Neumonía varicelosa en adultos: 30 casos J. C. RODRÍGUEZ BORREGÁN, M. J. DOMÍNGUEZ ARTIGA, E. MIÑAMBRES, E. TEJERINA ÁLVAREZ, M. S. HOLANDA PEÑA, C. GONZÁLEZ FERNÁNDEZ, A. QUESADA SUESCUN Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander

		VARICELLA PNEUMONIA IN ADULTS: 30 CASES
RESUMEN Objetivos: Estudio retrospectivo de los pacientes >15 años que ingresaron en nuestro hospital por neumonía varicelosa en los últimos 10 años. Métodos: Se incluyeron 30 pacientes, 16 varones y 14 mujeres. La edad media era de 32,73 ± 7,67 años (Rango: 15-58). El 90% eran fumadores y 3 estaban embarazadas. La estancia media en el hospital fue de 14,96 ± 12,02 días (Rango: 4-57). Resultados: Ingresaron en UCI 7 pacientes y 2 necesitaron ventilación mecánica. El infiltrado intersticial (70%) y el alveolo-intersticial (23%) fueron los patrones radiológicos más frecuentes. La auscultación pulmonar fue normal en 2/3. Los hallazgos clínicos más frecuentes fueron: fiebre (100%), tos seca (86,6%), disnea (66,6%) y dolor pleurítico (50%). El índice pO2/FiO2 fue ≤300 en 15 casos. El 50% presentaron hiponatremia y el 40% trombopenia. Falleció un paciente, otro evolucionó a una fibrosis pulmonar y tres desarrollaron, posteriormente, asma. Conclusiones: La neumonía varicelosa en adultos suele presentarse en individuos fumadores. Se debe realizar Rx tórax a todos los pacientes adultos con varicela e ingresar las neumonías. El tratamiento de elección es el Aciclovir endovenoso y en enfermos graves puede considerarse la asociación de corticoides. PALABRAS CLAVE: Neumonía varicelosa. Adulto. Aciclovir. Varicela.		ABSTRACT Objectives: During the past 10 years, 30 adults (age > 15 years) were treated for varicella pneumonia in our centre. Methods: There were 16 males and 14 females. Ages ranged from 15 to 58 years (mean, 32.73±7.67 years). Twenty-seven patients (90%) were non-pregnant adult smokers and three patients (10%) were pregnant women. The hospital stay ranged from 4 to 57 days (mean, 14.96±12.02 days). Results: Seven patients (23.3%) were managed in the intensive care unit and two patients (6,6%) required mechanical ventilation. The most common radiographic findings were interstitial infiltrates in twenty-one patients (70%) and interstitial-alveolar infiltrates in seven patients (23.3%). Physical examination of the chest did not reveal abnormalities in twenty patients (66,6%). Fifteen patients (50%) were severely hipoxic with pO2/FiO2 ratio less than 300. Twelve patients (40%) presented thrombocytopenia and fifteen (50%) presented hyponatremia. The most frequent clinical features included: fever (100%), dry cough (86.6%), dysnea (66.6%) and chest pain (50%). One patient (3.3%) died. Three patients (10%) developed asthma and one other patient developed pulmonary fibrosis. Conclusions: Smoking is associated with an increase incidence of varicella pneumonia in adults. A chest x-ray should be practised in all cases of varicella in adults and they all should also be admitted to hospital. Intravenous aciclovir is recommended for treatment of varicella pneumonia in adults and in seriously ill patients the association of corticosteroids should be considered. KEY WORDS: Varicella pneumonia. Adult. Acyclovir. Chickenpox.

Rodríguez Borregán JC, Domínguez Artiga MJ, Miñambres E, Tejerina Álvarez E, Holanda Peña MS, González Fernández C, Quesada Suescun, A. Neumonía varicelosa en adultos: 30 casos. An Med Interna (Madrid) 2003; 20: 612-616.

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Trabajo aceptado: 19 de mayo de 2003

Correspondencia: Juan Carlos Rodríguez Borregán. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Avda. Valdecilla, s/n. 39008 Santander, Cantabria.

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INTRODUCCIÓN

La varicela, producida por la primoinfección del virus varicela-zóster (VZV), es la enfermedad exantemática más frecuente en la población infantil de los países desarrollados (1). Se caracteriza por fiebre, malestar general, cefalea y un típico exantema en distintos estadios evolutivos, con menor afectación de partes distales de extremidades y que puede afectar mucosas. Es considerada, excepto en la primera semana de vida, una enfermedad benigna y sus principales complicaciones son neurológicas y sobreinfecciones.

Afecta solamente al 1-2% de los adultos (2). Representando este segmento de población menos del 5% de las varicelas pero más de un tercio de los fallecidos (3). La complicación más frecuente (15%) y grave, en este grupo de edad, es la neumonía varicelosa, ocurriendo el 90% de ellas en mayores de 19 años (3).

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio retrospectivo de los pacientes mayores de 15 años que ingresaron en nuestro hospital por neumonía varicelosa entre el 1 de enero de 1992 y el 31 de diciembre de 2001. El diagnóstico se basó en criterios clinicorradiológicos en el curso de una varicela. Recogimos los siguientes datos: edad, sexo, fecha de ingreso, días de estancia en el hospital y en la UCI, días de ventilación mecánica, días desde la aparición del rash hasta el ingreso en el hospital, antecedentes personales y contacto reciente con la enfermedad, radiología, clínica, auscultación pulmonar, analítica plasmática, complicaciones, resultados microbiológicos, tratamiento y evolución.

RESULTADOS

En los 30 casos encontrados, 16 varones y 14 mujeres, la edad media era de 32,73±7,67 años (rango entre 15 y 58), siendo por sexos 33,25±9,65 en los varones y 32,14±4,81 en las mujeres. La incidencia fue de 3 casos/año, destacando los años 2001 y 1993 con 8 y 6 casos. El 53,3% se presentaron en los meses fríos (diciembre-marzo) y el 30% en los cálidos (mayo-septiembre).

Como antecedentes personales (Tabla I), 27 eran fumadores y uno exfumador (desde hacía dos años), 2 eran usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP) y 3 ex-UDVP (dos estaban infectados por el VIH), 2 sufrían diabetes mellitus, 2 tomaban anticonceptivos orales, un paciente se encontraba en tratamiento con esteroides tópicos por rinitis alérgica y otro era EPOC (bronquitis crónica). Tres pacientes estaban embarazadas, de 5 y 19 semanas que se sometieron, posteriormente, a una interrupción voluntaria del embarazo (IVE) y otra de 36 semanas a la que se realizó una cesárea el 10° día de ingreso, por amniorrexis espontánea, con feto normal.

El contacto previo con la varicela fue reconocido por el 63,33%, todos entre 1 y 4 semanas. El periodo desde la aparición del exantema hasta el ingreso hospitalario fue de 4,63±3,21 días (rango de 1 a 14), siendo en el 83,3% entre 2 y 6 días.
La estancia media en el hospital fue de 14,96 ± 12,02 días (rango: 4-57) y en la UCI, donde ingresaron 7 pacientes (23,33%), 11,28±14,06 días. Sólo 2 (6,67%) necesitaron ventilación mecánica (12 y 23 días).

Los patrones radiológicos encontrados fueron: infiltrado intersticial en 21, infiltrado alveolo-intersticial bilateral en 7 y condensación alveolar en 2 (en uno de ellos asociado con infiltrado intersticial). La auscultación pulmonar fue: normal en 20 (66,6%), crepitantes en 6 (20%), sibilancias en 2 (6,6%) y asociadas a roncus en otros 2 (6,6%).

El índice pO₂/FiO₂ fue ≤200 en 4 casos (13,33%), entre 201 y 300 en 11 (36,67%) y >300 en 15 (50%). Los síntomas más frecuentes fueron: fiebre (100%), que en el 60% era ≥39°C, tos seca (86,6%), disnea (66,6%) y dolor pleurítico (50%) (Tabla I).

La hiponatremia (50%), aunque sólo en dos casos fue menor de 130 mEq/L, trombopenia (40%) y aumento de LDH (10/17) y AST/ALT (12/17), fueron las principales alteraciones en la analítica plasmática.

Entre las complicaciones (Tabla II) destacar: trombosis venosa profunda en 2 pacientes (uno desarrolló un tromboembolismo pulmonar) y flebitis por la vía endovenosa en otros 2, y en un caso, cada una, distress respiratorio del adulto (SDRA), neumotórax espontáneo, insuficiencia renal (creatinina máxima de 2 mg/dl) y hepatitis leve (hepatomegalia, dolor abdominal y aumento de transaminasas) que se resolvió al retirar el aciclovir. Tres pacientes sufrieron sobreinfección bacteriana: neumonía por Candida parapsilosis, neumonía por neumococo en otro paciente y sobreinfección por neumococo, Escherichia coli y Acinetobacter baumanni en otro.

Todos, excepto uno, recibieron aciclovir, la mitad en forma endovenosa durante 7-10 días y el resto con pautas muy variadas (Tabla II). Fue instaurado tratamiento antibiótico empírico precoz en 6 casos.

Falleció una paciente (infectada por el VIH), tras una parada cardíaca inesperada, el 4º día de ingreso. Tres pacientes, posteriormente, desarrollaron asma y el SDRA evolucionó a una fibrosis pulmonar. En el resto de los pacientes la evolución fue buena. Dos pacientes (que acudieron al hospital por otro motivo) seguían presentando, 6 años después, nódulos pulmonares calcificados, en la radiografía de tórax.

DISCUSIÓN

La inmunodepresión, enfermedades malignas, tratamiento con citotóxicos o esteroides, edad avanzada, EPOC, embarazo (sobre todo en el 3er trimestre), tabaquismo y el sexo masculino son considerados los principales factores de riesgo (4,5). En nuestra serie apreciamos una alta incidencia en relación con el tabaco, como ya es apuntada por otros autores (5,6). No hemos encontrado diferencias por sexo. Sólo un paciente tenía una EPOC y la mayor frecuencia observada en los meses fríos no se corresponde con otras series de nuestro medio (6,7).

La varicela es altamente contagiosa, de forma directa (gotitas de Pflügge) y por contacto con las lesiones cutáneas, desde 48 horas antes hasta 4-5 días después de aparecer el exantema y su periodo de incubación es de unos 15 días (11 días a 1 mes).

La sintomatología de la neumonía varicelosa consiste en: fiebre, tos seca y disnea (los más frecuentes), dolor pleurítico y más raro hemoptisis. Los síntomas respiratorios, aunque pueden precederle en 24 horas, normalmente aparecen de 1 a 6 días tras el rash (8). Suele existir disociación clínico-radiológica con una auscultación pulmonar anodina (9).

El patrón radiológico más frecuente es el infiltrado intersticial bilateral, con nódulos de 2 a 10 mm (10), con predominio en bases y/o región perihiliar, aunque no es raro el patrón alveolar, estas lesiones pueden tardar meses en desaparecer o evolucionar hacia la calcificación residual, estando discutida su evolución hacia neumonitis intersticial usual. El derrame pleural y las adenopatías mediastínicas son poco frecuentes (6,11).

El diagnóstico habitualmente se realiza por criterios clinicorradiológicos en el curso de una varicela, siendo la serología, el cultivo y el frotis de Tzanck pruebas confirmatorias. En nuestro caso se confirmó con serología en 19 pacientes.

Las alteraciones analíticas más frecuentes son la trombopenia transitoria (inicialmente por acción directa del virus o más tardía por anticuerpos antiplaquetas), la hiponatremia leve y una elevación moderada de la AST, ALT, LDH y fosfatasa alcalina.

El tratamiento de elección es el aciclovir endovenoso (10-15 mg/kg/8h), especialmente en inmunocomprometidos, embarazadas y en casos graves. En pacientes con buen estado general y escasa repercusión de la ventilación se ha ensayado, con buen resultado, por vía oral (12,13). El aciclovir puede producir flebitis, molestias gastrointestinales, trastornos neurológicos y nefropatía obstructiva reversible (la infusión lenta y la hidratación minimizan este riesgo) (5). En nuestra serie la insuficiencia renal, la hepatitis y las flebitis, fueron atribuidas a este fármaco. En pacientes graves quizás los corticoides puedan mejorar el pronóstico (3,7). No parece justificado el uso de antibioterapia empírica precoz y en nuestros pacientes las sobreinfecciones bacterianas fueron tardías.

La mejoría suele iniciarse con la resolución del exantema, aunque la evolución es difícil de preveer. La hipoxemia grave temprana (principal indicador de una mala evolución) (9), inmunodeprimidos, embarazadas (14), la necesidad de conexión a ventilación mecánica, la sobreinfección bacteriana y el SDRA están relacionados con peor pronóstico.

La mortalidad en el adulto sano es del 10-20% (6), en inmunodeprimidos y embarazadas asciende al 11-40% (14,15) y en pacientes que necesitan ventilación mecánica llega al 50% (16,17). Sin embargo, las series más recientes publicadas en España reflejan una mortalidad menor. Así, García Quintana (18) (n=13), Aleman (11) (n=25) y De la Peña (7) (n=22), no refieren ningún fallecimiento y De la Cruz (6) (n=13), Quintana (9) (n=6) y Blanch (19) (n=7) informan de uno.

CONCLUSIONES

La neumonía varicelosa en adultos suele presentarse en individuos fumadores.

Se debe realizar Rx tórax a todos los pacientes adultos con varicela e ingresar las neumonías. El tratamiento de elección es el Aciclovir endovenoso (10-15 mg/kg/8 h) y en enfermos graves puede considerarse la asociación de corticoides.

 

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