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INTRODUCCIÓN
La enfermedad de Crohn (EC) es una enfermedad inflamatoria intestinal (EII) idiopática crónica y recurrente que se caracteriza por presentar lesiones salteadas e inflamación transmural con localización frecuente ileocólica, aunque puede afectar a todo el tracto gastrointestinal, desde la boca hasta el ano (1). Durante mucho tiempo se la consideró una enfermedad de Occidente; sin embargo, los datos de la última década muestran un aumento de la incidencia en Asia, principalmente en China y la India (2). En España la incidencia de las EII es bastante alta (2000 nuevos casos cada año, con un incremento del 2,5 % en los últimos 25 años) y similar a la informada en el norte de Europa (3,4).
La EC muestra una incidencia algo mayor en el centro de España, mientras que la colitis ulcerosa (CU) es mayor en el norte de España (Asturias y Navarra) (3).
Los síntomas de la EC suelen ser variables y pueden incluir diarrea, dolor abdominal, sangrado rectal, fiebre, pérdida de peso y fatiga (5), aunque puede cursar con manifestaciones extraintestinales, sobre todo articulares, cutáneas y oculares (6).
Hay tres fenotipos principales de EC: inflamatoria, estenosante y penetrante. El diagnóstico suele realizarse mediante hallazgos endoscópicos o radiológicos. Además, se han identificado diversos marcadores que ayudan en el reconocimiento inicial de la enfermedad. Estos marcadores incluyen calprotectina (niveles elevados de calprotectina fecal permiten identificar a personas con mayor probabilidad de tener EII e indicar la necesidad de una endoscopia lo antes posible), lactoferrina (niveles altos en heces sugieren la presencia de EII activa), LCN2 (lipocalina-2), proteína C reactiva (PCR) y VSG (velocidad de sedimentación globular), ALCA (anticuerpo anticarbohidrato antilaminaribiósido), ACCA (anticuerpo carbohidrato antiquitobiósido) y OmpC (porina C de la membrana externa) (7-9).
El objetivo del tratamiento es controlar la inflamación (salicilatos, corticoides, etc.) e inducir la remisión clínica con terapia farmacológica mediante inmunomoduladores (metotrexato, azatioprina, etc.) y fármacos biológicos que actúan directamente bloqueando la respuesta inmune (infliximab, adalimumab, etc.), aunque la mayoría de los pacientes requerirá cirugía. Aproximadamente el 80 % de los pacientes con EC requieren terapia quirúrgica al menos una vez durante su vida, y el 10-37 % experimentan complicaciones durante la recuperación, especialmente infecciones (10,11).
La EC se considera un trastorno heterogéneo con etiología multifactorial en el que, además de la predisposición genética, influyen factores inmunológicos y ambientales, como el consumo de tabaco, antiinflamatorios no esteroideos (AINE), anticonceptivos orales (ACO), apendectomía, estrés y el tipo dieta (9,12).
Dado que la dieta es un factor de riesgo modificable, es importante conocer los patrones dietéticos, así como los componentes alimentarios implicados en el desarrollo o mejora de la enfermedad como medidas de prevención en la atención a estos pacientes.
ENFERMEDAD DE CROHN: FACTORES DETERMINANTES
FACTORES GENÉTICOS
Se han identificado asociaciones fuertes y replicadas con los genes ATG16L, NOD2/CARD15 e IL23R (13).
FACTORES INMUNOLÓGICOS
La EC se caracteriza por una respuesta inmune desregulada al microbioma intestinal en un contexto de susceptibilidad genética (14). La barrera intestinal incluye el epitelio de superficie, la capa mucosa, submucosa, muscular y serosa. El epitelio de superficie se compone de una capa de células epiteliales con uniones estrechas en las que intervienen proteínas como la claudina, la ocludina y la tricelulina. Su función es sellar la membrana y regular el paso de iones y proteínas desde el lumen. Se ha observado una disminución de claudinas en pacientes con EC, lo que da lugar a uniones estrechas discontinuas y disfunción de la barrera intestinal (15).
El estrés, la infección local, los antígenos alimentarios y la disbiosis desencadenan inflamación intestinal a medida que los lipopolisacáridos, la flagelina y las lipoproteínas bacterianas entran en contacto con los receptores tipo Toll de las células inmunitarias. Las células inmunitarias activadas liberan citocinas y moduladores proinflamatorios como el interferón gamma, la interleucina (IL)-1, IL-6, IL-17 y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) (16). Estos mediadores proinflamatorios alteran las uniones estrechas epiteliales, lo que aumenta la permeabilidad intestinal (17).
FACTORES AMBIENTALES
Consumo de tabaco
Uno de los factores ambientales que más influencia y pruebas sólidas tiene es el tabaquismo, que puede aumentar el riesgo de padecer EC y empeora su evolución clínica (18).
Consumo de medicamentos
El consumo crónico y frecuente de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se asocia con leve aumento de riesgo de brote en pacientes con EC (19). Aunque el consumo de ACO se ha relacionado con mayor riesgo de desarrollar EII, estudios recientes muestran que el consumo de progestágeno solo no se asocia con EC, pero sí con CU, mientras que la anticoncepción parenteral no se asocia con el desarrollo de EC o CU (20).
PATRONES DIETÉTICOS IMPLICADOS EN LA ENFERMEDAD DE CROHN
Los patrones dietéticos que se asemejan a la dieta occidental, caracterizada por una alta ingesta de ácidos grasos saturados, carbohidratos refinados, proteínas y sal, así como una baja cantidad de fibra y frutas, se asocian con la aparición de inflamación intestinal al inducir cambios en el microbioma intestinal, lo que altera la homeostasis del huésped y la respuesta del sistema inmunológico (21,23).
Un trabajo realizado por Lo CH y cols. a partir de 3 grandes cohortes prospectivas muestra que el cambio de una dieta con potencial inflamatorio bajo a uno alto, así como una dieta persistentemente proinflamatoria, se asocia con mayor riesgo de EC. Además, se observó que los participantes en el cuartil más alto de la puntuación EDIP (patrón dietético con mayor potencial inflamatorio) tuvieron un riesgo (51 %) mayor de EC en comparación con los participantes con EDIP en el cuartil más bajo (HR: 1,51; IC 95 %, 1,10-2,07; p = 0,01) (12). Estos hallazgos sugieren un efecto dinámico y acumulativo del potencial inflamatorio de la dieta sobre la patogénesis de la EC.
Sin embargo, la adherencia a la dieta mediterránea (DM) se asocia con menor riesgo de EC de aparición tardía. Un estudio de cohorte prospectivo realizado en 83 147 participantes observó una asociación entre la mayor adherencia a la DM y menor riesgo de EC (p = 0,03) (24). También un estilo de vida saludable (adherencia a DM y la práctica regular de ejercicio físico) es un factor protector frente a las recaídas moderadas y graves y el uso de esteroides en la EII (25).
COMPONENTES DE LA DIETA ASOCIADOS CON LA PREVENCIÓN Y EL DESARROLLO DE LA ENFERMEDAD DE CROHN
Los componentes de la dieta se han relacionado con el mantenimiento de la barrera epitelial intestinal, la modificación de la respuesta inmune intestinal y la alteración de la composición microbiana, que son factores críticos en la patogénesis de la EII (22,26,27).
FIBRA
El consumo regular de fibra ayuda a prevenir la erosión de la capa mucosa por parte del microbioma intestinal, lo que disminuye la infección por patógenos (22,27). La capa mucosa (rica en mucinas, que son glicoproteínas de alto peso molecular) es una barrera dinámica de defensa contra los microorganismos comensales y los patógenos invasores. Un estudio realizado en un modelo de ratón gnotobiótico, en el que los animales fueron colonizados con una microbiota intestinal humana sintética, mostró que, durante la deficiencia crónica o intermitente de fibra dietética, la microbiota intestinal recurre a las glicoproteínas mucosas secretadas por el huésped como fuente de nutrientes, lo que lleva a la erosión de la capa mucosa del colon (22). Diversos autores han observado una asociación entre la ingesta de fibra y un menor riesgo de EC (28).
Dado que en los países desarrollados se ha experimentado una disminución en la ingesta de fibra, que para muchos está ahora muy por debajo de la ingesta diaria recomendada (28-35 g), es importante aumentar su ingesta como medida preventiva de la EC (22).
LÍPIDOS
Los ácidos grasos poliinsaturados omega-3 (ω-3 PUFA) poseen una potente actividad inmunomoduladora y antiinflamatoria, además de mostrar un efecto beneficioso en el equilibrio de la microbiota intestinal. Un estudio que evaluó los efectos de la nutrición parenteral suplementada con ω-3 PUFA en pacientes con EC reveló que los pacientes que recibieron NP suplementada con ω-3 PUFA tuvieron niveles más bajos de PCR en el tercer día posoperatorio (57,2 ± 5,3 frente a 43,5 ± 3,9 mg/L, p = 0,047) y estancias hospitalarias posoperatorias más cortas (12,1 ± 1,1 frente a 9,3 ± 0,6 días, p = 0,041) frente a los que no fueron suplementados con ω-3 PUFA. Además, el grupo suplementado con ω-3 PUFA mostró significativamente menos complicaciones generales (40,8 % frente a 24,1 %, p = 0,016) y complicaciones moderadas-severas (23,3 % frente a 9,6 %, p = 0,014) frente al grupo control (10). Por otra parte, los ácidos grasos saturados parecen afectar de forma crítica a la homeostasis intestinal y a la composición de la microbiota, lo que provoca una inflamación leve con el tiempo (29).
VITAMINA D
La asociación entre la EC y la deficiencia de vitamina D está bien establecida debido a la malabsorción intestinal y a la falta de exposición al sol en pacientes con enfermedad activa y consumo de corticoides. Sin embargo, la deficiencia de vitamina D parece contribuir a la patogénesis de la EC (30,31).
La vitamina D induce la transcripción de péptidos antimicrobianos, como la catelicidina y defensina β2, que actúan como antibióticos naturales y estimulan la producción de IL-10 (antiinflamatoria). Además, desempeña un papel importante en el mantenimiento de la integridad y de la función de la barrera intestinal, regulando la expresión de proteínas como la claudina. Un estudio doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo evidenció que la suplementación con 2000 UI/día de vitamina D se asoció con una disminución de la PCR y el mantenimiento de la permeabilidad respecto a los pacientes con EC no suplementados, en los que aumentó la permeabilidad a los 3 meses y el estado inflamatorio (32).
POLIFENOLES VEGETALES
Los polifenoles vegetales dietéticos pueden determinar el contenido de moco al activar genes que codifican diferentes mucinas. El ácido clorogénico, el galato de epicatequina y la quercetina son los compuestos fenólicos más abundantes y mejor caracterizados, que se encuentran en manzanas, hojas de té y el café.
Se ha observado una regulación positiva estadísticamente significativa de MUC17 después de la incubación con galato de epicatequina y quercetina (33). Otro polifenol es el resveratrol, que, además de disminuir la inflamación al inhibir las citocinas proinflamatorias, muestra una regulación positiva de la expresión de MUC2 en el tejido del colon (34).
ADITIVOS ALIMENTARIOS
Los aditivos alimentarios están ampliamente presentes en los alimentos ultraprocesados y su consumo está aumentando. Se ha evidenciado que la maltodextrina, utilizada como agente espesante durante el procesamiento de alimentos, reduce la producción de moco y exacerba la inflamación intestinal (23,35). También, las nanopartículas son aditivos alimentarios que se utilizan durante el procesamiento de alimentos debido a sus propiedades colorantes y antimicrobianas. Entre ellas, las nanopartículas de plata (Ag-NP, E174) están presentes en muchos productos y envases de alimentos. La exposición oral subcrónica de Ag-NP puede afectar la síntesis de MUC2 y MUC3, disminuyendo la capa de mucosa ileal y la respuesta inmune intestinal (36,37).
PREBIÓTICOS Y PROBIÓTICOS
Los prebióticos y los probióticos pueden ser herramientas útiles para el tratamiento de pacientes con alteración de la capa mucosa e inflamación intestinal crónica. Entre los prebióticos, la inulina, así como los galactooligosacáridos y fructooligosacáridos, aumentan el contenido y la calidad de la capa mucosa. Los probióticos también pueden estimular la producción de moco y mantener la integridad de la barrera intestinal (38). Un metaanálisis reciente realizado a partir de 26 ECA (n = 1891) observó que los probióticos mejoran significativamente la función de la barrera intestinal y reducen la inflamación y la disbiosis al disminuir los niveles de zonulina, PCR, TNF-α y la IL-6, aumentando además los niveles de Bifidobacterium y Lactobacillus (39).
CONCLUSIONES
La dieta tiene un papel clave en la prevención y en el desarrollo de la EC. La reducción del consumo de dietas inflamatorias (ricas en grasas saturadas, azúcares, proteínas, sal y bajas en frutas y verduras) y la mayor adherencia a dietas saludables, como la mediterránea, que aporta un consumo adecuado de fibra, polifenoles, omega-3, vitamina D, prebióticos y probióticos, puede limitar o disminuir el riesgo de EC al intervenir en la corrección de la disbiosis, en la prevención de la erosión de la capa mucosa y en la disminución de la permeabilidad intestinal y de la inflamación.
