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INTRODUCCIÓN
Los implantes dentales han representado en los últimos 35 años, el tratamiento más importante para la rehabilitación de los dientes perdidos 1. En el transcurso de las últimas dècadas, se ha establecido los fenómenos biológicos que configuran la oseointegración y que desarrollan una conexión funcional y estructural directa entre el hueso vivo y la superficie del implante sometido a cargas. La investigación experimental indica la alta predictibilidad de la interfase hueso-implante mediante estudios histológicos que demuestran la importancia de la superficie de los implantes para conseguir la oseointegración 2-3. La superficie arenada y grabada es la más utilizada en los sistemas implantes actuales, presentando una gran evidencia científica fundamentada en estudios en animales y clínicos con pacientes 4-7.
La cirugía de implantes ha representado un aspecto esencial del tratamiento integral del paciente con pèrdidas dentales de su dentición natural. Mediante la cirugía de implantes, el profesional coloca las raíces artificiales que posteriormente van a soportar las prótesis correspondientes 8-9. La localización, el número, y el tamaño (diámetro y longitud) de los implantes está determinada por la evaluación preoperatoria del paciente, por una posición óptima funcional de acuerdo al tipo de prótesis dental seleccionada y a los aspectos anatómicos del proceso alveolar en relación al volumen y densidad del hueso disponible 9.
Las conexiones externas e internas han supuesto la mayoría de los diseños establecidos para la unión de los implantes con sus correspondientes prótesis 10. La conexión interna surgió para solventar todos los problemas derivados del uso de la conexión externa, buscando una mayor estabilidad a nivel de la unión implante-pilar, un mejor sellado biológico antibacteriano y un menor microgap 11-12.
Desde los comienzos de la implantología oral, la evolución de la prostodoncia sobre implantes ha sido innovadora y progresiva. La unión de los pilares conectados a los implantes influye en la función y la estètica del paciente, además la unión pilar-implante es fundamental en el mantenimiento de los tejidos periimplantarios 13-14.
Clásicamente, la experiencia clínica había demostrado que un periodo mínimo de 3-6 meses de cicatrización ósea con los implantes era imprescindible para conseguir la oseointegración y posteriormente la carga funcional con la prótesis correspondiente 15-16. Sin embargo, la investigación experimental y clínica ha desarrollado diferentes tipos de carga funcional como la carga precoz. En este sentido, la carga precoz puede ser realizada mediante una selección cuidadosa de cada caso con buena calidad y cantidad de hueso y unas tècnicas quirúrgica y prostodóncica adecuadas que asegure una respuesta favorable a corto y largo plazo de los pacientes tratados 17-18.
Los estudios a largo plazo indican que la fase de mantenimiento debe incluir las revisiones periódicas del tratamiento con implantes y debe basarse en una colaboración permanente entre el profesional y el paciente 19. El profesional debe conocer la longevidad de las intervenciones quirúrgicas y prostodóncicas realizadas, y previamente al comienzo del tratamiento informar al paciente e incluir esta información en el consentimiento informado 20-21.
El objetivo del presente estudio era la evaluación y el seguimiento clínico del tratamiento con implantes de conexión interna con superficie arenada y grabada, cargados precozmente con diferentes tipos de prótesis.
PACIENTES Y METODOS
El presente estudio fuè realizado por profesores de las unidades docentes de Odontología Integrada de Adultos y del Máster de Implantología Oral de la Facultad de Odontología de la Universidad de Sevilla.
Previamente a la realización del estudio, aquellos pacientes que padecían trastornos sistèmicos graves que pudieran afectar a la oseointegración fueron excluidos del estudio. Los pacientes seleccionados eran adultos, de ambos sexos. Todos los pacientes presentaban pèrdidas dentales unitarias, parciales o totales y fueron informados del protocolo del tratamiento con implantes, de los aspectos quirúrgicos y prostodóncicos, temporalización del tratamiento y seguimiento, así como de la posibilidad de la existencia de complicaciones y pèrdida de implantes, autorizando el tratamiento implantológico mediante un consentimiento informado. Antes del tratamiento, todos los pacientes fueron evaluados radiológicamente, con una ortopantomografía y en los casos necesarios con una tomografía computarizada de haz cónico.
Los criterios de èxito y supervivencia de los implantes fueron los recomendados por van Steenberghe y cols. 22. En este sentido, la supervivencia fuè definida como la presencia permanente de los implantes en su localización original aunque no tengan valor clínico o cause efectos adversos.
CIRUGIA. Una hora antes de la cirugía, los pacientes comenzaron un règimen antibiótico preventivo (amoxicilina + clavulánico) durante una semana. Todos los pacientes recibieron anestesia local. Todos los implantes fueron insertados de forma diferida, tras un periodo mínimo de 6 meses despuès de la extracción dental. Todos los implantes utilizados en el presente estudio eran Frontier ® (Global Medical Implants, Barcelona, España) roscados de conexión interna y de superficie arenada y grabada. Todos los implantes fueron estables despuès de la inserción. La preparación del lecho y la inserción de los implantes se realizó según el protocolo estandarizado convencional con fresas consecutivas de menor a mayor diámetro, a una velocidad constante de 800 r.p.m. (Figuras 1-3) A la semana se retiraron las suturas y a los pacientes se les recomendó el enjuague diario con clorhexidina durante los primeros 30 días. En los casos de implantes sumergidos, se realizó la segunda cirugía, previamente a la carga de los implantes, con la colocación del correspondiente tornillo o pilar de cicatrización.
Figura 2. Cirugía con colgajo para inserción de implante en sustitución del primer premolar superior izquierdo.
PROSTODONCIA. A las 6 semanas (en la mandíbula) y a las 8 semanas (en el maxilar superior) despuès de la inserción de los implantes (Figura 4), se realizó la carga precoz funcional de los implantes mediante la colocación de los pilares protèscios sobre las plataformas reducidas, y posteriormente, las correspondientes prótesis implantosoportadas. El seguimiento clínico de los pacientes tratados desde la carga funcional de los implantes fuè al menos de 6 años.
ANALISIS ESTADISTICO. Se realizó una estadística descriptiva de los hallazgos clínicos del estudio, las variables demográficas y clínicas de los pacientes, la supervivencia, las complicaciones y pèrdidas de los implantes así como las restauraciones prostodóncicas realizadas. Las variables cualitativas fueron analizadas con el test de la chi-cuadrado, y las variables cuantitativas según el test de la varianza. Cuando la distribución de las variables cualitativas no fue normal, se utilizaron el test de la U de Mann-Whitney para las variables dicotómicas y el test de Kruskal-Wallis para las variables con más de dos categorías.
RESULTADOS
PACIENTES. 40 pacientes con pèrdidas dentales (24 mujeres y 16 hombres) participaron en el estudio, con una edad media de 54,4 años (rango: 24-71 años). 8 pacientes (20%%) eran edèntulos totales. 6 pacientes (15%) presentaban antecedentes periodontales. 8 pacientes (20%) eran fumadores y 8 pacientes (20%) presentaban alguna enfermedad sistèmica (hipertensión arterial, cardiopatía) aunque controlada (Tabla 1).
Tabla 1. Distribución de los pacientes.
| Edad | <50 anos | 51-65 anos | >65 anos | Total |
|---|---|---|---|---|
| 13 (32,5%) | 18 (45%) | 9 (22,5%) | 40 (100%) | |
| Sexo | Hombres | Mujeres | Total | |
| 16 (40%) | 24 (60%) | 40 (100%) | ||
| Antecedentes Periodontals | + | - | Total | |
| 6 (15%) | 34 (85%) | 40 (100%) | ||
| Tabaco | Fumadores | No fumadores | Total | |
| 8 (20%) | 32 (80%) | 40 (100%) | ||
| Enfermedades sistemicas | + | - | Total | |
| 8 (20%) | 32 (80%) | 40 (100%) | ||
| Seguimiento | <95 meses | >95 meses | Total | |
| 5 (20%) | 1 (6,7%) | 40 (100%) |
IMPLANTES. Se insertaron un total de 103 implantes Frontier GMI ® en los correspondientes 40 pacientes. 46 implantes (44,7%) fueron insertados en el maxilar superior y 57 implantes (55,3%) en la mandíbula, para su rehabilitación prostodóncica. 37 implantes (35,9%) fueron insertados en el sector anterior (sustitución de incisivos y caninos) y 66 implantes (64,1%) en el sector posterior (sustitución de premolares y molares) (Tabla 2).
Tabla 2. Distribución de los impantes según su localización.
| Anterior | Posterior | Total | |
|---|---|---|---|
| Maxilar | 17 (36,9%) | 29 (63,1%) | 46 (44,7%) |
| Mandibula | 20 (35,1%) | 37 (64,9%) | 57 (55,3%) |
| Total | 37 (35,9%) | 66 (64,1%) | 103 (100%) |
De los implantes utilizados, 6 fueron de 3,3 mm de diámetro; 53 de 3,75 mm de diámetro y 44 fueron de 4,25 mm de diámetro. Con respecto a la longitud, fueron insertados 66 implantes de 11,5 mm, 32 de 10 mm, 3 de 8 mm y 2 de 13 mm (Tabla 3).
Tabla 3. Distribución de los implantes según diámetro y longitud.
| 8 mm | 10 mm | 11,5 mm | 13 mml | Total | |
|---|---|---|---|---|---|
| Longitud | 3 (2,9%) | 32 (31,1%) | 66 (64,1%) | 2 (1,9%) | 103 (100%) |
| 3 mm | 3,75 mm | 4,25 mm | Total | ||
| Diametro | 6 (5,8%) | 53 (51,5%) | 44 (42,7%) | 103 (100%) | |
PROTESIS IMPLANTOSOPORTADAS. Se realizaron 54 prótesis en los 40 pacientes. 31 coronas unitarias (57,4%), 15 prótesis parciales fijas (27,8%), 5 sobredentaduras retenidas por bolas (9,3%), 2 rehabilitaciones totales fijas (3,7%) y una rehabilitación total híbrida (1,8%)(Tabla 4). De las 49 prótesis fijas, 25 (51%) fueron cementadas y el resto, 24 (49%) fueron atornilladas.
SEGUIMIENTO CLÍNICO
Despuès de un periodo medio de seguimiento clínico de 92,2 meses, 4 implantes se perdieron (3,8%). Un implante se perdió de forma temprana durante la fase de cicatrización. Posteriormente, 3 implantes se perdieron despuès de la carga funcional durante el seguimiento clínico. La pèrdida ósea media marginal fuè de 0,99 ± 0,84 mm.
Como complicaciones tardías hubo 11 implantes con periimplantitis (10,6%) que fueron tratados con regeneración ósea. 6 prótesis presentaron complicaciones prostodóncicas (11,1%).
DISCUSION
El objetivo fundamental del presente estudio clínico prospectivo a más de 7 años, era obtener y mantener una nivel favorable de oseointegración de los implantes con conexión interna y superficie arenada y grabada, una estabilidad de los tejidos blandos periimplantarios para conseguir unos buenos resultados funcionales y estèticos mediante la carga precoz con sus correspondientes prótesis. En este sentido, los hallazgos clínicos indican una tasa de èxito del 96,2%, lo que confirma la eficacia de la carga precoz con las diversas prótesis correspondientes de los implantes dentales utilizados con un diseño macroscópico de conexión interna y una superficie arenada y grabada, insertados mediante una o dos cirugías, en los pacientes con pèrdidas dentales unitarias, parciales y totales.
El èxito elevado del presente estudio en primer lugar está relacionado con la selección de los pacientes, su diagnóstico y la planificación de tratamiento. Todos los pacientes seleccionados fueron adultos que desde un punto de vista mèdico, no padecían enfermedades sistèmicas graves que pudieran comprometer la oseointegración y el resultado del tratamiento implantológico. Solamente el 20% de los pacientes presentaban alguna enfermedad sistèmica o eran fumadores. El consumo de tabaco constituye un factor importante de riesgo para el tratamiento con implantes, ya que reduce la tasa de oseointegración y está relacionado directamente con un mayor número de fracasos 23-24.
Entre los 103 implantes insertados, el 68% fuè insertado de forma sumergida (2 fases) y el 32% de forma no sumergida (una fase), demostrando que ambas tècnicas quirúrgicas despuès de un periodo de seguimiento clínico de más de 7 años, presentaron una elevada tasa de èxito (97,2% vs 93,9%). La evidencia científica demuestra que los resultados funcionales y estèticos con los diferentes sistemas de implantes utilizando ambas tècnicas quirúrgicas, sumergida son muy aceptables 25-29. No obstante, la tècnica no sumergida o de una cirugía ha ido ganando popularidad y prestigio entre los implantólogos porque reduce las intervenciones quirúrgicas al paciente, y los tejidos periimplantarios cicatrizan muy favorablemente para la posterior rehabilitación prostodóncica 29.
Del total de los implantes insertados, 57 implantes fueron insertados en la mandíbula y 46 implantes en el maxilar superior. Algunos estudios han expresado que las tasas de supervivencia y èxito de los implantes son menores en el maxilar superior que en la mandíbula 30-31. Incluso se ha demostrado en revisiones sistemáticas, el doble de fracasos en los implantes insertados en el maxilar superior comparados con la mandíbula 31. En el presente estudio, el 4,3% de los implantes maxilares y el 3,5% de los mandibulares, fracasaron . En el presente estudio, la mayoría de los pacientes presentaban pèrdidas unitarias o parciales y la presencia de dientes naturales adyacentes a los implantes pueden ayudar a retrasar la reabsorción alveolar, y favorecer una protección oclusal comparados con los implantes insertados en tramos edèntulos totales 32-33.
El 64,1% de los implantes fuè insertado en el sector posterior y el 35,9% en el sector anterior. El sector posterior representa el área ideal para valorar el èxito biomecánico de los implantes porque son sometidos a mayores fuerzas masticatorias y las cargas oclusales y parafuncionales se concentran más en esta región 33-34. En este sentido, los implantes de diámetro más ancho pueden conseguir una mayor interfase titanio-hueso y son más resistentes que los implantes estándares 35.
En el sector anterior, el compromiso estètico es de gran importancia para los tejidos duros y blandos periimplantarios, ya que los implantes suelen sustituir dientes anteriores que se han perdido por traumatismos, fracasos endodóncicos o enfermedad periodontal avanzada. En estos casos, los implantes representan la mejor terapèutica actual porque las coronas unitarias implantosoportadas ofrecen una buena función y estètica, y la respuesta del paciente al tratamiento es muy positiva 18,36.
La estructura y el diseño macroscópico de los implantes puede estar tambièn relacionado con el èxito del tratamiento 37-38. En el presente estudio, los implantes presentaban longitudes entre 8 y 13 mm y el diámetro variaba entre los 3,3 mm y los 4,25 mm, aunque la mayoría de los implantes tenían características macroscópicas estándar. De hecho, la longitud de los implantes puede influir en el èxito de los tratamientos, es decir, a mayor longitud del implante dental, existirá una mayor superficie de contacto, lo que permitirá aumentar el ratio de contacto entre hueso e implante, por ejemplo, un implante de 10 mm aumenta un 30% su área de contacto respecto a un implante de 7 mm 37. Tambièn influye en la oseointegración el diámetro del implante dental. Un mayor diámetro implantario asegura una mayor superficie de contacto con el hueso, lo que asegurará una mejor respuesta biomecánica. Los estudios señalan que el aumento de diámetro influye más positivamente en la integración del implante que el aumento de la longitud del mismo, aunque no es capaz de compensar la falta de longitud de los implantes cortos 38.
El macrodiseño de los implantes y su influencia en los resultados clínicos del tratamiento debe ser interpretado por el implantólogo en su integridad. La estabilidad primaria óptima y la concentración de estrès biomecánico son resultado de factores biológicos y mecánicos 39. La incorporación de espiras de menor tamaño en el área cervical, como presentan los implantes insertados en el presente estudio de investigación doctoral, ha demostrado un incremento de su capacidad para resistir fuerzas axiales y un estímulo biomecánico para ayudar a preservar el hueso marginal periimplantario 40.
Los implantes de conexión interna pueden obtener una excelente fijación y transmisión de fuerzas de los pilares a los implantes. Estos hallazgos clínicos son confirmados por el presente estudio, donde los implantes utilizados presentaban una conexión interna para su unión a los correspondientes pilares protèsicos 18-19. Un aspecto importante, tambièn del diseño de los implantes utilizados en este estudio es que presentaban en su diseño una plataforma reducida o platform switching. Este concepto se refiere a la utilización de pilares con un diámetro más reducido que el de la plataforma del implante, es decir, se incrementa la distancia horizontal entre la unión pilar-implante y la interfase hueso-implante 41-42. El concepto de plataforma reducida o platform switching fuè desarrollado para controlar la pèrdida de hueso periimplantario despuès de la inserción de los implantes y ha sido demostrado en estudios experimentales con animales y en estudios clínicos con pacientes con buenos resultados a largo plazo. La plataforma reducida disminuye las fuerzas oclusales y la contaminación bacteriana en la interfase entre el hueso crestal y el implante 41-42.
El presente estudio valora los resultados clínicos de la utilización de implantes con una superficie arenada y grabada que han demostrado una rugosidad óptima que estimula la oseointegración y consiguen una mayor respuesta celular con adhesión, proliferación y diferenciación de los osteoblastos 6-7. La superficie arenada y grabada incrementa el área de contacto durante la fase de cicatrización con una favorable respuesta ósea que mejora la fijación del implante desde un punto de vista biomecánico 6-7.
En este sentido, los resultados del presente estudio demuestra la alta predictibilidad de la superficie arenada y grabada en conseguir su oseointegración. De los 103 implantes insertados, solamente un implante (0,9%) fracasó de forma inmediata y posteriormente, durante el periodo de 7,7 años de seguimiento clínico fracasaron 3 implantes más (2,9%). La tasa global definitiva de èxito del tratamiento fuè del 96,2%.
Los protocolos de carga precoz se han desarrollado, fundamentalmente, porque ha mejorado el conocimiento de la oseointegración que ha ayudado a desarrollar nuevos diseños de los implantes modernos. Las espiras cervicales y la superficie arenada y/o grabada) han logrado incrementar un buen contacto hueso-implante y una rápida oseointegración 9,17-19. Tambièn se han desarrollado nuevos materiales y aditamentos protèsicos así como mayores niveles de precisión y ajuste que han logrado una mejor unión pilar-implante, y han reducido tambièn el tiempo de espera de la carga funcional convencional a protocolos de carga precoz con unos resultados funcionales y estèticos muy favorables 43-44. En el presente estudio, se realizó la carga precoz, a las 6 semanas en la mandíbula y a las 8 semanas en el maxilar superior, en todos los tipos de restauraciones sobre implantes, coronas unitarias (57,4%), puentes fijos (27,8%), rehabilitaciones totales (5,5%) y sobredentaduras (9,3%).
La pèrdida de hueso marginal representa un parámetro biológico y clínico importante para definir el èxito a largo plazo de los implantes 45. En este sentido, en el presente estudio a 7,7 años, la pèrdida de hueso crestal media fue de 0,99 ± 0,84 mm. En el presente estudio se observó periimplantitis en 11 implantes (10,6%) con mayor incidencia en pacientes con antecedentes periodontales y fumadores, lo que confirman a estas condiciones como importantes factores de riesgo de la periimplantitis 46-47.
Los resultados clínicos del presente estudio demostraron una prevalencia de complicaciones en 6 prótesis (11,1%) durante el periodo de 7,7 años transcurridos desde la carga, que no afectaron a la supervivencia de las prótesis. Las prótesis cementadas suelen presentar más complicaciones biológicas inflamatorias por el exceso de cemento y las atornilladas más tècnicas, como aflojamiento y fracturas de los tornillos de conexión, aunque presentan la ventaja de que pueden retirarse fácilmente 48-49.
CONCLUSIONES
El tratamiento con implantes se ha convertido en una opción restauradora predecible a largo plazo. Un aspecto fundamental del èxito es conseguir y mantener un nivel adecuado de oseointegración de los implantes con una superficie rugosa. La cirugía con implantes con una macrogeometria favorable para lograr un grado importante de estabilidad primaria y un protocolo de carga precoz para la rehabilitación prostodóncica pueden representar el èxito del tratamiento.
