Servicios personalizados
Español (pdf)
Articulo en XML
Referencias del artículo
Traducción automática
Enviar articulo por email
Citado por SciELO 
Citado por Google 
Similares en
SciELO 
Similares en Google 
Permalink
Introducción
La promoción de la salud y la prevención primaria son actividades propias de la atención primaria de salud1. Aunque la prevención primaria se enmarca principalmente en el entorno sanitario, el desarrollo de la promoción de la salud debe realizarse dentro del ámbito comunitario. Esta vertiente comunitaria de la atención primaria de salud es fundamental para abordar los determinantes sociales de la salud y para reducir, en colaboración con otros actores, las desigualdades en salud2. En la atención primaria española se desarrollan proyectos como el Programa de Actividades Preventivas y Promoción de la Salud (PAPPS) y el Programa de Actividades Comunitarias en Atención Primaria (PACAP)3, que incluyen intervenciones complejas con numerosos actores en contextos complejos y promueven cambios conductuales. Desarrollar intervenciones de prevención primaria y promoción de la salud (PPPS) exitosas en atención primaria de salud depende principalmente de la comprensión, de la caracterización de los elementos del sistema y de cómo interactúa en los profesionales. Además, hay una gran variabilidad entre centros de salud y entre comunidades autónomas, tanto en la cantidad como en las condiciones del contexto1.
Existen muchos modelos teóricos para el desarrollo de actividades de PPPS en atención primaria de salud4 5, la mayoría intrapersonales e interpersonales. Estas actividades encajan en un modelo ecológico que sitúa a las personas en el nivel más básico (microsistema), y los recursos comunitarios, los valores culturales, las condiciones sociales y las políticas en los niveles macro. Así, los modelos teóricos de PPPS pueden clasificarse en modelos micro, meso y macro según si se consideran solo constructos relacionados con la persona (intrapersonales), si incluyen interacciones con profesionales de atención primaria de salud y otros agentes de su contexto (interpersonales) o con elementos del contexto social de la actividad (comunitarios)6 7. Modelos individuales como el modelo de creencias en salud, la teoría de la acción razonada y el modelo transteórico de las etapas de cambio de Prochaska y Diclemente explican la PPPS según características individuales de la persona que influencian su comportamiento5 7. Los modelos interpersonales, como la teoría cognitivo-social, el modelo de apoyo interpersonal-social y la teoría de la motivación por incentivos, consideran factores relacionados con las interacciones del individuo y su entorno directo, incluyendo al profesional sanitario y los familiares5 7. Finalmente, los modelos comunitarios explican la influencia sobre la salud individual de las redes sociales y comunitarias, las políticas y las estructuras sanitarias5 7.
El uso de modelos teóricos facilita la planificación de actividades de PPPS y la evaluación de su impacto4 8 9. Bully et al.4, en una revisión sobre PPPS en atención primaria de salud, señalaron que existía muy poca evidencia sobre la efectividad de las intervenciones basadas en modelos teóricos sobre cambios de conducta. La mayoría de los estudios se han basado en el modelo transteórico de las etapas de cambio, y se ha encontrado una fuerte evidencia de su efectividad en las intervenciones nutricionales a corto plazo y en la cesación tabáquica a largo plazo4. No obstante, este modelo tiene limitaciones para abordar comportamientos complejos (actividad física o conducta alimentaria) y en la intervención sobre más de una conducta al mismo tiempo, y la evidencia sobre su efectividad en atención primaria de salud es controvertida10. Tampoco hay suficientes experiencias con otros modelos11. Las intervenciones de PPPS, incluso cuando han demostrado su efectividad, son difícilmente aplicables a la práctica clínica habitual por limitaciones de tiempo, motivación o competencias, entre otras razones12. Para trasladar los resultados positivos obtenidos en condiciones controladas es necesario explorar el contexto y cómo integrar las nuevas intervenciones13.
Conocer los modelos teóricos sobre cambios de conducta que encajen en las intervenciones que actualmente se realizan en la atención primaria de salud permitiría reconocer los elementos y las prácticas clave y su interrelación. Este marco podría utilizarse para diseñar e implementar nuevas intervenciones que, en caso de demostrar su efectividad, podrían trasladarse a la práctica habitual. El objetivo de este estudio es comprender a qué modelos teóricos se ajusta la práctica actual de la PPPS en atención primaria de salud en una muestra de centros de salud de siete comunidades autónomas de España, según la percepción de los/las profesionales de distintas disciplinas de este ámbito asistencial.
Método
Diseño
Estudio cualitativo descriptivo basado en grupos de discusión con profesionales de atención primaria de salud. Se trata de un análisis secundario de un estudio cualitativo12 14 realizado en el marco del diseño, la implementación y la evaluación de una intervención compleja multirriesgo para disminuir el consumo de tabaco, la baja adherencia a la dieta mediterránea, una insuficiente actividad física y el riesgo cardiovascular y de depresión en personas de 45 a 75 años atendidas en atención primaria con dos o más de estas conductas o riesgos (proyecto EIRA)15. Este proyecto, de acuerdo con el UK Medical Research Council Framework12, sigue una metodología de desarrollo en cinco fases secuenciales en las que se utilizan métodos tanto cuantitativos como cualitativos, y hasta el momento se han desarrollado las cuatro primeras fases14-18.
Emplazamiento y participantes
Catorce centros de salud de siete comunidades autónomas participaron en el Proyecto EIRA (dos centros por comunidad autónoma): Andalucía (Málaga), Aragón (Zaragoza), Baleares (Mallorca), Castilla-La Mancha (Cuenca y Talavera de la Reina), Castilla-León (Salamanca), Cataluña (Barcelona y Cornellà de Llobregat) y País Vasco (Vitoria-Gasteiz). Los centros de salud se seleccionaron teniendo en cuenta los siguientes criterios: 1) ser representativo de las características generales de la población de la comunidad autónoma; 2) buen cumplimiento de los objetivos de evaluación del centro; y 3) más de un 70% de profesionales que aceptaran participar en el Proyecto EIRA. Todos/as los/las trabajadores/as que atienden a personas adultas de los centros de salud participantes (medicina de familia, enfermería, trabajo social, fisioterapia, personal de atención al usuario y estudiantes) fueron invitados/as a participar, buscando variabilidad en cuanto a sexo, edad, perfil profesional y años de experiencia profesional. La Tabla 1 muestra las características de las 145 personas participantes (108 mujeres y 37 hombres). La participación fue voluntaria y los/las participantes firmaron su consentimiento informado.
Tabla 1. Características de los/las profesionales de atención primaria de salud que participaron en los grupos de discusión
| Comunidad autónoma | Participantes | Edad | Sexo | Disciplina profesional |
|---|---|---|---|---|
| Andalucía | 20 | 1 menor de 30 años6 entre 30 y 49 años13 entre 50 y 65 años | 13 mujeres7 hombres | 3 personal de atención al usuario4 enfermería11 medicina de familia2 trabajo social |
| Aragón | 22 | 4 menores de 30 años5 entre 30 y 49 años13 entre 50 y 65 años | 18 mujeres4 hombres | 2 personal de atención al usuario8 enfermería10 medicina de familia2 trabajo social |
| Castilla-La Mancha | 19 | 2 entre 30 y 49 años12 entre 50 y 65 años5 sin información | 14 mujeres5 hombres | 2 personal de atención al usuario6 enfermería1 fisioterapia8 medicina de familia2 trabajo social |
| Castilla-León | 18 | 1 entre 30 y 49 años17 entre 50 y 65 años | 12 mujeres6 hombres | 4 personal de atención al usuario6 enfermería8 medicina de familia |
| Cataluña | 25 | 1 menor de 30 años17 entre 30 y 49 años7 entre 50 y 65 años | 22 mujeres3 hombres | 4 personal de atención al usuario10 enfermería1 estudiante de enfermería8 medicina de familia2 trabajo social |
| Islas Baleares | 20 | 7 entre 30 y 49 años13 entre 50 y 65 años | 14 mujeres6 hombres | 3 personal de atención al usuario6 enfermería9 medicina de familia2 trabajo social |
| País Vasco | 21 | 3 menores de 30 años3 entre 30 y 49 años15 entre 50 y 65 años | 15 mujeres6 hombres | 2 personal de atención al usuario8 enfermería11 medicina de familia |
| Suma participantes | 145 | 9 menores de 30 años41 entre 30 y 49 años90 entre 50 y 65 años5 sin información | 108 mujeres37 hombres | 20 personal de atención al usuario48 enfermería1 estudiante de enfermería1 fisioterapia65 medicina de familia10 trabajo social |
Técnicas de recogida de información
Entre noviembre de 2013 y mayo de 2014 se realizaron 14 grupos de discusión con los/las profesionales de atención primaria de salud (8-12 profesionales por centro de salud). Los/las entrevistadores/as de cada comunidad autónoma eran investigadores/as con experiencia en investigación cualitativa y con competencias en la técnica de la entrevista. Siguieron un guion semiestructurado de entrevista con preguntas relacionadas con la práctica habitual en actividades de PPPS. El guion temático, pilotado en una comunidad autónoma, exploraba las actitudes y las prácticas de los/las profesionales de atención primaria respecto a la promoción de la salud, las prácticas de promoción de la salud en el centro de salud, y la reflexión y el debate de intervención sobre un caso práctico típico. El guion temático y ejemplos de preguntas se muestran en la Tabla 2.
Tabla 2. Guion de los temas de los grupos de discusión
| Temas | Ejemplo de preguntas |
|---|---|
| Actitudes y prácticas de los profesionales del equipo de atención primaria de salud respecto a la promoción de la salud | Para vosotros/as, ¿hasta qué punto es importante impulsar las conductas promotoras de la salud? En vuestro día a día, ¿qué actividades hacéis para impulsar estas conductas?¿Qué parte de vuestro trabajo diario dedicáis a impulsar conductas promotoras de la salud, en relación con otras actividades? |
| ¿Cómo se hacen las intervenciones de promoción de la salud en el centro de salud? | ¿Qué intervenciones de promoción de la salud habéis hecho durante el último mes? ¿Cómo veis la utilidad y la efectividad de estas intervenciones? (profundizar en las diferencias según el tipo de conducta: alimentación, actividad física, tabaco, OH, salud mental…)¿Cómo las organizáis?¿Cómo priorizáis estas intervenciones?¿Cómo las integráis?¿Cuándo las hacéis? (tipo de visita)¿Tenéis en cuenta las preferencias y los valores de las personas que atendéis?¿Contáis con otros «aliados»? (recursos comunitarios, organizaciones, entidades, agentes sociales, iniciativas ciudadanas, medios de comunicación locales)¿Aplicáis modelos teóricos de promoción de la salud?¿Se modifica la duración de las visitas si hacéis estas intervenciones?¿Qué dificultades tenéis para hacer estas intervenciones?¿Qué se podría hacer para superar las dificultades y mejorar la efectividad de estas intervenciones? |
| Reflexión y debate sobre un caso práctico | Prácticas habituales de los/las profesionales del equipo de atención primaria de salud en esta situación¿ Qué hacéis los profesionales del centro de salud en esta situación?¿Qué podéis hacer los profesionales del centro de salud en esta situación? |
Análisis de la información
Las personas investigadoras realizaron una revisión bibliográfica y consensuaron siete modelos de cambio de conducta que frecuentemente se utilizan para diseñar intervenciones de PPPS o para enmarcar estas actividades4. Los modelos teóricos sobre cambios de conducta se clasificaron en los niveles micro o individual, meso o interpersonal y macro o comunitario. En el nivel micro se encuentran el modelo de creencias en salud, la teoría de la acción razonada y el modelo transteórico de las etapas de cambio; en el nivel meso, el modelo cognitivo-social, el modelo de apoyo interpersonal-social y la teoría de la motivación por incentivos; y en el nivel macro, el modelo de organización comunitaria4.
La Tabla 3 muestra los siete modelos utilizados, resume sus características y presenta los solapamientos o similitudes entre ellos. Los constructos o factores de cada modelo se definieron y se asociaron con actividades relacionadas con la PPPS en atención primaria de salud.
Tabla 3. Resumen de las principales teorías sobre el cambio de conducta aplicadas en atención primaria de salud analizadas en este estudio
| Modelo o teoría | Foco del modelo o teoría | Conceptos clave: explicación | Solapamientos entre conceptos de los modelos |
|---|---|---|---|
| Modelos intrapersonales | |||
| Modelo de creencias en salud | La percepción sobre la enfermedad la determinan las creencias sobre la susceptibilidad y la gravedad. La percepción sobre la conducta la determinan las creencias sobre el beneficio de la acción, la autoeficacia y el coste o las barreras para el comportamiento | Susceptibilidad percibida: fragilidad del individuo | Actitud hacia la conducta en la teoría de la acción razonada y expectativas en la teoría cognitivo-social |
| Gravedad percibida: daño potencial de la enfermedad | |||
| Beneficios percibidos: efectividad de la conducta para reducir el riesgo o la gravedad | |||
| Barreras percibidas: costes materiales y personales de la conducta | |||
| Indicaciones para la acción: factores que aumentan la disposición a realizar la conducta | |||
| Autoeficacia: confianza en las propias habilidades para conseguir la conducta | Control percibido en la teoría de la acción razonada y autoeficacia en la teoría cognitivo-social | ||
| Factores modulantes: demográficos, psicosociales y estructurales | |||
| Teoría de la acción razonada | La intención de conducta, o disposición para realizar esa conducta, es un antecedente inmediato del comportamiento | Norma subjetiva: influencia que ejerce el grupo social sobre la persona | |
| Actitud hacia la conducta: suma de creencias sobre la conducta | Conceptos del modelo de creencias en salud | ||
| La intención de conducta viene determinada por las actitudes, la norma social y la percepción de control | Control percibido sobre la conducta: confianza sobre la propia capacidad para llevar a cabo el comportamiento | Autoeficacia del modelo de creencias en salud y capacidad para comportamientos del modelo de la teoría cognitivo-social | |
| Modelo transteórico de las etapas del cambio | Cuando una persona pone en marcha una nueva conducta sigue un proceso de maduración que progresa a lo largo de cinco etapas: precontemplación, contemplación, preparación, acción y mantenimiento | Precontemplación: aparece la duda, se empiezan a percibir los riesgos y problemas de la conducta actual, pero no hay intención de actuar en los próximos 6 meses | |
| Contemplación: la persona analiza los beneficios de su posible cambio de conducta y pretende actuar en los próximos 6 meses | |||
| Preparación: se planifican los cambios a seguir y se actuará en los próximos 30 días | |||
| Acción: la persona ha cambiado la conducta y la mantiene menos de 6 meses | |||
| Mantenimiento: la persona intenta mantener el cambio 6 o más meses | |||
| Modelos interpersonales | |||
| Teoría cognitivo-social | El determinismo recíproco es la La autoeficacia, los objetivos y las expectativas respecto al resultado de la conducta determinan la probabilidad de que una persona lleve a cabo una nueva conducta Las personas aprenden de sus acciones, pero también de la observación de la conducta de las otras personas y de las consecuencias de estas conductas | Determinismo recíproco: interacción dinámica de factores personales, del comportamiento y de factores ambientales | |
| Capacidad para los comportamientos: conocimientos y habilidades para realizar un comportamiento | Autoeficacia Creencias en salud. Control percibido sobre la conducta en la teoría de la acción razonada | ||
| Expectativas: beneficios atribuidos a la conducta | |||
| Autoeficacia: confianza en las propias capacidades para conseguir la conducta | Autoeficacia en el modelo de creencias en salud y control percibido | ||
| Observación: aprendizaje a través de la observación de las conductas y resultados | |||
| Reforzamiento: respuestas a la conducta que aumentan o disminuyen la probabilidad de que se lleve a cabo | Recompensas de la teoría de la motivación por incentivos | ||
| Modelo de apoyo interpersonal-social | El entorno social facilita el cambio al ofrecer apoyo informativo y emocional, y sobre todo implicando a la persona en grupos sociales en los que participa. Los efectos positivos de esta intervención provienen de la interacción de estos componentes | Apoyo informativo: conjunto de herramientas informativas e instrumentales que facilitan la conducta | |
| Apoyo emocional: conjunto de herramientas psicológicas (cuidado, empatía, confianza…) que facilitan la conducta | |||
| Colaboración con el entorno: el entorno influye en la cognición, la emoción, el comportamiento y las respuestas biológicas a través de interacciones no necesariamente dirigidas a la provisión de ayuda o apoyo a la conducta | |||
| Teoría de la motivación por incentivos | La conducta viene condicionada por las expectativas sobre los beneficios o recompensas como consecuencia de esta conducta; esto implica la recompensa y los estímulos que la preceden | Recompensas internas: sentimientos motivados por los intereses y las satisfacciones que produce la conducta en la persona | Reforzamiento de la teoría cognitivo-social |
| Recompensas externas: determinantes ambientales que estimulan la conducta y recompensas que provienen del entorno | |||
| Modelo comunitario | |||
| Modelo de organización comunitaria | La comunidad se organiza para identificar problemas de salud, movilizar recursos y desarrollar e implementar estrategias que permitan responder a objetivos colectivos. Desde la perspectiva de los/las profesionales de la salud, este modelo se ha adaptado para mostrar que los programas de salud reflejan las prioridades de la comunidad, defina o no la agenda de objetivos | Empoderamiento: proceso social de acción a partir del cual la población gana control sobre sus vidas y sus comunidades | |
| Capacidad de la comunidad: habilidad para identificar problemas y movilizar recursos para solucionarlos | |||
| Participación: implicación de los miembros de la comunidad como colaboradores en igualdad de condiciones | |||
| Relevancia: organización comunitaria alrededor de las prioridades de sus miembros | |||
| Selección del problema: identificación de objetivos de cambio y mejora que unifiquen y consoliden la comunidad | |||
| Conocimiento crítico: conciencia de las fuerzas sociales, políticas y económicas que contribuyen al problema social | |||
Los grupos de discusión se transcribieron literalmente y se anonimizaron. Las personas investigadoras se familiarizaron con los grupos de discusión escuchándolos y leyéndolos. Cada grupo de discusión fue analizado siguiendo los fundamentos teóricos y los procedimientos del análisis de contenido temático por parte de cinco analistas que trabajaron en dos grupos (grupo 1: MGG, GM y MRV; grupo 2: MPV y EPR). En primer lugar, todas las personas analistas, de forma independiente, segmentaron los textos e identificaron las citas que describían las prácticas actuales de PPPS en los centros de salud participantes. En una segunda fase se codificaron estas citas, en un proceso de triangulación dentro de cada grupo de análisis, asociándolas a los conceptos clave de cada uno de los modelos. Una vez analizados todos los grupos de discusión, se determinó a qué modelos teóricos se ajustaba la práctica actual. Para hacerlo, MGG y MRV revisaron de nuevo todas las citas y la asociación a los conceptos clave de los modelos realizados en la fase de triangulación. Finalmente, en caso de duda, todas las personas analistas revisaron conjuntamente la codificación.
El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación de la IDIAP Jordi Gol (2013; P12/073).
Resultados
Los resultados muestran que las prácticas de PPPS de los/las profesionales de atención primaria de salud en los 14 centros participantes se adhieren principalmente a los modelos intrapersonales. Se centran en empoderar a las personas, aumentando la conciencia de riesgo y de los beneficios del cambio en los comportamientos, y guiarlas en la implementación del comportamiento saludable. En menor grado, se observa que algunos/as profesionales realizan actividades de PPPS que encajan en modelos interpersonales, implicando a la familia y al propio profesional en las estrategias de PPPS. Excepcionalmente, las prácticas de PPPS encajan en modelos comunitarios.
Modelos micro o intrapersonales
La Tabla 4 muestra los modelos intrapersonales evaluados. Para cada factor del modelo se especifican las estrategias teóricas que deben desarrollarse para llevar a cabo las intervenciones de PPPS. Las estrategias que utilizaban los/las profesionales para promocionar actividades saludables y de prevención encajaban principalmente con las recomendaciones de estos modelos. Los/las profesionales se basaban en evaluar la actitud de la persona atendida ante el cambio propuesto para intentar concienciarla sobre los riesgos del comportamiento y los beneficios del cambio, apoyándose, cuando era posible, en la influencia de su entorno. Además, exploraban las barreras percibidas por la persona atendida, incluyendo factores socioeconómicos, y potenciaban su autoeficacia con educación para la implementación del cambio y utilizando estrategias progresivas de acción. También ofrecían apoyo y motivación en la implementación del cambio y en el mantenimiento del comportamiento, con evaluación de los resultados y la adherencia a largo plazo.
Tabla 4. Modelos micro: intervenciones de prevención primaria y promoción de la salud de acuerdo con los modelos intrapersonales de salud
| Modelo | Conceptos clave | Estrategias | Ejemplo de citas | Comunidad autónomas |
|---|---|---|---|---|
| Modelo de creencias en salud | Susceptibilidad percibida | Definir las poblaciones a trabajar en función de su riesgo; adaptar la información del riesgo a las características y comportamientos de la persona; ayudar a la persona a desarrollar una percepción adecuada del riesgo | Sería conveniente que no fumaras tal y cual. Hombre, yo sí que utilizo a veces… Tenemos un botoncito en el ordenador que te calcula el riesgo cardiovascular... y te permite hacer una simulación, entonces yo ahí sí que hay veces que les explico, mira, si dejaras de fumar y dejaras de y bajaras de peso, al volver a calcular el riesgo le vuelves a dar y salen otras cifras, y entonces es como más gráfico ¿No? Intentas motivar al paciente a base de que vea que eso va a tener un efecto beneficioso. | Aragón |
| Gravedad percibida | Especificar las consecuencias o amenazas de la enfermedad | Se sabe que cualquier motivación puede ser negativa o positiva. Está la positiva y que tú le das valores buenos y bonitos y le dices: «Qué bien vas a estar», y hay quien se lo cree; y luego está la negativa: «Mira lo que le ha pasado a fulanito y menganito», y eso también actúa. Hay gente que por miedo, porque ha tenido un infarto o una angina de pecho, pues cambia muchos aspectos en su vida, y hay quien, con el tiempo, esa motivación se diluye y vuelve a las andadas. Luego hay quien dice: «Me da lo mismo, yo quiero vivir la vida, me da igual, yo voy a comer lo que me dé la gana, voy a beber lo que quiera, voy a fumar lo que quiera y el día que me dé, que me dé, pero voy a vivir la vida a tope». | Castilla-La Mancha | |
| Beneficios percibidos | Explicar los beneficios de la acción | Yo les planteo dos cosas: salud y dinero; curiosamente, en lo que más se sorprenden es por dinero. Hay unas cartillas en las que te dicen la cantidad de tabaco que fuman, y según lo que fumes lo que te puedes ahorrar, y ellos al verlo se sorprenden. Yo a todos los que van a dejar de fumar les digo que cojan una botella grande y vayan echando las monedas sistemáticamente todos los días. Y es sorprendente que al cabo del año es por lo que más me felicitan, dicen: «Me he hecho un viaje de narices». | Castilla-La Mancha | |
| Modelo de creencias en salud | Barreras percibidas | Ofrecer confianza, incentivos y asistencia para superar las barreras; corregir la desinformación | Llega un señor que está solo y que no sabe guisarse y yo le digo: «Pero si no es difícil, mira, coge el pescado y mira lo haces así, le echas un mínimo de sal y te lo puedes hacer tú solo y es muy saludable». O sea, que hacemos un poco de todo, lo que puedes. | Castilla-La Mancha |
| Indicaciones para la acción | Informar sobre la manera de implementar el cambio; promover la conciencia y utilizar sistemas de recordatorio | Yo siempre pienso que hay que darles ideas, marcarles una pauta, marcarles un sistema, ofrecerles dentro de lo que puedan hacer, marcar un programa de ejercicios con esa persona | Castilla-La Mancha | |
| Autoeficacia | Ofrecer entrenamiento y guía en la implementación de la acción; marcar objetivos progresivos; dar refuerzo verbal; demostrar los comportamientos deseados | Cuando digo identificar y dar conocimientos e ilusionar no es «te lo cuento y ahí te quedas»; eso va a depender de cada uno de los que promocionamos la salud. Unos sabremos hacerlo, tendremos mejor estilo, y otros, peor. E iremos actuando sobre cosas pequeñitas para llegar a cosas más grandes, o tendremos que buscar estratagemas para poder solucionar este tema. Aun así, tendremos que reconocer y ser realistas de que muchas veces no lo vamos a conseguir. Pero ese es nuestro trabajo. | Castilla-La Mancha | |
| Factores modulantes | Considerar los factores sociales y contextuales de la persona que influyen en el comportamiento para adaptar la acción | Que hagan actividades, y si no pueden hacerlas en sus barrios, que vayan a otros lugares, que a lo mejor no están muy lejos, y eso a los niños les va bien, o sea, además es gente que tiene pocos recursos económicos, y hay muchas actividades para hacer, pero todas valen dinero. | Islas Baleares | |
| Teoría de la acción razonada | Norma subjetiva | Evaluar la percepción del individuo sobre la opinión del entorno respecto al cambio y utilizarlo para promoverlo | Si yo tengo, vamos de los que tenemos todos, todos los días en consulta, un paciente mayor que viene a la consulta con su esposa y tiene sobrepeso evidente, y este sobrepeso puede estar influyendo mucho en su hiperlipidemia, en su dislipidemia y en su control glucémico. Entonces yo le insisto en la importancia de perder peso para mejorar ambas cosas que a él le preocupan mucho y me encuentro con que su esposa es una tremenda aliada, porque parece ser que está insistiéndole a él y busca cómo hacerlo y cómo poner en práctica eso, y bueno, es un ejemplo que a todos nos pasa casi a diario. | Andalucía |
| Actitud hacia la conducta | Subrayar los aspectos positivos y los apoyos sociales hacia el cambio | Y a veces el meterte de lleno, decir «mira, tú tienes esto», y a veces tienes más cuidado y a veces dices «mira, no, tienes esto, tienes que perder peso, hacer ejercicio y quitarte del tabaco. Por dónde quieres que empecemos». Y también un poco la posibilidad de que él pueda elegir: «pues no, mira, el tabaco lo había pensado y voy a hacerlo»; «vale, y además puedes caminar un poco, vale, pues sales a caminar». Se lo planteas un poco todo, como en conjunto, para que cambie el estilo de vida en general, no que cambie una cosa... Y que no lo vea como un problema, sino como que voy a mejorar, ¿no? Voy a mejorar eso, comía mal, voy a comer bien, no salía a caminar, voy a salir a caminar. O sea, que lo vea que es como una cosa beneficiosa. A lo mejor no quitar la relación que tiene con la diabetes o con la hipertensión, sino decir, aparte de que tengas eso, esto es para que tú te encuentres mejor a largo plazo. | Islas Baleares | |
| Control percibido sobre la conducta | Explorar la capacidad percibida para lograr el cambio y fomentar la autoconfianza | Me decía el primer día: «¿Tú has dejado de fumar? ¿Tú fumas?». Digo que no. «¿Tú has sido fumador? Y digo «No, pero te voy a ayudar. No, pero te voy a acompañar. Y vamos a hacerlo juntas y te voy a ir visitando y me vas a ir explicando. Yo te voy a ir ayudando, no te preocupes… no te vas a quedar sola…» | Cataluña | |
| Modelo transteórico de las etapas de cambio | Precontemplación(la persona no pretende iniciar la acción en 6 meses) | Aumentar la conciencia de necesidad de cambio personalizando la información de los riesgos y beneficios | Es que eso es igual a lo del tabaco, depende en la fase en que están, si están en la fase precontemplativa, pues es que no hay nada que hacer, tendrás que esperar a la próxima vez que vengan, hasta que llegue un momento en que diga «Vale, voy a intentarlo», pero claro, es inútil, a veces. Hay que saber a quién hay que dar un consejo. Si no está receptivo es una bobada, habrá que esperar a que tenga… | Castilla y León |
| Contemplación(la persona pretende realizar el cambio en los próximos 6 meses) | Motivar y animar a realizar planes específicos | Hacer una captación activa y desde ese momento que te diga el paciente, actuar. Aquí no creo que…, yo creo que hay que recibirlo, ¿no?, y aprovechar el momento y no tanto… O sea, no son gente muy organizada, y entonces es difícil, a lo mejor, plantear actividades es más difícil. | Andalucía | |
| Preparación(la persona pretende realizar el cambio en los próximos 30 días) | Orientar los pasos conductuales hacia el cambio; ayudar a desarrollar e implementar una acción concreta dentro de la planificación para llegar a objetivos gradualmente | En el momento que ellos ya se motivan sí acuden. «Usted me dijo que aquí se podía quitar de fumar.» Eso es importante, porque saben que aquí sí lo pueden hacer. Lo vas encauzando, le pones una fecha. | Andalucía | |
| Acción(la persona ha cambiado la conducta hace menos de 6 meses) | Dar soporte a través de diálogo; solucionar problemas y reforzar el cambio | Has pactado con él posibles soluciones, en esa consulta demanda había salto de mapa y porque no se puede programar aparte tranquilamente con él para ver cómo ha podido, qué dificultades ha tenido en conseguir esos objetivos y analizarlos uno por uno. | Andalucía | |
| Mantenimiento(la persona realizó el cambio hace más de 6 meses) | Dar soporte a través de recordatorios y aportar alternativas ante los fallos que puedan producirse | Ver si lo están haciendo. Seguimiento y control. | Castilla y León |
Modelos meso o interpersonales
La Tabla 5 muestra los modelos interpersonales evaluados. Los discursos de los/las profesionales mostraron que, hasta cierto punto, también se trabajaban factores interpersonales, específicamente de los modelos de la teoría cognitivo-social y de la teoría de la motivación por incentivos. Estas estrategias incluían el uso de modelos de comportamiento del entorno de la persona atendida o del propio profesional para convencerla y proponerle estrategias eficaces de actuación, así como la integración del contexto familiar o social en el proceso de cambio. Los/las profesionales de atención primaria no utilizaban estrategias de recompensas externas basadas en la teoría de la motivación por incentivos.
Tabla 5. Modelos meso: intervenciones de prevención primaria y promoción de la salud de acuerdo con los modelos interpersonales de salud
| Modelo | Conceptos clave | Estrategias | Ejemplo de citas | Comunidad autónoma |
|---|---|---|---|---|
| Teoría cognitivo-social | Determinación recíproca | Considerar múltiples estrategias para promover cambios, como hacer ajustes en el entorno e influir en las actitudes personales | Yo al paciente que fuma le pregunto: «¿Cuál es la cantidad ideal de tabaco al día que tú crees que debes de consumir?». «Tres, cuatro…», sabiendo que es cero. A pesar de que lo digan en la televisión, a pesar de que tú se lo digas, siempre hay que buscar la manera de interactuar con ellos, o sea, dónde está el punto, el punto fuerte del paciente, el punto débil del paciente. A veces, con decirle «Oye, contabilízalo, yo creo que a tal hora o a tal hora podemos quitar el tabaco». | Castilla-La Mancha |
| Capacidad en los comportamientos | Mejorar los conocimientos y habilidades para realizar el comportamiento | Persistencia, tienes que mandarle medicación y tienes que hacerles revisiones muy continuadas, tienes que hacerle una buena educación sanitaria. En el sentido de explicarle que tiene que cambiar su vida en muchos aspectos en 3 o 6 meses, e identificar con él las situaciones que le llevan a fumar, para que cambien esas conductas y haga… suplemente esas actividades por otras, para que no fume. | Castilla-La Mancha | |
| Expectativas | Exponer los resultados positivos del comportamiento | Como un paso previo, ¿no?, antes de intentar que haga las cosas bien, que para él también sea algo bueno, igual él es de salir a andar todos los días y él no sabía que eso era beneficioso para él, explicarle lo qué es bueno o por qué es bueno, y luego conseguir que lo haga. Cuando se tiene una actitud reacia, lo primero es cambiar la actitud; el resultado va a venir mucho más tarde. Tú estás pidiendo a una persona que cambie a cambio de nada, que le dices «ya verás, que más adelante te sentirás…», pero claro, hay un margen de tiempo en que solo va a valorar lo que él pone de su parte, que hace un esfuerzo y no va a notar ningún cambio. | Aragón | |
| Autoeficacia | Depositar la confianza en la capacidad de alguien de tomar medidas y vencer barreras; planificar los cambios a través de pequeños pasos para asegurar el éxito | Pues cuando tienes un paciente que esta obeso, mal controlado con la glucemia y le haces formación de estilos de vida saludable. Lo vuelves a citar al mes y le aconsejas, pues bueno, anda, y ves que viene y ha perdido peso, y ves que los controles glucémicos van mejorando, pues eso es algo bueno que lo vemos mucho. Claro, los felicitas cuando vienen, y cuando ven que están mejor se van animando. | Andalucía | |
| Teoría cognitivo-social | Observación | Ofrecer modelos de comportamiento (terceras personas) que sean fiables; promover el aprendizaje de habilidades a través de la observación | Y si eso funciona bien, lo que le ha funcionado a uno igual le funciona a otro. Intentas aplicar con el paciente si ves que tiene un perfil parecido. O sea, muchas veces recibes inputs de otras personas que han buscado soluciones y te explican que son correctas y demás, y a veces, cuando ves una persona con un perfil parecido, se los trasladas. A veces funciona y a veces no, pero es un poco intuitivo… No hay una norma… | Cataluña |
| Reforzamiento | Promover las iniciativas personales e incentivarlas | Ayer mismo tenía un caso de tabaco. Estaba con una señora de unos 55 años, fumadora de dos paquetes diarios, hipertensa y con un síndrome depresivo. Desde el centro vemos que se ha ido deteriorando físicamente, y cuando venía a controlarse la presión le hacíamos el consejo antitabaco, el consejo mínimo, porque ella siempre decía que en aquel momento no quería. Según la fase en la cual se encontraba se le realizaba el consejo adecuado. Justo vino esta semana y dijo «Ahora sí». Yo le di el mismo consejo que las otras veces, y esta vez dijo «Ahora sí que lo acepto». Le pregunté por qué lo aceptaba ahora y dijo «porque ahora ya no tengo los nietos en casa, vivo sola con mi marido, tengo tiempo y quiero dedicarme a dejar de fumar y hacer otros hábitos saludables». Y pensé, bueno, no sé si ha ido bien que fuera incidiendo o es que ha habido este momento en su vida que ha hecho que pudiera recibir toda la información que le íbamos diciendo y hasta ahora ella tenía otras preocupaciones quizás. | Cataluña | |
| Modelo de apoyo interpersonal-social | Apoyo informativo | Repetir y clarificar instrucciones y averiguar el grado de resistencia al cambio | Todos los componentes que tiene la educación: una es la información y cerciorarte de si esa persona lo ha interiorizado; y otra es la evaluación, y ver si tienen los medios necesarios para hacerlo. | Castilla-La Mancha |
| Apoyo emocional | Transmitir empatía y comprensión en relación con las dificultades del cambio; revisar la evolución y transmitir apoyo | Yo creo que ha cambiado eso. Nosotros lo que hacemos ahora es priorizar los problemas, primero te presentas delante de esta persona, antes de decir nada, pregunto «¿Trabajas?», porque realmente la situación de muchas personas ha cambiado. Creo que nosotros debemos ponernos en el lugar de la otra persona antes de decirle nada, porque decirle según qué, porque si no le sonará a chino, tú ya le puedes decir come esto, o haz esto o lo otro, y te dirá, «¿Qué? ¡No se está poniendo en mi lugar!». Ponerse en su lugar, a partir de aquí, ir dándole información y que él pueda ir recogiendo información para intentar hacer que cambie, que a lo mejor le va a hacer bien, por su salud, pero realmente, antes de todo, es ver la situación y también que él se implique en lo que pueda. | Islas Baleares | |
| Colaboración con el entorno | Invitar a la familia o al entorno a ayudar en el cambio, comprometiéndose y comprendiendo la necesidad del cambio; utilizar a la familia o al entorno como recordatorio y refuerzo | Pues el otro día también ella me comentaba que estaba muy contenta porque ya no bebía alcohol el marido… Bueno… Es un paciente con muchos factores de riesgo cardiovascular y alcohólico, bebía mucho alcohol. Y entonces estaba la mujer encantada: «Llega a la hora, cenamos juntos… no sé qué» Digo, o sea, digo… es que digo «¿Eso se lo has dicho a él?», porque claro, antes pasaba de él porque siempre malos modos, irritabilidad… y dice «No, no se lo he dicho», y digo «Hombre, díselo. Pero lo bueno y lo malo. O sea, ahora que estás encantada, díselo que estás encantada, ¿no?» Y lo que decimos siempre de lo positivo, ¿no?, de refuerzo positivo. Es un papel importante, que también hay que tener en cuenta para ayudar al paciente, la pareja, no sé. | Cataluña | |
| Teoría de la motivación por incentivos | Recompensas internas | Promover todo aquello que una persona tiene para autorrecompensarse | Yo le recomendaría, lo primero, que sacara un tiempo para ella exclusivamente, un día a la semana o lo que fuera, pero un tiempo para ella y fuera de casa. Un tiempo en función de lo que necesitara para hacer lo que a ella realmente le apetezca hacer, y pueda. Si le fuera el ejercicio físico bien, yo empezaría por algo que a ella le guste hacer y no pueda hacer, es decir, bueno, pues dedícate un día a la semana o dos, los que puedas, lo primero que ella se cuide un poco porque realmente una persona así no va a poder aparcar a los hijos, no va a aumentar sus ingresos económicos… Entonces, claro, yo creo que lo que tiene que hacer es fortalecerse ella y sentirse mejor con ella misma. | Aragón |
| Recompensas externas | Ofrecer incentivos simbólicos que animen a la participación continuada | En el discurso de los participantes no se menciona esta estrategia |
Modelos macro o comunitarios
La Tabla 6 muestra el modelo macro o comunitario evaluado. Puntualmente, los/las profesionales de atención primaria utilizaban las figuras clave de la comunidad para promover estrategias de PPPS y realizaban actividades formativas dirigidas a empoderar a los miembros de la comunidad. Sin embargo, las estrategias para implicar a personas de la comunidad en el liderazgo de la PPPS se realizaban de forma puntual y con frecuencia en el marco de programas dirigidos por los/las profesionales de salud pública de la zona o de proyectos de investigación. No se describieron acciones desde atención primaria de salud para promover que la comunidad identificara los problemas, priorizara los problemas que debían trabajarse y planificara acciones para resolverlos.
Tabla 6. Modelos macro: intervenciones de prevención primaria y promoción de la salud de acuerdo con los modelos comunitarios de salud
| Modelo | Conceptos clave | Estrategias | Ejemplo de citas | Comunidad autónoma |
|---|---|---|---|---|
| Modelo de organización comunitaria | Empoderamiento | Empoderar a los miembros de la comunidad para crear cambios deseados | Nos ponemos en contacto con otras administraciones para ver si podemos potenciar la formación de grupos, nos sigue costando mucho hacer grupos. Estamos hablando con el colegio desde atención primaria para que se promocione la salud, el ejercicio y el que no empiecen a fumar. Las charlas que estamos dando en la población, estamos preparando… hicimos hace poco una de la menopausia. | País Vasco |
| Capacidad de la comunidad | Activar la participación en la comunidad de sus miembros; promover la ganancia de habilidades de liderazgo e impulso | Aunque a su vez eso puede ser también un factor positivo. Es decir, el hecho de que sea un grupo donde hay un patriarca y tal, a lo mejor con una intervención sobre determinadas personas puede condicionar que se consigan muchos beneficios. Concretamente, con el tema de la vacuna se consiguió vacunar a niños simplemente con ir al patriarca, hablar y decir «no os preocupéis, mañana está aquí todo el mundo vacunándose». O sea, que eso tiene su aspecto positivo y negativo. | Andalucía | |
| Participación | Desarrollar en los miembros de la comunidad habilidades de liderazgo, conocimiento y recursos a través de su participación | El Plan de Barrios ha pasado por aquí recientemente y se ha vivido muy activamente, se han realizado muchas actividades. Por ejemplo, el «Actívate», el Taichí en el parque, etc. Yo fui un día y me gustó muchísimo. La gente se motiva con los temas de actividad física y además está relacionado con la relajación, también hay respiración, mente-cuerpo, etc. También hay actividades físicas que imparten enfermeras del centro, son actividades que también motivan a la gente… Seguramente se motivan unos cuantos y no todos los que quisiéramos, pero crea mucha cohesión. Después de un tiempo, continúan ellos solos haciendo las salidas para andar. | Cataluña | |
| Relevancia | Ayudar a la comunidad a crear su propio orden del día basado en necesidades sentidas, el poder compartido y la conciencia de recursos | Ahora estamos proyectando lo de la ruta saludable, que es animar a la gente a que salga a caminar, que lo hacemos, ¿no?, pero ahora lo que vamos a tener es conocimiento de por dónde pueden ir a caminar, los parques que hay, las zonas verdes por donde pueden ir. Entonces, ahora yo creo que tenemos un instrumento muy bueno para decir «puedes ir a este parque que está cerca de tú casa o puedes ir a este otro sitio», para que la gente se anime a salir. | Islas Baleares | |
| Modelo de organización comunitaria | Selección del problema | Potenciar que los miembros de la comunidad participen en la identificación de los problemas por orden de importancia | En el discurso de los participantes no se menciona esta estrategia | |
| Conocimiento crítico | Animar a que los miembros de la comunidad hablen de las causas del origen de los problemas y que planifiquen acciones para resolverlos | En el discurso de los participantes no se menciona esta estrategia |
Discusión
Este estudio añade conocimientos sobre los modelos teóricos de PPPS subyacentes en la práctica habitual de los/las profesionales de atención primaria de salud. Actualmente, la PPPS en atención primaria se realiza sobre todo partiendo de modelos intrapersonales, pocas veces con los modelos interpersonales y excepcionalmente siguiendo el modelo comunitario explorado. Los/las profesionales participantes utilizan simultáneamente diversos modelos de PPPS y, dentro de estos, solo algunas de sus estrategias. El solapamiento de conceptos entre los modelos explicaría la aplicación simultánea de distintos modelos.
El mayor uso de los modelos intrapersonales es coherente con una mayor tradición y conocimiento de los/las profesionales sobre su aplicación. Estos incluyen múltiples factores que definen el modelo y han mostrado su efectividad en algunas conductas promotoras de la salud, sobre todo mediante intervenciones intensivas y de mayor duración4 5 11 12. Las guías de la US Preventive Services Task Force raramente asignan recomendaciones fuertes a las intervenciones de consejo sobre las conductas, a diferencia del PAPPS, cuyas recomendaciones sobre tabaco, dieta mediterránea y actividad física indican evidencia alta y recomendación fuerte a favor de su aplicación11. No obstante, entre los/las profesionales persiste cierta ambivalencia en su aplicación. Se mueven entre la preocupación ética relacionada con el desarrollo de estas actividades y las dudas o el escepticismo sobre su efectividad y su impacto cuando las circunstancias de las personas dificultan los cambios de conducta11 16.
En relación con los modelos interpersonales, los/las profesionales destacan estrategias de colaboración con el entorno de la persona, así como el papel del profesional para proponer y adaptar las estrategias de actuación al proceso de cambio. El modelo basado en la teoría cognitivo-social, uno de los más utilizados6, y el modelo de apoyo interpersonal-social aparecen en los discursos de los/las profesionales en la mayoría de los centros de salud. Esto concuerda con estudios previos que encuentran que implicar a familiares y amistades aumenta la probabilidad y el mantenimiento del cambio4.
Por otra parte, la menor utilización del modelo de organización comunitaria es coherente con el menor desarrollo de la acción comunitaria en atención primaria de salud, que contrasta con un mayor desarrollo de la prevención clínica y de la educación sanitaria individual19. Además, el enfoque predominante de la práctica clínica se centra en la enfermedad y en la resolución de problemas de salud o de los motivos de la consulta20, en concordancia con las expectativas de las personas usuarias de los servicios y de algunos/as profesionales sanitarios/as. La práctica profesional prioriza curar, considerando las expectativas de la persona atendida, que espera que el/la profesional entienda su situación individual y resuelva su problema21. No obstante, mientras que los/las profesionales destacan barreras para la PPPS centradas en el/la paciente, este/a señala barreras contextuales (del ambiente construido, culturales y socioeconómicas) que podrían reducirse con un abordaje comunitario, y demanda políticas de justicia social y equidad16.
El modelo de organización comunitaria es el único que trabaja el empoderamiento de la comunidad, reforzando la acción comunitaria y la participación de la comunidad en el establecimiento de prioridades, la toma de decisiones y la elaboración y puesta en marcha de estrategias protectoras y favorecedoras de la salud. El hecho de que este modelo, el más alineado con la Estrategia de Promoción de la Salud y Prevención en el Sistema Nacional de Salud, sea el menos utilizado, indica que aún queda un largo camino por recorrer en la PPPS en atención primaria22-24.
El modelo de organización comunitaria se aplica muy poco. No obstante, distintas iniciativas promueven la integración de la intervención comunitaria desde atención primaria de salud. El PACAP de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria aboga por las intervenciones comunitarias en nuestro contexto25. Asimismo, el grupo de Atención Primaria Orientada a la Comunidad (APOC) y la red Actuando Unidos Por la Salud (AUPA) de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària26 promueven una PPPS con mirada comunitaria. En 2013, el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, junto con las comunidades autónomas, elaboró la Estrategia de Promoción de la Salud y Prevención en el Sistema Nacional de Salud, que invita a integrar y coordinar los niveles, los sectores y los actores implicados en la PPPS27, y enfatiza el consejo integral en estilos de vida en atención primaria de salud vinculado con los recursos comunitarios28; además, incluye la aplicación Localiza salud, con un mapa de recursos para la PPPS29. Finalmente, la Alianza de Salud Comunitaria facilita un espacio de encuentro de Administraciones, instituciones académicas y asociaciones de profesionales implicados en la promoción de la salud de las comunidades que desean implicar y empoderar a las personas en su propia salud30. Así pues, para potenciar los modelos comunitarios habría que aumentar los vínculos con iniciativas ciudadanas como los diagnósticos de salud participativos31 o el paciente experto.
El desarrollo de las actividades de PPPS contempla oportunidades, dificultades y retos sociales, profesionales y científicos. La PPPS es social y multidisciplinaria, y debería basarse en los determinantes sociales de la salud, en la equidad, en estrategias multisectoriales y en la participación comunitaria, y ser aplicable en la práctica diaria de la atención primaria de salud32. De este modo, la atención primaria de salud debería orientar comunitariamente la práctica profesional33. El sistema tiene que incorporar la participación y la orientación comunitaria, y facilitar el intercambio, la formación, la investigación, el reconocimiento en la cartera de servicios, la financiación y la evaluación. Para ello es necesario llevar a cabo una reorganización del sistema asistencial más centrada en la persona y en la comunidad, que haya voluntad política en alianza con la población y que tanto la salud pública como la atención primaria de salud ejerzan de manera integrada sus competencias en beneficio de la salud comunitaria19.
Una de las fortalezas de este trabajo es la riqueza y la complementariedad de los discursos generados en los 14 centros de atención primaria, lo que permite responder la pregunta de investigación. No obstante, los/las informantes trabajan en centros de salud que aceptaron voluntariamente participar en el proyecto EIRA15, lo que sugiere un interés particular en la promoción de la salud. Su experiencia podría no ser transferible a otros/as profesionales más escépticos/as respecto a la PPPS. Se han utilizado distintos procedimientos de rigor y calidad de la investigación: contextualización de la investigación, triangulación del análisis, reflexividad y multidisciplinariedad del equipo investigador34. En este artículo únicamente se exploran algunos de los modelos intrapersonales e interpersonales de PPPS, y solo uno de los comunitarios. No obstante, el alto grado de solapamiento de algunos modelos intrapersonales e interpersonales, y el bajo grado de adherencia de las prácticas actuales a los modelos comunitarios, sugieren que los modelos explorados son los más adecuados.
Conclusiones
Las prácticas de PPPS de los/las profesionales de atención primaria de salud participantes siguen principalmente los modelos intrapersonales. Además, algunos/as profesionales realizan actividades de PPPS que encajan en modelos interpersonales y más puntualmente en modelos comunitarios.
Es necesario potenciar la participación y la orientación comunitaria de los servicios de atención primaria de salud, así como evaluar el impacto de la atención basada en modelos intrapersonales, interpersonales y comunitarios en la mejora de la salud de las personas.
¿Qué se sabe sobre el tema?
La promoción de la salud y la aplicación de medidas de prevención primaria son actividades propias de la atención primaria de salud. Existen numerosos modelos teóricos para el desarrollo de estas actividades en atención primaria de salud, como el modelo de creencias en salud, la teoría de la acción razonada, el modelo transteórico de las etapas del cambio, la teoría cognitivo-social, el modelo de apoyo interpersonal-social, la teoría de la motivación por incentivos y el modelo de organización comunitaria.
¿Qué añade el estudio realizado a la literatura?
Las prácticas de prevención primaria y promoción de la salud actuales cubren adecuadamente los modelos intrapersonales, algunos de los cuales han demostrado un impacto positivo en la salud de los usuarios. Además, diversos profesionales realizan actividades de prevención primaria y promoción de la salud que encajan en modelos interpersonales y más puntualmente en modelos comunitarios. Es necesario potenciar la participación y la orientación comunitaria de los servicios de la atención primaria de salud, así como evaluar el impacto de la prevención primaria y la promoción de la salud basada en modelos intrapersonales, interpersonales y comunitarios en la mejora de la salud de las personas.
