INTRODUCCIÓN

La reabsorción cervical invasiva (RCI) es un término clínico que describe un tipo de reabsorción radicular externa poco común ¹,². Su avance es lento, gradual, asintomático y localmente agresivo ³,⁴.

La etiología de la RCI aún no es completamente entendida, aunque estudios en animales muestran que para iniciar una reabsorción de este tipo, debe existir daño en el ligamento periodontal y la capa de cemento. Este daño puede ser una brecha en la unión de cemento-esmalte o un daño inducido por trauma físico o químico ⁵-⁷.

Con respecto a la progresión de la RCI, ésta tiene tres etapas: iniciación, progresión, y reparación -también llamada remodelación-⁸. Estas etapas pueden estar presentes en paralelo en diferentes áreas de la lesión mientras la RCI se extiende hacia la pulpa y tercios medio y apical ⁸.

La RCI puede evaluarse en radiografías periapicales y tomografía computarizada de haz cónico (TCHC). Heithersay (1999) creó una clasificación que permite categorizar la RCI observada en radiografías periapicales ⁹ y posteriormente Patel et al. (2018) crearon una clasificación que permite categorizar la RCI observada en exámenes de TCHC¹⁰.

No se encontraron revisiones narrativas actualizadas que incluyan análisis de reportes de casos y series de casos clínicos de RCI. El propósito de la presente revisión fue determinar las características clínicas, clasificación imagenológica, tratamiento y seguimiento de los reportes de casos de RCI publicados en el periodo 2018-2022.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó una revisión narrativa con una búsqueda sistemática de artículos de reportes de casos o series de casos de RCI, reportados en la literatura en el periodo 2018-2022. La búsqueda se diseñó para la base de datos PubMed. Se usaron los términos libres "Cervical invasive resorption", "External cervical tooth resorption" y el término MeSH "Case reports", junto con los operadores booleanos OR y AND de la siguiente manera: ("Cervical invasive resorption" OR "External cervical tooth resorption") AND ("Case reports"). Se adaptó esta estrategia de búsqueda para las bases de datos Scopus y Web of Science.

La evaluación de artículos se efectuó en dos etapas: título y resumen, y texto completo. Los criterios de inclusión a título y resumen fueron: (1) Disponible en inglés, (2) Presencia de al menos uno de los términos libres y el término "Case reports". A texto completo: (1) disponible en inglés, (2) Presencia de antecedentes clínicos, (3) Presencia de exámenes imagenológicos bidimensionales (2D) y presencia de exámenes imagenológicos tridimensionales (3D) de TCHC nítidas y en los tres planos del espacio. La búsqueda la realizó una revisora (VG), alumna del Programa de Especialización en Imagenología Oral y Maxilofacial de la Universidad de Talca y especialista en endodoncia. Los artículos identificados se registraron en Microsoft Excel (Microsoft Corporation, Redmond, WA, EE. UU.) con autor principal, año de publicación, título de artículo y nombre de la revista. Posteriormente, la revisora eliminó manualmente los artículos duplicados. En cada etapa se evaluaron los artículos de acuerdo con los criterios de inclusión. En caso de duda en la evaluación de los artículos en título y resumen, se incluyó el artículo para su evaluación a texto completo. Los artículos incluidos a texto completo fueron evaluados por la revisora. En caso de dudas, se consultó con un segundo evaluador, especialista en radiología oral y maxilofacial con grado de doctor, hasta llegar a acuerdo. Se registraron características clínicas, clasificación imagenológica, tratamiento y seguimiento de la RCI reportadas en los artículos incluidos.

Se registraron las siguientes características clínicas: edad, sexo, potencial factor predisponente, diente afectado, vitalidad, signos o síntomas. Las variables edad y sexo se registraron por paciente y el resto de las variables se registraron por diente. En relación con los potenciales factores predisponentes se registró aquellos señalados por los autores. Cuando el autor no indicó ninguno, se le clasificó como "no definido".

En cuanto a la clasificación imagenológica, se registraron por diente las clasificaciones de Heithersay (1999) y Patel et al (2018) reportadas por los autores. La revisora observó las imágenes disponibles en el artículo, y en los casos en que la clasificación reportada no coincidiera con las imágenes presentadas o no se reportara clasificación, le otorgó una clasificación usando los criterios descritos por los autores del artículo.

Se usó la clasificación de Heithersay (1999) para exámenes imagenológicos 2D, que clasifica la RCI según su extensión corono-radicular y proximidad a la pulpa (Figura 1).

Figura 1. Clasificación de reabsorción cervical invasiva de Heithersay (1999). Adaptada de Patel et al. 2019¹¹. 

Se usó la clasificación de Patel et al. (2018) para exámenes imagenológicos 3D, que clasifica la RCI según su extensión corono-radicular, extensión circunferencial y proximidad a la pulpa (Figura 2).

Figura 2. Clasificación de Patel et al. para reabsorción cervical invasiva, adaptada de Heithersay 1999⁹. 

Con respecto al tratamiento, se registró lo reportado en cada diente. El seguimiento se registró por diente para saber si era con o sin seguimiento y luego se clasifico en meses y se registró como: sin seguimiento, seguimiento menor a 12 meses, seguimiento de 12 a 23 meses, y seguimiento igual o mayor a 24 meses, basándose en las indicaciones de seguimiento propuestas por la Sociedad Europea de Endodoncia ¹². El proceso de selección de artículos se mostró mediante un diagrama y se realizó una síntesis narrativa de los resultados.

RESULTADOS

La Figura 3 muestra el diagrama de flujo del proceso de selección de los artículos. En los 23 artículos incluidos se obtuvieron 37 pacientes y 39 dientes.

Figura 3. Diagrama de flujo de la información a través de las diferentes fases de la revisión narrativa, con resultados numéricos del proceso de selección de los artículos. n: número. 

La edad de presentación de la RCI fue de 9 a 68 años, con un promedio de 30,7 años y desviación estándar de 14,6 años. La distribución porcentual de la RCI por grupo etario fue de 3% para el grupo de 0 a 10 años, 24% para el grupo de 11 a 20 años, 30% para el grupo de 21 a 30 años, 16% para el grupo de 31 a 40 años, 11% para el grupo de 41 a 50 años, 13% para el grupo de 51 a 60 años, y 3% para el grupo de más de 60 años.

La distribución de la RCI por sexo mostró un 46% de hombres y un 54% de mujeres. La distribución porcentual de la RCI según potencial factor predisponente se observa en Figura 4.

Figura 4. Distribución porcentual de la reabsorción cervical invasiva según potencial factor predisponente. 

La distribución porcentual de la RCI según diente afectado se observa en Figura 5.

Figura 5. Distribución porcentual de la reabsorción invasiva según diente afectado. (ICS: incisivo central superior; ILS: incisivo lateral superior; CS: canino superior; PMS: premolar superior; MS: molar superior; ILI: incisivo lateral inferior; CI: canino inferior; MI: molar inferior). 

Respecto a la vitalidad, el 56% de los dientes estaban vitales, el 41% no vitales y el 3% no fue reportado. En cuanto a los signos o síntomas, el 59% de los dientes presentaron algún signo o síntoma y un 41% fue asintomático. De los dientes con algún signo o síntoma; 14 dientes con dolor (61%), 11 dientes con cambio de color (48%) de los cuales ocho tenían mancha rosada en cervical de la corona del diente (pink spot), 4 dientes con fístula (17%) y 2 dientes con edema (9%). La suma de signos y síntomas tiene un valor superior 100%, debido a que ocho dientes presentaron más de un signo o síntoma (Tabla 1).

Tabla 1. Características clínicas, clasificación imagenológica, tratamiento y seguimiento de la reabsorción cervical invasiva. M: Mujer; H: Hombre; color: Necrosis; color*: mancha rosada. 

La distribución porcentual de la RCI según clasificación imagenológica de Heithersay y de Patel et al. se observa en Figura 6.

Figura 6. 

Distribución porcentual de la reabsorción cervical invasiva a) Según la clasificación de Heithersay. b) Según la clasificación de Patel et al.

Respecto del tratamiento realizado, este se distribuyó en orden decreciente de la siguiente forma: 38% endodoncia con algún cemento biocerámico, 38% endodoncia complementada con sellado quirúrgico de la lesión, 8% endodoncia con reimplantación intencional, 5% exodoncia, 5% seguimiento, 3% endodoncia con uso de terapia fotodinámica, y 3% resina.

En relación con el seguimiento, éste se extendió entre 6 y 84 meses. El promedio fue de 20,7 meses y la desviación estándar fue de 19,3 meses. E1 13% fue sin seguimiento, versus el 87% con seguimiento, del cual el 32% fue menor a 12 meses, el 30% entre 12 - 23 meses, y el 38% igual o mayor a 24 meses.

Las características clínicas, clasificación imagenológica, el tratamiento y seguimiento de la RCI se observan en Tabla 1.

DISCUSIÓN

En la presente revisión se analizaron las características clínicas, clasificación imagenológica, tratamiento y seguimiento de la RCI en artículos de casos clínicos y series de casos publicados en el periodo 2018-2022. El año 2018 Patel et al. publicaron una clasificación de RCI para TCHC ¹⁰. Posteriormente ese mismo año, se publicaron dos revisiones de literatura acerca de la RCI ⁸,¹³ que incluían artículos publicados hasta diciembre de 2017, que mostraban la histopatología, distribución y tratamiento de la RCI. La presente revisión de casos analizó lo reportado en la literatura desde que surge la clasificación de Patel et al hasta diciembre de 2022, por lo que esta revisión es un aporte a la actualización de la literatura en este tema.

Si bien los reportes de casos y series de casos tienen una evidencia limitada, son útiles para informar sobre nuevas técnicas o terapias, describir características clínicas, generar hipótesis para futuras investigaciones y proporcionar valiosa información sobre la práctica clínica ¹⁴. La presente esta revisión recopila lo presentado en reportes de caso y series de casos, con el fin de establecer las tendencias de todos los casos en su conjunto.

Respecto a la relación de la RCI con la edad, en la presente revisión más de la mitad de los pacientes se encontraban entre los 11 a 30 años ¹,²,⁷,¹⁵-²⁴, sin embargo, la literatura no describe preferencia por un determinado grupo etario ⁵,⁸. Los resultados de la presente revisión muestran una manifestación preferente de la RCI en pacientes jóvenes. Sin embargo, este resultado debe tomarse con cautela ya que podría relacionarse con que este grupo etario acude más a controles odontológicos ²⁵ y por lo tanto es posible detectar la RCI como hallazgo incidental. Con respecto a la relación de la RCI con sexo, en la presente revisión no se encontró relación con un determinado sexo, lo que concuerda con la literatura ⁵,⁸,²⁶.

En cuanto a los posibles factores predisponentes de la RCI, la literatura no ha identificado una causa etiológica específica que pueda ser confirmada como origen de la lesión. No obstante, se han sugerido algunos factores asociados a su presencia, conocidos como potenciales factores predisponentes, entre los cuales destacan el traumatismo y la ortodoncia ⁵,⁸,²⁶-²⁹. En esta revisión, más de la mitad de los casos analizados no informaron la presencia de un factor predisponente, y se encontró una asociación potencial con traumatismo, resultados que coinciden con lo reportado en la literatura ⁵,⁸,²⁶-²⁹. También se identificó un caso en el que se relacionó el uso de piezoeléctrico durante la cirugía como un posible factor predisponente ¹⁷, lo que podría ser considerado como un tipo de traumatismo.

En cuanto a la asociación potencial de la ortodoncia como factor predisponente de la RCI, los resultados de esta revisión están en línea con lo informado en la literatura ⁵,⁸,²⁶-²⁹. Sin embargo, cabe mencionar que esto podría deberse al hecho de que los pacientes con ortodoncia suelen contar con estudios de imagen previos y de control ³⁰, lo que aumenta la posibilidad de detectar la RCI como un hallazgo incidental. Por lo tanto, no necesariamente se trataría de una relación de causalidad, y se necesitan estudios adicionales para establecer una posible relación de causa y efecto.

Con respecto a los dientes afectados por la RCI, se encontró que la mayoría corresponde a incisivos centrales superiores, lo que concuerda con la literatura ⁵,⁸,²⁶. Esto podría deberse a que los incisivos superiores son dientes de importancia estética, y los pacientes consultan por cualquier tipo de alteración, y prefieren realizarse estudios y tratamientos que eviten la exodoncia.

En relación con la vitalidad de los dientes con RCI, en la presente revisión más de la mitad de los dientes se encontraban vitales, similar a lo encontrado en la literatura ⁵,⁸,²⁶-²⁹. Los casos en los que no se reportó nada al respecto de la vitalidad podrían deberse a que el diente estaba vital y por lo tanto los autores encontraron irrelevante mencionarlo. Respecto a los signos y síntomas, en la presente revisión más de la mitad de los dientes tuvo algún signo o síntoma en los dientes con RCI. Esto difiere de lo registrado en la literatura, debido a que se describe a la RCI como un hallazgo incidental ⁸,²⁷-²⁹. Esta diferencia podría deberse a que en la presente revisión se incluyó cualquier cambio reportado, y en la literatura la mayoría de las veces se refiere a dolor y cambios de coloración. En etapas avanzadas la RCI puede presentar un cambio de coloración característico que es una mancha rosada en cervical de la corona del diente. Esta mancha rosada se produce cuando la RCI comienza en la zona vestibular o palatino/lingual y el tejido de granulación vascularizado entra por esa cavidad ⁸,²⁷-²⁹. La literatura reciente ha reportado el sangramiento profuso y la sensación áspera al sondaje entre los hallazgos clínicos de la RCI cuando está cavitada ²⁷. Esta variable no se consideró en la presente investigación debido a que no había sido mencionada anteriormente como un signo indicativo de RCI. Sin embargo, al revisar nuevamente los artículos, se encontró que dos de los reportes de caso si los consideraban ³³,³⁶. Mientras que once sólo consideraron la presencia de un saco periodontal ²,⁷,¹⁵,¹⁶,³¹,⁴⁰-⁴², pero dentro del examen en general, no relacionándolo a sangramiento o sensación áspera, que es lo indicativo de RCI. Se sugiere que futuras revisiones incluyan estos signos como una sospecha de RCI.

En cuanto a la clasificación imagenológica de la RCI, la mayoría de los casos reportados correspondieron a la Clase 3 de Heithersay, que es una lesión extensa que tiene diferentes alternativas de tratamiento. Es importante destacar que, aunque la mayoría de estos casos se diagnosticaron con exámenes de TCHC ¹,²,⁶,¹⁵-¹⁸,²²-²⁴,³¹-³⁶, los autores no usaron la clasificación tridimensional de Patel et al., pese a estar disponible desde 2018. Estos artículos presentaban imágenes en los tres planos del espacio y usaban la información tridimensional para describir la lesión de forma bidimensional. La evidencia indica que la clasificación bidimensional de Heithersay es insuficiente para describir la lesión de RCI y que la clasificación tridimensional de Patel et al. facilita la descripción de la lesión y la toma de decisiones de tratamiento ³⁷-³⁹. Es posible que los autores sigan usando la clasificación de Heithersay debido a su amplia difusión y falta de integración de la clasificación de Patel et al. en el proceso de diagnóstico y tratamiento.

En la presente revisión se registraron las imágenes según la clasificación tridimensional de Patel et al.¹⁰, para categorizar las lesiones de RCI reportadas. Lo más frecuentemente reportado fueron dientes con lesiones hipodensas subcrestales o con extensión a tercio medio radicular (2 y 3) y que no superaban los 180º en el sentido axial (A y B) según la clasificación tridimensional de Patel et al. En cuanto a profundidad de la RCI, lo más reportado fueron lesiones donde el contorno radicular no podía ser trazable (p), que corresponde a posible compromiso pulpar. Estos hallazgos son consistentes con la literatura, que indica que la RCI puede imagenológicamente presentar márgenes bien definidos o tener una apariencia irregular, lo que dificulta su diagnóstico. En etapas iniciales, la RCI puede aparecer como una imagen radiolúcida o hipodensa, mientras que en etapas avanzadas puede tener un aspecto moteado ²⁹. Su origen en la zona cervical del diente, lo que podría subestimar su verdadera extensión en las radiografías tomadas en etapas iniciales y confundirla con caries ²⁹. La presente revisión destaca la importancia de clasificar adecuadamente la RCI y resalta la necesidad de mayor difusión e integración de la clasificación tridimensional de Patel et al. a la práctica clínica.

En cuanto a las alternativas de tratamiento de la RCI, en la presente revisión, en la mayoría de los casos se reportó dos tipos de tratamiento de elección: endodoncia con cemento bioactivo ¹,²,⁷,¹⁵,¹⁹-²²,³⁴,⁴⁰ y endodoncia complementada con sellado quirúrgico de la lesión ⁷,¹⁶,²⁰,²²,²³,³¹,³³,³⁶,⁴¹,⁴². Esto concuerda con lo propuesto por la Sociedad Europea de Endodoncia en sus guías de tratamiento de reabsorciones radiculares del año 2018 y 2023 ²⁷,²⁸.

Se encontraron algunos casos de reimplantación intencional como tratamiento de elección para las lesiones más graves de RCI con compromiso del tercio apical radicular ¹,⁶,³². En estos casos, se reportó la realización de la endodoncia, exodoncia, eliminación y sellado de la lesión, seguido de la reimplantación ¹,⁶,³². La reimplantación intencional se recomienda en lesiones de RCI de mal pronóstico con terapia convencional, debido a su gran extensión corono-radicular¹. Cabe destacar que la Sociedad Europea de Endodoncia ha incluido la reimplantación intencional en sus guías de tratamiento para reabsorciones radiculares del año 2018 y 2023 ²⁷,²⁸, como una alternativa para los casos más graves de RCI que comprometen el tercio apical radicular ²⁷-²⁸.

Se reportó un caso exitoso en el que se utilizó terapia fotodinámica (TFD) como tratamiento complementario en un paciente con una lesión de RCI, después de que la primera opción de tratamiento, endodoncia con sellado quirúrgico, no fuera efectiva ³⁵. A los 30 días, el paciente presentó un tracto sinusal, lo que llevó a un retratamiento y a la implementación de la TFD. La TFD es un tratamiento que usa luz visible de baja energía o láser de bajo nivel con una longitud de onda de 600-800 nm para inactivar células, microorganismos o moléculas ⁴³. Para ello, se usa una combinación de esta luz intensa con fotosensibilizadores no tóxicos, lo que produce una reacción química que forma una molécula especial de oxígeno, llamada radical de oxígeno. La TFD se ha usado en el tratamiento del cáncer, y también se ha aplicado en odontología en áreas como la endodoncia, cirugía maxilofacial y periodoncia ⁴³-⁴⁵. No se encontraron otros reportes de uso de TFD en el tratamiento de la RCI, por lo que se trata de una alternativa novedosa que requiere más evidencia para respaldar su uso.

En la presente revisión, se observó que en sólo un caso con dos dientes afectados por RCI, el tratamiento reportado fue el seguimiento ¹⁷, debido a que presentaban una lesión extensa sin posibilidad de restauración y los dientes estaban asintomáticos. En este caso, si bien los autores declaran que harían seguimiento, no explicitan cuantos, ni con que periodicidad, lo que impide determinar cuánto tiempo los dientes permanecieron asintomáticos. Se ha recomendado realizar seguimiento en los casos en que la RCI afecta el tercio coronal y los dientes son asintomáticos, ya que, en estos casos, la RCI puede estar en proceso de reparación ⁴⁶,⁴⁷, como evidencian los tejidos cicatrizales con características de osteo-cemento observadas en las imágenes de radiografía bidimensional y TCHC. Actualmente se sugiere que, para elegir el tratamiento adecuado de la RCI, se deben considerar la extensión de la lesión, la sintomatología, la factibilidad de acceso y la presencia de tejido con características de osteo-cemento ²⁹,⁴⁷.

La exodoncia como alternativa de tratamiento de RCI, se encontró descrita en dos casos en la presente revisión ¹⁸,²⁴ Estos casos, debido a su extensión, de acuerdo con la guía de la Sociedad Europea de Endodoncia ²⁸ podrían haber tenido alguna alternativa de tratamiento. Uno de los casos ¹⁸ no explicitó el motivo de la decisión terapéutica, por lo que no queda claro la razón por la que decidieron extraerlo. El otro caso ²⁴ era un canino intraóseo que se intentó traccionar, no logrando el objetivo, por lo que la exodoncia fue realizada por indicación de ortodoncia y no por la RCI que dicho diente tenía.

Las recomendaciones de tratamiento de RCI se basan principalmente en reportes de casos ¹¹, lo que implica una baja evidencia científica. Se espera que nuevas investigaciones puedan hacer estudios comparativos entre las alternativas de tratamiento reportadas, para obtener mejor evidencia científica y poder establecer recomendaciones de tratamiento más sólidas y efectivas para la reparación de la RCI.

La guía de la Sociedad Europea de Endodoncia propone opciones de tratamiento específicos para cada clase de RCI, usando la clasificación de Patel et al.¹⁰. Sin embargo, en la presente revisión sólo un artículo ⁴² describe el uso de esta guía para justificar la elección de tratamiento. La presente revisión puede ser útil para que los clínicos comprendan la necesidad de utilizar TCHC para clasificar correctamente la RCI y, por lo tanto, puedan tomar decisiones informadas sobre las opciones de tratamiento adecuadas para cada paciente.

En relación con el seguimiento, se observó que la mayoría de los casos incluidos en esta revisión fueron con seguimiento y tuvieron una duración mayor a 24 meses ⁷,¹⁶-¹⁸,²⁰,²¹,²⁴,³³,⁴¹,⁴², llegando incluso a 7 años¹. Estos hallazgos están en línea con las recomendaciones de la Sociedad Europea de Endodoncia, la cual establece un seguimiento mínimo de un año para las endodoncias en general y un seguimiento anual hasta los 4 años para aquellas endodoncias con resultados inciertos ¹², como se considera a las endodoncias de dientes con RCI. La presente revisión muestra la efectividad del tratamiento de la RCI a largo plazo, lo que permite evitar la extracción de los dientes afectados y mantener una adecuada función masticatoria y estética en el paciente.

En base a la presente revisión es posible señalar que los dientes con RCI pueden tener opciones de tratamiento exitosos independiente de la extensión de la lesión. Sin embargo, es posible que el éxito de los tratamientos de RCI no sea tan alto como el encontrado en la presente revisión, considerando que habitualmente los casos de fracaso de tratamiento son poco reportados.

CONCLUSIONES

La RCI se encontró con mayor frecuencia en personas entre los 11 y los 30 años, sin preferencia de sexo. Además, identificó posibles factores predisponentes como traumatismos y ortodoncia. Se encontró que los incisivos centrales superiores son los dientes más reportados, y la mayoría de ellos se encontraron vitales con signos o síntomas como dolor y cambio de color.

La clasificación imagenológica más reportada fue la clase 3 de Heithersay. Las clases de la clasificación imagenológica Patel et al. más reportadas fueron 2Bp y 3Bp.

Se encontró que el tratamiento de elección para la RCI es principalmente la endodoncia, con

o sin cirugía complementaria. El 87% de los casos reportó seguimiento y la mayoría (38%) de los casos fue igual o mayor a 24 meses.