CARTAS AL DIRECTOR

Quiste broncogénico con continuidad a esófago 

Sr. Director: 

Los quistes broncogénicos (QB) constituyen una anomalía congénita que resulta del brote y ramificación anormales del árbol bonquial durante el desarrollo fetal (1). 
Suelen asentar en mediastino medio y habitualmente cursan de modo asintomático, siendo descubiertos de forma accidental en pacientes jóvenes tras la realización de estudios radiológicos de tórax por otros motivos. 
Reviste especial interés el hecho de que el QB es una entidad infrecuente, de difícil diagnóstico y que puede simular múltiples lesiones desde benignas a malignas (2). 
A continuación presentamos el caso de un paciente diagnosticado de quiste broncogénico (QB) de mediastino posterior con continuidad con la pared del esógafo. 

Caso 1: Paciente de 39 años de edad, sin antecedentes personales de interés, que ingresó en nuestro servicio por presentar dolor costal bilateral, que aumantaba con los movimientos respiratorios. Sin tos, sin expectoración, sin disnea, sin tiraje ni fiebre. 

Exploración física: Tensión arterial 120/70 mm Hg, pulso de 70x, temperatura axilar de 36,5 °C. Buen aspecto general, buena hidratación, consciente orientado. Buena coloración de piel y mucosas. Eupneico. Boca normal. Faringe normal. No ingurgitación yugular. Tiroides normal. Ausculatación cardíaca rítmica, sin ruídos patológicos. Auscultación pulmonar sin alteraciones patológicas significativas. No adenopatías. Abdomen, blando, depresible sin masas, ni visceromegalias, ni puntos dolorosos. Sucusión renal y vertebral negativa. No edemas en extremidades inferiores. 

Analítica: Hemograma, coagulación, bioquímica, velocidad de sedimentación normal. Serología de hidatidosis y marcadores tumorales negativos. Orina y sedimento normal. 

Exploraciones complementarias: Radiografía de tórax: Masa bien delimitada en mediastino medio-posterior con desplazamiento anterior de la tráquea. 

Tomografía axial computarizada torácica: A nivel de mediastino medio por detrás de tráquea se evidencia una masa hipodensa redondeada de 8 cm de diamétro. En su crecimiento impronta y desplaza a la tráquea hacia delante, presenta así mismo impronta sobre el cayado aórtico, esófago y cayado de vena ácigos. No variación tras la administración de contraste. No más alteraciones a nivel mediastínico. 

Resonancia magnética nuclear torácica: Lesión bien definida en medistino medio-posterior hipodensa en T1 y muy hiperdensa en T2 con realce de la pared. 

El paciente ante la sospecha de que pudiera tratarse de un quiste broncogénico se consultó con cirugía torácica, decidiéndose la intervención quirúrgica. Se le practicó una toracotomía derecha. Descripción operatoria: Toracotomía derecha anterolateral. Sección de planos musculares. Se abre 4a espacio intercostal derecho. Se seccionana adherencias del lóbulo superior derecho y se llega a mediastino posterior, dónde se aprecia más blanda, se diseca la vena ácigos. Se inicia la liberación del quiste pegado a la cápsula, por delante y arriba está adherido a tráquea por de detrás se despega bien del esófago, salvo en la parte superior en donde parece que se continua con la pared del esófago. Se diseca la cara inferior y la cara izda. que se despega de cayado aórtico y de la lra. porción de aorta. En el pedículo esofágico se cierra con sutura metálica. 

Estudio histológico: Descripción macroscópica, formación quística de 7 x 6 x 4 cm (Fig. 1). Al tacto fluctua. Coloración rosada. A su apertura abundante contenido líquido de coloración marrón claro. Superficie interna regular, descripción microscópica, la masa remitida corresponde a un quiste broncogénico, La pared del mismo se encuentra revestida de un epitelio pseudoestratificado, ciliado con células mucosecretoras. 

Fig. 1 Pieza operatoria. Aspecto quístico de 7x6x4 cm.

El postoperatorio fue sin complicaciones y el enfermo en la ctualidad se encuentra asintomático. 
Conocemos que entre la embriología gastrointestinal y pulmonar existe una íntima relación. Al parecer hacia la sexta semana de gestación se forman los quistes congénitos y son como consecuencia del desprendimiento anómalo del segmento ventral del intestino primitivo (3). 
Los quistes broncogénicos mediastínicos suponen una incidencia del 7-8 y constituyen una entidad de difícil diagnóstico diferencial (4). 

Según su localización los QB pueden clasificarse en paratraqueales, carinales, hiliares, paraesófagicos. Esta última entidad, no presentan conexión con el aárbol traqueobronquial, pero en estrecha relación con el esófago, nuestro caso presentaba dicha localización y se apreció intraoperatoriamente que contactaba con el ésofago. Excepcionalmente se pueden encontrar fuera del mediastino (5). 
La mayoría de los QB son asintomáticos y suelen encontrarse de forma casual en radiografía de tórax rutinaria. Los síntomas más frecuentes son la tos y el dolor torácico (6), nuestro paciente acudió y consultó por dolor torácico, no presentó disfagia a pesar de que el QB era paraesófagico. Si existe o se establece comunicación con el arbol bronquial pueden aparecer síntomas o signos de infección, fiebre, hemoptisis o expectoración hemoptoíca (7,8). 

La radiografía de tórax y la TAC son los procedimientos más útiles para el diagnóstico de QB. Pero se debe saber sin embargo, es una entidad de difícil diagnóstico ya que puede simular a diferentes etiologías. Generalmente la radiografía de tórax muestra una imagen bien definida, con bordes nítidos y generalmente circunscrita a nivel de mediastino. La TAC nos demarca mejor las características y nos delimita con las estructuras vecinas y sus correlaciones (8) . 
Ultimamente se está utilizando la resonancia magnetica nuclear (RMN), mediante la cual se puede llegar a diferenciar las lesiones quísticas de las sólidas y nos delimitan con más precisión la relación con otras estructuras (9). En nuestro caso fue la RMN quién evidenció la existencia de un quiste broncogénico. 

Algunos autores propugnan la realización de punción con aguja fina con fines diagnósticos y en ocasiones terapeúticos con la finalidad de evacuar el contenido de los quistes (10). No obstante con respecto al manejo de los QB, la mayoría de los autores recomiendan cirugía (9), a pesar de que se encuentren asintomáticos ya que se ha demostrado que con el tiempo presentan síntomas. En nuestro paciente como ya hemos comentado presentaba dolor torácico, presumiblemente secundario a la compresión que provocaba con estructuras vecinas, por lo que se le recomendó la intervención quirúrgica. 
En conclusión, los quistes broncogénicops constituyen una malformación congénita, en la que pensaremos ante una imagen de masa homogénea, densa, bien delimitada y de localización mediastínica en paciente adulto, aconsejando siempre la exéresis bien mediante cirugía abierta o por videotoracoscopia. 

G. Tiberio, K. Abú, M.P. Lorente*, E. Vila**, J.I. Berasategui, J.M. Martínez Peñuela*** 

Servicio de Medicina Interna. *Servicio de Radiología. Hospital Virgen del Camino. 
**Servicio de Cirugía Torácica. Hospital de Navarra. 
***Servicio de Anatomía Patológica. Hospital de Navarra. Pamplona. Navarra 

1. Petl SR, Meeker DP, Biscotti CV, Kirby TJ, Rice TW. Presentation and management of bronchogenic cyst in the adult. Chest 1994; 106: 79-85. 

2. Carvajal JJ, Mallagray S, Dancausa A. Quiste broncogénico mediastínico en carina de paciente asintomático. Arch Bronconeumol 1994; 30: 358-361. 

3. Orozco-Sánchez J, Samano-Martínez A. Quiste broncogénico. Presentación de dos casos y revisión de la literatura. Bol Med Hosp Infant Mex 1992; 49: 449-453. 

4. Arnedillo A, León A, González Moya E, Gómez JM, Frenández JJ. Atresia bronquial y quiste broncogénico en un adulto. An Med Inter (Madrid) 1997; 14: 305-306. 

5. Padovani B, Hofman P, Chanalet S, Taillan B, Joudarn J, Serres JJ. Intrapericardial bronchogenic cyst: CT and MR demonstration Eur J Radiol 1992; 15: 4-6. 

6. Hernández Mezquita MA, Rodriguez Hernández MC, Varela Simo G, González Ruiz JM, Gómez Gómez F, de Castro J, Cordovilla R, Barrueco M. Masa mediastínica y dolor torácico. Rev Clin Esp 1997; 197: 449-50. 

7. Lippmann M, Solit R, Goldberg SJ, Naijar D. Mediatinal bronchogenic cyst. A cause of upper airway obstruction. Chest 1992; 102: 1901-1903. 

8. St.-Georges R, Deslauriers J, Duranceau A, Vaillancourt R, Deschamps C, Brisso J. Clinical spectrum of bronchogenic cyst of the medistinum and lung in the adult. Am Thorac Surg 1991; 52: 6-13 

9. Lewis MF, Cascavale RJ, Sisler GE. Imaged thorascopy surgery: a new thoracic technique for resection of mediastinal cyst. Ann Thorac Surg 1992; 53: 318-320. 

10. Cho DG. Video-assisted thorascopic closure of the delayed bronquial rupture after thoracoscopic resection of mediastinal bronchogenic cyst. Chest 1999; 115: 257-9.