaboración para incluir los datos de sus fórmulas en la base de datos común e integrarlas en la herramienta digital. Toda la información introducida fue contrastada por un farmacéutico hospitalario de manera independiente.
Fase de desarrollo
En la fase de desarrollo se seleccionó el algoritmo de los filtros de búsqueda, se perfiló el diseño gráfico de la web y se decidió cómo se querían mostrar los resultados de las búsquedas. Los informáticos desarrolladores trabajaron mano a mano con los diseñadores para combinar todos los requisitos especificados del producto y convertir el diseño en código. La empresa encargada del desarrollo del proyecto fue Lapisoft (20).
Se incluyó la posibilidad de crear perfiles de centros que pudiesen acotar las fórmulas incorporadas en la base de datos a las disponibles en el centro.
Testeo interno: validación interna
Se llevaron a cabo dos pruebas de validación interna en las que se testearon la navegación por la web, la compatibilidad con diversos navegadores, el rendimiento, la funcionalidad (algoritmo de filtros aplicados y resultados mostrados) y la accesibilidad. La primera se llevó a cabo entre los farmacéuticos coordinadores y la segunda, con los profesionales de las áreas de Endocrinología y Nutrición Pediátrica. En cada una de ellas se estableció un plazo de dos semanas para llevar a cabo un análisis de la herramienta de forma independiente.
Estudio piloto con inclusión de centros: validación externa
Una vez realizados los cambios derivados de la fase de testeo interna, se incluyeron nueve centros españoles como prueba piloto. A la persona responsable de cada centro se le instruyó sobre cómo personalizar el catálogo global a las fórmulas disponibles en su centro y se le ofreció una dirección de correo electrónico de contacto para valorar la web y aportar opciones de mejora.
Fase de reflexión: incorporación de los cambios
Los problemas y las sugerencias de mejora detectados durante las anteriores fases fueron recopilados y agrupados. Se establecieron propuestas de solución a los problemas detectados, que fueron discutidas con el equipo desarrollador, tras lo cual se concretaron las posibilidades disponibles y se establecieron las modificaciones definitivas.
Lanzamiento
Se llevaron a cabo pruebas por parte de los desarrolladores para asegurar que el software fuese completamente funcional y se abrió la web de forma libre para los usuarios. Paralelamente, se comenzó con la difusión de la herramienta.
Mantenimiento y actualización
Durante esta fase, el equipo desarrollador brinda soporte continuo para mantener el software en correcto funcionamiento y resolver cualquier error. Se incorporan continuamente nuevos centros y usuarios, a los que se les ofrece disponibilidad. La información de la web se actualiza periódicamente cada seis meses por el equipo farmacéutico coordinador.
DIFUSIÓN DE LA HERRAMIENTA DIGITAL A LOS POTENCIALES USUARIOS
Se realizó una campaña de difusión de NEmecum de cinco meses de duración. Inicialmente se llevaron a cabo sesiones informativas intrahospitalarias en el Servicio de Endocrinología y Pediatría y en la Comisión de Nutrición del hospital. Paralelamente, se presentó a los responsables de la industria y a las principales sociedades científicas relacionadas. Se presentó en varios congresos científicos y se divulgó a través de canales corporativos a todos los centros de España. Además, se llevó a cabo una intensa campaña de difusión a través de Twitter y YouTube. El impacto de estas acciones divulgativas se analizó midiendo el crecimiento en número de usuarios, centros registrados y búsquedas realizadas.
OBTENCIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS DE USO
Obtención de datos de uso de la herramienta
Los datos de uso de la herramienta se obtuvieron a partir de consultas a la base de datos utilizando structured query language (SQL). Se contabilizó el número de usuarios y centros registrados y el número de búsquedas acumuladas. Como medida de impacto de la herramienta se midió la tasa de retención de usuarios.
(Tasa de retención de usuarios = [Usuarios que regresaron después de la primera visita / Total de usuarios que visitaron el sitio web] x 100)
Además, se analizó el perfil de usuarios de la herramienta, el número de centros que personalizaron la herramienta y el número de usuarios asociados a centros.
Cuestionario de usabilidad
Se solicitó a los usuarios de NEmecum la valoración de la herramienta a través del cuestionario System Usability Scale (SUS) versión española (21). Se trata de un cuestionario de diez ítems que mide la usabilidad percibida de un sistema. Los ítems se califican en una escala de cinco puntos que va desde “totalmente en desacuerdo” hasta “totalmente de acuerdo” (21,22).
RESULTADOS
DESARROLLO DE LA HERRAMIENTA
Contextualización
La búsqueda de fórmulas o preparados de nutrición enteral o preparados infantiles se lleva a cabo en el día a día de forma manual a través del catálogo, la página web o la aplicación propia de cada laboratorio. El formato en el que se presenta la información de las fórmulas varía en función del laboratorio. No se encontró ninguna herramienta digital que permitiese una selección global entre todas las fórmulas disponibles.
Por ello, se decidió sentar la base del desarrollo de NEmecum en hacer posible una búsqueda dirigida, individualizada e independiente al laboratorio. Se decidió que la herramienta estuviese dirigida a profesionales sanitarios. De forma multidisciplinar, se decidió desarrollar una web responsive, que se adapta para tener una buena visualización en distintos dispositivos, como móviles, tabletas u ordenadores. Además, se acordó que el acceso fuese gratuito y libre mediante un registro identificativo.
Inicio
Análisis de la base de datos
Se creó una base de datos que permitió unificar la forma de expresión de la información de todas las fórmulas.
Se revisaron e incorporaron 939 presentaciones diferentes de fórmulas o preparados de nutrición enteral (473 de adultos, 85 de pediatría, 203 de metabolopatías y/o situaciones especiales y 178 en módulos) y 121 de preparados infantiles (nueve de prematuros, 52 de inicio, 36 de continuación y 24 de crecimiento). En total, se introdujeron 31.770 parámetros diferentes.
En adultos y pediatría, se hicieron todas las combinaciones posibles de los principales parámetros de clasificación (proteínas, calorías y fibra). El número de presentaciones registradas de cada combinación se encuentra en la tabla I. Por indicación, en el grupo de adultos se registraron 285 presentaciones estándar y 188 específicas, de las cuales el 31,7 % fue para diabetes, el 16,6 % para pacientes quirúrgicos, el 15,8 % para problemas de absorción, el 12 % para oncología, el 5,4 % para disfagia, el 5 % para pacientes frágiles, el 4,2 % para insuficiencia renal, el 3,5 % para pacientes críticos, el 3,1 % para enfermedad inflamatoria intestinal, el 1,5 % para obesidad y el 1,2 % para enfermedades pulmonares. En pediatría, se registraron 70 presentaciones estándar y 15 específicas, siendo, dentro de las específicas, el 66,7 % para problemas de absorción, el 26,7 % para diabetes y el 6,6 % restante para enfermedad inflamatoria intestinal.
Tabla I. Número de presentaciones registradas de cada tipo en los grupos de adultos y pediatría tras llevar a cabo todas las posibles combinaciones de los principales parámetros de clasificación (proteínas, calorías y fibra).
Las combinaciones para las que el resultado fue 0 no se incluyeron en la tabla.
En el grupo de metabolopatías y/o situaciones especiales, se registraron fórmulas para 15 patologías distintas. En el grupo de módulos, existen disponibles 12 tipos distintos según la funcionalidad o el tipo de nutriente aportado (Tabla II).
Tabla II. Número de presentaciones según la clasificación de metabolopatías y/o situaciones especiales y módulos según la función o el tipo de nutriente aportado.
*Se incorporan en este apartado para ofrecer una mejor funcionalidad de la web a pesar de no estar considerados estrictamente como módulos.
En el bloque de lactancia artificial se registraron 49 presentaciones estándar y 63 específicas. Dentro de estas, el 61,9 % fue para alergia a proteínas de leche de vaca, el 28,6 % para problemas menores (cólicos, estreñimiento o reflujo) y el 9,5 % para intolerancia a la lactosa.
Desarrollo
Se desarrolló una web responsive de acceso libre y gratuito mediante registro (http://nemecum.com). Se estableció una hoja de registro sencilla con los siguientes datos: nombre, apellidos, documento nacional de identidad (DNI), correo electrónico, cargo y centro de trabajo, siendo este último campo no obligatorio si no se busca la opción de acotar los resultados a las fórmulas disponibles en el centro.
La web está dividida desde el inicio en los dos grandes bloques, nutrición enteral y oral y lactancia artificial, y estos se subdividen a su vez según la misma clasificación de la base de datos (Fig. 2).
En el bloque de nutrición enteral y oral, se puede realizar una búsqueda por filtros cualitativos o cuantitativos, mientras que en el bloque de lactancia artificial solo se pueden realizar búsquedas cualitativas.
La búsqueda cuantitativa permite filtrar por cantidades específicas (Fig. 3).
Figura 3. Ejemplo de filtro para la búsqueda cuantitativa y filtros generales de alérgenos y sabores.
La búsqueda cualitativa permite realizar filtros en función de características distintivas de la fórmula. Se establecieron filtros generales, incluidos en todas las secciones, y filtros específicos en cada uno de los grupos.
Dentro de los filtros generales, se incluye la posibilidad de filtrar por alérgenos y por sabor (Fig. 3).
Como filtros específicos, en los subgrupos de adultos y pediatría se permite seleccionar las fórmulas en función de la cantidad de calorías (hipercalóricas, normocalóricas o hipocalóricas), proteínas (hiperproteicas, normoproteicas o hipoproteicas) y fibra (con o sin fibra). Permite también filtrar por la indicación específica de la fórmula, incluyéndose las once indicaciones distintas registradas en la base de datos (Fig. 4). En el subgrupo de metabolopatías, se puede filtrar por indicación, incluyéndose las 15 registradas en la base de datos y en el grupo de módulos por el tipo de nutriente que aportan, incluyéndose los 12 registrados en la base de datos.
Figura 4. Filtros específicos de los subgrupos de adultos y pediatría. Se muestran también las once indicaciones registradas.
En el grupo de lactancia artificial, se puede filtrar por la edad (prematuros, leche de inicio, leche de continuación, leche de crecimiento) y la indicación (estándar, problemas menores, alergia a proteínas de leche de vaca, intolerancia a la lactosa), así como por las condiciones de financiación por el SNS.
En todos los casos, se pueden realizar búsquedas por el nombre de la fórmula y consultar sus características principales.
Los resultados de las búsquedas muestran todas las fórmulas que incluyen las características preseleccionadas y se pueden visualizar todas o agrupadas por laboratorio. Seleccionando la fórmula se puede consultar la información específica.
La herramienta permite la personalización por centros sanitarios, de manera que es posible crear centros independientes y acotar los resultados de las búsquedas a las disponibles en ese centro. El usuario administrador del centro puede modificar de forma instantánea el catálogo de productos disponibles. Esta funcionalidad permite usar NEmecum como una buena herramienta para la gestión de la farmacoterapia nutricional de los centros sanitarios.
Testeo interno: validación interna
Tras las pruebas llevadas a cabo por los farmacéuticos coordinadores, se propusieron cambios para homogeneizar los datos de las fórmulas (asociación de los múltiples sabores en grupos más generales y unificación del formato de imágenes) y la creación de nuevas subcategorías para clasificar fórmulas que no encajaban en las propuestas inicialmente, como son el subgrupo de “alimentación básica adaptada” o “complementos alimenticios”. Se propusieron algunas opciones de mejora del diseño y de la traslación a dispositivos móviles y para optimizar la información de las fórmulas una vez realizada las búsquedas a fin de que fuese más visual. Tras las pruebas llevadas a cabo por los colaboradores de Endocrinología y Pediatría, se propuso que se pudiesen agrupar los resultados de las búsquedas por el laboratorio que las comercializa y algunas opciones de mejora de diseño.
Estudio piloto con inclusión de centros: validación externa
Todos los centros incluidos en el estudio piloto seleccionaron correctamente los productos disponibles en su centro y los usuarios asociados a esos centros pudieron acotar los resultados de sus búsquedas a las fórmulas de su centro. Se obtuvieron valoraciones muy positivas acerca de la herramienta digital. Él único comentario negativo fue la ausencia de fórmulas de algunos laboratorios.
Lanzamiento
Se habilita el acceso a la web responsive de forma abierta y pública. Se comunica su lanzamiento por vía corporativa a los potenciales usuarios, así como herramientas de formación para su uso y su difusión a otros profesionales. Se difunde su lanzamiento también a través de redes sociales (Twitter y YouTube) y noticias de prensa.
MANTENIMIENTO Y ACTUALIZACIONES
La herramienta se mantiene activa y en constante actualización. Se establece el correo electrónico como vehículo de contacto. La mayoría de los requerimientos de los usuarios fueron para crear nuevos centros e incluir nuevas fórmulas no encontradas. Se recibieron también numerosas solicitudes de acceso de usuarios no españoles.
La base de datos se actualiza de manera general, rigurosamente, cada seis meses. No obstante, el equipo administrador del proyecto puede realizar modificaciones puntuales de manera instantánea si el cambio se considera relevante.
Difusión de la herramienta digital a los potenciales usuarios
La campaña de difusión de NEmecum supuso un crecimiento exponencial tanto en el número de usuarios y centros como en el acúmulo de búsquedas realizadas en la herramienta. El crecimiento fue constante para el número de usuarios y el acúmulo de búsquedas. El número de centros presenta un claro aumento a los 32 días, relacionado con la difusión por la Sociedad de Farmacia Hospitalaria a todos sus socios de la posibilidad de individualizar las fórmulas disponibles en cada centro (Fig. 4).
ANÁLISIS DE DATOS DE USO
Análisis de datos
NEmecum cuenta actualmente con 1.370 usuarios y 79 centros registrados. El número de búsquedas acumuladas es de 15.990. La tasa de retención de usuarios es del 52,38 %. El perfil de usuarios y la distribución geográfica de los centros se muestran en la figura 5. El 73 % (58/79) de los centros registrados tienen usuarios asociados y el 37 % de los usuarios está asociado a algún centro.
Figura 5. Resultados de la campaña de difusión de NEmecum; marcadas con número las acciones que han tenido mayor repercusión. A. Número de usuarios registrados. B. Número de centros registrados. C. Búsquedas acumuladas registradas. (1) Inicio del proyecto piloto. (2) Difusión por canales corporativos de la posibilidad de creación de centros. (3) Nota de prensa. (4) Incorporación del bloque de lactancia artificial. (5) Sesión informativa de la herramienta a través de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria.
DISCUSIÓN
NEmecum es el primer buscador web de fórmulas o preparados de nutrición enteral y fórmulas o preparados infantiles que engloba la mayoría de los productos comercializados en España. Permite una consulta dirigida y personalizada en base a filtros de búsqueda diseñados específicamente para facilitar la búsqueda comparativa y la prescripción de estas fórmulas de manera crítica e independiente del laboratorio que las comercializa (24).
El análisis de la base de datos pone de manifiesto la amplia variedad de productos disponibles con características muy similares, haciendo visible la necesidad de herramientas que faciliten la selección y el intercambio de estas fórmulas de manera correcta y específica.
NEmecum facilita la aplicación de la nutrición clínica personalizada, como demuestra el exponencial crecimiento de usuarios relacionados con la prescripción y dispensación de estos productos (farmacéuticos hospitalarios, pediatras, personal de la industria farmacéutica y endocrinólogos). El hecho de que sea una web responsive facilita su uso en la práctica clínica habitual tanto en los ordenadores corporativos como en los dispositivos personales. En este sentido, la usabilidad de la web fue valorada por los usuarios como excelente. Además, su actualización continua permite mantener la base de datos activa.
Las principales limitaciones de esta herramienta son que existen algunos laboratorios cuyas fórmulas todavía no están incluidas, aunque está contemplada su incorporación próximamente. El uso de la web está limitado al mercado español, pero sienta las bases para desarrollos similares en otros países. Próximas versiones de la herramienta podrían incluir la incorporación de un módulo para la valoración nutricional y el cálculo de los requerimientos nutricionales, además de incluir información aún más detallada de las fórmulas, como la fuente de proteína o el tipo de fibra.
Actualmente, el uso de NEmecum está totalmente implementado en 79 centros sanitarios españoles, lo que supone que alrededor de un 10 % de los centros españoles tienen personalizada y digitalizada su guía de productos nutricionales gracias a esta herramienta.
Además, la posibilidad de crear centros independientes incrementa todavía más su aplicabilidad y esto hace que dicha cifra continúe incrementándose.
