Diseño muestral

Los datos de este estudio provienen de la encuesta ESTUDES 2019, cuyo trabajo de campo lo realizó la Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas, del Ministerio de Sanidad del Gobierno de España, del 4 de febrero al 5 de abril de 2019. La metodología de ESTUDES ha sido descrita en detalle con anterioridad¹⁰. En resumen, ESTUDES es una encuesta sobre consumo de drogas legales e ilegales en estudiantes de entre 14 y 18 años matriculados en enseñanzas secundarias en España: 3.º y 4.º de Enseñanza Secundaria Obligatoria, 1.º y 2.º de Bachillerato, Ciclos de Formación Profesional Básica y de Grado Medio. El muestreo de ESTUDES se realiza por conglomerados bietápico, en el que primero se seleccionan aleatoriamente centros educativos estratificados por comunidades autónomas y después las aulas dentro de los centros seleccionados. Así, en 2019 la muestra incluyó 917 centros educativos y 1769 aulas, representativas del ámbito nacional, con una muestra válida final de 38.010 alumnos/as. La información se recoge mediante un cuestionario estandarizado, anónimo y autoadministrado en el aula¹¹. Para el trabajo que aquí se publica se seleccionaron y analizaron los/las 16.705 alumnos/as que reportaron no haber fumado nunca tabaco ni marihuana en 2019, ya que no es raro fumar esta mezclada con tabaco.

Variables

Se seleccionó la variable de la encuesta «haber usado cigarrillo electrónico en el último mes» como la variable dependiente, que es el indicador más cercano para medir la instauración del consumo actual del cigarrillo electrónico que aporta ESTUDES. La variable se subclasificó en dos grupos según si los estudiantes reportaban que el líquido de su cigarrillo electrónico contenía nicotina (siempre o a veces) o no la contenía nunca.

Para tratar de explicar las diferencias en el consumo de cigarrillos electrónicos, se analizaron de manera independiente las siguientes variables potencialmente asociadas:

Análisis de datos

Calculamos la prevalencia de consumo actual de cigarrillos electrónicos primero sin distinguir su contenido de nicotina y posteriormente estratificada según contuviesen o no nicotina. La prevalencia se determinó con sus intervalos de confianza del 95% (IC 95%). Además, calculamos las odds ratio (OR) ajustadas por las variables incluidas en el modelo (ORa) con sus IC 95% mediante regresión logística binomial para determinar los factores asociados al consumo de cigarrillos electrónicos en el último mes frente a los que no los consumieron. También analizamos los factores asociados al consumo de cigarrillo electrónico con y sin nicotina en el último mes mediante una regresión logística polinomial¹². Todos Los modelos se ajustaron por sexo, edad, haber hecho botellón y consumo de cannabis entre sus amigos.

El análisis de los datos está ponderado en función de la comunidad autónoma, la titularidad del centro (público, privado) y el tipo de estudios secundarios, para ajustar la proporcionalidad de la muestra con respecto al universo. El cálculo de la prevalencia y de las regresiones logísticas binomial y polinomial se realizó con el módulo de análisis de encuestas de STATA v.13, teniendo en cuenta el muestreo por conglomerados y el factor de ponderación de la muestra de ESTUDES para obtener estimadores y errores estándar no sesgados¹³.

Prevalencia de consumo de cigarrillos electrónicos en el último mes

Entre los/las estudiantes que nunca han fumado, la proporción que ha usado un cigarrillo electrónico en el último mes es del 2,7% (n=382; IC 95%: 2,4-3,1), y del 2,5% (n=348; IC 95%: 2,2-2,9) entre quienes tienen información completa sobre el tipo de líquido que usaron (Tabla 1 y Figura 1). De estos/as, el 0,1% informaron el uso de un cigarrillo electrónico con nicotina en el último mes (n=21; IC 95%: 0,08-0,2) y el 2,4% siempre sin nicotina (n=327; IC 95%: 2,1-2,8). Como referencia, la Tabla 1 también ofrece estos datos en los estudiantes que han fumado o fuman.

Factores asociados al consumo de cigarrillos electrónicos en el último mes

La regresión logística binomial (Tabla 2) indica que ser varón (ORa: 2,2), menor de 17 años (ORa: 1,8), haber hecho botellón en el último año (ORa: 3,0) y tener amigos habituales que han consumido ilegalmente drogas o fármacos en el último mes (ORa: 1,5; IC 95%: 1,1-2,1), particularmente cannabis (ORa: 1,5), aumenta significativamente la probabilidad de usar un cigarrillo electrónico en el último mes. La regresión logística polinomial (Tabla 3) indica que consumir cigarrillos electrónicos con o sin nicotina está asociado a los mismos factores que el consumo de cigarrillos electrónicos en general, aunque para el caso de los cigarrillos electrónicos con nicotina la asociación con la edad y el sexo pierde la significación estadística, si bien las ORa mantienen unas magnitudes similares. Las demás variables potencialmente asociadas que examinamos, descritas en la metodología, no resultaron estar asociadas de manera estadísticamente significativa con el uso de cigarrillos electrónicos.

Prevalencia de consumo de cigarrillos electrónicos en menores que nunca han fumado

Los resultados muestran que uno de cada 1000 estudiantes de secundaria que nunca han fumado informa que se inicia en el consumo de nicotina con un cigarrillo electrónico, y 25 de cada 1000 usan cigarrillos electrónicos con o sin nicotina. Estos porcentajes son menores que los reportados en la mayoría de los pocos países de los que hay datos comparables, como Canadá⁷, China¹⁴, los Estados Unidos^1,7,15, Italia¹⁶ y el Reino Unido^7,17 (Tabla 4).

Los datos disponibles de otros países sobre prevalencia del consumo de cigarrillos electrónicos en estudiantes de secundaria que nunca han fumado no son totalmente comparables, ya que cada encuesta cubre grupos de edad y años (de calendario) ligeramente diferentes de los representados en ESTUDES. Sin embargo, podemos identificar tres grupos diferenciados. En primer lugar, en los Estados Unidos se observa la mayor prevalencia de consumo actual de cigarrillos electrónicos entre los estudiantes de 14 a 18 años que nunca han fumado, que es siete veces más alta en 2020 que en España en 2019. En segundo lugar, Canadá e Italia duplican la prevalencia de España, pero estas cifras corresponden a grupos de edad ligeramente diferentes del representado en ESTUDES y un año antes que los datos españoles. Por último, solo China y el Reino Unido presentan cifras de prevalencia más bajas que las de España, pero tampoco son totalmente comparables; en ambos países, la muestra incluía una población más joven que la de la encuesta ESTUDES, y en China el periodo de medición (2017) es anterior al de España (2019).

A la luz de estos datos, hasta la fecha los cigarrillos electrónicos parecen no atraer a un número importante de estudiantes de secundaria que nunca han fumado tabaco ni porros en España. Tan solo el 2,5% consumen cigarrillos electrónicos, y un 0,1% los consume con nicotina, cifra en general menor que la de los países de nuestro entorno, a excepción del Reino Unido. De acuerdo con estudios previos, la probabilidad de que un/una adolescente que nunca ha fumado llegue a ser fumador/a se quintuplica entre quienes consumen actualmente cigarrillos electrónicos en comparación con quienes no los consumen¹⁸. Es, por tanto, una buena noticia para la salud pública que el grupo de estudiantes «vapeadores» que pudieran convertirse en fumadores/as sea relativamente pequeño en España en estos momentos. No obstante, es la primera vez que se calcula la prevalencia de consumo actual de cigarrillos electrónicos entre los/las estudiantes que nunca han fumado en España, y debemos vigilar cómo evoluciona este indicador.

Factores asociados al consumo de cigarrillos electrónicos en menores que nunca han fumado

Los resultados del estudio indican que el consumo actual de cigarrillos electrónicos entre quienes nunca han fumado es alrededor del doble en los varones que en las mujeres, y en los menores de 17 años en comparación con los de 17 años y más. Además, hacer botellón y tener amigos que consumen cannabis incrementa la probabilidad de consumo actual de cigarrillos electrónicos. Por la magnitud de la OR, hacer botellón parece ser el factor más determinante de todos. Posiblemente la asociación con la práctica del botellón no exprese una relación causal del alcohol con el consumo de cigarrillos electrónicos, sino que dicha práctica sea indicativa del contexto social y cultural donde se produce el consumo de cigarrillos electrónicos. Hacer botellón está asociado a altas tasas de consumo de alcohol y otras drogas, además de otras numerosas prácticas de riesgo, como participar en peleas, tener accidentes o tener relaciones sexuales sin protección¹⁹. La asociación del consumo de cigarrillos electrónicos con tener amigos que consumen cannabis probablemente sea también un indicio del entorno problemático en el que se favorece el consumo de cigarrillos electrónicos entre los jóvenes. Dado que utilizamos un diseño transversal, no podemos establecer una relación causal entre los factores estudiados y el consumo de cigarrillos electrónicos.

Las variables asociadas al consumo de cigarrillos electrónicos sin nicotina son las mismas que para el conjunto de los cigarrillos electrónicos, y la fuerza de sus asociaciones es similar. Sin embargo, las variables asociadas al consumo de cigarrillos electrónicos con nicotina presentan algunas singularidades. En primer lugar, la fuerza de la asociación entre la práctica de botellón y el consumo de cigarrillos electrónicos con nicotina se triplica comparada con los que no tienen nicotina. En segundo lugar, la asociación con la edad y el sexo se torna estadísticamente no significativa, aunque mantiene unas OR similares a las del consumo de cigarrillos electrónicos sin nicotina. Este hecho puede deberse al bajo porcentaje de usuarios/as con nicotina, que puede disminuir el poder estadístico para detectar como estadísticamente significativas determinadas asociaciones. Finalmente, la dirección de la asociación con tener amigos que usan cannabis se revierte, de manera que la OR del consumo de cigarrillos electrónicos con nicotina aumenta cuanto menor es la probabilidad de tener amigos que usan cannabis.

Los resultados relacionados con el consumo de cigarrillos electrónicos con nicotina deben considerarse con precaución, ya que solo 21 estudiantes reportan usarlos. Por tanto, la dispersión de los datos en las diversas categorías del análisis de los modelos polinomiales puede generar una menor precisión e incluso artefactos estadísticos. No obstante, la reversión de la dirección de la asociación con tener amigos que usan cannabis pudiera deberse a que, aun estando el consumo de cigarrillos electrónicos asociado al contexto social y cultural del botellón, el consumo específico de cigarrillos electrónicos con y sin nicotina puede estar asociado a entornos distintos. En nuestro análisis, la variable que mide la proporción de amigos que consumen drogas ilegales y la que mide el consumo de solo cannabis aportan resultados similares. Esto probablemente sea porque el cannabis es la droga ilegal de consumo más frecuente en la población juvenil. En nuestra muestra, la proporción de amigos que consumen drogas ilegales es superior al 25% para el cannabis, mientras que es de alrededor del 5% para el resto de las drogas ilegales. Dada la naturaleza de estas variables, no podemos descartar cierta colinealidad entre ellas.

Limitaciones y fortalezas del estudio

Además del pequeño número de usuarios/as de cigarrillos electrónicos con nicotina, debemos considerar otras potenciales limitaciones. En este estudio hemos medido la prevalencia de consumo actual de cigarrillos electrónicos entre los nunca fumadores como su consumo alguna vez en los últimos 30 días, que es el periodo más corto en el que ESTUDES recaba esta información. El consumo de cigarrillos electrónicos en los últimos 30 días se ha extendido en la literatura como una aproximación al consumo asentado o actual para distinguirlo del consumo experimental, tal como se hace en el caso de los cigarrillos convencionales. Sin embargo, parece que en el caso de los cigarrillos electrónicos su consumo asentado sería a partir del consumo semanal o incluso diario²⁰. Por tanto, no hay que descartar cierta mala clasificación al mezclar el consumo actual y el experimental. En cualquier caso, esta mala clasificación, si es no diferencial, es decir, independiente de los factores asociados, produciría una atenuación de las asociaciones observadas.

Otro problema que cabe considerar es la clasificación de quienes reportan consumir cigarrillos electrónicos con y sin nicotina. Por una parte, la frecuencia del consumo de nicotina entre quienes reportan consumir líquidos con nicotina alguna vez puede variar sustancialmente, y quienes lo hacen muy ocasionalmente es posible que se parezcan a quienes reportan no consumirla nunca. Por otra parte, no está claro que los/las consumidores/as jóvenes de cigarrillos electrónicos sepan siempre si sus líquidos contienen o no nicotina. Algunos estudios indican que los/las adolescentes en los Estados Unidos pueden infrarreportar el consumo de nicotina²¹, mientras que otros indican que el autorreporte es suficiente para determinar las características de los líquidos, al menos entre las personas adultas²². Solo una investigación empírica sobre la validez del autorreporte del contenido de nicotina de los líquidos podría aclarar si realmente existe una imprecisión de tal autorreporte.

Las conclusiones deben ser consideradas a la luz de algunos problemas de representatividad de los datos. Por una parte, aunque el estudio es representativo de los/las estudiantes españoles/as de secundaria, la generalización de las conclusiones a todos/as los/las jóvenes de 14 a 18 años deben hacerse con cautela, ya que los/las estudiantes de más edad no representan totalmente al universo de jóvenes de 17 y 18 años del que proceden, pues a mayor edad aumenta la frecuencia de adolescentes que no estudian. La segunda etapa de educación secundaria no es obligatoria y, por tanto, no todos/as los/las jóvenes en esas edades están escolarizados/as. La tasa neta de escolarización desciende por debajo del 85% en ambos sexos a los 17 años y por debajo del 50% a los 18 años²³. Por otra parte, hay que ser cautos con la representatividad de los/las estudiantes seleccionados dentro de la misma muestra, ya que el análisis va perdiendo tamaño de muestra a medida que se incorporan variables que no todos/as los/las entrevistados/as responden. La no respuesta de las sucesivas variables incluidas en el análisis hace que el tamaño muestral disponible para el análisis se reduzca desde 16.705 estudiantes que indican no haber fumado nunca a 15.121 que tienen información completa para todas las variables incluidas en la regresión logística binomial, y los 14.910 que tienen información completa para todas las variables incluidas en la regresión logística polinomial.

En conclusión, en España los cigarrillos electrónicos atraen hasta ahora a una proporción menor de estudiantes que nunca han fumado que en los países de nuestro entorno, a excepción del Reino Unido. El consumo actual de cigarrillos electrónicos entre los/las estudiantes que nunca han fumado es más frecuente en los varones más jóvenes, en contextos sociales y culturales que favorecen prácticas de riesgo, los que hacen botellón y los que tienen amigos que consumen cannabis. Finalmente, la ocurrencia conjunta de estos comportamientos podría representar una oportunidad para investigar e implementar intervenciones para su prevención en el medio escolar y familiar, además de monitorizar cómo evoluciona la prevalencia del uso de cigarrillos electrónicos a corto y medio plazo.