Introducción

La Organización Mundial de la Salud ha estimado que entre un 20% y un 40% del gasto sanitario de los países se pierde debido a ineficiencias de sus sistemas sanitarios¹. En España, diversos estudios recientes coinciden en la necesidad de reformas estructurales que mejoren la eficiencia del Sistema Nacional de Salud (SNS) para garantizar su sostenibilidad^2-5.

Una investigación previa de los autores del presente trabajo analizó la eficiencia técnica del conjunto de los hospitales generales del SNS español tras el inicio de la crisis económica⁶. Los resultados identificaron importantes diferencias de eficiencia técnica entre hospitales, tanto globalmente como entre los hospitales de cada comunidad autónoma. Asimismo, el estudio reveló la importancia del contexto regional, que explicaba un importante grado (23%) de la variabilidad de la eficiencia hospitalaria. El presente artículo profundiza en dicho análisis centrando la atención en el impacto sobre la eficiencia técnica de distintas fórmulas de gestión y propiedad de los hospitales.

El objetivo de este trabajo es aportar evidencia empírica de la eficiencia técnica de los hospitales generales del SNS sujetos a diferentes tipos de gestión, tanto de propiedad pública como de propiedad privada, dando respuesta a tres interrogantes: en primer lugar, si la personalidad jurídica es un factor de eficiencia; en segundo lugar, si los distintos tipos de gestión, tanto pública como privada, muestran diferentes perfiles de eficiencia técnica; y finalmente en qué medida variables hospitalarias y de la comunidad autónoma explican los índices de eficiencia técnica de los hospitales.

Desde los años 1980, bajo el impulso de la nueva gestión pública se produjo un proceso de creación de distintas formas de gestión de los hospitales de titularidad pública, cuya cobertura jurídica culminó con la Ley 15/1997 sobre habilitación de nuevas formas de gestión del SNS⁷. La creación de empresas públicas para la gestión de hospitales bajo distintas formas jurídicas, junto con el desarrollo de importantes procesos de privatización o externalización de servicios sanitarios, son ejemplos característicos⁸.

En la Tabla 1 se muestran las características de los distintos tipos de gestión de los hospitales generales del SNS que se contemplan en este estudio, tanto de gestión directa (propiedad pública) como de gestión indirecta (propiedad privada) y de naturaleza mixta (empresas públicas hospitalarias con modelos de colaboración público privada [CPP], denominados Private Finance Iniciative [PFI], que son concesiones de obra pública para la construcción y gestión del edificio sanitario y la provisión de servicios no sanitarios durante un amplio periodo de tiempo)⁸.

La metodología utilizada para medir la eficiencia ha sido el análisis envolvente de datos (DEA, data envelopment analysis), que construye una frontera de eficiencia no paramétrica en la que la producción hospitalaria se caracteriza mediante un conjunto completo de inputs y outputs, identificándose las formas de gestión de mejor práctica^{6 9-11}. A continuación, se utiliza un modelo transversal de regresión lineal multinivel de efectos fijos que permite identificar los factores hospitalarios y regionales relacionados con la eficiencia técnica del hospital.

Numerosos trabajos han estudiado en diversos países la eficiencia técnica de hospitales con distintos tipos de gestión: empresas públicas y hospitales públicos tradicionales sujetos a derecho administrativo¹², hospitales privados con y sin fines de lucro^13-14, y hospitales públicos frente a hospitales privados lucrativos¹⁵.

En España, los estudios de eficiencia con modelos DEA¹¹ han aumentado progresivamente^{6 16-20}, aunque la mayoría son de ámbito regional debido a la inexistencia de una base de datos que contemple de forma integrada inputs y outputs, en particular las altas ajustadas por casuística. Algunos estudios regionales que comparan hospitales sujetos a distintos tipos de gestión^16-17 no obtienen ningún resultado concluyente. Sin embargo, el trabajo de Herrero et al.¹⁸ sugiere que las empresas públicas hospitalarias son más eficientes aunque convergiendo a lo largo del tiempo con los hospitales tradicionales. El único trabajo realizado sobre una muestra de hospitales del SNS¹⁹ encuentra diferencias estadísticamente significativas entre la eficiencia de los hospitales de propiedad pública o privada, favorables a estos últimos. Se ha evaluado también la eficiencia de los hospitales del SNS mediante métodos no frontera, concretándose en la definición de indicadores de gestión. Desde esta perspectiva, el estudio realizado por IASIST en 2012 concluye que los hospitales españoles sujetos a nuevos tipos de gestión son más eficientes que los modelos tradicionales²¹.

La literatura internacional que evalúa los modelos de CPP es abundante, aunque sus enfoques fundamentales no son modelos frontera^22-24. La conclusión principal es que, a pesar de su creciente utilización, no hay acuerdo en sus beneficios y no existe suficiente información para evaluar los resultados de la CPP comparada con la gestión convencional²⁵. En España, los estudios son escasos, de ámbito regional y con resultados contradictorios^{17 26}.

Una reciente revisión⁸ sobre la totalidad de los tipos de gestión hospitalaria, tanto públicos como privados, señala que la evidencia internacional es ambigua y contradictoria, y que la nacional es muy limitada.

Según nuestro conocimiento, este trabajo ofrece, por primera vez, un análisis comparado de la eficiencia técnica de las diferentes fórmulas de gestión públicas y privadas del conjunto de los hospitales generales del SNS español, durante el período 2010-2012. Analiza igualmente las variables hospitalarias y regionales que podrían explicar dicha eficiencia técnica.

Métodos

El estudio incluye el conjunto de todos los hospitales generales del SNS español, de propiedad pública, privada y mixta, con sus distintas formas de gestión (Tabla 1). Los criterios de inclusión han sido tener más de 50 camas instaladas, actividad registrada en el servicio de urgencias e información disponible sobre todos los inputs y outputs considerados (n = 230 hospitales).

Las fuentes de información básicas utilizadas han sido la Estadística de Centros Sanitarios de Atención Especializada (SIAE), el Conjunto Mínimo Básico de Datos de Hospitalización (CMBD-H) y el Catálogo Nacional de Hospitales.

El análisis de datos consta de dos fases^{6 27-28} la primera mide la eficiencia técnica estática de cada hospital utilizando el método DEA, y la segunda identifica factores relacionados con la eficiencia con un modelo transversal de regresión lineal multinivel de efectos fijos²⁹.

El DEA compara la eficiencia técnica global de organizaciones relativamente homogéneas, con la ventaja frente a otros métodos frontera de permitir la consideración de múltiples inputs y outputs. La frontera es definida por el conjunto de organizaciones, o la combinación lineal de estas, consideradas como eficientes por alcanzar un índice de 1. Las organizaciones con un índice inferior a 1 se consideran ineficientes. La eficiencia técnica global (ETG)³⁰ se descompone en eficiencia técnica pura (ETP)³¹ y eficiencia técnica de escala (cociente de los índices de eficiencia técnica global y técnica pura). La primera mide la utilización óptima de factores productivos y la segunda establece el grado en que la organización produce en una dimensión óptima según su tamaño, suponiendo rendimientos variables a escala.

Este estudio utiliza el DEA y obtiene tanto la ETG (rendimientos a escala constantes³⁰) como la ETP (rendimientos a escala variables³¹) y de escala con una orientación input, es decir, se consideran eficientes los hospitales que mantienen su nivel de producción empleando, en términos relativos, menos recursos^{10-11 27} (véase el Apéndice A online). En la tabla 1 del Apéndice Bonline se describe el conjunto de inputs y outputs seleccionados en función de la literatura previa^{6 10 32-34} que caracterizan de forma completa la función de producción hospitalaria y que cumplen la regla de Banker³⁴, por la que el número de hospitales ≥ max {inputs × outputs, 3 × (inputs + outputs)}; (230 ≥ max {20, 27}). La Tabla II del Apéndice Bonline resume el valor de las variables input-output utilizadas. La robustez del modelo base se ha contrastado definiendo cinco modelos alternativos, comprobando la significatividad de los resultados mediante el test rho de Spearman (véase la Tabla III del Apéndice Bonline).

En el análisis de segunda etapa se ha estimado un modelo de regresión lineal multinivel de efectos fijos²⁹ que ha permitido identificar factores relacionados con la eficiencia técnica (véase el Apéndice B online). La variable dependiente ha sido la ETP multiplicada por 100, para una comprensión más sencilla de los coeficientes, del conjunto de hospitales en el año 2012. Las variables independientes se reflejan en la Tabla IV del Apéndice B online y en la Tabla 2 del texto, e incluyen variables hospitalarias y regionales potencialmente explicativas. Se han estimado dos modelos (escenarios 1 y 2) para dar respuesta a los objetivos planteados: en primer lugar, si tener personalidad jurídica aumenta la eficiencia hospitalaria, y en segundo lugar si la propiedad pública o privada y el tipo de gestión son variables explicativas del nivel de eficiencia técnica del hospital. El diagnóstico del modelo se realiza comprobando las condiciones de normalidad de los residuos, la homocedasticidad y la linealidad de las variables independientes.

Resultados

La Tabla 3 muestra los valores de la eficiencia técnica alcanzados en los 3 años de estudio, distinguiendo entre hospitales generales con personalidad jurídica y sin ella. Como puede observarse, la ETG media de los hospitales sin personalidad jurídica es, todos los años, inferior a la de los hospitales con personalidad jurídica: 0,724 y 0,883 en 2010; 0,665 y 0,857 en 2011; y 0,691 y 0,876 en 2012. Similares resultados se obtienen para la ETP, que contempla rendimientos variables de escala: 0,817 y 0,936 en 2010; 0,785 y 0,929 en 2011; y 0,794 y 0,940 en 2012.

La Tabla 4 refleja los índices de eficiencia técnica de los hospitales diferenciando las distintas experiencias de gestión directa o indirecta, obtenidos como promedio de los alcanzados por cada uno de los hospitales generales que adoptan cada forma de gestión. El número de hospitales de cada tipo de gestión no influye en los índices de eficiencia técnica obtenidos, dado que el DEA compara cada hospital con el conjunto de hospitales del SNS.

Se observa una amplia variabilidad por tipo de gestión en el valor promedio de la ETG en 2010-2012. En el año 2012, los hospitales tradicionales presentan el índice de eficiencia promedio más bajo (0,691) frente a los entes de derecho público con PFI asociado, cuyo nivel de eficiencia (0,992) es el más alto. Las formas de gestión con mayor porcentaje de hospitales eficientes son los entes de derecho público con PFI (4 de 6 hospitales, un 66,67%), los hospitales privados no lucrativos (9 de 15, un 60%) y los hospitales privados lucrativos (3 de 5, un 60%).

Al ajustar por escala de producción, todos los entes de derecho público con PFI y los hospitales privados se sitúan en la frontera de eficiencia (ETP = 1). Adicionalmente, las concesiones administrativas sanitarias, los consorcios, los entes de derecho público y los hospitales privados no lucrativos alcanzan altos niveles de eficiencia técnica bajo rendimientos variables de escala, situándose muy próximos a la frontera (0,960, 0,937, 0,940 y 0,970, respectivamente).

En el análisis de segunda etapa, el coeficiente de correlación intraclase mostró que el 29% de la variabilidad de la ETP es atribuible a diferencias entre comunidades autónomas, siendo esta heterogeneidad estadísticamente significativa. Las Tablas 5 y 6 muestran los resultados de los dos escenarios de análisis.

En el escenario 1 (considerando la personalidad jurídica del hospital), los coeficientes de determinación del modelo multinivel muestran que las variables independientes explican el 35% de la variabilidad de la ETP entre hospitales y el 63% entre comunidades autónomas. El análisis de las variables hospitalarias reveló que los factores relacionados con la ETP (tabla 5) mostraron una relación lineal estadísticamente significativa entre la eficiencia técnica y la dotación de personalidad jurídica del hospital, es decir, la ETP aumenta en 11,14 puntos cuando el hospital tiene personalidad jurídica frente a aquellos que no la tienen. Sin embargo, no se encontró una relación lineal estadísticamente significativa entre la ETP y el número de equipos de alta tecnología, el número de residentes ni el porcentaje de altas hospitalarias no financiadas por el SNS. En cuanto a las variables regionales, la eficiencia técnica mostró una relación lineal indirecta estadísticamente significativa con la insularidad de la comunidad autónoma. Así, la ETP del hospital disminuye en −12,06 puntos cuando se ubica en una comunidad autónoma insular.

En el escenario 2, los coeficientes de determinación del modelo multinivel muestran que las variables independientes alcanzan a explicar el 38% de la variabilidad de la ETP entre hospitales y el 66% entre comunidades autónomas. El análisis de las variables hospitalarias reveló que los factores relacionados con la ETP (tabla 6) mostraron una relación lineal directa entre la mayoría de las formas de gestión alternativas al modelo tradicional. En este sentido, destaca la concesión administrativa sanitaria, cuya ETP aumenta en 19,06 puntos respecto al modelo tradicional, y el ente de derecho público con PFI asociado (con un aumento de la ETP de 13,95 puntos), así como el ente de derecho público, el hospital privado no lucrativo y el consorcio, cuyas ETP aumentan en 11,77 puntos, 11,48 puntos y 10 puntos, respectivamente, en comparación con el hospital de gestión tradicional. No se encontró, por el contrario, una relación lineal significativa entre la ETP y el modelo de fundación pública sanitaria o el hospital privado lucrativo. En cuanto a las variables regionales, solo la renta media anual por hogar es estadísticamente significativa, pues la ETP del hospital aumenta en 0,81 puntos por cada incremento de 1.000 € en la renta anual per cápita.

Discusión

Los resultados obtenidos indican que tener personalidad jurídica favorece la eficiencia, que el marco de regulación y gestión del hospital es más relevante que la propiedad pública y privada, y finalmente, que las características de las comunidades autónomas importan en la eficiencia técnica hospitalaria.

La personalidad jurídica del hospital, con independencia de su propiedad pública o privada, aumenta la eficiencia técnica en torno a 11 puntos respecto a los hospitales públicos tradicionales sin personalidad jurídica propia agrupados en los servicios de salud de las comunidades autónomas. Aunque no existen estudios similares que agrupen los hospitales según tengan personalidad jurídica o no, este resultado es compatible con estudios previos más específicos que comparan solo determinados tipos de gestión con tamaños de muestra más reducidos^{12 16-19}.

La dotación de personalidad jurídica al hospital del SNS supone someterlo a un marco jurídico y de gestión mucho más flexible que el que caracteriza a los hospitales tradicionales. Posiblemente es relevante el hecho de que, en los hospitales analizados, la personalidad jurídica (pública o privada) es isomorfa con un marco de regulación de tipo laboral y no estatutario. Dicho de otra forma, el marco estatutario de relaciones laborales puede constituir un importante lastre para la eficiencia del hospital y, consecuentemente, para el buen uso de los recursos públicos financiados con impuestos^{4 21 35}, lo que es concordante con alguna literatura que apunta a que la peor gestión asociada a la propiedad pública de los hospitales puede estar asociada a su política de incentivos³⁶.

La condición de adoptar modelos de concesión sanitaria (modelo Alzira) o empresas públicas sanitarias con PFI asociado o sin él, así como la configuración de los hospitales como centros privados (especialmente los no lucrativos) y consorcios, parecen explicar un porcentaje nada despreciable de la eficiencia técnica. Este resultado puede reflejar, como se ha mencionado, la opción por un marco laboral no estatutario y la mayor flexibilidad en la gestión. La pregunta sobre si la propiedad pública o privada es una variable explicativa de la eficiencia no puede ser respondida de manera categórica con los resultados de este estudio, dada la diversidad de formas de gestión que se integran dentro de las categorías de propiedad pública y privada, teniendo en cuenta los resultados similares obtenidos por tipos de gestión públicos o mixtos diferentes a los de los hospitales tradicionales, en coincidencia con los resultados obtenidos en el ámbito regional^16-17. El alto nivel de eficiencia técnica alcanzado por los hospitales privados no lucrativos y el carácter estadísticamente significativo de su tipo de gestión como variable explicativa de la eficiencia técnica son un elemento que debe tenerse en cuenta, en concordancia con lo indicado por otros estudios internacionales^{13 14 24}.

Los resultados del estudio tienen relevancia para políticos y para gestores sanitarios, dado que sugieren estrategias de mejora de los recursos fiscales de los ciudadanos. En primer lugar, la eficiencia técnica está relacionada no tanto con la propiedad pública o privada del hospital como con el marco de regulación de los hospitales. El carácter estatutario y la falta de personalidad jurídica penalizan la eficiencia de los hospitales públicos tradicionales. Es necesario un proceso de reforma y modernización de la gestión de los hospitales. En segundo lugar, es fundamental que el debate sobre políticas de gestión sanitaria y sus opciones de reforma sea un proceso basado en la mejor evidencia disponible. Es importante desarrollar un sistema de información estatal homologado y transparente que permita monitorizar y evaluar la eficiencia de los hospitales que forman parte del SNS. Uno de los pilares para la sostenibilidad del SNS es la mejora continua de la eficiencia en el uso de los recursos, para lo cual primero es necesario medirla. Como corolario, cabe señalar la importancia de distinguir entre la defensa del SNS y la defensa de marcos regulatorios y de información, que perjudican su eficiencia y por tanto su sostenibilidad³⁵.

Finalmente, este trabajo inicia un ámbito de estudio poco explorado⁶: la relevancia de las características de las comunidades autónomas en la eficiencia técnica de los hospitales. Según los escenarios considerados, la insularidad y la renta del hogar influyen con signos distintos en la eficiencia técnica de los hospitales.

Este estudio tiene diversas limitaciones cuya superación delimita un prometedor programa de investigación. En primer lugar, el periodo de tiempo analizado (3 y 1 año, respectivamente) es corto y debe ser ampliado tanto para observar la evolución dinámica como para obtener, con modelos longitudinales, estimaciones más robustas de las variables explicativas de la eficiencia. En segundo lugar, es necesario incorporar un mayor número de variables, tanto hospitalarias como regionales, que confirmen o modifiquen la significación estadística de las variables utilizadas. En tercer lugar, debe incorporarse la dimensión de la calidad³⁷, así como la consideración del impacto en la eficiencia hospitalaria de los modelos integrados de gestión (primaria-hospitalaria), y finalmente, utilizar metodologías recientemente desarrolladas en el ámbito de los modelos de frontera no paramétrica que permitan contrastar los resultados obtenidos con enfoques diferentes, pero con un marco teórico compartido³⁸.

No obstante, el presente trabajo supone el primer estudio, tanto nacional como en el ámbito internacional, que proporciona evidencia empírica sobre la eficiencia técnica con modelos de frontera no paramétrica de una amplia variedad de modelos de gestión hospitalaria, públicos y privados. Además, se estima el grado en que cada tipo de gestión considerada puede explicar dicha eficiencia juntamente con otras variables hospitalarias y regionales.