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INTRODUCCIÓN
Durante los últimos años, la tendencia hacia una alimentación vegetariana y vegana ha ido en aumento a nivel mundial (1). Se han evidenciado múltiples beneficios asociados a estas dietas durante el periodo perinatal, como protección contra el desarrollo de preeclampsia y diabetes gestacional, reducción de la exposición a agentes genotóxicos, prevención de la ganancia excesiva de peso y prevención de enfermedades pediátricas como sibilancias, diabetes, defectos del tubo neural, fisuras orofaciales e incluso algunos tumores (2 3-4).
Una alimentación basada en plantas consiste en el consumo abundante y regular de todo tipo de frutas, verduras, granos integrales, legumbres, semillas, hierbas y especias, mínimamente procesadas, excluyendo todos los productos de origen animal tales como carnes, aves, pescados, huevos y productos lácteos (5).
El embarazo y la lactancia se consideran períodos críticos desde el punto de vista nutricional debido al incremento de las necesidades energéticas, proteicas y de algunos micronutrientes (6,7). Se ha observado que posibles deficiencias pueden estar mediadas por el estado nutricional, la calidad de la dieta y la ingesta materna, y el nivel socioeconómico (8).
Se ha descrito que una dieta vegetariana, especialmente la vegana, puede ser insuficiente en la ingesta de nutrientes como la vitamina B12 y los ácidos grasos EPA y DHA (2,9,10). Sin embargo, en la actualidad, estas dietas han demostrado satisfacer los requerimientos nutricionales en las distintas etapas, cubriendo las necesidades energéticas y las de macro y micronutrientes a través de una adecuada planificación alimentaria (11,12).
La vitamina B12 y los ácidos grasos poliinsaturados EPA y DHA cobran mayor importancia durante el embarazo y la lactancia en las mujeres que siguen una alimentación basada en plantas y principalmente en las veganas, ya que las principales fuentes alimentarias de estos nutrientes son de origen animal. La vitamina B12 participa en el metabolismo energético, la síntesis de glóbulos rojos y el desarrollo cognitivo. Su déficit en los lactantes se asocia a un mayor riesgo de bajo peso al nacer, daños cognitivos y manifestaciones hematológicas (13). Los ácidos grasos EPA y DHA participan en el desarrollo del cerebro y la función cognitiva y en la formación de la retina, además de asociarse a una menor probabilidad de parto prematuro y de bajo peso de nacimiento (13,14).
El objetivo principal de este artículo es revisar la evidencia actual sobre el consumo y las concentraciones de vitamina B12, EPA y DHA durante el periodo de embarazo y lactancia en mujeres que siguen una alimentación basada en plantas.
METODOLOGÍA
Se realizó una búsqueda bibliográfica en PubMed, Scopus, Web of Science y Ovid MedLine siguiendo el diagrama PRISMA (Fig. 1). Para la búsqueda se utilizó una combinación de los términos: “VEGAN DIET”, “VEGETARIAN DIET”, PREGNANCY, BREASTFEEDING, “VITAMIN B12”, “FATTY ACIDS”, EPA y DHA.
Se consideraron estudios en seres humanos de tipo observacional, de casos-controles, retrospectivo y de acceso abierto sin restricción de idioma y que se hubieran publicado en los últimos 10 años.
Se consideró como criterio de inclusión el que los artículos se hubieran realizado en madres y/o lactantes durante el periodo de embarazo y/o lactancia, con o sin suplementación de B12, EPA y DHA. Se excluyeron aquellos realizados en madres gestantes con enfermedades como diabetesmellitus, diabetes gestacional y desnutrición, y/o con hijos prematuros con patologías como alergias alimentarias, cardiopatías, enfermedades digestivas u otras.
Se realizó además un análisis crítico de los estudios seleccionados mediante el instrumento de evaluación de la calidadStrengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE).
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Se incluyeron un total de 9 estudios: 6 evaluaron las concentraciones de vitamina B12 y 4 evaluaron los niveles de EPA y DHA.
Los principales resultados se encuentran en la tabla resumen de la búsqueda (Tabla I).
Tabla I. Tabla resumen de resultados de búsqueda.
LA: ácido linoleico; ALA: ácido alfa linolénico; AA: ácido araquidónico; DHA: ácido docosahexaenoico; EPA: ácido eicosapentaenoico; CU: cordón umbilical. FADS: gen de la ácido graso-desaturasa; SG: semanas de gestación; tHcy: homocisteína total; Hto: hematocrito.
VITAMINA B12
Cinco estudios evaluaron los niveles plasmáticos de B12 en embarazadas; 1 evaluó la concentración en el cordón umbilical, 1 los evaluó en lactantes y 1 evaluó la concentración de B12 en la leche materna.
Knight y cols. evidenciaron que un 20 % de las embarazadas presentaba bajos niveles de B12 sin diferencias significativas entre los patrones dietarios, resultados similares a los obtenidos por Avnon y cols., que tampoco encontraron diferencias en la tasa de anemia materna entre los grupos que seguían un patrón alimentario basado en plantas y los omnívoros. Ambos estudios consideraban la suplementación de B12 pero ninguno incluyó información sobre las dosis de suplementación (15,19). Resultados contrarios obtuvieron Crozier y cols., en donde las embarazadas vegetarianas tuvieron menores concentraciones de B12 plasmático; el estudio considera la suplementación previa pero no entrega información de la dosis diaria ni de quiénes se suplementan con B12 (21). Resultados similares fueron los de Denissen y cols., que señalan que el grupo de las embarazadas vegetarianas tenía un consumo menor y biomarcadores de B12 más bajos que el de las omnívoras y las pescetarianas; el estudio mantuvo suplementación previa, con un promedio de consumo de 1 µg diario (18), lo cual está por debajo de la recomendación diaria en el periodo de embarazo y de lactancia, que es de 50 µg diarios en el periodo de mantención (25).
En el estudio de Mittal y cols. no se consideró el uso de suplementos de B12. Un 58 % de las madres presentaban anemia y un 46 % déficit de B12, sin diferencias significativas entre los grupos. Es importante mencionar que la dieta materna influyó significativamente en los niveles de B12 de las madres, por lo que también es un factor importante a considerar en las estrategias de planificación nutricional (16).
La vitamina B12 es esencial para los seres humanos y se ha visto una alta prevalencia del déficit en muchos grupos de la población, no solo en las personas que son vegetarianas. Entre sus funciones destaca la síntesis de glóbulos rojos, así como su función cognitiva y neurológica (13).
El estudio de Avnon y cols. evaluó las concentraciones en muestras de cordón umbilical, sin diferencias significativas entre los patrones alimentarios. Además se observó que la suplementación de B12 se había asociado a mejores niveles de esta vitamina en el cordón umbilical y la sangre materna de las madres veganas suplementadas, al compararlas con las no suplementadas (19).
En el estudio de Pawlak y cols. se evaluaron los niveles de B12 en la leche materna y estos se encontraron bajos en un 52,8 % de la muestra, sin diferencias significativas por tipo de dieta. Este estudio también evidenció que el uso de suplementos de B12 era mayor en veganas y que este influye positivamente en la concentración de B12 en la leche materna (17). La evidencia menciona el uso de suplementos individuales de B12 como predictor positivo de las concentraciones de B12 en la leche materna, por lo que su suplementación es de relevancia (27).
Se recomienda el uso de suplementos de B12 tanto para la madre como para su hijo/a en el periodo de lactancia (Tabla II), considerando el grado de deficiencia de acuerdo con los resultados de los niveles plasmáticos (25).
Tabla II. Recomendación de la suplementación de B12 en el embarazo y la lactancia.
Adaptada de Baroni L, Goggi S, Battaglino R, Berveglieri M, Fasan I, Filippin D, et al. Vegan nutrition for mothers and children: Practical tools for healthcare providers. Nutrients 2018;11(1):5. DOI: 10.3390/nu11010005.
La suplementación mejora las concentraciones de B12 en el plasma materno, la leche materna y el cordón umbilical (15,17,18,28).
La dieta materna también es un factor positivo en las concentraciones de B12, lo cual repercute directamente en el lactante (16,17,25). La alimentación vegetariana bien planificada y suplementada con B12 logra cubrir todas las necesidades nutricionales de la madre, tanto en el embarazo como en la lactancia (25,26). Se recomienda el consumo de alimentos fortificados, sin descuidar la suplementación diaria de B12 y la asesoría de un profesional especialista en nutrición (25,28).
ÁCIDOS GRASOS EPA Y DHA
Cuatro estudios revisaron el efecto de la dieta basada en plantas sobre la concentración de ácidos grasos, tres en la sangre materna (21-23) y uno en la leche materna (20).
De acuerdo a los resultados de Perrin y cols., en la leche materna no hubo diferencias significativas entre las bajas concentraciones de DHA según el patrón alimentario. Sin embargo, las vegetarianas poseían mayores concentraciones de omega 3 totales y menores concentraciones de grasas saturadas y grasas trans en comparación con las mujeres omnívoras (p ≤ 0,001), lo cual podría deberse a la calidad de los alimentos consumidos en este patrón alimentario. Sin embargo, los autores no entregan detalles de la variabilidad ni de la calidad de la dieta materna, tampoco de las dosis de suplementación o de quiénes las recibían. La suplementación resultó ser un predictor positivo de la concentración de DHA y PUFA-n3 en la leche materna (20).
La evidencia señala que la composición de macronutrientes de la leche materna se mantiene estable independientemente del patrón alimentario a corto y mediano plazo, siempre que las reservas maternas sean suficientes (29). No obstante, los lípidos se encuentran entre los nutrientes con mayor susceptibilidad a los cambios de composición de la leche materna, destacándose el aporte exógeno de ácidos grasos PUFA-n3, EPA y DHA debido a la incapacidad del organismo de poder sintetizar PUFA-n3, siendo importante que el aporte de estos provenga de la dieta materna, mejorando así el aporte al lactante a través de la leche materna (30,31).
Los PUFA-n3, principalmente EPA y DHA, son importantes en el desarrollo cognitivo y visual en la temprana edad (3,14). Por otro lado, estudios recientes muestran que la concentración de ácidos grasos en la leche materna podría estar relacionada positivamente con el peso corporal (p < 0,05) y el índice de masa corporal (IMC) (p = 0,048) (32,33).
Joshi y cols. tampoco encontraron diferencias significativas entre las concentraciones de DHA según el patrón alimentario; sin embargo, los niveles de ALA fueron significativamente más altos en las omnívoras, al igual que las concentraciones de LA + ALA. Cabe destacar que este estudio no describe el uso de suplementos de EPA y/o DHA (23). A diferencia de los resultados encontrados por Crozier y cols., que observaron que las madres vegetarianas poseían menores concentraciones plasmáticas de ácidos grasos en general y concentraciones significativamente más bajas de EPA y DHA con respecto a las madres omnívoras, estas eran, sin embargo, las que mayormente se suplementaban. Este estudio no especifica ni dosis ni tipo de ácido graso suplementado, información relevante para evaluar los resultados (21). Estos resultados podrían también deberse a que las dietas vegetarianas se asocian con un menor consumo de grasas totales y grasas saturadas, y con un mejor perfil de ingesta de ácidos grasos (34).
Khandelwal y cols. incluyeron el uso de suplementación (400 mg de DHA marino) en su estudio; observaron niveles significativamente más altos en las concentraciones de DHA, tanto en las muestras sanguíneas de las madres como en las de cordón umbilical, y en los hijos/as a los 6 y 12 meses de edad de las mujeres que fueron suplementadas con DHA en base a algas (22). Cada vez existen más suplementos de EPA y DHA disponibles en el mercado aptos para veganos, los cuales son principalmente de origen microbiano o de microalgas. Ryan y cols., buscado evaluar la viabilidad y la bioequivalencia de un suplemento de DHA (200 mg) de aceite de algas (Schizochytrium), observaron que se logró aumentar el %DHA, así como su concentración plasmática, en los vegetarianos y veganos de forma significativa (35).
La evidencia sugiere que en una dieta basada en plantas se debe consumir suficiente ácido α-linolénico y limitar la ingesta de ácido linoleico, esto, debido a la baja tasa de conversión de ALA a EPA y DHA. Además, se debe considerar la suplementación de DHA marino (27,36).
Para lograr obtener suficientes niveles de EPA y DHA en aquellos que sigan un patrón alimentario basado en plantas, se recomienda el consumo de alimentos ricos en ALA, como nueces, semillas, aceite de lino y chía, además de una adecuada proporción de ALA y w6, para favorecer la conversión (27). Su suplementación se aconseja de acuerdo con la etapa del ciclo de la vida (25) (Tabla III).
Tabla III. Recomendación de la suplementación de DHA preformado en el embarazo y la lactancia.
Adaptada de Baroni L, Goggi S, Battaglino R, Berveglieri M, Fasan I, Filippin D, et al. Vegan nutrition for mothers and children: Practical tools for healthcare providers. Nutrients 2018;11(1):5. DOI: 10.3390/nu11010005.
CONCLUSIÓN
La nutrición materna variada y equilibrada es fundamental para un buen desarrollo del embarazo y del feto. Una alimentación basada en plantas puede llevarse a cabo durante todo el ciclo vital, incluidos el embarazo y el periodo de lactancia, considerando la suplementación individualizada de B12, EPA y DHA para lograr cubrir las recomendaciones en estos periodos.
Si bien en la actualidad varias organizaciones de nutrición avalan las dietas basadas en plantas en todo el ciclo vital, la evidencia actualizada en torno a la ingesta y las concentraciones de B12, EPA y DHA en los periodos de embarazo y lactancia aún es escasa. Sin embargo, a la fecha, las dietas vegetarianas no han demostrado tener un mayor riesgo de daños a la salud sino, más bien, se ha observado que son más compatibles y beneficiosas en todo el ciclo vital.
La mayoría de los estudios analizados incluyeron participantes vegetarianos, veganos y no vegetarianos sin una definición estandarizada del patrón alimentario, sin información detallada referente a la dosis y tipo de suplementación utilizada, según el patrón alimentario. Además, el tamaño de los grupos de estudio y de control fue muy variado y en ciertos casos presentaron escasa cantidad de información respecto a la suplementación utilizada, la ingesta materna detallada, los niveles previos al embarazo de estos nutrientes, el estado nutricional y/o la composición corporal materna, entre otros. Es por esto que es importante continuar con la investigación en torno a la suplementación de B12, EPA y DHA en la alimentación vegetariana y vegana durante el embarazo y la lactancia, para así contribuir a la evidencia actual, considerando el número importante de madres que cada vez más adoptan este patrón alimentario.
Para una adecuada intervención nutricional es necesario considerar, por parte del profesional del área de nutrición, la recopilación detallada de información nutricional a través de una anamnesis alimentaria, una evaluación integral del estado nutricional, una estimación de requerimientos nutricionales y un plan nutricional individualizado, a fin de apoyar y guiar a las usuarias, tanto en los periodos de embarazo y lactancia como en todo el ciclo vital.
