INTRODUCCIÓN

Desde un punto de vista, sobre todo quirúrgico, el maxilar superior supone un reto importante para el tratamiento con implantes por su anatomía y por la frecuente escasa disponibilidad y calidad de hueso debido a la pérdida prematura de su dentición natural ^{1 2 3}-⁴. La atrofia severa del maxilar superior exige la realización de técnicas quirúrgicas complejas para la colocación de los implantes como son los injertos óseos autólogos. En este sentido, se ha descrito también la elevación del seno maxilar, la inclinación de los implantes aprovechando los arbotantes que separa el seno maxilar de la fosa nasal y la colocación de implantes con fijación en la apófisis pterigoides y en el cuerpo del hueso cigomático. En los segmentos posteriores, se prioriza la necesidad de insertar implantes lo suficientemente largos que permitan soportar adecuadamente las fuerzas masticatorias ^{1 2 3}-⁴.

Los implantes cigomáticos se han convertido en una opción eficaz en el tratamiento de los pacientes con atrofia severa del maxilar superior. Los implantes cigomáticos representan una buena solución para conseguir una fijación maxilar posterior y poder rehabilitar al paciente, casi siempre de forma inmediata ⁵-⁶. La inserción de los implantes cigomáticos es una técnica quirúrgica compleja que se realiza sin injertos óseos y que incorpora implantes de una longitud aproximada de 35-50 mm en el hueso malar o cigoma, emergiendo sus conexiones a nivel premolar en el paladar para su posterior rehabilitación prostodóncica ⁷-⁸.

El tratamiento del paciente con implantes cigomáticos requiere un plan de tratamiento complejo que incluye el diagnóstico clínico y radiológico tomográfico computarizado, un estricto protocolo quirúrgico, una adecuada rehabilitación prostodóncica y para conseguir el éxito a largo plazo un programa de mantenimiento y revisiones periódicas ^{9 10}-¹¹.

La técnica original de Branemark preconizaba la colocación bilateral de dos implantes cigomáticos (uno en cada lado) y de 4 implantes convenciónales en el sector anterior maxilar ¹². Los implantes cigomáticos se colocaban a través del seno maxilar y emergían por la cara palatina de la cresta alveolar. Posteriormente, este protocolo fué modificado por la colocación de 4 implantes cigomáticos, dos en cada lado, sobre todo en los pacientes con insuficiente volumen óseo en el sector anterior maxilar ¹³.

En los últimos 20 años, se han modificado sustancialmente los procedimientos quirúrgicos de inserción de los implantes cigomáticos ⁷,¹¹,¹⁴-¹⁵. Además de la via clásica intrasinusal, se ha propuesto la via extrasinusal donde el punto de entrada del implante se realiza mediante una osteotomía en la cresta alveolar y la colocación se realiza externamente a la membrana sinusal ¹⁴,¹⁶. Se ha descrito también, una vía intermedia sobre la pared externa del seno maxilar mediante la creación de un trayecto o ranura sinusal que va desde aproximadamente el suelo del seno maxilar hasta la base del cigoma ¹⁴,¹⁷.

La incidencia de complicaciónes como mucositis/periimplantitis en las uniones implante-pilar, sinusitis, alteraciónes fonéticas y diseños prostodóncicos demasiados extensos han desarrollado una nueva filosofia de tratamiento con implantes cigomáticos basada en el concepto de cirugía guiada por la anatomía del paciente ⁵,¹¹. En este sentido, la trayectoria del implante cigomático puede ser intra o extrasinusal con respecto al seno maxilar para lograr que la cabeza del implante tenga su punto de emergencia en la cresta alveolar y permita una rehabilitación prostodóncica más favorable del paciente ⁵,¹¹.

El objetivo del presente estudio era evaluar el tratamiento con implantes cigomáticos en la rehabilitación de los pacientes con un maxilar superior atrófico.

PACIENTES Y METODOS

Se realiza una investigación relaciónada con el tratamiento de implantes cigomáticos en los pacientes atendidos en la Facultad de Estomatología de la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana en el Programa de Implantología Oral que se desarrolla para la atención de los pacientes con diversos grados de edentulismo parcial o total.

Todos los pacientes selecciónados en el estudio fueron evaluados, clínicamente con un examen oral completo y una valoración prostodóncica de ambos maxilares. Radiológicamente, en todos los pacientes se realizaron una ortopantomografía y posteriormente, una tomografía computarizada.

FASE QUIRÚRGICA

Los pacientes fueron intervenidos para la inserción quirúrgica de los implantes cigomáticos mediante un protocolo básico de cirugía de colgajo que se correspondía con la realización del fresado sin otro tipo de intervención.

Todos los pacientes recibieron anestesia loco-regional. Una hora antes de la cirugía, los pacientes comenzaron un régimen antibiótico con amoxicilina durante una semana. En casos de molestias, dolor o inflamación a todos los pacientes se les recomendó ibuprofeno.

La cirugía de inserción de los implantes cigomáticos consistió en la realización de una incisión a nivel crestal del reborde alveolar edéntulo maxilar y un despegamiento de espesor total para exponer el hueso maxilar y el hueso cigomático. Se realizó una técnica quirúrgica yuxtasinusal mediante el fresado de la pared externa maxilar y la creación de un lecho o ranura sinusal. En los casos menos favorables se realizó una técnica extrasinusal. Los extremos apicales de los implantes fueron insertados en el cigoma y obtuvieron una buena estabilidad primaria. No se utilizaron injertos ni biomateriales. Posteriormente se realizó la sutura del colgajo.

En la cirugía se utilizaron implantes cigomáticos IPX® de conexión interna y superficie arenada y grabada Nanoblast ®, fabricados por Galimplant (Sarria, España), registrados por el Centro de Control Estatal de Equipos Médicos (CCEEM) del Ministerio de Salud Pública (MINSAP) de la República de Cuba. Se utilizaron dos tipos de estos implantes cigomáticos, IPX Smooth ® con superficie tratada solamente en su extremo apical para la técnica extrasinusal e IPX Treated ® con superficie totalmente tratada para la técnica de la ranura sinusal (Figura 1)

Figura 1. Imagen de los implantes cigomáticos IPX Smooth ® y Treated ®. 

Los pacientes intervenidos fueron evaluados clínica y radiológicamente después de la cirugía, durante la realización de la técnica prostodóncica y posteriormente durante la fase de mantenimiento del tratamiento (Figuras 2 y 3).

Figura 2. Ortopantomografía previa de un paciente edéntulo total. 

Figura 3. Ortopantomografía de un paciente edéntulo total con los implantes cigomáticos insertados. 

RESULTADOS

DISCUSIÓN

Los resultados de este estudio demuestran que los implantes cigomáticos pueden ser insertados con éxito y obtener una oseointegración adecuada para su carga funciónal prostodóncica. Este trabajo presenta los datos de la inserción de implantes cigomáticos en pacientes parcial y totalmente edéntulos, demostrando una supervivencia de los implantes del 100% después de un periodo de seguimiento clínico de 1 año.

La mayoría de los pacientes de esta investigación no presentaban enfermedades sistémicas, aunque algunos pacientes padecían diabetes mellitus, hipotiroidismo y osteoporosis (16,7%). 2 pacientes (11,1%) eran fumadores. En este sentido, se han aplicado en estudios con implantes cigomáticos como criterios de exclusión la presencia de patología médicas como enfermedades hematológicas, coagulopatías, diabetes descontrolada, radioterapia en la región maxilofacial, trastornos psíquicos o consumo de más de 20 cigarrillos diarios ⁷,¹⁸.

Un aspecto importante de la cirugía de implantes cigomáticos es la anestesia de los pacientes. La anestesia puede ser loco-regional, loco-regional con sedación y la anestesia general. En la presente investigación la anestesia fué loco-regional. En los casos de sedación intravenosa y anestesia general, los pacientes deben ser evaluados de sus funciónes vitales previamente por el anestesista para conocer su estado sistémico y farmacológico para evitar accidentes durante la intervención ⁷,¹⁹.

Todos los pacientes del estudio fueron medicados con antibióticos durante una semana con amoxicilina. Este protocolo se utilizó como prevención de posibles complicaciónes infecciosas. Además de la administración de antibióticos, todos los pacientes utilizaron un colutorio de clorhexidina después de la cirugía implantológica, durante los 30 días posteriores, con el mismo fin de prevención de la bacteriemia postquirúrgica. En este sentido, la prescripción de antibióticos y antiinflamatorios suele ser el protocolo farmacológico habitual en la cirugía de implantes cigomáticos ¹⁰,²⁰.

El diagnóstico del paciente para implantes cigomáticos requiere la valoración de la estructura ósea mediante el examen radiológico ¹⁵,¹⁹. En esta investigación en relación a la selección de los pacientes, en una primera fase se realizó una ortopantomografía como medio diagnóstico por imagen para valorar el grado de disponibilidad ósea. Posteriormente, en los casos selecciónados para la cirugía de implantes cigomáticos se realizaron tomografías computarizadas. Este doble examen radiológico es observado frecuentemente en los estudios publicados ⁷,¹⁵,¹⁹. Para complementar el diagnóstico radiológico, los investigadores realizaron una exploración clínica minuciosa con especial atención en la inspección y palpación de los rebordes alveolares residuales.

La técnica quirúrgica clásica o convenciónal de implantes cigomáticos fué desarrollada en 1988 según el protocolo original de Branemark y cols. ¹². En este protocolo quirúrgico original con implantes cigomáticos se utilizaban implantes con hexágono externo y superficie mecanizada e insertados de forma intrasinusal. Se realiza una ventana en la pared lateral del seno y se despega la membrana de Schneider para realizar la secuencia de fresado. Con esta técnica se ha obtenido una tasa de éxito muy elevada ¹². Posteriormente este protocolo fué aplicado a nivel internaciónal por investigadores de 16 centros que trataron a 75 pacientes con 420 implantes incluyendo 145 implantes cigomáticos con un 97,9% de supervivencia a 1 año ²¹. A los 3 años, el 75% de las localizaciónes de implantes presentaban una mucosa periimplantaria normal y un 68% sin placa ²². La tasa de supervicencia fué del 96,3%. Los pacientes estaban satisfechos con la función (71%) y la estética (86%) de la rehabilitación ²².

En la presente investigación, 18 pacientes fueron tratados con la técnica quirúrgica yuxta o extrasinusal de cirugía con implantes cigomáticos mediante la apertura del colgajo de espesor total, la exposición del hueso maxilar y el hueso malar, el fresado de los lechos implantarios, la inserción de los implantes y la sutura correspondiente. Desde un punto de vista quirúrgico, para la inserción de la mayoría de los implantes (61,1%) se realizó la técnica quirúrgica yuxtasinusal o de la ranura sinusal, mientras que el 38,9% de los implantes fueron insertados mediante la técnica extrasinusal.

La técnica yuxtasinusal o de la ranura sinusal (sinus slot technique, en ingles) fué introducida por Stella y Warner ¹⁷ representando una alternativa a la técnica original de Branemark. Se realiza una pequeña antrostomía lateral del seno que va ser utilizada posteriormente como orientación de las fresas para crear un trayecto óseo para la colocación del implante cigomático. En este sentido, esta técnica posibilita un mejor control de la posición tridimensional del implante y minimiza su presencia a través del seno maxilar. Además, al colocar el implante cigomático más axial, la emergencia de la parte coronal es más vestibular y favorece una rehabilitación prostodóncica menos palatinizada, más favorable para el paciente ¹⁴-¹⁵. Los resultados clínicos de la técnica yuxtasinusal o de la ranura sinusal en la cirugía cigomática son muy favorables, con una tasa de superviencia del 100% a los 18 meses, aunque son necesarios más estudios a largo plazo ²³.

La técnica extrasinusal para la cirugía de implantes cigomáticos se realiza en aquellos casos de la presencia de una pronunciada concavidad vestibular en el maxilar que obligaba a colocar la parte coronal del implante muy palatinizada lejos de la cresta alveolar ¹⁴,²⁴. Esta técnica permite visualizar directamente el implante cigomático ya que es colocado externamente al hueso maxilar cubierto por los tejidos blandos, siendo el cigoma su única fijación. Esta técnica quirúrgica es menos invasiva y reduce el tiempo de intervención y las molestias postoperatorias ¹⁴,²⁴. Los resultados clínicos de la técnica extrasinusal en la cirugía de implantes cigomáticos son muy favorables, las tasas de supervivencia se sitúan en el 98-100% ¹⁶,¹⁸,²⁴-²⁵.

En 2011, Aparicio y cols ²⁶ presentaron una clasificación anatómica con 5 tipos de cirugía cigomática basada en la posición de los implantes cigomáticos colocados obtenida de los resultados de 200 localizaciónes en 100 pacientes según los principios quirúrgicos y prostodóncicos de un enfoque de cigomáticos guiado por la anatomía (ZAGA, zygoma anatomy guided approach, en inglés). En 2013, este grupo de investigadores presentaron los resultados de una cohorte de 80 pacientes consecutivos tratados con implantes cigomáticos según la técnica ZAGA 27. El estudio tuvo un seguimiento de al menos 3 años. 442 implantes convenciónales fueron colocados y 157 implantes cigomáticos. Se perdieron 4 implantes cigomáticos y 20 implantes convenciónales. La tasa de supervivencia fue del 95,5% ²⁷. Esta técnica ZAGA se ha ido consolidando y aportando mayor experiencia clínica ya que ha impulsado una nueva filosofía de cirugía con implantes cigomáticos que pueden ser intra, yuxta o extrasinusales pero siempre basada en las características anatómicas del pacientes obtenidas por su examen clínico y tomográfico computarizado, es decir por su diagnóstico individualizado ⁵,⁷,¹⁴,²⁶-²⁷. Este enfoque ZAGA proporcióna a los clínicos una guía para conseguir una posición ideal de los implantes con fines prostodóncicos, una menor invasión sinusal y una estabilidad de los tejidos duros periimplantarios ⁵,⁷,¹⁴,²⁶-²⁷.

En la presente investigación, se colocaron 36 implantes cigomáticos en los 18 pacientes con una tasa de supervivencia después de 1 año de seguimiento clínico del 100%. En general, las tasas de supervivencia de los implantes cigomáticos es muy elevada. Las diferentes técnicas intra y extrasinusales ofrecen resultados muy favorables por encima del 90% de éxito del tratamiento ¹²,¹⁴-¹⁵,²²,²⁴-²⁷. Un estudio a 18 años presenta los hallazgos de 88 implantes cigomáticos en 45 pacientes. 54 implantes (61,3%) fueron cargados de forma inmediata, siendo la tasa de supervivencia del 94,3% 28. En este sentido, una revisión sistemática sobre implantes cigomáticos realizada sobre 68 estudios con 4556 implantes colocados en 2161 pacientes refiere 103 fracasos de implantes a lo largo de un periodo de 12 años, lo que representa una tasa de supervivencia del 95,2% ²⁸. La mayoría de los fracasos de implantes tuvieron lugar en el periodo de 6 meses después de la carga funciónal. Los estudios con protocolos de carga inmediata presentaron menos fracasos que los estudios con carga diferida ²⁹.

En la presente investigación, se observaron complicaciónes inmediatas postquirúrgicas en 4 pacientes (22,2%), dos casos de edema en la zona intervenida, un caso de equimosis facial y un caso de parestesia infraorbitaria transitoria. No se observaron sinusitis. Las complicaciónes en el tratamiento con implantes cigomáticos son relativamente frecuentes¹⁸,²⁰,³⁰. Un estudio a 6 años con cirugía extrasinusal de implantes cigomáticos presenta perforaciónes de la membrana de Schneider en el 10% de las cirugías y un caso de comunicación oroantral¹⁸. La incidencia de sinusitis en los implantes cigomáticos colocados de forma extrasinusal suel ser mínima o ausente ¹⁶. La incidencia de rinosinusitis es valorada en un estudio a 35 meses de seguimiento donde la técnica intrasinusal fué la más utilizada (43,8%) ³⁰. Los resultados sugieren que las alteraciónes en los senos paranasales en los pacientes intervenidos pueden ser consecuencia en la mayoría de las veces de patología subclínica previa diagnosticada por tomografía computarizada en el preoperatorio ³⁰. Un estudio a 4 años con implantes cigomáticos intrasinusales presenta como complicaciónes la presencia de infección local y de sinusitis en el 56,2% y el 37,5% de los pacientes, respectivamente ²⁰. La revisión de la literatura ha mostrado que las complicaciónes más frecuentes son la sinusitis (2,4%), la infección de los tejidos blandos (2%), la parestesia (1%) y las fistulas oroantrales (0,4%) ²⁹. Aunque estas prevalencias pueden ser subestimadas porque muchos estudios no menciónan la frecuencia de las complicaciónes. La complicación más importante es la sinusitis que puede aparecer incluso años después de la cirugía ²⁹.

El objetivo final de la cirugía con implantes cigomáticos es la rehabilitación de los pacientes edéntulos maxilares con su prótesis correspondiente implantosoportada. En la presente investigación, la carga funciónal fué diferida, después de 6 meses de la colocación de los implantes cigomáticos. Los diversos estudios de tratamiento con implantes cigomáticos presentan protocolos de carga funciónal diferida, precoz e inmediata, siendo la prótesis híbrida atornillada inmediata la más utilizada ⁷,¹⁰,²⁰,²⁵. Desde un punto de vista biomecánico, los implantes cigomáticos por su longitud y por su reducida superficie de unión al cigoma, son afectados sobre todo por las fuerzas oclusales horizontales o transversales. En este sentido, la rehabilitación prostodóncica debe asegurar una rígida conexión de los implantes a las prótesis. Además, en todos los casos necesarios, los implantes cigomáticos deben ser conectados por la prótesis a otros implantes convenciónales que se hayan insertados para el tratamiento global del maxilar superior edéntulo ²⁴.

La carga inmediata ha representado el protocolo clínico más frecuente para la rehabilitación de los pacientes intervenidos con implantes cigomáticos ⁷,¹⁰,²⁰,²⁵. Una revisión sistemática refleja los resultados de 38 estudios con un seguimiento medio de 12 meses, de los resultados clínicos de la carga inmediata ⁶. Las conclusiones de esta revisión subrayan que los implantes cigomáticos cargados inmediatamente después de la cirugía representan una alternativa viable para la rehabilitación de los pacientes con atrofia maxilar severa ⁶.

Un estudio reciente presenta los resultados de rehabilitaciónes fijas soportadas con implantes cigomáticos cargados de forma inmediata (35 pacientes) comparada con implantes convenciónales en maxilares regenerados con xenoinjertos cargados a los 4 meses (36 pacientes). El seguimiento clínico fué de 4 meses después de la carga funciónal³¹. Los pacientes tratados con implantes cigomáticos presentaron menos fracasos de implantes (un paciente perdió 3 implantes vs 35 implantes en 8 pacientes) y de prótesis (1 vs 6 pacientes) comparados con los pacientes tratados con implantes convenciónales ³¹.

Un aspecto importante del tratamiento con implantes cigomáticos para la rehabilitación del maxilar atrófico es el grado de satisfacción de los pacientes con esta opción terapeútica ³². Es necesario considerar que aunque este tipo de tratamiento quirúrgico es complejo y muy invasivo, ya que comprende generalmente anestesia general o sedación intravenosa, sin embargo el número y duración de la fase quirúrgica es menor que la técnica convenciónal con injertos de hueso autólogo. Además, cada vez se ha mejorado más con las nuevas técnicas y materiales, el diseño de las prótesis que se han optimizado en función y en estética. En general, los pacientes presentan un elevado nivel de satisfacción que está también relaciónado con el éxito muy favorable del tratamiento ³².

CONCLUSIONES

La rehabilitación prostodóncica de pacientes con atrofia severa del maxilar superior mediante la inserción de implantes cigomáticos representa un tratamiento con un éxito elevado en los pacientes que han perdido sus dientes naturales. La realización de un protocolo estricto de cirugía implantológica basado en el diagnóstico clínico y radiológico permite la inserción de los implantes cigomáticos de forma segura y predecible. La carga funciónal con las prótesis correspondientes sobre los implantes permite rehabilitar funciónal y estéticamente al paciente y mejorar su calidad de vida.