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Introducción
La gabapentina y la pregabalina son los dos gabapentinoides actualmente comercializados en España que están indicados para el tratamiento de la epilepsia, el dolor neuropático periférico, la neuropatía diabética y la neuralgia posherpética. La pregabalina también tiene indicación en el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada1.
Según un informe de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), el consumo de gabapentina y pregabalina entre 2008 y 2016 aumentó un 17% y un 125%, respectivamente. En Navarra, entre 2016 y 2021 aumentó un 28% el número de pacientes que recibieron estos medicamentos2.
Es especialmente relevante el uso extendido de pregabalina y gabapentina en indicaciones no autorizadas por la AEMPS en ficha técnica, como el dolor lumbar, la fibromialgia, la migraña y el síndrome de piernas inquietas, entre otras. El incremento en la prevalencia de estos usos puede deberse a diferentes motivos, como la promoción por la industria farmacéutica del uso en indicaciones no autorizadas por la AEMPS, así como las estrategias para evitar el consumo de opiáceos en el dolor crónico y las estrategias enfocadas a disminuir el uso de benzodiacepinas3.
Sin embargo, los gabapentinoides no se recomiendan en indicaciones no autorizadas por la AEMPS debido a la falta de evidencia clínica consistente3y los riesgos asociados a su uso (sedación, mareos y depresión)1. Son varias las alertas emitidas por diferentes organismos en relación a los riesgos del uso de gabapentinoides, como el de depresión respiratoria y el de desarrollo de abuso y dependencia4,5.
El objetivo de este estudio fue evaluar la adecuación de los tratamientos con gabapentina y pregabalina a las indicaciones autorizadas por la AEMPS, analizar su uso en las no autorizadas e identificar qué pacientes tienen más riesgo de sufrir depresión respiratoria, según la alerta publicada por la Food and Drug Administration (FDA) en 20194.
Método
Se llevó a cabo un estudio observacional retrospectivo que incluyó a todos/as los/las pacientes con derecho a prestación farmacéutica de Navarra en tratamiento con gabapentina o pregabalina que tenían registros de dispensaciones en oficina de farmacia durante el año 2020. Los datos se exportaron ya anonimizados de la base de datos de facturación de receta electrónica.
Se clasificó a los/las pacientes en función de si tenían o no registrado un diagnóstico (codificado mediante la Clasificación Internacional de Atención Primaria) relacionado con alguna de las indicaciones autorizadas por la AEMPS en ficha técnica: epilepsia (N88), neuralgia posherpética (S70), neuropatía diabética (N94), trastorno de ansiedad generalizado (P74), diabetes mellitus tipos 1 y 2 (T89, T90) y dolor crónico generalizado (A01).
Para el grupo de pacientes sin indicación autorizada por la AEMPS se recogieron las siguientes variables: sexo, edad, tratamiento con gabapentina o pregabalina, número total de medicamentos concomitantes, diagnóstico codificado de asma (R96) o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (R95) y tratamiento concomitante con fármacos con efecto sedante o que pueden producir depresión respiratoria, como opiáceos (N02A), depresores del sistema nervioso central (SNC) (ansiolíticos [N05B], hipnóticos y sedantes [N05C], antidepresivos [N06A]) o antihistamínicos para uso sistémico (R06A).
El análisis de los datos se llevó a cabo mediante los programas Excel® y Access®. Se calcularon porcentajes para el análisis de las variables categóricas, y media y desviación estándar (DE) para las variables cuantitativas normales. Se analizaron los datos de cada paciente por bimestres, de modo que se garantizaba que las condiciones planteadas eran coincidentes en el tiempo.
El presente trabajo es el resultado de la labor de personal facultativo en el ejercicio de sus funciones de evaluación de la calidad de prescripción y promoción del uso seguro de medicamentos. No implicó el acceso a los datos a personas diferentes de los que habitualmente los manejan, y los datos que se usaron estaban anonimizados. Por ello, no se requirió la autorización del Comité de Ética de la Investigación con Medicamentos.
Resultados
En el primer bimestre del año 2020 fueron 9778 las personas tratadas con gabapentina o pregabalina, con una edad media de 67,5 años (DE: 16,6), siendo el 61% mujeres. La prevalencia global de uso fue del 1,4% en hombres y del 2,1% en mujeres. En pacientes entre 65 y 75 años, la prevalencia aumentó a 2,4% en hombres y a 3,2% en mujeres. En el 56% de los casos se prescribieron para indicaciones no autorizadas por la AEMPS en la ficha técnica. El 54% de los/las pacientes tenía prescrito el gabapentinoide para patología lumbar. La distribución de los datos fue similar el resto del año, tal como puede verse en la Tabla 1.
Tabla 1. Características de los/las pacientes en tratamiento con gabapentina o pregabalina durante el año 2020 y prevalencia de uso fuera de indicación.
| Enero-febrero | Marzo-abril | Mayo-junio | Julio-agosto | Septiembre-octubre | Noviembre-diciembre | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Pacientes en tratamiento con gabapentina o pregabalina | 9778 | 9551 | 9606 | 9518 | 9782 | 9899 |
| Edad media, años (DE) | 67,5 (16,6) | 67,6 (16,5) | 67,4 (16,4) | 67,6 (16,4) | 67,2 (16,4) | 66,9 (16,4) |
| Mujeres (%) | 5961 (61) | 5746 (60) | 5771 (60) | 5729 (60) | 5899 (60) | 5991 (61) |
| Pacientes sin indicación autorizada por la AEMPS (%) | 5474 (56) | 5213 (55) | 5164 (54) | 5092 (53) | 5181 (53) | 5192 (52) |
| Prevalencia de uso fuera de indicación en mujeres (%) | 56 | 54 | 53 | 54 | 52 | 52 |
| Prevalencia de uso fuera de indicación en hombres (%) | 57 | 56 | 55 | 53 | 54 | 53 |
AEMPS: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios; DE: desviación estándar.
En los/las pacientes sin indicación autorizada, una media del 60% tenían prescrito de forma concomitante al menos un depresor del SNC, el 33% algún opiáceo, el 20% opiáceos con depresores del SNC y el 4% algún antihistamínico sistémico (categorías no excluyentes). Además, el 11% tenían diagnóstico de asma o EPOC. El 51% eran mayores de 65 años, y de estos/as el 39% recibían polimedicación (más de cinco medicamentos) y el 13% hiperpolimedicación (más de 10 medicamentos). La distribución de cada condición por bimestre, sin diferencias significativas, se muestra en la Tabla 2.
Tabla 2. Edad y tratamiento concomitante de los/las pacientes tratados/as con gabapentina o pregabalina sin indicación autorizada por la AEMPS durante el año 2020.
| Enero-febrero | Marzo-abril | Mayo-junio | Julio-agosto | Septiembre-octubre | Noviembre-diciembre | Media año 2020 (%) | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Pacientes sin indicación autorizada por la AEMPS | 5474 | 5213 | 5164 | 5092 | 5181 | 5192 | 5219 |
| Con ansiolítico o antidepresivo (%) | 3246 (59) | 3171 (61) | 3066 (59) | 3026 (59) | 3113 (60) | 3111 (60) | 3122 (60) |
| Con opiáceo (%) | 1852 (34) | 1734 (33) | 1652 (32) | 1682 (33) | 1705 (33) | 1652 (32) | 1713 (33) |
| Con asma o EPOC (%) | 552 (10) | 514 (10) | 550 (11) | 561 (11) | 566 (11) | 594 (11) | 556 (11) |
| Con antihistamínicos sistémicos (%) | 236 (4) | 245 (5) | 246 (5) | 220 (4) | 206 (4) | 180 (3) | 222 (4) |
| Con opiáceo + ansiolítico o antidepresivo (%) | 1128 (21) | 1071 (21) | 999 (19) | 1022 (20) | 1045 (20) | 1022 (20) | 1048 (20) |
| Edad >65 años (%) | 2861 (52) | 2711 (52) | 2646 (51) | 2583 (51) | 2570 (50) | 2504 (48) | 2646 (51) |
| Edad >65 años y >5 PA (%) | 2246 (41) | 2111 (40) | 2036 (39) | 1971 (39) | 1980 (38) | 1925 (37) | 2045 (39) |
| Edad >65 años y >10 PA (%) | 787 (14) | 711 (14) | 650 (13) | 630 (12) | 635 (12) | 600 (12) | 669 (13) |
AEMPS: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; PA: principio activo.
Discusión
El uso de gabapentinoides en indicaciones no autorizadas está ampliamente extendido, a pesar de no contar con evidencia sólida que respalde su uso y de que pueden poner en riesgo la seguridad de los/las pacientes6.
La prevalencia de uso de gabapentinoides en nuestra población es inferior a la publicada por Fernández-Liz et al.7, tanto la global como en pacientes entre 65 y 75 años. Nuestros resultados coinciden con los de estos autores en que la prevalencia de uso de gabapentinoides es superior en las mujeres que en los hombres.
En nuestra población, la prevalencia de uso de gabapentinoides en indicaciones no autorizadas en la ficha técnica es similar a la encontrada en otros trabajos8. En cuanto a la prevalencia de uso concomitante de estos fármacos con opiáceos, en nuestro medio, es muy similar a la notificada por Zhou et al.9y mayor que la descrita por Rahman et al.10en anteriores estudios. Esta diferencia podría deberse a que los datos que ellos presentan son más antiguos (1993- 2017) y el consumo tanto de gabapentinoides como de opiáceos ha ido en aumento. Este es un aspecto muy relevante, ya que la interacción de ambos grupos de fármacos aumenta la toxicidad. De hecho, muchos de los casos de muertes por gabapentinoides notificadas se deben al uso concomitante con opiáceos. Además, se ha visto que el mal uso o el abuso de gabapentinoides es más frecuente en pacientes en tratamiento con opiáceos6.
En cuanto a la prevalencia de uso de la triple terapia con gabapentinoides, opiáceos y benzodiacepinas, el estudio de Torrance et al.11mostró datos similares a los de nuestra población (17% vs. 20%).
A pesar de que en 2019 la FDA emitió una alerta informando del aumento del riesgo de depresión respiratoria en pacientes en tratamiento con gabapentinoides y depresores del SNC4, nuestro estudio muestra una alta prevalencia de uso de esta combinación, con el problema de seguridad que ello supone.
Este trabajo pone de manifiesto que es necesario implementar una estrategia de desprescripción de gabapentinoides para adecuar su uso y disminuir los potenciales problemas de seguridad y abuso relacionados con estos fármacos, tal como se ha hecho anteriormente en Navarra con otros grupos de fármacos12-15. En este caso, como primera medida para alertar sobre los datos observados se elaboró un boletín de información farmacoterapéutica para los profesionales sanitarios abordando este tema5.
Limitaciones
Los diagnósticos de los/las pacientes se recogieron de la historia clínica, por lo que su validez depende de la calidad del registro. No se incluyeron pacientes institucionalizados/as en residencias privadas, por falta de datos de consumo en este ámbito, a pesar de ser una población en la que a menudo se utilizan estos fármacos y es más susceptible a los efectos adversos.
Conclusiones
El uso de gabapentina y pregabalina ha aumentado significativamente en nuestra comunidad en los últimos años, incluyendo los usos para indicaciones no autorizadas por la AEMPS en la ficha técnica. Además, la prevalencia de uso concomitante con fármacos depresores del SNC es elevada y aproximadamente la mitad de los/las pacientes que los reciben para indicaciones no autorizadas son mayores de 65 años, con los riesgos que estos dos factores conllevan.
Por ello, se debe implementar una estrategia de desprescripción de gabapentinoides para adecuar su uso y disminuir los problemas de seguridad.
¿Qué se sabe sobre el tema?
El uso de pregabalina y gabapentina ha aumentado en los últimos añ os para indicaciones no autorizadas en la ficha técnica y sin evidencia clara. También se han emitido diversas notas informativas alertando del riesgo de depresión respiratoria en ciertos pacientes que toman gabapentinoides.
Declaración de transparencia
La autora principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.
