Introducción

Las investigaciones sobre sesgos de género en atención sanitaria comenzaron en el año 1991 con un artículo publicado em New England Journal of Medicine sobre diferencias en los procedimientos realizados en hombres y mujeres hospitalizados por patologías cardíacas¹. Se entiende por sesgo de género en la práctica médica la diferencia en el tratamiento de hombres y mujeres ante la misma necesidad sanitaria, llegando a generar un impacto positivo, negativo o neutro².

Para investigar sobre inequidad de género durante el proceso diagnóstico y terapéutico se desarrollaron dos estrategias propias de la epidemiología clínica. En la primera, partiendo del diagnóstico de una patología se indaga retrospectivamente en el esfuerzo diagnóstico y terapéutico según el sexo de los/las pacientes. Las evidencias sobre sesgos de género disponibles proceden del ámbito internacional, como las de enfermedades cardiovasculares^3,4, y de España, como el ictus, primera causa de muerte en las mujeres, con una menor realización de pruebas diagnósticas en su fase aguda en ellas⁵, la espondiloartritis^6,7o la enfermedad inflamatoria intestinal⁸. La segunda estrategia se enfoca en la capacidad de observación de los/las profesionales y la variabilidad de sus juicios clínicos. Partiendo de los signos y síntomas, se estudia prospectivamente el esfuerzo diagnóstico y terapéutico según el sexo de quienes padecen una patología. Se ha mostrado que un mismo síntoma es interpretado de manera diferente y registrado o no en la historia clínica según el sexo⁹.

Esta situación propicia una variabilidad en la práctica médica, objetivamente mejorable. Existen pocos estudios desde la perspectiva de género basados en diagnósticos de atención primaria. Tampoco los protocolos y las guías clínicas son abordados con perspectiva de género. El Principado de Asturias dispone desde el año 2022 de un programa informático con datos de patologías crónicas registradas en la historia clínica de atención primaria, que estratifica la población por grupos de morbilidad ajustada¹⁰. Desarrollado por el Ministerio de Sanidad, tiene buenas valoraciones por los/las profesionales de atención primaria respecto a la clasificación de la población en función de su morbilidad y complejidad^11,12. Considerando sesgos de género como los mencionados en distintas patologías crónicas, entre otros, es posible que la puesta en marcha del programa sea una oportunidad para determinar potenciales desigualdades de género en la atención sanitaria a las enfermedades crónicas para el total de la población mayor de 14 años del Sistema Nacional de Salud en Asturias en el año 2022, considerando las diferencias según sexo en la magnitud y la complejidad de las mismas.

Método

Estudio transversal de la población >14 años perteneciente al Sistema Nacional de Salud de Asturias con al menos un diagnóstico de enfermedad crónica atendida en atención primaria durante el año 2022 (780.566). Las fuentes de información fueron la Historia Clínica Electrónica en Atención Primaria (Servicio de Salud del Principado de Asturias), la Historia Clínica Electrónica de Atención Hospitalaria (AH) y el estratificador de los grupos de morbilidad ajustados^10,11, que considera el tipo de patologías e identifica individualmente 14 de las enfermedades más prevalentes en atención primaria. El estratificador está estructurado considerando dos factores: morbilidad y complejidad. La morbilidad se recoge en grandes grupos, clasificando a las personas usuarias según el tipo de sus enfermedades (aguda, crónica u oncológica). En presencia de enfermedad crónica, se identifica si es única o si se trata de multimorbilidad. El índice de complejidad del/de la paciente se estima basándose en los episodios agudos diagnosticados en los últimos 12 meses y todas las patologías crónicas y oncológicas diagnosticadas en la historia clínica electrónica de quien las padece¹⁰. Además de la edad y el sexo (variable independiente), las variables dependientes fueron las 14 enfermedades crónicas atendidas en atención primaria (diabetes, insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC], hipertensión, depresión, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana y sida, cardiopatía isquémica, accidentes vasculares cerebrales, insuficiencia renal crónica, cirrosis, osteoporosis, artrosis, artritis, demencias), la media de patologías crónicas, el índice de complejidad¹⁰y la atención en urgencias y los ingresos hospitalarios (tabla 1).

Se describió la distribución (frecuencias y porcentajes) por sexo de las 14 patologías crónicas referidas y se realizó un análisis de las razones de probabilidad (odds ratio [OR] e intervalo de confianza del 95% [IC95%]) de enfermar por sexo, seguido de un análisis comparativo de la frecuencia porcentual de las patologías crónicas (prueba ji al cuadrado) en hombres y mujeres. También se calcularon las medias de las patologías crónicas y su índice de complejidad según el sexo (prueba t de Student). Se realizó el mismo cálculo estratificado por sexo y edad subdivido en estratos (15-44 años, 45-64 años y 65 años y más) en el total de la población atendida en atención primaria y en la población con las patologías más frecuentes en mujeres que en hombres susceptibles de hospitalización (insuficiencia cardiaca e hipertensión arterial). A continuación, se calcularon las frecuencias por sexo y las probabilidades de atención en urgencias e ingresos hospitalarios de hombres y mujeres para las 14 enfermedades crónicas mencionadas (OR e IC95%).

Para identificar las variables con mayor peso explicativo en los ingresos hospitalarios de hombres y mujeres se construyó un modelo de regresión lineal múltiple para cada sexo con el método stepwise, para el total de población atendida en atención primaria y para pacientes con hipertensión arterial e insuficiencia cardiaca. En el modelo se incluyeron la edad, el número de enfermedades crónicas y el índice de complejidad. Una vez identificada la correlación entre el índice de complejidad y el número de enfermedades, se eliminó del modelo esta última variable, por su alta correlación y menor capacidad explicativa. Los análisis de los resultados se realizaron con el programa estadístico IBM SPSS versión 22.

Resultados

En el año 2022, el estudio de las historias clínicas electrónicas de atención primaria registró un 82,1% de hombres y un 89,9% de mujeres >14 años con alguna enfermedad crónica. La tabla 2presenta la distribución según el sexo de las 14 enfermedades crónicas diagnosticadas más prevalentes. La probabilidad de padecer enfermedad crónica es significativamente mayor en el 50% de ellas en cada sexo.

La tabla 3muestra que la comorbilidad a partir de tres patologías es mayor en las mujeres (p < 0,001). Existen diferencias significativas según el sexo en la media de las 14 enfermedades crónicas atendidas en atención primaria (tabla 4), superiores en las mujeres que en los hombres, al igual que sucede con los índices de complejidad de las enfermedades, más altos en las mujeres que en los hombres, con diferencias en 12 de ellas (p < 0,001).

El efecto de la edad y del sexo en la media de enfermedades crónicas y en el índice de complejidad del total de los pacientes, y de los que padecían hipertensión arterial e insuficiencia cardiaca, diagnosticados en atención primaria durante 2022, se puede ver en la tabla 5. Las medias de enfermedades crónicas y del índice de complejidad es superior en las mujeres que en los hombres (p < 0,001). Este patrón se reproduce en todos los grupos de edad (p < 0,001). Asimismo, las medias de enfermedades crónicas y del índice de complejidad en los/las pacientes con hipertensión arterial y con insuficiencia cardiaca aumentan con la edad y según el sexo (p < 0,001)

La probabilidad de ser atendidos/as en las urgencias hospitalarias durante el año 2022 fue significativamente mayor en las mujeres para siete de las enfermedades, y en los hombres para cuatro de ellas. En cuanto a las hospitalizaciones, la probabilidad de tener al menos un ingreso es significativamente mayor en los hombres para 13 de las 14 enfermedades crónicas estudiadas (tabla 6).

La tabla 7presenta los modelos de regresión lineal para población adulta atendida en atención primaria durante el año 2022, y para población con hipertensión arterial e insuficiencia cardiaca. En los tres casos, la edad y la complejidad de la enfermedad tienen baja capacidad explicativa de hospitalización en ambos sexos. Las variables de los modelos por separado detectan diferencias significativas por sexo, siendo la edad, pero sobre todo la complejidad, las que producen incrementos significativos y consistentes en las hospitalizaciones del total de los pacientes y de aquellos con hipertensión arterial e insuficiencia cardiaca.

Discusión

Este trabajo resume las diferencias por sexo de la carga y la complejidad de la morbilidad por enfermedades crónicas atendidas en atención primaria en el año 2022. El principal hallazgo es la existencia de un sesgo de género en la atención recibida por los servicios sanitarios, dado que, pese al mayor número de enfermedades crónicas y la complejidad de la morbilidad en todos los grupos etarios, los hombres tienen mayor probabilidad de ingreso hospitalario y se realiza un mayor esfuerzo terapéutico. Se ha pretendido ilustrar la utilidad de fuentes de información secundarias institucionales que, al aportar información por sexo, son un buen recurso para extender el conocimiento sobre las diferencias por sexo y las desigualdades de género.

Según los registros de atención primaria, el patrón de la morbilidad es el típico de una significativa mayor frecuencia y complejidad de las enfermedades crónicas en las mujeres, aumentando conforme aumenta la edad. Esta información coincide con otros estúdios¹³. Además, la comorbilidad, a partir de tres enfermedades, es más frecuente en las mujeres, exacerbándose con la edad, al igual que en el ámbito europeo¹⁴.

Desde la perspectiva de género es importante precisar la información¹⁵, no generalizando, y distinguir las patologías específicas más frecuentes en las mujeres. En Asturias, salvo la hipertensión arterial y la insuficiencia cardiaca en las mujeres, son los hombres quienes padecen con mayor frecuencia problemas más graves y letales.

Un indicador de sesgos de género en la atención sanitaria es el acceso y el uso a recursos especializados, desigual según el sexo ante la misma patologia¹⁶. Los estudios sobre el dolor destacan que las mujeres tienen un mayor recorrido por el sistema sanitario hasta recibir atención especializada¹⁷y con más frecuencia se les prescriben analgésicos y quedan en la atención primaria, mientras que a los hombres se les deriva al especialista^18,19.

Recurrir a las urgencias hospitalarias es inicialmente responsabilidad de los/las pacientes, y en coincidencia con otros estúdios¹⁵, en Asturias es más frecuente en las mujeres con múltiples patologías graves, mientras que los hombres recurren más que las mujeres con patologías más leves, a excepción de la EPOC. Una posible explicación propuesta en un estúdio²⁰referido en una revisión de alcance²¹es que las mujeres son más propensas a reconocer los signos y síntomas, sobre todo en problemas potencialmente mortales.

Con frecuencia se afirma en la literatura que los varones presentan mayor frecuentación hospitalaria para la mayoría de los grupos diagnósticos, mientras que las mujeres utilizan más los servicios de atención primaria¹³. Así expresado se produce el espejismo de que la responsabilidad es de las pacientes, diluyendo la del sector sanitario, puesto que la hospitalización deviene de decisiones profesionales.

Las enfermedades más frecuentes en las mujeres en Asturias no suelen cumplir criterios de hospitalización, como la artrosis, la osteoporosis y la depresión; tampoco las demencias. Las artritis tienen distinta prevalencia por sexo dependiendo de la enfermedad²², siendo unas susceptibles de hospitalización, como las del tejido conectivo, más prevalentes en las mujeres, y otras sin necesidad de hospitalización (artritis reumatoide, psoriásica y espondiloartritis) salvo en caso de manifestaciones clínicas por actividad de la enfermedad o de signos o síntomas inhabituales. Las instituciones responsables de recoger información sanitaria sobre enfermedades reumáticas, a lo sumo, incluyen las «artritis» y «artrosis». Para un uso eficaz en planificación y gestión sanitaria, la información debe ser recogida concretando la enfermedad.

Las enfermedades cardiovasculares siguen siendo menos estudiadas, reconocidas, diagnosticadas y tratadas en las mujeres que en los hombres, dificultando valorar el efecto de las desigualdades de género en el abordaje de la atención sanitária^3,23. Los argumentos sobre los sesgos de género se centran en el comportamiento de los/las pacientes, al observar que las mujeres retrasan la solicitud de ayuda sanitaria conscientemente tras la aparición de sintomas²⁴, sugiriendo que su respuesta está influida por experiencias de trivialización de sus dolencias por los médicos, que las desincentivan a buscar assistência²¹. En el tratamiento de las cardiopatías, además, impacta la idea de los médicos de que las mujeres son más «histriónicas» y los hombres demoran la solicitud de la asistencia sanitária²⁴. Esta es una cuestión relevante, pues el sexo y la edad determinan un mayor riesgo de fallecer en los hospitales por infarto agudo de miocardio, por una menor intensidad terapéutica y una mayor mortalidad intrahospitalaria en las mujeres de mayor edad²⁵.

En atención primaria en Asturias se observa que la frecuencia de hipertensión arterial atendida es superior en las mujeres, y que aumenta con la edad en ambos sexos; además, la comorbilidad y la complejidad de la hipertensión arterial son también significativamente superiores en las mujeres. Resulta paradójico, pues, que sean los hombres con hipertensión arterial quienes con mayor frecuencia sean hospitalizados.

Respecto a la insuficiencia cardiaca en Asturias, también es más frecuente en las mujeres, coincidiendo en la tendencia de muertes en España, que es superior en las mujeres (18,8%) que en los hombres (13,6%)²⁶. La misma evidencia sobre las deficiencias en el tratamiento de las mujeres con enfermedades cardiovasculares se observa en la insuficiencia cardíaca²⁷. La tasa global de supervivencia al alta de las mujeres es inferior que la de los hombres tras una parada cardiaca; según la literatura, por características fisiopatológicas de las mujeres, pero también por medidas de tratamiento más conservadoras²⁸.

En este estudio ha sido posible cruzar las bases de datos del estratificador de los grupos de morbilidad ajustados y de la historia clínica hospitalaria mediante el código de la tarjeta sanitaria. Sin embargo, la información disponible no posibilita conocer los motivos diagnósticos ni su gravedad, siendo posible que, aunque las mujeres tienen mayor comorbilidad, se justifique la mayor hospitalización de los hombres por la mayor gravedad de sus enfermedades, sin que existan por esta razón sesgos de género en la atención sanitaria. Otra limitación es su carácter transversal, que no permite establecer relaciones causales entre las variables objeto de estudio. Además, la magnitud de las patologías no corresponde a la del total poblacional. Es posible que existan pérdidas correspondientes a pacientes con estadio avanzado, por su seguimiento mayor en el ámbito hospitalario. El gran tamaño muestral de pacientes propicia la detección de diferencias estadísticamente significativas en los análisis, pese a que las diferencias en términos poblaciones sean pequeñas.

Algunas de las respuestas de la consulta ciudadana Salud de las mujeres - Hablemos de ello del Reino Unido, dentro de la Primera Estrategia de Salud de las Mujeres en el año 2021²⁹, fueron:

Por lo tanto, en conclusión, la menor hospitalización de las mujeres que de los hombres, pese a la mayor frecuencia de enfermedades crónicas susceptibles de ser hospitalizadas, así como su mayor comorbilidad y complejidad, requieren investigaciones y estrategias autonómicas y nacionales, como la del Reino Unido, que consideren la existencia de factores inherentes a la persona enferma y la naturaleza de la enfermedad, pero también el equipamiento de salud y sus procesos asistenciales, incluidas las competencias de los recursos humanos responsables de la atención hospitalaria, para descartar, afrontar y eliminar la existencia de sesgos de género en la atención sanitaria en perjuicio de las mujeres.

Declaración de transparencia

El autor principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a GACETA SANITARIA, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.