INTRODUCCIÓN

La obesidad se define como una acumulación anormal o excesiva de grasa que puede perjudicar la salud (¹). Es una enfermedad multifactorial que ocasiona una alteración metabólica crónica. Se consideran exceso de grasa corporal las cifras superiores al 12-20 % de la masa corporal en los hombres y al 20-30 % en las mujeres (²). Se caracteriza por presentar una mayor proporción de infiltración de grasa intermuscular e intramuscular (³), además de por afectar negativamente a la función muscular (⁴).

La coexistencia de exceso de adiposidad y baja masa y/o función muscular se conoce como obesidad sarcopénica y es una afección cada vez más reconocida. La Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN) y la Asociación Europea para el Estudio de la Obesidad (EASO) lanzaron una iniciativa para llegar a un consenso sobre la definición y los criterios diagnósticos de la obesidad sarcopénica (⁵). Por ello, hay que recurrir a métodos que cuantifiquen el contenido de masa grasa y masa muscular. Los instrumentos de conducción eléctrica miden las propiedades eléctricas del tejido corporal analizado y estiman los parámetros de la composición corporal (⁶).

El índice de masa corporal (IMC), de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), define el sobrepeso y clasifica los diferentes grados de obesidad. Aunque no tiene en cuenta la composición corporal, ya que no diferencia la masa magra de la masa grasa ni los depósitos de adiposidad, debido a su reproductibilidad y fácil utilización sigue siendo un parámetro usado en los estudios y recomendado para uso clínico (¹).

La prevalencia de la obesidad se ha incrementado de forma significativa en las últimas décadas, convirtiéndose en un importante problema de salud pública (¹). Además, es un factor de riesgo para el desarrollo de la enfermedad cardiovascular y se asocia con la presencia de otras comorbilidades, entre las que se incluyen la diabetes mellitus de tipo 2, la hipertensión, la dislipemia, algunos tipos de cáncer y la osteoartritis (⁷,⁸). Por ello, dada su elevada prevalencia, la creciente incidencia y la importante morbimortalidad asociada, optimizar el tratamiento de estos pacientes es una prioridad. Las pérdidas de peso modestas, del 5 al < 10 %, se han asociado a mejoras significativas de los factores de riesgo de la enfermedad cardiovascular (⁹,¹⁰).

Las guías de práctica clínica del “National Institute for Health and Care Excellence” (NICE), la “Endocrine Society” y las últimas directrices europeas para el tratamiento de la obesidad recomiendan considerar el tratamiento farmacológico únicamente como complemento de la modificación del estilo de vida. Estos tratamientos están recomendados para los pacientes con obesidad (IMC > 30 kg/m²) o con IMC entre 27 y 29,9 kg/m² con una complicación relacionada con el peso, como las alteraciones de la glucemia, la hipertensión, la dislipemia o la apnea obstructiva del sueño (¹¹-¹⁴). Los fármacos por sí solos suelen ser ineficaces a largo plazo tras su interrupción, por lo que las estrategias farmacológicas de pérdida de peso deben acompañarse siempre de modificaciones del estilo de vida (¹⁵), aunque esto no siempre ocurre actualmente en la práctica clínica real.

Nuestro objetivo en este estudio fue analizar los cambios obtenidos en el peso y la composición corporal tras 32 semanas de tratamiento con liraglutida, asociado o no a un programa de educación alimentaria, en pacientes con obesidad.

MATERIALES Y MÉTODOS

RESULTADOS

Se aleatorizaron en total 68 pacientes para recibir tratamiento con liraglutida y educación alimentaria (n = 34; 27 [79,4 %] mujeres) o solo liraglutida (n = 34; 28 [82 %] mujeres). El 79,4 % del grupo con educación y el 55,9 % del grupo sin educación completaron el estudio de 32 semanas. Los pacientes al inicio tenían una edad mediana (RI) de 47,5 (± 18,5) años; un IMC (RI) de 38,75 (± 11,56) kg/m²; un peso corporal (RI) de 101,27 (± 37,76) kg; una masa grasa (RI) de 49,14 (± 16,84) kg y una masa muscular esquelética (RI) de 23,71 (± 6,85) kg (Tabla I). El número de sesiones de educación alimentaria hasta la semana 32 fue de 13. El tiempo promedio con liraglutida fue de 6,3 meses con una DE = 3,0. El mínimo fue de 0,2 meses y el máximo de 9,5 meses.

Tabla I. Características de los participantes y composición corporal al inicio. 

Las variables cualitativas (sexo) se describen con la frecuencia absoluta (%) y las variables cuantitativas (edad, peso corporal, IMC, masa grasa, masa magra, masa muscular esquelética, agua corporal total y agua extracelular) con la mediana (RI). IMC: índice de masa corporal; MG: masa grasa; MM: masa magra; MME: masa muscular esquelética; ACT: agua corporal total; AEC: agua extracelular. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en ninguna de las variables estudiadas entre los grupos.

En primer lugar se analizaron las variables de interés al inicio y al final del tratamiento en la muestra total. Se observó una reducción significativa del peso corporal con respecto al valor inicial, que fue de 101,27 (± 37,76) a 91,45 kg (± 29,94), alcanzándose una pérdida del 9,69 % (9,82 kg) del peso a las 32 semanas. El IMC pasó de 38,75 kg/m² (± 11,56) a 34,99 kg/m² (± 10,51). El porcentaje de pérdida de masa grasa y masa muscular esquelética fue del 15,95 % (7,84 kg) y del 1,90 % (0,47 kg), respectivamente. Todos los parámetros analizados resultaron ser estadísticamente significativos (p < 0,001) (Tabla II).

Tabla II. Análisis al inicio y al final del tratamiento de la muestra total. 

Los resultados se expresan con la mediana y RI. IMC: índice de masa corporal; MG: masa grasa; MM: masa muscular; MME: masa muscular esquelética; ACT: agua corporal total; AEC: agua extracelular; Δ (%): diferencia de medianas y porcentaje de cambio respecto al valor inicial; p: nivel de significación.

Posteriormente se llevó a cabo el análisis de las variables al inicio y final del estudio en ambos grupos (Tablas III y IV). En la figura 1 se muestran los porcentajes de diferencia entre las variables estudiadas en la semana -1 y en la semana 32 en ambos grupos. Se observó una pérdida de peso del 9,08 % (8,77 kg) en el grupo con educación, en comparación con el 3,45 % (3,55 kg) de pérdida en el grupo sin educación, siendo ambos resultados estadísticamente significativos (p < 0,001). Sin embargo, no hubo diferencias significativas entre los grupos, como se muestra en la tabla V (p = 0,200). En el grupo con educación, el IMC se redujo también de manera significativa en un 10,35 %, siendo el IMC inicial de 39,01 kg/m² y el final de 34,97 kg/m² (p < 0,001). En el grupo sin educación, el IMC inicial fue de 38,75 kg/m² y el final fue de 35,53 kg/m², por lo que se redujo en un 8,30 % (p = 0,003). En el grupo con educación también hubo una pérdida de masa grasa, del 15,89 % (7,65 kg) con respecto al valor inicial, en comparación con el 9,43 % (4,72 kg) del grupo sin educación, siendo ambos resultados estadísticamente significativos (p < 0,001), aunque no hubo diferencias entre los grupos (p = 0,378). Respecto a la masa muscular esquelética, también hubo pérdidas en ambos grupos. En el grupo con educación hubo una mayor pérdida, que supuso un 6,8 % (1,62 kg) de pérdida con respecto al valor inicial (p < 0,001), comparado con el grupo sin educación con un 0,70 % (0,17 kg) de pérdida (p < 0,001). No obstante, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos (p = 0,343). Con respecto al agua corporal total, en el grupo con educación hubo una reducción del 2,38 % (p < 0,001), así como también una disminución del agua extracelular en un 2,54 % (p = 0,007). Sin embargo, el grupo sin educación tuvo un incremento de ambos valores del 5,80 % (p = 0,001) y del 7,10 % (p = 0,011), respectivamente.

Tabla III. Análisis al inicio y al final del tratamiento en el grupo con educación. 

Los resultados se expresan con la mediana y RI. IMC: índice de masa corporal; MG: masa grasa; MM: masa muscular; MME: masa muscular esquelética; ACT: agua corporal total; AEC: agua extracelular; Δ (%): diferencia de medianas y porcentaje de cambio respecto al valor inicial; p: nivel de significación.

Tabla IV. Análisis al inicio y al final del tratamiento en el grupo sin educación. 

Los resultados se expresan con la mediana y RI. IMC: índice de masa corporal; MG: masa grasa; MM: masa muscular; MME: masa muscular esquelética; ACT: agua corporal total; AEC: agua extracelular; Δ (%): diferencia de medianas y porcentaje de cambio respecto al valor inicial; p: nivel de significación.

Figura 1. Porcentaje de diferencia entre la semana -1 y la semana 32 en ambos grupos. 

Tabla V. Comparación de la composición corporal entre grupos a la semana 32. 

Los resultados se expresan con la mediana y RI. IMC: índice de masa corporal; MG: masa grasa; MM: masa muscular; MME: masa muscular esquelética; ACT: agua corporal total; AEC: agua extracelular; p: nivel de significación.

DISCUSIÓN

Los resultados de nuestro estudio mostraron que el grupo que recibió educación alimentaria individual tuvo una marcada pérdida de peso, llegando a alcanzar el 9,08 % (8,77 kg) en comparación con el grupo que recibió solo tratamiento con liraglutida, que tuvo una pérdida del 3,45 % (3,55 kg), tras 32 semanas de intervención, aunque las diferencias entre grupos no fueron significativas. El IMC inicial del grupo con educación fue de 39,01 kg/m² y se redujo a 34,97 kg/m², y en el grupo sin educación, el IMC inicial fue de 38,75 kg/m² y pasó a ser de 35,53 kg/m². Por tanto, la educación alimentaria parece tener un impacto positivo en cuanto a que favorece la pérdida de peso. Comparando los resultados con los de otros estudios realizados con liraglutida, el ensayo “SCALE Obesity and Prediabetes”, donde se evaluó la eficacia y la seguridad de la misma junto con cambios del estilo de vida en pacientes con sobrepeso u obesidad sin diabetes de tipo 2, los resultados mostraron que, tras 56 semanas de tratamiento, hubo una pérdida de peso del 8,0 % frente al 2,8 % obtenido con un placebo (¹⁶). En otro ensayo clínico en el que proporcionaron liraglutida a dosis de 1,8 mg y 3,0 mg a pacientes con sobrepeso u obesidad y diabetes de tipo 2, junto con una dieta hipocalórica y un aumento de la actividad física, se observó una pérdida del 4,7 % y del 6,0 % del peso, respectivamente, en comparación con un 2 % en el grupo con placebo (¹⁷).

Sin embargo, centrarse simplemente en la reducción del peso corporal puede ser insuficiente. Nuestros resultados muestran que el grupo que recibió liraglutida sin educación redujo en un 9,43 % (4,72 kg) la masa grasa y en un 0,70 % (0,17 kg) la masa muscular esquelética; y que el grupo tratado con liraglutida y educación tuvo pérdidas de masa grasa y de masa muscular esquelética de hasta un 15,89 % (7,65 kg) y un 6,8 % (1,62 kg), respectivamente. La pérdida de masa muscular podría estar asociada a una pérdida de peso más rápida, es decir, no a la magnitud de la pérdida de peso sino a la rapidez con que esta se ha producido al asociar los 2 tratamientos. Sería interesante estudiar este factor “tiempo” o “intensidad” en nuevos estudios, así como la ingesta de macronutrientes de los participantes. Además, el ejercicio físico realizado también es clave a la hora de valorar este parámetro. A los participantes de nuestro estudio se les recomendó un incremento de la actividad física diaria pero no se les prescribió ningún tipo de ejercicio concreto. Según nuestros hallazgos, la recomendación de aumentar la actividad física diaria, como andar, subir escaleras o reducir el sedentarismo, parece insuficiente para estimular la masa muscular. La actividad física intensa y/o basada en ejercicios de fuerza ayuda a obtener una reducción de la masa grasa y a preservar la masa muscular, además de mejorar la fuerza muscular (¹⁸,¹⁹). Además, hay evidencia de que los programas de ejercicios basados en la fuerza son efectivos y deben considerarse como parte de todo programa de terapia multidisciplinar junto con la restricción calórica para las personas con obesidad (²⁰) y obesidad sarcopénica (²¹). De este modo, cualquier programa prometedor para este fin debería combinarse con ejercicios de fuerza. La Asociación Europea para el Estudio de la Obesidad recomendó que el tratamiento de la obesidad debe centrarse en mejorar o mantener la masa muscular y disminuir la masa grasa, además de en controlar las comorbilidades y mejorar la calidad de vida y el bienestar, en lugar de centrarse solo en la pérdida de peso corporal (²²).

Por otra parte, la adherencia al tratamiento es otro punto clave para el éxito en el manejo de la obesidad. En nuestro estudio, el 79,4 % de los pacientes del grupo que recibió las sesiones de educación alimentaria individual finalizaron las 32 semanas de tratamiento. En cambio, solo un 55,9 % del grupo sin educación lo finalizó. Se realizaron 13 sesiones de 30 minutos de educación alimentaria durante las 32 semanas de tratamiento. Es importante establecer un número mínimo de sesiones para mantener la adherencia al tratamiento y que este sea efectivo para la modificación de hábitos. Se ha visto que 21 sesiones breves de terapia conductual intensiva produjeron una pérdida de peso clínicamente significativa al año, que se acentuó con la adición de liraglutida (²³). En otro programa de terapia intensiva que incluyó recomendaciones dietéticas, de actividad física y conductuales, donde los pacientes recibieron a lo largo de 56 semanas 23 sesiones de 15 minutos de asesoramiento, se observó una pérdida de peso del 4,0 % que mejoró con la adición de 3,0 mg de liraglutida hasta llegar a un 7,5 % (²⁴). El estudio “Look AHEAD” se diseñó para evaluar los efectos de una intervención intensiva sobre el estilo de vida en personas con sobrepeso u obesidad y diabetes de tipo 2. Los participantes lograron su máxima pérdida de peso, del 8,5 %, en el primer año, cuando recibieron la intervención más intensiva; y perdieron un 4,7 % del peso corporal inicial a los 8 años, en comparación con el 2,1 % entre los asignados a la atención médica habitual (²⁵). El tratamiento con dosis moderadas también demuestra que puede producir reducciones clínicamente significativas a los dos años (²⁶). Se ha visto que 28 sesiones de educación alimentaria junto con sesiones semanales de ejercicio consiguieron una mejora de la composición corporal y una reducción del riesgo de enfermedad cardiometabólica que se mantuvo durante 12 meses (²⁷). Este tipo de intervenciones que utilizan un enfoque menos restrictivo, junto con una intervención intensiva y de educación alimentaria, pueden ser una estrategia efectiva para el éxito individual en la pérdida de peso.

El documento de posicionamiento de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN) establece que un programa de intervención dietético presencial de alta intensidad en el contexto de una intervención integral sobre el estilo de vida es la estrategia más efectiva, obteniendo pérdidas de peso del 5-10 % (²⁸). Las Guías americanas del 2013 AHA/ACC/TOS para el tratamiento del sobrepeso y de la obesidad recomiendan que, para la pérdida de peso, está indicado participar en un programa integral de modificación del estilo de vida con intervenciones de ≥ 14 sesiones en 6 meses (²⁹). La última guía de práctica clínica canadiense, publicada en el 2020, cambia el enfoque del abordaje de la obesidad hacia la mejora de los resultados de salud centrados en la persona, en lugar de atender solamente a la pérdida de peso, así como restaurar el bienestar y mejorar la imagen corporal y la autoestima (¹³).

Los resultados de este estudio plantean preguntas sobre la medida en que el asesoramiento individual de moderada o alta intensidad podría ser más efectivo en la modificación de hábitos y en la mejora de la composición corporal, así como en la adherencia a largo plazo. Cabría destacar que nuestro estudio tiene varias limitaciones. La primera de ellas es el número reducido del tamaño muestral, que podría justificar no haber alcanzado la significación estadística a pesar de sí detectarse diferencias entre ambos grupos. Todos los sujetos fueron incluidos en los análisis finales independientemente de que hubieran finalizado o no la intervención, siguiendo el análisis por intención de tratar. El 20,6 % del grupo con educación y el 44,1 % del grupo sin educación no completaron el estudio, lo cual puede diluir el efecto de aplicar una educación alimentaria individual mostrando una eficacia que difiere de la real. Cabe destacar que el análisis por bioimpedancia eléctrica también presenta sus limitaciones. Se necesita una interpretación cuidadosa de los resultados ya que la pérdida rápida de peso afecta a la precisión de la misma para detectar cambios en la composición corporal. Por otra parte, la falta de un equipo multidisciplinar que proporcione un plan de entrenamiento y de terapia psicológica como base principal en la modificación de hábitos, además de la educación alimentaria, es una aproximación que debería abordarse en futuros estudios en esta temática. Finalmente, las diferentes intervenciones educativas de los estudios publicados dificultan la comparación de los resultados.

Esta discusión pone en relieve el potencial clínico de una intervención multidisciplinar basada en la educación nutricional, el ejercicio de fuerza y el de alta intensidad combinado con ejercicio de fuerza, y la terapia cognitivo-conductual, por sí sola o acompañada de un tratamiento farmacológico para la pérdida de peso, ya que de ese modo se favorecería la adherencia al estilo de vida saludable, evitando volver a ganar peso a largo plazo, y se reduciría la pérdida de masa muscular.

CONCLUSIÓN

En resumen, destacamos el interés que tiene asociar una intervención basada en la educación nutricional al tratamiento con liraglutida para la mejora de la pérdida de peso. Sin embargo, hay que optimizar la estrategia para proteger la pérdida de masa muscular. Se requieren más estudios para estudiar los efectos a medio y largo plazo de las distintas tipologías de intervención. Las intervenciones multidisciplinares educativas, basadas en la nutrición, el ejercicio combinado de fuerza y resistencia, y la terapia cognitivo-conductual tienen un potencial clave en los tratamientos de control del peso, sobre todo pensando en el mantenimiento de este y de una buena composición corporal a medio y largo plazo, y en los beneficios para la salud más allá de estos parámetros. Además, es necesaria más investigación para evaluar estrategias más allá de los primeros 6 meses, enfocadas a perpetuar el cambio de hábitos y el mantenimiento del peso, así como también la mejora de la masa muscular y de la calidad de vida de la persona. Destacamos la importancia de los tratamientos individualizados multidisciplinares que apoyan el cambio de hábitos y en los que intervienen planes de nutrición, de entrenamiento físico y la terapia cognitivo-conductual como base del tratamiento de la obesidad.