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INTRODUCCIÓN
La nutrición parenteral domiciliaria tiene una importancia clave en el tratamiento de los pacientes con fracaso intestinal (FI). A pesar de los avances que se han producido en las últimas décadas, las infecciones asociadas a catéter venoso central siguen siendo una de las complicaciones más graves (1). La principal estrategia en su prevención es la adherencia estricta a protocolos de medidas de asepsia tanto en la colocación como en la manipulación de los catéteres por parte de los profesionales y de los cuidadores, que deben ser específicamente formados a este respecto (2,3).
Además del lavado del catéter o flush, habitualmente realizado con suero salino limpio o solución salina a diferentes concentraciones de heparina (sin que exista una evidencia clara de sus ventajas frente a la salinización), en los últimos años se están empleando sellados con antisépticos como estrategias preventivas adicionales frente a la infección. Entre ellas destacan el etanol (es preciso utilizarlo a una concentración mínima del 40 % durante 4 horas para inhibir el crecimiento bacteriano, aunque en la práctica se utiliza al 70 % por su disponibilidad) y la taurolidina.
La taurolidina es un potente agente antiséptico producto de la condensación de la taurinamida y el formaldehído. Se sintetizó por primera vez en los años 70 y fue inicialmente empleada como tratamiento local de la peritonitis bacteriana (4). Tiene un amplio espectro antimicrobiano, con actividad frente a gérmenes grampositivos, gramnegativos y hongos, sin que se hayan descrito resistencias hasta el momento. Se ha demostrado que su modo de acción incluye la transferencia de grupos metilol a grupos hidroxilo o amino presentes en las toxinas producidas por las bacterias o en la mureína de las paredes celulares de las bacterias. De esta forma, previene la adhesión de las bacterias a las superficies biológicas, así como la formación del biofilm y, por tanto, podría disminuir también el riesgo de colonización de los catéteres (5).
Cada vez disponemos de mayor evidencia de su eficacia en distintos perfiles de pacientes adultos (diálisis, oncología y nutrición parenteral) (6). En pediatría, los datos comunicados son menores, pero un metaanálisis que incluyó 4 ensayos clínicos europeos (3 en pacientes con cáncer y 1 en pacientes quirúrgicos) también ha mostrado una disminución de la incidencia de infección asociada a catéter en el grupo de tratamiento del 5,5 % frente a un 26,25 % en el grupo control (7). Otro metaanálisis posterior, específicamente dirigido a población con fracaso intestinal portadora de nutrición parenteral, basado en 34 estudios en población adulta y pediátrica, mostró una disminución del riesgo de infección asociada a catéter del 51 % en el grupo de taurolidina, sin identificarse en el análisis por subgrupos diferencias según el diseño del estudio ni el tipo de sellado control (8).
Recientemente, el posicionamiento del Comité de Nutrición de la ESPGHAN sobre nutrición y rehabilitación intestinal en niños con intestino corto de 2023, basado en la recomendación previa de las guías ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN de 2018 de nutrición parenteral pediátrica (9,10), recomienda el uso de taurolidina como sellado del catéter venoso central en pacientes que reciben nutrición parenteral prolongada.
A pesar de que en Europa su uso se está generalizando, en España los datos comunicados sobre la experiencia con este antiséptico en población pediátrica con FI son muy escasos. En 2020, el Grupo de Trabajo de FI de la SEGHNP elaboró una encuesta de 20 ítems dirigida a todos sus integrantes, en la que se interrogó sobre aspectos de la práctica clínica habitual con este sellado. Participaron 11 centros de ámbito nacional con un tiempo medio de experiencia en el uso de taurolidina en ese momento de 4,2 años. El estudio reveló que se emplea la taurolidina en la gran mayoría de centros nacionales con programa de rehabilitación intestinal, con cierta variabilidad, pero con elevada eficacia y seguridad referida por los profesionales participantes (11). Todos los autores coincidieron en la necesidad de disponer de una guía de manejo clínico consensuada y avalada por la sociedad que traduzca esta práctica clínica habitual. El presente documento está basado en la opinión de los participantes y pretende proporcionar unas recomendaciones generales sobre el uso de este sellado en pediatría.
INDICACIONES
El posicionamiento del Comité de Nutrición de la ESPGHAN sobre nutrición y rehabilitación intestinal en niños con intestino corto y las guías ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN de nutrición parenteral pediátrica (9,10) recomiendan el uso de taurolidina en la parenteral a largo plazo, sin especificar el momento de inicio.
Dado el impacto en la disminución de infección asociada a catéter y en la preservación de accesos vasculares, el grupo de trabajo de FI de la SEGHNP recomienda su empleo en la profilaxis primaria de la infección asociada a catéter venoso central en los pacientes que reciben nutrición parenteral en domicilio.
PRESENTACIONES COMERCIALES
Todas las soluciones de Taurolock™ contienen (ciclo)-taurolidina (1,35 %) y citrato (4 %). Se dispone de dos presentaciones que asocian citrato y heparina a distinta concentración (Taurolock™ Hep100 y Taurolock™ Hep500) y una con uroquinasa (Taurolock™ u25000). También se ha comercializado una solución sin citrato (Nutrilock™) (Tabla I).
Las guías ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN de 2018 de nutrición parenteral pediátrica no recomiendan el uso rutinario de heparina en el mantenimiento del catéter venoso central de uso diario dada la falta de beneficio demostrado, y solo consideran el lavado con suero salino fisiológico heparinizado en aquellos catéteres de uso intermitente (10). En nuestro medio, las presentaciones con las que disponemos de mayor experiencia de uso son Taurolock™, Taurolock™ Hep100 y Nutrilock™ sin que existan hasta la fecha estudios que comparen su eficacia y seguridad que nos permitan realizar una recomendación más específica en este momento. En catéteres de uso intermitente (p. ej., 1-2 veces a la semana) o con antecedente de obstrucción, puede ser recomendable el empleo de una presentación de taurolidina que asocie heparina.
En ausencia de ensayos clínicos que comparen la eficacia y seguridad de las distintas presentaciones comerciales, este Grupo de Trabajo recomienda elegir entre las soluciones de taurolidina disponibles, aquella que se considere más adecuada según la experiencia de cada centro y el volumen de sellado del catéter correspondiente.
ADMINISTRACIÓN Y CONSERVACIÓN
− Se recomienda su empleo a partir de un tiempo de ciclado mínimo de la nutrición parenteral de 4 horas.
− Tras desconectar la nutrición parenteral, purgar el dispositivo con 10 ml de suero salino fisiológico con técnica de presión positiva.
− Aspirar Taurolock™ del vial/ampolla usando una jeringuilla apropiada (Fig. 1A).
− Instilar lentamente el volumen correspondiente en el dispositivo (no más de 1 ml por segundo; en lactantes y niños menores de 2 años no más de 1 ml en 5 segundos) (Fig. 1B).
− La taurolidina puede permanecer en el dispositivo hasta el siguiente tratamiento, durante un máximo de 30 días según ficha técnica. Sin embargo, en catéteres que no se usan de forma habitual, algunos centros optan por recambios más frecuentes (una vez a la semana).
− Antes de iniciar el siguiente tratamiento debe extraerse y desecharlo, purgar el dispositivo con 10 ml de suero salino fisiológico y conectar la nutrición parenteral (Fig. 1C).
− Según ficha técnica, el vial una vez perforado debe utilizarse en un máximo de 48 horas. La ampolla (volumen de 3 y 5 ml) es monodosis. Es posible preparar jeringas precargadas para no desperdiciar el producto sobrante, aunque en la práctica habitual recogida por este Grupo de Trabajo se prefiere emplear una ampolla en cada sellado para disminuir el riesgo de contaminación.
− TauroLock™ debe almacenarse entre 15 y 30 °C. No refrigerar ni congelar.
− El volumen de sellado es variable según el tamaño y tipo de catéter, por lo que se recomienda consultar en la ficha técnica el volumen de cebado especificado por el fabricante para cada dispositivo concreto. La tabla II recoge un valor orientativo.
Figura 1. A. La taurolidina es cargada en una jeringuilla a partir del vial o la ampolla. B. El volumen es instilado lentamente en el catéter. C. El sellado es extraído y desechado antes de conectar la siguiente nutrición parenteral.
SITUACIONES ESPECIALES
En relación al catéter venoso central se describen varios tipos de complicaciones: relacionadas con la inserción, infecciosas y mecánicas (12). Entre ellas, destacamos en este documento la oclusión, dado que puede afectar a la técnica de sellado y es frecuente en pediatría. Esta se define como la obstrucción parcial o completa del catéter que limita o impide la posibilidad de extraer sangre o infundir a su través. Según recoge la ficha técnica, en algunos pacientes el uso de este sellado antiséptico puede ir acompañado de una mayor frecuencia de formación de trombos en el catéter o reservorio. Sin embargo, se ha reportado una tasa inferior de complicaciones mecánicas del dispositivo (rotura, oclusión y necesidad de reparación) respecto a la comunicada con otros sellados, como el de etanol (13).
En caso de incapacidad para aspirar (catéteres que no refluyen), este Grupo de Trabajo recomienda no interrumpir el uso de la taurolidina aunque no sea posible desecharla antes de conectar la nutrición parenteral. Es decir, está indicado continuar su uso, aunque suponga su infusión, ya que la taurolidina se degrada rápidamente sin efecto sistémico. Si el catéter no infunde se recomienda su repermeabilización mediante fibrinolíticos siguiendo el protocolo de cada centro.
Los autores no recomiendan el uso de taurolidina como tratamiento en monoterapia en caso de infección asociada a catéter, estando indicada su sustitución por sellados de antibióticos si se conoce el germen causal, seleccionados en función de su sensibilidad.
REACCIONES ADVERSAS
Hasta la fecha, no se conocen efectos adversos en seres humanos debidos a las concentraciones de los ingredientes activos de las soluciones comercializadas de taurolidina cuando se usan siguiendo las indicaciones correspondientes. Ocasionalmente se han descrito en la literatura casos esporádicos de náuseas, vómitos, anorexia, dolor y sensación breve de mal sabor en relación a su uso (14). Ante un posible efecto adverso relacionado con el uso de taurolidina es importante descartar en primer lugar un problema relacionado con el acceso vascular (15).
CONTRAINDICACIONES
Taurolock™ está contraindicado en pacientes con alergia conocida al citrato o a la taurolidina o que tomen medicaciones con interacción adversa conocida a los mismos. Las presentaciones que contienen heparina están contraindicadas en caso de alergia o en pacientes con diagnóstico de trombocitopenia inducida por heparina o con elevado riesgo de hemorragia.
CONCLUSIONES Y ÁREAS DE INVESTIGACIÓN FUTURAS
Desde su comercialización, la taurolidina se está imponiendo como el principal sellado empleado en nuestro medio para la prevención de la infección asociada a catéter venoso central, mostrándose como un tratamiento eficaz y seguro que ya recomiendan las sociedades científicas internacionales. Sin embargo, son necesarios más estudios que permitan establecer la presentación más adecuada (asociada o no a citrato y/o heparina). Dado el pequeño volumen de sellado de los catéteres empleados en pediatría sería recomendable disponer de presentaciones comerciales específicamente dirigidas a esta población.
