INTRODUCCIÓN

El cáncer gástrico es la sexta neoplasia maligna más común en el mundo (¹). Su mortalidad ha ido disminuyendo en los últimos años gracias a la mejora del diagnóstico y la terapéutica. En las formas limitadas o localmente avanzadas (alrededor del 40 % de los casos), el pilar terapéutico lo representa la cirugía gástrica y, en la mayoría de estos casos, también está indicada la quimioterapia perioperatoria (²). Existe una alta tasa de desnutrición en estos pacientes, la cual todavía tiene un impacto importante en la supervivencia general y la calidad de vida de los mismos. La prevalencia de la desnutrición en estos pacientes es aproximadamente del 75 %, aumentando con el estadio de la enfermedad (³).

La inmunosupresión asociada a la cirugía y la desnutrición que a menudo afecta a los pacientes con cáncer gástrico pueden contribuir a un aumento de las complicaciones infecciosas y prolongar la estancia hospitalaria (⁶). En este contexto, la inmunonutrición (IN) consiste en fórmulas nutricionales enriquecidas con arginina, ácidos nucleicos, ácidos grasos omega-3 y aceite de oliva virgen extra. Estas fórmulas han surgido como posible estrategia para mejorar los resultados perioperatorios (⁴,⁵,⁷-⁸).

La arginina es un aminoácido semiesencial con propiedades inmunomoduladoras. La suplementación con arginina se ha relacionado con el aumento de la proliferación de los linfocitos, con la producción de óxido nítrico y con una mejor respuesta inmunitaria celular. Los estudios preclínicos y clínicos han demostrado que la suplementación de arginina puede mejorar la función inmunológica, reducir la incidencia de infecciones y acelerar la recuperación postoperatoria (⁹).

Los ácidos nucleicos son esenciales para la síntesis de ácidos nucleicos celulares y desempeñan un papel crucial en la función inmunológica. La suplementación con ácidos nucleicos puede aumentar la proliferación de las células inmunitarias y la producción de anticuerpos. Se ha propuesto que esto puede contribuir a una respuesta inmunitaria más efectiva durante el período perioperatorio y, por lo tanto, disminuir las complicaciones infecciosas (¹⁰).

Los ácidos grasos omega-3, especialmente el ácido eicosapentaenoico (EPA) y el ácido docosahexaenoico (DHA), han sido objeto de interés debido a sus propiedades antiinflamatorias y su capacidad de modular la respuesta inmunitaria. En el contexto del cáncer gástrico, se ha sugerido que los omega-3 podrían tener efectos beneficiosos al reducir la inflamación crónica, inhibir la angiogénesis tumoral y mejorar la respuesta inmunitaria antitumoral (¹¹).

El aceite de oliva virgen extra es ampliamente conocido por sus beneficios para la salud, y gran parte de estos beneficios se atribuyen a sus compuestos bioactivos, entre los cuales se encuentran los polifenoles. Uno de los polifenoles más estudiados en el aceite de oliva virgen extra es el hidroxitirosol y sus derivados, como la oleuropeína. Se conocen sus efectos beneficiosos sobre la inmunonutrición ya que actúan como potentes antioxidantes que reducen el estrés oxidativo y, a la vez tienen propiedades antiinflamatorias que promueven el equilibrio del sistema inmunológico al modular la actividad de los linfocitos, fortaleciendo la respuesta inmunológica y mejorando la salud intestinal, contribuyendo todo esto, en su conjunto, a propiciar un sistema inmunológico más fuerte y eficaz.

Aunque se necesita más investigación clínica, el empleo de aceite de oliva virgen extra en la nutrición perioperatoria tiene el potencial de mejorar la recuperación y reducir las complicaciones (¹²).

MATERIAL Y MÉTODOS

Se trata de un estudio en circunstancias de vida real, de tipo observacional, retrospectivo y de cohortes.

El objetivo de este estudio fue valorar la efectividad de la inmunonutrición (IN) frente a las fórmulas nutricionales hipercalóricas e hiperproteicas no inmunomoduladoras (nutrición estándar) en el manejo nutricional perioperatorio de pacientes con adenocarcinoma gástrico.

Se incluyeron 134 pacientes, todos ellos con diagnóstico de adenocarcinoma gástrico y sometidos a gastrectomía programada en el mismo centro, el Hospital Montecelo de Pontevedra, en el período comprendido entre diciembre de 2019 y diciembre de 2022.

Criterios de inclusión:

Criterios de exclusión:

El grupo A (n = 79 pacientes) recibió fórmulas nutricionales hipercalóricas e hiperproteicas no inmunomoduladoras (nutrición estándar) por vía oral, con un total de 25-30 kcal/kg/día para garantizar el aporte del 100 % de los requerimientos nutricionales, de forma pre y postoperatoria (mínimo 10 días antes y 10 días después de la cirugía). La composición de macronutrientes de esta fórmula fue la siguiente: 20 g de proteína, 32 g de carbohidratos y 12,4 g de grasas.

El grupo B (n = 55 pacientes) recibió una fórmula inmunomoduladora con arginina, nucleótidos, ácidos grasos omega-3 (EPA y DHA) y aceite de oliva virgen extra por vía oral, con un total de 25-30 kcal/kg/día para garantizar el aporte del 100 % de los requerimientos nutricionales, de forma pre y postoperatoria (mínimo 10 días antes y 10 días después de la cirugía). La composición de macronutrientes de esta fórmula fue la siguiente: 22,1 g de proteínas, 41,8 g de carbohidratos y 38 g de grasas.

El estado nutricional fue valorado preoperatoriamente en todos los pacientes mediante el test Mini Nutritional Assesment-Short Form (MNA-SF). Los pacientes con un MNA-SF < 12 se consideraron desnutridos.

En ambos grupos se evaluaron las siguientes variables: edad, sexo, diabetes mellitus, HTA, gasto energético basal calculado mediante la fórmula de Harris-Benedict, gasto energético total, requerimientos proteicos, estadio tumoral (clasificación TNM), tipo histológico, terapia neoadyuvante, tipo de cirugía, necesidad y duración de la NPT, estancia hospitalaria, complicaciones postoperatorias infecciosas (infección de la incisión quirúrgica, infección respiratoria, infección urinaria, bacteriemia, diarrea infecciosa, peritonitis, colección abdominal, mediastinitis, sepsis), otras complicaciones postoperatorias (oclusión intestinal, íleo paralítico, dehiscencia de sutura, hemorragia y necesidad de transfusión sanguínea, perforación, fístulas, fuga anastomótica, insuficiencia renal aguda, tromboembolismo pulmonar, derrame pleural y necesidad de reintervención quirúrgica), parámetros antropométricos (estatura, peso e IMC pre y postoperatorio) y nutricionales (recuento total de linfocitos, niveles de albúmina y colesterol total pre y posquirúrgicos).

RESULTADOS

Las características basales de ambos grupos se muestran en la tabla I.

Tabla I. Características basales de los grupos. 

^*DE: desviación estándar; HTA: hipertensión arterial;

^*TNM: sistema utilizado para clasificar la extensión y gravedad del cáncer.

Tras la intervención nutricional se observaron diferencias en los aspectos clínicos evaluados, destacando una reducción de la estancia hospitalaria, de la necesidad de nutrición parenteral, de las complicaciones postoperatorias y de los parámetros nutricionales (Tabla II).

Tabla II. Análisis comparativo de los resultados de ambos grupos tras la intervención nutricional. 

^*Se consideró estadísticamente significativo un valor bilateral de p < 0,05.

En el grupo con IN, la estancia hospitalaria es menor, reduciéndose en un 34 % frente a la del grupo con nutrición estándar (14 días de diferencia).

La necesidad de NPT se reduce en un 21,1 % con la IN y, en caso de precisarse NPT, la duración de la NPT, en días, es menor en un 33,2 % con respecto al grupo de la nutrición estándar.

El riesgo de complicaciones infecciosas, analizadas globalmente, es menor con la IN: concretamente, un 70,1 % menor.

Analizando de manera individual el porcentaje de reducción del riesgo de cada una de las complicaciones infecciosas en el grupo con IN frente al grupo de nutrición estándar: el riesgo de infección de la herida quirúrgica se reduce en un 97,1 %, el riesgo de presentar colecciones abdominales se reduce en un 76,07 %, el riesgo de infección urinaria se reduce en un 95,9 %, el riesgo de peritonitis se reduce en un 89,4 %, el riesgo de bacteriemia se reduce en un 80,8 %, el riesgo de sepsis de cualquier origen se reduce en un 85,62 % y el riesgo de infección respiratoria se reduce en un 84,86 % (Fig. 1).

Figura 1. Diferencias de complicaciones infecciosas entre ambos grupos (IHCX: infección de herida quirúrgica; ITU: infección del tracto urinario). 

En cuanto a las complicaciones técnicas y otras complicaciones postoperatorias, la IN disminuye el riesgo de oclusión intestinal en un 84 %, el riesgo de dehiscencia de las suturas en un 90,9 %, la necesidad de transfusión sanguínea en un 99,8 %, el riesgo de desarrollar derrame pleural postoperatorio en un 90,9 %, el riesgo de desarrollar insuficiencia renal aguda en un 84,02 % y la necesidad de precisar una reintervención quirúrgica en un 69,93 % (Fig. 2).

Figura 2. Diferencias de complicaciones técnicas entre ambos grupos. 

En cuanto a los datos antropométricos y analíticos, en el grupo con IN (Tabla II) se observa una menor pérdida ponderal postoperatoria que en el grupo con nutrición estándar. Además, se observa una menor disminución de las concentraciones de albúmina sérica y colesterol total postoperatorios. De todo ello se deduce un menor grado de severidad de la desnutrición en el postoperatorio inmediato en el grupo de la IN frente al grupo de la nutrición estándar.

DISCUSIÓN

El manejo perioperatorio del cáncer gástrico es un desafío médico debido a las complicaciones potenciales que se asocian a la cirugía y a la prevalencia de la desnutrición en estos pacientes. La desnutrición y la inmunosupresión son factores de riesgo conocidos de presentar complicaciones infecciosas postoperatorias en los pacientes con cáncer gástrico (¹³). Varios estudios como el nuestro han documentado consistentemente una disminución significativa de las tasas de infección en los pacientes que recibieron estas fórmulas con inmunonutrientes en comparación con la nutrición estándar (¹⁴,¹⁵).

La mejora de la función inmunológica y la respuesta inflamatoria también puede influir positivamente en la recuperación quirúrgica (¹⁶). Las fórmulas enriquecidas pueden mitigar el estrés oxidativo y reducir la respuesta inflamatoria excesiva, contribuyendo potencialmente a una cicatrización más rápida de las incisiones quirúrgicas y a una recuperación general más acelerada. Además, la arginina se ha asociado con la mejora de la microcirculación, lo que podría ser beneficioso para la oxigenación de los tejidos y la curación de las heridas. Esto explicaría los mejores resultados en el resto de complicaciones postoperatorias no infecciosas (¹⁷,¹⁸).

La reducción de las complicaciones postoperatorias y la mejora de la recuperación pueden llevar a una disminución de la estancia hospitalaria y de la necesidad de nutrición parenteral. Esto no solo reduce la carga económica para el paciente y el sistema de salud sino que también puede mejorar la calidad de vida y reducir el riesgo de infecciones nosocomiales (¹⁸). Además, al mejorar el estado nutricional y la función inmunológica, estas fórmulas podrían tener un impacto positivo en la morbimortalidad a largo plazo, al ayudar al cuerpo a enfrentar mejor las complicaciones médicas y la recurrencia del cáncer (¹³,²⁰).

En cuanto a la mejoría de los datos antropométricos y analíticos nutricionales, la desnutrición es una preocupación común en los pacientes con cáncer gástrico y puede afectar negativamente a su recuperación. Las fórmulas enriquecidas proporcionan nutrientes esenciales en concentraciones adecuadas, lo que puede mejorar el aporte calórico y proteico. Esto a su vez puede prevenir la pérdida de peso y de masa muscular, mejorar los resultados antropométricos y mantener la función inmunológica (²¹).

La inmunonutrición parece prometedora pero, a pesar de que varios estudios han analizado su impacto en pacientes con cáncer gástrico, la mayoría de estos estudios son de pequeño tamaño, carecen de grupos de control adecuados y presentan limitaciones metodológicas (²²).

También hay que tener presente que, si bien pueden contener componentes bioactivos con el potencial de modular el sistema inmunológico, la comprensión precisa de cómo interactúan estos componentes con las células y los procesos inmunológicos en el contexto del cáncer gástrico es aún limitada. La identificación de biomarcadores específicos y la elucidación de los mecanismos moleculares detrás de la modulación inmunológica son aspectos críticos para respaldar su eficacia. Además, las fórmulas nutricionales inmunomoduladoras disponibles en el mercado varían en cuanto a composición y concentración de ingredientes activos. Esta falta de estandarización dificulta la comparación de resultados entre los estudios y la extrapolación de las conclusiones. Además, la diversidad en la respuesta individual a estas formulaciones complica todavía más la identificación de un enfoque único y efectivo.

Como limitación del estudio, y teniendo en cuenta que se trata de un estudio en circunstancias de vida real, no se produjo la aleatorización de los pacientes entre ambos grupos de comparación. Se requieren ensayos clínicos controlados y una comprensión más profunda de los mecanismos subyacentes para determinar si estas formulaciones pueden realmente mejorar los resultados clínicos en los pacientes con cáncer gástrico en el contexto clínico real.

CONCLUSIÓN

Las fórmulas nutricionales enriquecidas con arginina, ácidos nucleicos, ácidos grasos omega-3 y aceite de oliva virgen extra demuestran un potencial significativo para reducir las complicaciones postoperatorias infecciosas y quirúrgicas, disminuir la estancia hospitalaria y optimizar los resultados nutricionales y antropométricos de los pacientes sometidos a cirugía por cáncer gástrico. Aunque se necesita más investigación para comprender completamente los mecanismos subyacentes y establecer directrices específicas, estas fórmulas presentan una perspectiva prometedora para una gestión perioperatoria de mayor éxito y una mejor recuperación en esta población de pacientes vulnerables.