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INTRODUCCIÓN
Los terceros molares inferiores (TMI) son las últimas piezas dentarias en erupcionar; pero no todos logran ubicarse adecuadamente en la mandíbula, debido a la discordancia entre el diámetro del arco dentario y el tamaño de la mandíbula1. Muestran una prevalencia mundial de impactación del 24% comparándolos con otros dientes, promoviendo su remoción quirúrgica, pudiendo tener serias complicaciones como daño en los nervios2. La lesión al nervio alveolar inferior va hasta en un 30% por su cercanía de los TMI y entre el canal mandibular (CM). Por ende, un estudio entre la relación del TMI con la ubicación del CM es fundamental para disminuir de manera considerable el riesgo de lesión nerviosa3,4,5,6,7.
Actualmente son escasos los estudios en el Perú sobre el tema, siendo así que esta investigación contribuye a tener una base de datos de referencia. El principal objetivo de esta investigación fue determinar el contacto del ápice del TMI y la ubicación del CM en una población peruana y los objetivos secundarios fueron determinar la distancia entre el ápice del TMI y el CM según sexo y edad.
MATERIALES Y MÉTODOS
Fue un estudio básico, no experimental, correlacional y transversal realizado en un centro radiológico privado ubicado en la Ciudad de Cusco en el Perú. Se contó con una población de 1422 tomografías digitalizadas tomadas con tomógrafo de la marca Carestream con Sistema 3D Kodak 9500 del año 2009. Se usó la técnica de muestreo no probabilístico por conveniencia y después de emplear los criterios de inclusión y exclusión se tuvo unas 293 tomografías obteniéndose un total de 475 TMI.
Los criterios de inclusión fueron las tomografías con TMI con formación radicular completa, con buena nitidez, de ambos sexos, en edades comprendidas entre 19 a 79 años. Fueron excluidas las tomografías de pacientes contratamiento ortodrómico, con imágenes distorsionadas, que no presentaban terceros molares.
Las variables estudiadas fueron el contacto del TMI (cualitativa, nominal, dicotómica) y la ubicación del CM (cualitativa, nominal, politómica).
Esta investigación tuvo la aprobación de la Escuela de Estomatología de la Universidad César Vallejo, mediante resolución Nº 049-022-UCV-VA-P13-F01/PIURA del 03 de mayo del 2022, presentado para obtener el título de Cirujano Dentista. Se tuvo en cuenta los principios éticos de acuerdo al reporte de Belmont.
La técnica usada fue la observación y el instrumento una ficha de recolección dividida en registros de edad, sexo, si existe contacto o no, ubicación del CM en referencia al ápice del TMI y la distancia existente entre el ápice del TMI y la cortical del CM.
La calibración inter observador se llevó a cabo con 20 tomografías y usándose la prueba de kappa se obtuvo un valor de 0,88.
El Centro Radiológico Rodríguez SAC, ubicado en la ciudad de Cusco en territorio peruano; autorizó el estudio en sus instalaciones y proporcionó las tomografías digitalizadas que fueron tomadas entre el 08 de febrero del 2021 al 31 enero 2022, siendo analizadas en un ordenador Intel Core I7, usándose el programa CS 3D Imaging Software. Para hallar al CM, se utilizó un instrumento del sistema denominado “Curve”, observando en el plano axial y su trayectoria fue delimitada con puntos en su imagen radiográfica. Mientras que, para observar la ubicación del CM, se colocó en el segmento sagital con la opción “Cross Sectional” del software usando como punto de referencia los ejes axiales de las piezas dentarias y si existía contacto entre los ápices radiculares de los TMI con el CM. Para la distancia se usó el instrumento de medición que tuvo el ícono de una regla desde la porción más apical radicular del TMI hacia la parte más superior de la cortical del CM. Posteriormente estos registros se vaciaron en una hoja de Excel y se analizaron con el programa SPSS versión 22. Se aplicó pruebas no paramétricas: chi cuadrado de Pearson, la Prueba de U de Mann Whitney para el sexo y la Prueba de Kruskal Wallis para la edad.
RESULTADOS
Se evidenció que el 41.7%tuvieron contacto, la ubicación del CM fue del 48,2% en inferior, seguida por el 42,7% por lingual. Se tuvo para el sexo masculino una media de 2.0972 ± 2.20mm y para el sexo femenino una media de 1.4310 ± 1.84 mm. Y, en referencia a la distancia según edad, se obtuvo en los adultos mayores una media de 3.22 ± 3.22 mm seguida por los de mediana edad con una media de 2.665 ± 2.66 mm.
DISCUSIÓN
El 41,7% de los TMI mantuvieron contacto con el CM, guardando similitud con lo reportado por Batista y Junior8en Brasil(44,8%), debido a que ambas poblaciones presentan características raciales similares por estar en regiones similares. Salam et al. y Khojastepour et al. reportaron el 44,28% y 39% de los TMI estudiados mantenían contacto directo con el CM respectivamente9,10.
Por otro lado, tenemos resultados con porcentajes mayores, como los de Huang et al. (edad media= 25,6 años), Ortiz y col. (22, 84 años en hombres y 22,2 años en mujeres), Herrera y col (18 a 25 años); Remulla et al. (edad media= 18 años) y por último a Quirino de Almeidaet al. (edad media= 26 años); quienes encontraron al 47,5%, 50,47%, 65,2%, 71,4% y 80, 34% respectivamente mantenían contacto entre el ápice del TMI y el CM. El porcentaje de contacto mayor puede ser debido a que las edades de los participantes eran menores que la presente investigación (edad media 31, 2 años), concordando con diversos autores que señalan que los individuos más jóvenes tienen mayor cercanía entre el CM y el ápice de los TMI11–15.
Tabla 1. Contacto del ápice del TMI y ubicación del CM.
| NO | SI | TOTAL | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | n | % | P | |
| Inferior | 81 | 17,1% | 148 | 31,2% | 229 | 48,2% | 0,000 |
| Lingual | 171 | 36,0% | 32 | 6,7% | 203 | 42,7% | |
| Vestibular | 25 | 5,3% | 12 | 2,5% | 37 | 7,8% | |
| Inter radicular | 0 | 0,0% | 6 | 1,3% | 6 | 1,3% | |
| Total | 277 | 58,3% | 198 | 41,7% | 475 | 100,0% | |
Tabla 2. Distancia del ápice del TMI al CM según sexo.
| N | Media | DS | P | ||
|---|---|---|---|---|---|
| SEXO | MASCULINO | 181 | 2.0972 | 2.2072 | 0,000 |
| FEMENINO | 294 | 1.4310 | 1.8464 |
Tabla 3. Distancia del ápice del TMI al CM según edad.
| N | Media | DS | P | ||
|---|---|---|---|---|---|
| EDAD | 19 a 24 años | 181 | 1.195 | 1.6849 | 0,000 |
| 25 a 44 años | 246 | 1.843 | 1.8431 | ||
| 45 a 64 años | 43 | 2.665 | 2.6651 | ||
| 65 a 79 años | 5 | 3.220 | 3.2200 |
Kuntz y Schulze (483 TMI; 18 a 98 años); Maglione et al. (133 TMI; 16 a 80 años); Chaudharyet al. (200 TMI; 18 a 52 años) y Ge et al. (110 TMI;17 a 65 años) arrojaron el 58%, 69,17%, 86,5% y el 87,3% en sus respectivas investigaciones los TMI mantenían contacto con el CM5,16–18. Siendo estos hallazgos indistintos debido al margen de edad en la que oscilan los participantes y el número de muestra en cada una de las investigaciones.
Otros estudios con resultados menores son los de Guet al. y Wang et al. en China, Oliveiraet al. en Brasil, Vásquezy col. en Costa Rica, Rodríguez y Baenaet al. en Italia, Bürkleinet al. en Alemania y Aksoyet al. en Turquía quienes reportaron el 7,1%, 27%, 9,41%, 19,7%, 26,74%, 31,3% y 32,2% respectivamente de los TMI se encontraban en contacto directo con el CM4,19–24. Estos resultados se dieron por las poblaciones estudiadas presentan diferentes características raciales y culturales; que repercuten en sus estilos de vida modificando el sistema de desarrollo facial, y los diferentes programas y software utilizados en las investigaciones que repercute en la precisión de los resultados.
En cuanto a la posición del CM, el 42.7% se encontrabaubicados lingualmente de los TMI, presentando coincidencias con los hallazgos de Kuntz (47,8%) y Schulzey Lee et al. (52,4%). Este detalle puede deberse a que los TMI se ubican frecuentemente en la región lingual de la mandíbula, teniendo poco espacio para el CM, presentando mayor probabilidad que entren en contacto por este espacio corto 5,25. Otrasinvestigaciones que arrojaron la ubicación del CM por lingual fue la de Ge et al. (87,3%) y Mohanty et al. (67, 33% por lingual e inferior) 18,26.
Asimismo, en esta investigación se encontró que el CM estuvo ubicado inferiormentecon respecto a los TMI en 48,2%;similares resultados encontraron Ghai y Choudhury, Tassoker, Chaudhary et al., Nunes et al., Wang et al., Ortiz y col. y Gu et al. en porcentajes de 47,16%, 50%, 52%, 58,8%, 78,6%, 74.3% y 88,1% respectivamente. De acuerdo a los estudios mencionados, las poblaciones no son semejantes en cuanto a raza y rango de edades, sin embargo, prevaleció la ubicación inferior y lingual del CM, siendo así una característica propia del crecimiento y desarrollo mandibular 4,7,12,17,21,27,28.
Por otro lado, hallazgos diferentes a la ubicación lingual e inferior, son los de Batista y Junior (89.5% en vestibular), Salam et al. (47,1% en bucal), Maglione et al. (73,7% en bucal o apical) y Quirino de A et al. (73% entre las raíces)8,9,15,16. Estos resultados se pudieron dar por la metodología, programas y softwares distintos utilizados para el análisis de las tomografías que manejan parámetros de precisión diferente.
La distancia existente entre el ápice del TMI al CM considerando el sexo, estuvo más próxima en el sexo femenino en comparación al sexo masculino, concordando con Oliveira et al., Bürkleinet al., Aksoyet al., Pucilo et al. y Razumova et al. Estas diferencias pueden atribuirse al tamaño corporal generalmente más grande de los hombres, siendo así que las mujeres pueden presentar riesgo relativamente mayor de daño iatrogénico en el CM durante procedimientos quirúrgicos a este nivel15,19,20,22,29,30.
Finalmente, la distancia del ápice del TMI al CM de acuerdo a la edad, se observó que conforme se incrementaba la edad, la distancia también se incrementaban en los diferentes grupos etarios, guardando semejanzas con Burklein et al., Aksoy et al., Puciloet al. y Razumova et al.19,20,29,30. Estos hallazgos confirman el crecimiento vertical de la mandíbula continúa hasta la adolescencia tardía alcanzando valores máximos entre 36 y 45 años, demostrando así que los individuos más jóvenes tengan mayor proximidad entre el CM y el ápice del TMI20,25. Sin embargo, en el estudio de Oliveira et al. 22, la edad no influyó en la distancia entre el CM y el ápice del TMI, debido a las diferencias en rangos de edades para agrupar y raza con respecto a la presente investigación.
CONCLUSIONES
Un gran porcentaje tuvo contacto del ápice del TMI con el CM, prevalecieron la ubicación del CM por inferior y lingual, la distancia existente entre el ápice del TMI al CM es menor en mujeres que en hombres y en relación a la edad, esta distancia se incrementaba conforme el grupo etario era mayor en años.
