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INTRODUCCIÓN
La telemedicina se define como la prestación a distancia de servicios sanitarios, a través de las tecnologías de la información y la comunicación, que puede realizarse entre médico-paciente o entre profesionales sanitarios (1-3). Esto incluye la teleconsulta, que, en sus distintas formas, ha demostrado que aporta importantes beneficios en salud, mejorando la experiencia del paciente y del profesional sanitario y favoreciendo la sostenibilidad del sistema sanitario (4,5). En pacientes que viven en zonas rurales y remotas, la teleconsulta resulta especialmente beneficiosa y satisfactoria, ya que mejora el acceso a la atención médica y evita las molestias del traslado al centro de referencia (6,7). En nutrición clínica, la teleconsulta es una herramienta asistencial conveniente en el manejo de pacientes que presentan dificultades para el desplazamiento y tienen indicada la nutrición enteral domiciliaria (NED) (2,8). Estos son pacientes desnutridos o en riesgo de desnutrición cuyas necesidades nutricionales no pueden ser cubiertas con la ingesta oral de alimentos de consumo habitual y por ello requieren la administración de fórmulas enterales por vía digestiva. Estos pacientes son atendidos y tratados en su domicilio, lo que permite que permanezcan en su entorno sociofamiliar.
En las teleconsultas entre profesionales sanitarios, los protocolos de derivación, el perfil de pacientes y los datos requeridos para la derivación pueden variar según los centros y unidades, los sistemas sanitarios regionales y los sistemas informáticos de los que se disponga para la gestión de la atención sanitaria. Esta variabilidad se puede dar en un mismo sistema sanitario autonómico, como ocurre en el Sistema Andaluz de Salud (SAS). Desde el año 2020, en el SAS coexisten en su sistema informático de soporte de la información y gestión de la atención sanitaria (Diraya) dos herramientas informáticas diferentes para la realización de teleconsulta entre profesionales sanitarios (9).
La primera herramienta consiste en la consulta virtual de la Estación Clínica (10), una aplicación asistencial de ámbito hospitalario que recoge los datos clínicos de los pacientes atendidos en el hospital; dispone también de datos de AP. Esta herramienta se ha implementado y empleado en varias unidades de Nutrición Clínica y Dietética (UNCyD) del SAS desde 2007 (11). La segunda herramienta informática es la teleconsulta Diraya, una plataforma específica para la gestión de teleconsultas entre profesionales de AP y atención hospitalaria que se puso en marcha en 2020 y cuenta con una interfaz para intercambio de información, mecanismos de mensajería y gestión de formularios (9). Esta última herramienta es la que se espera sea implementada como única plataforma para la realización de teleconsultas entre diferentes niveles asistenciales en toda la región andaluza. Sin embargo, en el periodo de transición, se emplean ambas herramientas informáticas para teleconsultas de NED, con protocolos de derivación diferentes, que incluyen criterios dispares e información clínica diversa. Esta falta de homogeneidad en el proceso de derivación a teleconsulta de NED compromete potencialmente la equidad y la calidad de la atención sanitaria que recibe este grupo de pacientes en una misma región.
Ante esta necesidad de homogeneizar procesos, surgió el proyecto TELENUT (Proyecto de Teleconsulta de Nutrición Enteral Domiciliaria), con el propósito de consensuar criterios de derivación (perfiles de pacientes) y un conjunto de datos mínimos del paciente que deben recabarse para garantizar una derivación adecuada y estandarizada desde el equipo de AP al equipo de nutrición clínica hospitalaria. Estos criterios y conjunto mínimo de datos consensuados pretenden conseguir que la situación clínica y nutricional de cada paciente sea valorada integralmente por el médico especialista en nutrición clínica de manera similar a una consulta presencial e independientemente de la herramienta de teleconsulta empleada, del centro sanitario y del lugar de residencia. Adicionalmente, estos aspectos consensuados para la teleconsulta de NED en Andalucía pueden servir de referencia para otras regiones o ámbitos de la atención sanitaria en España.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se siguieron tres pasos metodológicos (Fig. 1): a) revisión de la literatura indexada para conocer programas y actividades de teleconsulta desarrollados en el ámbito de la nutrición clínica en España en los últimos 12 años; b) encuesta a los profesionales de UNCyD del SAS con el objetivo de conocer el tipo, el estado de implementación y las necesidades no satisfechas de la teleconsulta de NED; y c) reuniones de trabajo de profesionales sanitarios de Atención Primaria y hospitalaria con el propósito de consensuar el perfil del paciente candidato a teleconsulta de NED y un conjunto mínimo de datos necesarios, recopilados en forma de formulario de derivación, que permitan la valoración integral de su situación clínica y nutricional en función de su perfil.
Figura 1. Metodología empleada en el proyecto TELENUT (AP: Atención Primaria; NED: nutrición enteral domiciliaria; TELENUT: Proyecto de Teleconsulta de Nutrición Enteral Domiciliaria; UNCyD: Unidad de Nutrición Clínica y Dietética).
REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
Se llevó a cabo una revisión amplia y ordenada de la literatura indexada para el periodo comprendido entre enero de 2010 y diciembre 2022. Se emplearon los buscadores de Dialnet, MEDES, PubMed y Scopus para identificar publicaciones en castellano e inglés. Se combinaron los siguientes términos de búsqueda: telemedicina (telemedicine/telehealth), teleconsulta (teleconsultation), nutrición (nutrition), desnutrición (malnutrition), nutrición enteral domiciliaria (home enteral nutrition). Se incluyeron solo trabajos realizados en España que contuviesen información relevante sobre el uso de la telemedicina en nutrición clínica y, en particular, de la teleconsulta de NED.
Tras la revisión, se identificaron un total de cinco publicaciones relevantes, que se resumen en el anexo 1. Tres de las publicaciones contienen recomendaciones de expertos en nutrición y dos son estudios observacionales sobre el seguimiento telemático del paciente con NED. En general, se observó cierta disparidad en el uso de términos que definen la consulta no presencial entre médico y paciente y entre profesionales sanitarios, lo que hizo más laboriosa la interpretación de la información. No obstante, la revisión bibliográfica mostró que, a pesar de que las consultas remotas para pacientes con NED son frecuentes, la variabilidad en el tipo de consulta, su objetivo y la información del paciente que se comparte para la derivación varían sustancialmente entre las publicaciones.
ENCUESTA A UNIDADES DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA DEL SISTEMA ANDALUZ DE SALUD
Se realizó una encuesta dirigida a las UNCyD del SAS, utilizando un cuestionario semiestructurado para recoger datos relativos al uso de la teleconsulta: número de pacientes atendidos por teleconsulta al mes, número de días de teleconsulta a la semana, número de pacientes atendidos por teleconsulta en un día, porcentaje de teleconsultas canceladas y motivo de cancelación, y datos relativos al perfil del paciente y sus patologías. También se preguntó la opinión de los profesionales sobre las ventajas e inconvenientes en el uso de la plataforma de teleconsulta Diraya.
La encuesta se envió por conveniencia a un total de 15 UNCyD distribuidas en las distintas provincias de Andalucía, de las cuales, diez respondieron y siete unidades realizaban teleconsulta. De estas últimas, dos empleaban la herramienta de consulta virtual en la Estación Clínica y cinco, la teleconsulta Diraya (tres migraron de consulta virtual en la Estación Clínica y dos iniciaron las teleconsultas directamente en Diraya).
Los resultados de esta encuesta mostraron la variabilidad en el uso de la teleconsulta entre las unidades, independientemente del sistema de teleconsulta empleado (Tabla I). Las patologías más frecuentes que requieren teleconsulta de NED fueron aquellas de naturaleza neurológica (hasta el 70 % de los pacientes según el centro) y geriátrica (hasta el 40 %). Se informó que hasta el 30 % de las teleconsultas programadas se desestimaban por falta de información suficiente o porque el paciente no era candidato para la teleconsulta de NED. Aquellos profesionales que empleaban la teleconsulta Diraya opinaron que se trata de una herramienta informática intuitiva y de fácil acceso, que permite aportar cualquier tipo de documento o imagen, que su uso mejora la atención de los pacientes evitándoles traslados innecesarios desde su domicilio al centro de referencia, y que es posible que permita reducir el coste sanitario de la atención nutricional. También se informó que la implementación de la herramienta en la práctica clínica es un proceso lento hasta que todas las partes involucradas se familiaricen con el sistema. Requiere directrices bien definidas para la derivación que incluyan una definición de los pacientes candidatos a una teleconsulta de NED, así como la información mínima requerida para su valoración adecuada por el especialista en el hospital.
Tabla I. Principales resultados de la encuesta a UNCyD sobre el uso de la teleconsulta según la herramienta informática empleada.
De las cinco unidades con teleconsulta en plataforma DIRAYA, tres migraron de la teleconsulta por Estación Clínica y dos iniciaron la teleconsulta directamente en Diraya.
REUNIONES DE TRABAJO DEL GRUPO TELENUT: ELABORACIÓN DE FORMULARIOS CONSENSUADOS DE DERIVACIÓN
Se seleccionaron 14 profesionales sanitarios pertenecientes a 13 centros sanitarios, tanto de Atención Primaria como hospitalaria, distribuidos en las ocho provincias de Andalucía. Estos profesionales sanitarios constituyeron el grupo de trabajo TELENUT, compuesto por nueve médicos endocrinólogos, un médico de familia hospitalario con dedicación a nutrición clínica y dos médicos y dos enfermeras de AP.
En total, se realizaron ocho reuniones de trabajo, de las cuales seis fueron con los profesionales de las UNCyD y dos, con los profesionales de AP. Todas las reuniones se llevaron a cabo de manera virtual, utilizando la plataforma Microsoft Teams entre febrero de 2021 y febrero de 2022, y estuvieron lideradas por las coordinadoras del proyecto (JMRR e IMRP). Tras las primeras discusiones del grupo de trabajo TELENUT, se elaboró un primer borrador de los formularios de derivación. Tanto los profesionales de las UNCyD como los de AP hicieron sus aportaciones en las versiones subsiguientes de los formularios de derivación hasta que se llegó a una versión final consensuada por unanimidad, que refleja las condiciones para la derivación a teleconsulta de NED acordada por todos los profesionales involucrados en el estudio.
RESULTADOS
El grupo de profesionales definió tres perfiles de pacientes candidatos a una teleconsulta de NED y determinó la información mínima del paciente requerida para su derivación según su perfil, que se han recogido en forma de formularios, tal y como se detalla a continuación (Fig. 2).
Figura 2. Proyecto TELENUT (Proyecto de Teleconsulta de Nutrición Enteral Domiciliaria): necesidad de asistencia no cubierta, metodología y resultado (AP: Atención Primaria; EGCC: enfermera gestora de casos comunitaria; NED: nutrición enteral domiciliaria; UNCyD: Unidad de Nutrición Clínica y Dietética).
PERFILES DE PACIENTES CANDIDATOS A TELECONSULTA DE NED
En primer lugar, el grupo TELENUT identificó los motivos de consulta más habituales para realizar una teleconsulta de NED, que sirvieron de referencia para la definición de los perfiles de paciente.
Se definieron tres perfiles de pacientes candidatos a teleconsulta de NED:
Paciente desnutrido candidato a NED aún no prescrita con dificultad para el traslado.
Paciente con disfagia candidato a NED aún no prescrita, con dificultad para el traslado.
Paciente con NED prescrita derivado para consulta de seguimiento.
Los criterios que deben cumplir cada uno de los perfiles de paciente se muestran en la figura 3.
Figura 3. Criterios que definen los tres perfiles de pacientes candidatos a teleconsulta de NED identificados en las reuniones de trabajo del grupo TELENUT (EAT-10 [por sus siglas en inglés, Eating Assessment Tool]: instrumento de evaluación de la alimentación; MNA-SF [por sus siglas en inglés, Mini Nutritional Assessment Short Form]: mini evaluación nutricional, versión corta; MUST [por sus siglas en inglés, Malnutrition Universal Screening Tool]: instrumento universal de cribado de la desnutrición; NED: nutrición enteral domiciliaria; SNS: Sistema Nacional de Salud).
INFORMACIÓN DEL PACIENTE REQUERIDA PARA LA DERIVACIÓN A TELECONSULTA DE NED SEGÚN EL PERFIL
En segundo lugar, el grupo TELENUT determinó el conjunto mínimo de datos que se debe recopilar previamente a una teleconsulta de NED según el perfil del paciente (Tabla II). Se estableció un conjunto de datos comunes a todos los pacientes, tales como datos generales (edad y género); motivo de consulta expuesto por el médico de AP y/o enfermera gestora de casos comunitaria (EGCC); patología actual subsidiaria de NED según el Sistema Nacional de Salud (12) y otras patologías de interés (como la presencia de intolerancias o diabetes mellitus); estado nutricional (cribado nutricional y de disfagia y antropometría); sarcopenia (cuestionario SARC-F); estado funcional (escala Barthel y Lawton Brody) y cognitivo (escala Pfeiffer); y otros datos clínicos de interés del individuo, como el tratamiento actual, la historia clínica (que recoge principalmente sintomatología digestiva y la ingesta de alimentos) y otros estudios complementarios realizados recientemente. Para facilitar y estandarizar la recogida de datos, el grupo TELENUT incluyó en el ejemplo de formulario de derivación los enlaces electrónicos para acceder a las escalas de medición, validadas en castellano, y otros documentos de consulta que resultan de interés.
Tabla II. Información del paciente requerida para la derivación a teleconsulta de NED según el perfil del paciente.
ADL (por sus siglas en inglés, activities of daily living): actividades diarias; EAT-10 (por sus siglas en inglés, Eating Assessment Tool): instrumento de evaluación de la alimentación; MNA-SF (por sus siglas en inglés, Mini Nutritional Assessment Short Form): mini evaluación nutricional, versión corta; MUST (por sus siglas en inglés, Malnutrition Universal Screening Tool): instrumento universal de cribado de la desnutrición; NED: nutrición enteral domiciliaria; SNS: Sistema Nacional de Salud; UPP: úlceras por presión.
El formulario para los perfiles 1 y 2 (desnutrido y con disfagia, respectivamente) recoge, además, la presencia o no de síntomas que puedan comprometer la ingesta de alimentos tales como disgeusia, xerostomía y odinofagia (o disfagia para el perfil 1). Para el perfil 3, el formulario recoge datos sobre la pauta nutricional actual del paciente, que incluye el producto, la dosis y la vía de administración, así como el grado de tolerabilidad y cumplimiento.
El conjunto mínimo de datos recogidos en estos formularios consensuados ha de ser facilitado por el médico de AP o la EGCC al especialista en nutrición clínica a través de la herramienta de teleconsulta para hacer la valoración y recomendación nutricional correspondientes (Figs. 4-6).
Figura 4. Formulario TELENUT consensuado de derivación para paciente desnutrido candidato a NED (perfil 1).
Figura 4 (Cont.). Formulario TELENUT consensuado de derivación para paciente desnutrido candidato a NED (perfil 1).
Figura 4 (Cont.). Formulario TELENUT consensuado de derivación para paciente desnutrido candidato a NED (perfil 1).
Figura 4 (Cont.). Formulario TELENUT consensuado de derivación para paciente desnutrido candidato a NED (perfil 1).
Figura 5 (Cont.). Formulario TELENUT consensuado de derivación para paciente con disfagia (perfil 2).
Figura 5 (Cont.). Formulario TELENUT consensuado de derivación para paciente con disfagia (perfil 2).
Figura 5 (Cont.). Formulario TELENUT consensuado de derivación para paciente con disfagia (perfil 2).
Figura 5 (Cont.). Formulario TELENUT consensuado de derivación para paciente con disfagia (perfil 2).
Figura 6. Formulario TELENUT consensuado de derivación para paciente con NED prescrita para seguimiento (perfil 3).
Figura 6 (Cont.). Formulario TELENUT consensuado de derivación para paciente con NED prescrita para seguimiento (perfil 3).
Figura 6 (Cont.). Formulario TELENUT consensuado de derivación para paciente con NED prescrita para seguimiento (perfil 3).
DISCUSIÓN
Como resultado del estudio TELENUT, se han elaborado tres formularios consensuados de derivación de pacientes candidatos a una teleconsulta de NED que contienen, de una manera estructurada, el conjunto mínimo de datos necesario según su perfil. El objetivo es que estos formularios se tomen como referencia en los centros sanitarios para garantizar así la estandarización y equidad asistencial, independientemente de si la consulta es presencial o no y del lugar de residencia del paciente. El cambio en las herramientas de teleconsulta disponibles en los centros sanitarios del SAS brindó una oportunidad única para que el grupo de trabajo en el estudio TELENUT revisara los procesos de derivación a teleconsultas de NED.
En el área de la nutrición clínica, el uso de la telemedicina ha ayudado a mejorar la calidad y eficiencia de los procesos asistenciales de diversas patologías, muchas de ellas crónicas, optimizando el uso de los recursos sanitarios (13-16). Según un estudio descriptivo de los servicios y unidades de Endocrinología y Nutrición en hospitales generales del Sistema Nacional de Salud en España, la tasa de consultas remotas por cada 1.000 habitantes por año en 2020 aumentó seis veces con respecto a 2019 (12 consultas vs. dos consultas por cada 1.000 habitantes/año) (17). Asimismo, en 2021, la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN) publicó un manual de teleconsulta en endrocrinología y nutrición que define una serie de pautas para mejorar la atención clínica mediante la teleconsulta de pacientes con diferentes patologías, incluidos los pacientes subsidiarios de NED (8). Diversos estudios observacionales ponen en evidencia los beneficios del seguimiento no presencial de los pacientes con NED prescrita, que permita resolver dudas de los pacientes y familiares, así como posibles incidencias con la administración de la NED o su manejo (18,19). En España, la tasa de prevalencia de pacientes con NED varía entre 9,8 y 229 por cada 100.000 habitantes/año, según las regiones consideradas y la metodología del estudio empleada (20,21).
Si bien el tratamiento con NED se inicia habitualmente en el entorno hospitalario, el seguimiento del tratamiento en el domicilio lo realizan los equipos de AP (22,23). La interconsulta para la valoración de los pacientes con NED en las UNCyD de los hospitales suele ser necesaria y frecuente, dependiendo de las características clínicas del paciente y de la presencia de complicaciones, siendo recomendable como mínimo una vez al año (22). Con frecuencia, esta valoración es realizada por un médico especialista en nutrición clínica y el médico de AP o EGCC mediante teleconsulta (8).
Sin embargo, la necesidad de realizar un procedimiento instrumental como la colocación de una sonda enteral, tal y como define el grupo TELENUT, es un criterio de exclusión para una teleconsulta de NED. En estos casos, la consulta debe ser presencial (8). Otras situaciones clínicas que requieren una consulta presencial son, por ejemplo, la aparición de complicaciones que precisan exploración física, la necesidad de realizar una exploración clínica concreta (por ejemplo, test de disfagia) y la solicitud expresa del paciente de ser visitado por un equipo asistencial (2,8,24).
Asimismo, es recomendable que la primera visita realizada por el equipo médico especializado en nutrición sea presencial (8,24). Sin embargo, el grupo de trabajo TELENUT ha considerado pertinente incluir entre los perfiles de pacientes candidatos a teleconsulta de NED a individuos desnutridos o en riesgo de desnutrición que tienen dificultades para el traslado al centro de referencia, cuya necesidad urgente de apoyo nutricional puede ser cubierta de una manera ágil y eficaz empleando la teleconsulta, aun cuando se trate de la primera visita. Una de las principales causas que dificultan el traslado al hospital de este grupo de pacientes es su estado de salud, puesto que la gran mayoría presenta movilidad reducida (85 %) o están encamados (15 %) (20). Del mismo modo, programas de Atención Domiciliaria de AP reportan una elevada prevalencia de desnutrición (46,8 %) y/o de riesgo de desnutrición (43,5 %) en pacientes inmovilizados (25).
La historia clínica, la anamnesis dirigida (incluida encuesta dietética), la antropometría mínima referida por el paciente y/o cuidador principal (peso y talla y pérdida de peso involuntaria en un espacio de tiempo determinado), el diagnóstico nutricional, el estado funcional, el soporte nutricional establecido y los datos sobre pruebas complementarias, como el último análisis bioquímico, se consideran datos indispensables para la valoración del paciente en una teleconsulta de NED (2,24). El formulario TELENUT, además, recoge el estado cognitivo del paciente mediante la escala Pfeiffer, por la alta prevalencia de patología neurológica y geriátrica en este grupo de pacientes en el entorno español, tal y como lo reflejó la encuesta realizada en este trabajo, y que también muestran varios estudios epidemiológicos (19-21).
El uso de la teleconsulta en Sanidad representa un ahorro de costes para el sistema sanitario y el propio paciente (26,27). Para su implementación exitosa en la práctica clínica, se requiere de la colaboración y participación de las distintas partes implicadas en la definición de aspectos organizativos clínicos y administrativos que garanticen la calidad del servicio prestado. Así, en un estudio sobre la aceptación del uso de la telemedicina entre profesionales de AP, casi el 60 % de los encuestados informó de dificultades técnicas, organizativas y de otra naturaleza, que podrían afectar a la calidad de la atención prestada y condicionar el uso futuro de la telemedicina (28). Asimismo, la perspectiva del paciente y cuidador, así como su grado de satisfacción, es fundamental para el éxito de estas iniciativas y su continuidad en el tiempo (29).
La elaboración de los formularios de derivación consensuados descritos en esta publicación ha de interpretarse en el contexto de algunas limitaciones. Si bien el grupo de trabajo TELENUT es un grupo multidisciplinar con profesionales de las ocho provincias de Andalucía, seleccionados por su experiencia en el uso de las teleconsultas, el grupo representa solo a una proporción del total de los profesionales sanitarios que habitualmente atienden a pacientes con NED en la región. Las características y necesidades asistenciales de los pacientes con NED pueden ser diversas, por lo que puede ser necesario adaptar el conjunto mínimo de datos para la teleconsulta de NED para reflejar prioridades locales y necesidades particulares. En este sentido, también podría ser necesario adaptar el conjunto de datos mínimos a recoger en función de los sistemas informáticos de los que se disponga para la gestión de historia clínica compartida del paciente. Aunque el contenido de los formularios se definió por unanimidad de los expertos pertenecientes al grupo de trabajo TELENUT, es mandatorio testarlo, revisarlo, actualizarlo y validarlo una vez que los formularios se hayan implementado en una mayoría amplia de centros sanitarios para responder a necesidades cambiantes de la población de pacientes con NED.
Más allá de estas limitaciones, este trabajo sirve de referencia y puede ser extrapolado a otras regiones en las que exista la posibilidad de implementar la teleconsulta de NED entre los servicios asistenciales prestados a la población, siguiendo una metodología similar a la realizada por el grupo de trabajo TELENUT, que permita conocer la situación real y las necesidades no cubiertas y que recoja la experiencia y el punto de vista de los profesionales involucrados. En la valoración de la pertinencia de estos formularios, también es recomendable incorporar la perspectiva y satisfacción de los pacientes y cuidadores principales que potencialmente se benefician de la teleconsulta de NED para responder más adecuadamente a sus necesidades concretas.
CONCLUSIONES
Los tres formularios TELENUT consensuados de derivación basados en tres perfiles de pacientes candidatos a teleconsulta de NED y que recogen un conjunto mínimo de datos sirven para estandarizar el proceso de derivación como un modo de promover la calidad y equidad de la asistencia sanitaria de los pacientes desnutridos o en riesgo de desnutrición que permanecen en sus domicilios.
Este trabajo resuelve así una necesidad asistencial en el ámbito sanitario público haciendo partícipes a los profesionales sanitarios de dos niveles asistenciales, de UNCyD hospitalarias y equipos de AP comunitarios, involucrados en el proceso de proveer NED. Este proceso metodológico, así como los formularios consensuados, pueden aplicarse en otras regiones o ámbitos de la atención sanitaria en España.
