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INTRODUCCIÓN
El envejecimiento de la población ha provocado un aumento de la diabetes en los adultos mayores. La diabetes es una enfermedad crónica progresiva que cursa con hiperglucemia y un pobre control de la glucemia, cuya prevalencia se incrementa con la edad. La diabetes en los pacientes mayores cursa con mayor morbilidad que en los adultos más jóvenes con nefropatías, disfunción cognitiva, problemas cardiacos, deterioro visual por retinopatía, y otras complicaciones (fracturas, depresión, amputaciones de miembros, etc)1-2. Además, las tasas de mortalidad de los pacientes con una diabetes de corta duración es significativamente mayor en los grupos de edad avanzada3. El tratamiento integral de la diabetes en los mayores comprende cambios en el estilo de vida (ej. ejercicio, control de la obesidad) y la prescripción de fármacos como la metformina y la insulina. La metformina sigue siendo el fármaco de primera elección por su eficacia, seguridad, tolerancia, vía de administración y coste económico3-4.
La diabetes está relacionada con diversas enfermedades dentales como la caries, la gingivitis y la periodontitis. La caries dental es más común en los pacientes diabéticos como consecuencia de cambios en la dieta y una mayor disminución del flujo salival, además de una deficiente higiene oral. Los pacientes con diabetes mal controlada padecen más frecuentemente una periodontitis avanzada que se incrementa con el consumo de tabaco5. Así mismo, la diabetes favorece la colonización por cándidas en la mucosa oral, sobre todo en pacientes mayores polimedicados, portadores de prótesis completa y xerostomía6.
La diabetes ha sido considerada una contraindicación relativa para el tratamiento con implantes dentales. La supervivencia a largo plazo de los implantes depende de la oseointegración y del mantenimiento de los tejidos periimplantarios. En este sentido, como la diabetes se ha relacionado con una cicatrización tisular retrasada, una enfermedad microvascular y una respuesta peor a la infección, se ha indicado como un factor de riesgo para el tratamiento con implantes7-8. Sin embargo, la evidencia científica reciente indica que las tasas de éxito de los implantes en pacientes diabéticos bien controlados pueden ser similares a los pacientes no diabéticos9-10. El control de la glucemia constituye la primera consideración importante en la planificación del tratamiento con implantes en los pacientes con diabetes, ya que existe una relación directa entre el nivel de glucosa en sangre y el desarrollo de complicaciones macro y microvasculares. Además, la hiperglucemia tisular afecta adversamente al sistema inmune alterando la respuesta a la cicatrización y como consecuencia a la oseointegración7,11-13. De hecho, en los pacientes diabéticos mal controlados con tasas elevadas de glucemia y de hemoglobina A1c, las complicaciones infecciosas como la periimplantitis son más frecuentes y las tasas de fracasos de los implantes son más elevadas11 12-13.
El objetivo del presente estudio era la valoración clínica del tratamiento con sobredentaduras mandibulares en pacientes edéntulos totales con diabetes comparada con pacientes edéntulos totales no diabéticos.
PACIENTES Y MÉTODOS
El presente estudio ha sido realizado por profesores de las unidades docentes de Odontología Integrada de Adultos y de Gerodontología y del Máster de Implantología Oral de la Facultad de Odontología de la Universidad de Sevilla.
Todos los pacientes seleccionados eran adultos mayores de ambos sexos y edéntulos totales. Previamente a la realización del estudio, se distribuyeron los pacientes en dos grupos, diabéticos y no diabéticos. Todos los pacientes seleccionados en el estudio fueron informados del protocolo del tratamiento con implantes, de los aspectos quirúrgicos y prostodóncicos, así como de la posible existencia de complicaciones y pérdida de implantes. Los pacientes autorizaron el tratamiento implantológico mediante un consentimiento informado. Antes del tratamiento, todos los pacientes fueron evaluados radiológicamente, con una ortopantomografía, y en los casos de reabsorción mandibular extrema con una tomografía computarizada de haz cónico.
CIRUGÍA
Una hora antes de la cirugía, los pacientes comenzaron un régimen antibiótico preventivo (amoxicilina + clavulánico) durante una semana. Todos los pacientes recibieron anestesia local. Un total de 2 implantes Galimplant ® (Galimplant, Sarria, España) de conexión externa y con superficie arenada y grabada fueron insertados en cada paciente entre los agujeros mentonianos y todos fueron estables después de la inserción. La preparación del lecho y la inserción de los implantes se realizó según el protocolo estandarizado a una velocidad constante de 800 r.p.m (Figuras 1 y 2). A los pacientes se les recomendó el enjuague diario con clorhexidina durante los primeros 30 días.
PROSTODONCIA
Se realizó la carga funcional precoz de los implantes a las 6 semanas de su inserción (Figura 3). Los pacientes edéntulos totales no usaron sus prótesis completas durante 2 semanas después de la inserción de los implantes. A las 6 semanas, después de la inserción de los implantes, se realizó la carga funcional de los implantes mediante la colocación de una sobredentadura con ataches de fricción Overdent ® (Galimplant, Sarria, España).
SEGUIMIENTO CLÍNICO
El tiempo transcurrido de seguimiento clínico desde la carga funcional de todos los implantes fué al menos de 60 meses. Se realizaron revisiones clínicas de los pacientes, valorando el estado de los implantes y de las sobredentaduras. Se evaluó la pérdida de hueso periimplantario con radiografías periapicales.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se ha realizado una estadística descriptiva de los hallazgos clínicos del estudio, con referencia a las variables demográficas de los pacientes, los implantes insertados, las sobredentaduras realizadas, así como el éxito y las complicaciones del tratamiento. Todas las variables anteriores fueron analizadas estadísticamente. Las variables cualitativas fueron analizadas según el test de la chi-cuadrado, mientras que las variables cuantitativas fueron analizadas según el test de la varianza.
RESULTADOS
PACIENTES
48 pacientes edéntulos totales portadores de una prótesis completa (26 hombres y 22 mujeres) participaron en el estudio (Tabla 1).
Tabla 1. Distribucion de los pacientes
| Diabéticos | No diabéticos | Total | |
|---|---|---|---|
| Edad | 67,5 años | 69,3 años | 68,6 años |
| Sexo | |||
| Hombres | 14 (58,3%) | 12 (50%) | 26 (54,2%) |
| Mujeres | 10 (41,7%) | 12 (50%) | 22(45,8%) |
| Fumadores | 10 (41,7%) | 12 (50%) | 22(45,8%) |
| Otras Patologías | 10 (41,7%) | 20 (83,3%) | 30 (62,5%) |
Diabéticos. 24 pacientes eran diabéticos tipo II, 14 hombres y 10 mujeres. La edad media de los pacientes con diabetes fué de 67,5 años (rango: 60-82 años). 10 pacientes eran fumadores (41,7%). 10 pacientes (41,7%) presentaban otras patologías sistémicas (ej. hipertensión, insuficiencia cardiaca)(Tabla 1).
No diabéticos. 24 pacientes no eran diabéticos, de los que 12 eran hombres y 12 eran mujeres. La edad media de los pacientes con diabetes fué de 69,3 años (rango: 60-80 años). 12 pacientes eran fumadores (50%). 20 pacientes (83,3%) presentaban otras patologías sistémicas (ej. hipertensión, insuficiencia cardiaca)(Tabla 1).
No hubo diferencias significativas entre los dos grupos de pacientes diabéticos y no diabéticos en relación a la edad, sexo, consumo de tabaco y otros antecedentes médicos(test de la chi-cuadrado; p= 0,67108; p= 0,68187; p= 0,68839¸ p= 0,31731).
IMPLANTES
Se insertaron un total de 96 implantes (48 implantes en los diabéticos y 48 implantes en los pacientes no diabéticos) en la mandíbula edéntula, de los correspondientes 48 pacientes (Tabla 2). El 100% de los implantes fueron insertados de forma diferida, tras un periodo mínimo de 6 meses después de la última extracción dental.
Tabla 2. Distribucion de los implantes
| Diabéticos | No diabéticos | Total | |
|---|---|---|---|
| Número | 48 (50%) | 48 (50%) | 96 (100%) |
| Diámetro | |||
| 3,5 mm | 26 (54,2%) | 18 (37,5%) | 44 (44,9%) |
| 4 mm | 22 (45,8%) | 30 (62,5%) | 52 (54,2%) |
| Longitud | |||
| 10 mm | 28 (41,7%) | 16 (50%) | 44 (45,8%) |
| 12 mm | 20 (41,7%) | 32(66,7%) | 52(54,2%) |
| Pérdida | |||
| Ósea marginal | 0,70 mm | 0,70 mm | 0,70 mm |
| Seguimiento clínico Complicaciones | 86,4 meses | 78,7 meses | 82,5 meses |
| Pérdida de implantes | 2 (4,2%) | 2 (4,2%) | 4 (4,2%) |
| Periimplantitis | 1 (2,1%) | 2 (4,2%) | 3 (3,1%) |
| Prostodóncicas | 4 pacientes | 10 pacientes | 14 pacientes |
Diabéticos. De los 48 implantes insertados en los pacientes, 26 implantes (54,2%) eran de 3,5 mm de diámetro y 22 implantes (45,8%) eran de 4 mm de diámetro; mientras que 28 implantes (58,3%) eran de 10 mm de longitud y 20 implantes (41,7%) eran de 12 mm de longitud. La pérdida ósea marginal fué de 0,70 mm (rango: 0,3-1,4 mm)(Tabla 2)
No diabéticos. De los 48 implantes insertados en los pacientes, 18 implantes (37,5%) eran de 3,5 mm de diámetro y 30 implantes (62,5%) eran de 4 mm de diámetro; mientras que 16 implantes (33,3%) eran de 10 mm de longitud y 32 implantes (66,7%) eran de 12 mm de longitud. La pérdida ósea marginal fué de 0,70 mm (rango: 0,4-1,4 mm)(Tabla 2).
No hubo diferencias significativas entre los dos grupos de pacientes diabéticos y no diabéticos en relación al diámetro y longitud de los implantes (test de la chi-cuadrado; p= 0,40637; p= 0,21653). No hubo diferencias significativas entre los dos grupos de pacientes diabéticos y no diabéticos en relación a la pérdida ósea marginal media (test de varianza; ANOVA p= 0,8460). No hubo diferencias significativas entre el consumo de tabaco y la pérdida ósea marginal media (test de varianza; ANOVA p= 0,3247).
PROSTODONCIA
En todos los pacientes se realizó la carga funcional precoz de los implantes mediante una sobredentadura con 2 retenedores de fricción. En este sentido, se realizaron un total de 48 sobredentaduras implantorretenidas. El seguimiento clínico medio de los pacientes estudiados ha sido de 82,5 meses (rango: 60 meses- 102 meses).
En los pacientes diabéticos el seguimiento clínico medio fue de 86,4 meses (rango: 73-104 meses). En los pacientes no diabéticos el seguimiento clínico medio fue de 78,7 meses (rango: 60-104 meses). No hubo diferencias significativas entre los dos grupos de pacientes diabéticos y no diabéticos en relación al número de meses de seguimiento clínico (test de la chi-cuadrado; p= 0, 08300).
COMPLICACIONES
Se perdieron 4 implantes (4,2%) en 4 pacientes (8,4%), que después de 60 días se sustituyeron por otros 4 implantes. Hubo 3 casos de periimplantitis (3,1%) en 3 pacientes (6,2%). En 14 pacientes (29,2%) hubo complicaciones prostodóncicas relacionadas con los ataches que fueron sustituidos (Tabla 3).
Diabéticos. Se perdieron 2 implantes (2,1%) en 2 pacientes (4,2%). Los dos pacientes eran fumadores. En 14 pacientes hubo complicaciones prostodóncicas relacionadas con los ataches que fueron sustituidos. Hubo un caso de periimplantitis (2,1%) en un paciente (2,1%). En 4 pacientes (16,7%) hubo complicaciones prostodóncicas relacionadas con los ataches, que fueron sustituidos.
No diabéticos. Se perdieron 2 implantes (2,1%) en 2 pacientes (8,3%). Los dos pacientes eran fumadores. Hubo 2 casos de periimplantitis (4,2%) en 2 pacientes (8,3%). En 10 pacientes (41,7%) hubo complicaciones prostodóncicas relacionadas con los ataches, que fueron sustituidos.
No hubo diferencias significativas entre los dos grupos de pacientes diabéticos y no diabéticos en relación a la pérdida de implantes, periimplantitis y complicaciones prostodóncicas (test de la chi-cuadrado; p= 1,0000; p=0,13159; p= 0,31731). La relación entre pérdida de implantes y consumo de tabaco no fué significativa (test de la chi-cuadrado; p= 0,12485).
DISCUSIÓN
La rehabilitación con sobredentaduras con implantes en adultos mayores representa una opción de tratamiento muy favorable para conseguir una grado aceptable de función oral y de estética que favorezca una mejora en la calidad de vida de los pacientes geriátricos. Las sobredentaduras mandibulares han demostrado su eficacia clínica mediante la colocación de2 3-4 implantes en el sector anterior interforaminal con diversos protocolos de carga convencional, precoz e inmediata14.
La terapéutica con implantes dentales en los pacientes mayores requiere una valoración de sus antecedentes médicos que puedan jugar un papel importante en el tratamiento. Aunque la edad avanzada no constituye un criterio de inclusión o exclusión del protocolo con implantes dentales, es importante determinar el grado de salud general que puede contraindicar relativa o absolutamente el tratamiento con implantes, cuando existe un compromiso médico grave o incapacitante. Los pacientes geriátricos con un estado físico o psíquico deteriorado no son buenos candidatos para un tratamiento con implantes dentales15-16.
En el presente estudio, el 41,7% de los pacientes diabéticos y el 83,3% de los pacientes sin diabetes presentaban otras patologías sistémicas (ej. hipertensión, insuficiencia cardiaca), lo que confirma la importancia de la valoración sistémica y farmacológica de los pacientes que van a ser tratados con implantes. En este sentido, los hallazgos clínicos del estudio demuestran que los antecedentes médicos no influyeron en el tratamiento con implantes clínicos cuando estas enfermedades están bien controladas por el médico general o el geriatra5,11.
El hábito de fumar constituye un factor de riesgo importante en el éxito de los implantes. El tabaco se ha relacionado con una mayor incidencia de fracasos de implantes y problemas periimplantarios17. En el presente estudio, el 41,7% de los pacientes diabéticos y el 50% de los pacientes sin diabetes eran fumadores. El 100% de los implantes perdidos se observaron en pacientes diabéticos y no diabéticos fumadores. Además, los pacientes fumadores presentaron una mayor pérdida de hueso marginal que los pacientes no fumadores (0,76 mm vs 0,68 mm). En este sentido, algunos estudios realizados en pacientes tratados con sobredentaduras han confirmado que el tabaco incrementó la perdida ósea marginal y la incidencia de periimplantitis en los implantes insertados en los pacientes fumadores, en comparación con los implantes de los no fumadores18-19.
Los resultados globales del presente estudio demuestran que mediante un protocolo clínico integral que englobe los diversos procedimientos quirúrgicos y prostodóncicos, se puede conseguir y mantener una oseointegración favorable de los implantes a largo plazo tanto en los pacientes diabéticos como en los no diabéticos. En este sentido, el tratamiento de los pacientes geriátricos edéntulos. con implantes mediante sobredentaduras mandibulares del presente estudio, constituye una técnica predecible obteniendo una supervivencia de los implantes del 95,8% en ambos grupos con y sin diabetes, durante un periodo de 7 años.
La revisión de la literatura de estudios con implantes realizados en pacientes diabéticos, fundamentalmente en adultos con diabetes tipo II, muestran unas tasas de supervivencias similares a los implantes insertados en pacientes sanos, entre el 86-100% durante el primer año después de la cirugía, aunque parece haber un incremento de los fracasos de los implantes conforme aumenta el periodo de seguimiento clínico7,9,11,20-21. Un estudio prospectivo a corto plazo con 50 implantes en 35 pacientes con diabetes demuestra una tasa de supervivencia del 100%, lo que indica que cuando se realiza un control metabólico y bioquímico adecuado de la glucemia y de la HbA1c en los pacientes diabéticos disminuyen las complicaciones inmediatas y no se afecta el éxito del tratamiento22. Resultados similares son mostrados en un estudio reciente comparativo entre 15 pacientes diabéticos tipo 2 y 14 sujetos sanos donde las tasas de supervivencia y éxito de los implantes fueron similares en ambos grupos despues de 6 meses de la carga funcional con las correspondientes restauraciones23.
A más largo plazo, las expectativas de supervivencia de los implantes pueden ser menores. En este sentido, un estudio retrospectivo a 6,5 años de seguimiento con 215 implantes colocados en 40 pacientes diabéticos presenta una pérdida del 14,4% de los implantes, la mayoría durante el primer año después de la carga funcional, lo que demuestra una tasa de supervivencia del 85,6% 24. Un estudio retrospectivo valora a 169 pacientes diabéticos tipo 2 moderadamente controlados obtenidos de una revisión de 3256 historias clínicas con 1.112 implantes colocados durante un periodo medio de seguimiento de 8,7 años. La tasa de supervivencia fué del 94% ya que 67 implantes fracasaron. No hubo diferencias con los pacientes no diabéticos25.
La diabetes mellitus puede influir en el tratamiento con implantes durante la fase quirúrgica con la inserción de los implantes y también en la realización de la segunda cirugía en la técnica sumergida con la colocación de los pilares de cicatrización. El implantólogo debe enfocar previamente el tratamiento con un control de la glucemia y de la HbA1c en contacto con su médico especialista, y debe prescribir un régimen antibiótico previo a la cirugía y aplicación de un gel o colutorio de clorhexidina5,20.
Posteriormente en la fase de mantenimiento, la diabetes mellitus puede influir negativamente en la respuesta fisiológica (ej. pérdida ósea marginal) o patológica (mucositis/periimplantitis) de los implantes dentales10,12,26-27. En el presente estudio la pérdida ósea marginal (0,7 mm) fué similar en ambos grupos de pacientes diabéticos y no diabéticos se observó una baja incidencia de periimplantitis (3,1%). La revisión de la literatura sugiere que los pacientes con diabetes tipo 2 tratados con implantes tienen mayor tendencia a desarrollar pérdida de hueso marginal y periimplantitis12,27. En este sentido, la intensidad de los cambios periimplantarios puede estar relacionada con el control de la glucemia y la cuantificación de la HbA1c, aunque existe suficiente evidencia de que los pacientes con diabetes tipo 2 que acuden a sus revisiones periódicas tanto médicas como implantológicas ofrecen una respuesta tisular periimplantaria muy favorable23,28. Un estudio longitudinal compara los aspectos clínicos periimplantarios (ej. sondaje, pérdida ósea marginal, sangrado), biomarcadores (ej. interleukinas, osteoprotegerina) y microbiológicos (ej. Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis) de pacientes diabéticos adultos tratados con implantes comparados con pacientes sanos durante 1 año de seguimiento10. Las conclusiones del estudio indican que cuando los pacientes diabéticos mantienen un control metabólico adecuado y un programa de revisiones periódicas, no existen diferencias con los pacientes sanos10.
Los resultados del presente estudio demuestran que el tratamiento de los pacientes diabéticos con sobredentaduras constituye un alternativa implantológica con éxito en la rehabilitación de los pacientes mayores edéntulos totales. En este sentido, en el presente estudio ninguna prótesis ha tenido que ser sustituida y solamente se han cambiado los retenedores plásticos en el 30% de los pacientes. Estos hallazgos clínicos se corresponden con los obtenidos en algunos estudios realizados sobre el tratamiento con sobredentaduras en pacientes diabéticos29- 30. Un estudio prospectivo a 1 año, analizó la influencia del control de la enfermedad (niveles de HbA1c) en el tratamiento con implantes en pacientes diabéticos tipo 2 29. Se trataron 110 pacientes edéntulos con sobredentaduras mandibulares con dos implantes. Las tasas de supervivencia fueron del 93%, 92,6% y del 95% para los implantes colocados en pacientes sin diabetes, pacientes con un buen control y pacientes con un control pobre de la diabetes 29. Un estudio prospectivo a 2 años valora los resultados clínicos de sobredentaduras mandibulares con dos implantes retenidas con ataches magnéticos en pacientes diabéticos tipo 2 29. En 28 pacientes se insertaron 56 implantes. Los implantes fueron examinados a los 6,12 y 24 meses. Los índices de placa, gingival, la profundidad de sondaje y la pérdida de hueso marginal se incrementaron durante el periodo de seguimiento. La estabilidad de los implantes (ISQ) descendió después de los 6 meses. La tasa de supervivencia fué del 91% 30.
CONCLUSIONES
El tratamiento con implantes en pacientes con diabetes controlada puede realizarse con un éxito elevado similar a los pacientes sin diabetes. En este sentido, las sobredentaduras con implantes representan una opción favorable en los pacientes edéntulos geriátricos mandibulares diabéticos cuando se realiza un protocolo quirúrgico y prostodóncico adecuado y se mantiene a los pacientes en un programa de revisiones periódicas.
