Introducción

El embarazo es un proceso fisiológico sumamente complejo y que puede marcar profundamente el relato vital de las personas¹.

Unos hábitos de vida saludables y una salud óptima en la gestante disminuyen las probabilidades de padecer algún problema durante el embarazo, como enfermedades maternas, complicaciones del embarazo o anomalías congénitas (AC) en el feto².

Las AC, conocidas también como defectos de nacimiento o mal-formaciones congénitas, son defectos tanto estructurales como funcionales que están presentes al nacer, aunque pueden detectarse prenatalmente o manifestarse en etapas más tardías de la vida. Según la Organización Mundial de la Salud, se estima que en alrededor del 6% de los nacimientos en todo el mundo hay alguna AC. Además, las AC pueden provocar discapacidades y son una de las principales causas de mortalidad neonatal e infantil^3,4. En Europa, la mortalidad neonatal se considera una preocupación importante de salud pública; su tasa se encuentra en tendencia descendente, aunque se identifica mayor mortalidad neonatal en países donde no es legal la interrupción voluntaria del embarazo, como Malta e Irlanda⁵. En el año 2021, en la Unión Europea se registraron 3350 fallecimientos por causa de AC, de los cuales 180 ocurrieron en España⁶.

Respecto a la etiología de las AC, se conoce que algunos casos pueden deberse a factores teratógenos (como exposiciones ambientales o infecciones maternas), a anomalías cromosómicas o a condiciones genéticas. Sin embargo, hoy en día, en la mayoría de los casos no se puede determinar la causa de las malformaciones, y por ello generalmente se considera que son de etiología desconocida o multifactorial^4,7.

En este aspecto, los registros poblacionales de enfermedades desempeñan un papel esencial en la monitorización de los problemas de salud. Son sistemas de información diseñados para la recogida de datos de todos los casos que ocurren en una determinada población y, por tanto, se consideran la base para la investigación clínica y epidemiológica⁸.

Por consiguiente, disponer de una metodología normalizada en los registros resulta imprescindible para la posterior vigilancia y la investigación. En el año 1979 se creó la red europea de registros poblacionales para la vigilancia epidemiológica de las AC, denominada EUROCAT, cuya finalidad es actuar como catalizador para la creación de registros que recopilen datos comparables y estandarizados. También facilita la identificación de exposiciones a teratógenos y trata de evaluar el impacto de las políticas de prevención primaria y detección prenatal. Actualmente cuenta con 42 registros que cubren alrededor del 25% de los nacimientos en Europa⁹. Los registros utilizan la 10.^a Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades con la extensión de la Asociación Británica de Pediatría (CIE10-BPA) para codificar las AC registradas, y EUROCAT las agrupa mediante un algoritmo con la finalidad de crear grupos homogéneos para su vigilancia e investigación¹⁰.

En España existen varios registros que pertenecen a EUROCAT9. En la Comunitat Valenciana existe el Registro Poblacional de AC de la Comunitat Valenciana (RPAC-CV), incluido en el Sistema de Información de Enfermedades Raras de la Comunitat Valenciana¹¹ y desde 2011 miembro de pleno derecho de EUROCAT¹².

El objetivo de este estudio fue describir el perfil de las gestantes con hijos con AC en la Comunitat Valenciana e identificar diferencias en los resultados del embarazo según las características de las gestantes.

Método

Se planteó un estudio epidemiológico transversal con el RPAC-CV como fuente principal de información. Este registro vigila los nacimientos de la Comunitat Valenciana, tanto nacidos vivos como nacidos muertos (considerando nacidos muertos a los fallecimientos prenatales con 22 o más semanas de gestación). Incluye una población con una media anual de 45.000 nacimientos (23.500 en Valencia, 16.000 en Alicante y 5500 en Castellón) durante los años 2007 a 2021, con un total de 677.866 nacimientos en dicho periodo¹².

Del RPAC-CV se seleccionaron las gestantes cuyo embarazo finalizó entre 2007 y 2021 con resultado de nacidos vivos o nacidos muertos diagnosticados con al menos una AC mayor (según la definición de EUROCAT¹³) durante la etapa prenatal o en el primer año de vida.

Las variables incluidas de características de las gestantes fueron la edad en el momento del parto (en años cumplidos y clasificadas en dos grupos: < 35 años y ≥35 años), el país de nacimiento (no España o España) y provincia de residencia (Alicante, Castellón o Valencia). Se integraron todos los registros identificados para evitar duplicados. Las que tuvieron un embarazo múltiple con el resultado de dos hijos con AC se contabilizaron una sola vez.

En las variables relacionadas con las características del caso se tuvo en cuenta el tipo de parto (simple o múltiple), el número de bebés malformados en los partos múltiples, el tipo de nacimiento (nacido vivo o nacido muerto), el sexo, la semana de gestación y el peso en gramos al nacimiento, el momento de diagnóstico de la primera AC (prenatal o posnatal), la supervivencia durante la primera semana de vida en los nacidos vivos (no o sí), la realización de alguna intervención quirúrgica en los nacidos vivos durante el primer año de vida (no o sí) y las AC diagnosticadas. Para el análisis de los datos se excluyeron los registros de las variables con valores desconocidos.

Se realizó un análisis descriptivo de las características de la gestante de forma global. Se consideraron la edad media en el momento del parto, la distribución por grupos de edad y país de nacimiento, y la provincia de residencia.

Según el grupo de edad de la gestante, se analizaron y compararon los resultados de las características de los nacidos (tipo de parto, tipo de nacimiento, sexo, peso y edad gestacional al nacimiento, etc.); después se realizó el mismo procedimiento por país de nacimiento y por provincia de residencia. Se calcularon las diferencias de medias o se hicieron comparaciones de proporciones dependiendo del tipo de variable a analizar. Se utilizó Valencia como la provincia de residencia de referencia. Se calcularon los intervalos de confianza del 95% (IC95%) y para las proporciones se utilizó el método de Wilson. Finalmente, para la comparación de las variables se utilizó la prueba t de Student o la prueba (². Se obtuvo la prevalencia de los nacidos con AC por 10.000 nacimientos y sus IC95% para el total de AC y para los 12 grupos de anomalías establecidos por EUROCAT^10,13. Las prevalencias se calcularon considerando todos los nacimientos de la Comunitat Valenciana registrados durante el periodo. Los cálculos se realizaron mediante Stata/IC versión 16.1 (StataCorp LLC, College Station, Texas, USA).

Resultados

Durante el periodo de 2007 a 2021 se identificaron 12.306 gestantes con un total de 12.552 hijos nacidos vivos o muertos diagnosticados con al menos una AC en el RPAC-CV. De ellas, 153 gestantes tuvieron más de un hijo con AC en diferentes embarazos y 91 tuvieron un embarazo múltiple con el resultado de dos hijos con AC.

La edad media en el momento del parto fue de 32,5 años (IC95%: 32,4-32,6) y el 65,0% tenían menos de 35 años. Según el país de nacimiento, el 72,9% nacieron en España y el 27,1% en otro país. Por provincia de residencia, Valencia predominó con el 45,7%, seguida de Alicante con el 38,3% y de Castellón con el 16,0%. En la clasificación de la edad según el país de nacimiento o la provincia de residencia se observó una edad media inferior en las no nacidas en España (31,2 años) que en las nacidas en España (32,9 años), y una edad media inferior en las residentes en Castellón (32,0 años) que en las de Alicante (32,4 años) y Valencia (32,7 años). En relación con la provincia de residencia y el país de nacimiento, en las tres provincias predominaron las nacidas en España (Alicante 72,8%, Castellón 66,9% y Valencia 74,9%).

En la Tabla 1 se muestran las características de los nacidos observadas según las características de las gestantes. Por edad de la gestante, en las < 35 años se identificó una menor proporción de partos múltiples (6,2%) y tuvieron hijos con una semana gestacional media y un peso medio al nacimiento superiores, con una diferencia media superior de 0,4 semanas de gestación (p < 0,05) y una diferencia media de peso de 61,2 g (p < 0,05). Además, en las < 35 años se identificó una menor proporción de diagnósticos de AC prenatales: 22,2% frente a 26,8% en las ≥35 años. Finalmente, teniendo en cuenta solo los nacidos vivos, en las mujeres < 35 años se identificó una mayor proporción de intervenciones quirúrgicas durante el primer año de vida: 69,3% frente a 66,4% en las ≥ 35 años.

Según el país de nacimiento, las no nacidas en España tuvieron una menor proporción de partos múltiples (4,9%), una menor proporción de nacidos vivos (97,7%) e hijos con un peso medio superior (diferencia media de peso: 79,2 g; p < 0,05). Teniendo en cuenta solo los nacidos vivos, en las no nacidas en España se identificó una menor supervivencia de los hijos durante la primera semana de vida (97,8%) y una menor proporción de intervenciones quirúrgicas durante el primer año (62,9%).

Por provincia de residencia, las de Alicante tuvieron hijos con una media de semanas de gestación al nacimiento inferior que las de Valencia (−0,4 semanas; p < 0,05), y en cuanto al peso medio, en las de Alicante también fue inferior (−61 g; p < 0,05) y en las de Castellón fue superior (55,0 g; p < 0,05). En la provincia de Castellón se detectó una proporción menor de diagnósticos prenatales (18,4%), y teniendo en cuenta solo los nacidos vivos se identificó la mayor proporción de intervenciones quirúrgicas durante el primer año de vida (73,3%).

En la prevalencia total de nacidos con AC durante el periodo de estudio se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las tres características: edad de la gestante en el momento de la finalización del embarazo (< 35 años 181,6/10.000 nacimientos [IC95%: 177,7-185,6] frente a ≥ 35 años 194,7/10.000 nacimientos [IC95%: 189,0-200,5]), país de nacimiento (no España 195,9 [IC95%:189,3-202,5] frente a España 174,6 [IC95%: 171,0-178,3]) y provincia de residencia (Valencia 162,9 [IC95%: 158,7-167,1], Alicante 196,2 [IC95%: 190,7-201,7] y Castellón 245,2 [IC95%: 234,6-255,8]).

Sin embargo, en la prevalencia de hijos por grupos de AC solo se identificaron diferencias estadísticamente significativas en algunos grupos, detallados en la Tabla 2.

Discusión

Este estudio encontró diferencias según las características de las gestantes en los resultados del embarazo. El país de nacimiento de la gestante fue la característica con más diferencias encontradas en la prevalencia de hijos con AC, en concreto en seis grupos de AC.

El perfil de las gestantes del RPAC-CV fue similar al del registro de Trento (Italia), perteneciente también a EUROCAT. En la Comunitat Valenciana, la edad media es de 32,5 años y en Trento es de 32,8 años¹⁴, más alta que la identificada por Eurostat en el año 2022 para las mujeres de la Unión Europea (31,1 años)¹⁵. En cuanto al país de nacimiento, la proporción de gestantes autóctonas fue menor en la Comunitat Valenciana respecto a Trento, donde el 75,2% eran italianas¹⁴. Esto señala la gran proporción de gestantes no nacidas en España residentes en la Comunitat Valenciana, en especial en Castellón. Asimismo, se identificó a las no nacidas en España y a las residentes en Castellón como las más jóvenes de este estudio.

El Estudio Colaborativo Español de Malformaciones Congénitas analizó el impacto de la inmigración en la frecuencia de AC en recién nacidos en España y halló que, desde 2008, la población inmigrante aumentó un 20%, y que las mujeres autóctonas tenían menor proporción de nacidos con AC. Estas diferencias podrían deberse a factores sociosanitarios, genéticos y de consanguinidad, que son comunes en ciertos grupos¹⁶. Otros estudios^17,18 vinculan el aumento de inmigrantes con un mayor número de consultas a los servicios de salud obstétrica y el riesgo de AC en función de las diferencias raciales. Señalan el abandono de su país debido a la falta de cribados prenatales, asesoramiento gestacional o acceso a la interrupción voluntaria del embarazo¹⁹; factores que determinan la importancia del país donde se sigue el embarazo y tiene lugar el parto. Este estudio refleja el fenómeno de que las mujeres no nacidas en España tienen menor proporción de nacidos vivos y que un menor porcentaje de estos sobreviven a la primera semana.

En cuanto al tipo de embarazo, los partos múltiples predominaron en las mujeres ≥ 35 años y en las nacidas en España. A día de hoy, cada vez se producen más embarazos múltiples asociados al aumento de la edad materna y a las técnicas de reproducción asistida²⁰. Además, los embarazos múltiples presentan mayor riesgo de morbilidad materna y neonatal²¹. Una característica destacada fue que tanto las mujeres ≥ 35 años como las nacidas en España tuvieron hijos con un peso inferior.

Se encontró una menor proporción de diagnóstico prenatal en las gestantes < 35 años, las no nacidas en España y las residentes en Castellón. Esto coincide con los resultados de Vaughan et al.²², quienes identificaron que las mujeres más jóvenes tendían a retrasar la asistencia a los controles prenatales, fumaban más durante el embarazo y tenían un nivel socioeconómico más bajo. Las de mayor edad asistían a los controles gestaciones más temprano, aunque tendían a desarrollar comorbilidad que pudiera provocar complicaciones durante el embarazo. Estos hallazgos podrían explicar la diferencia encontrada en Castellón, donde predominan las gestantes más jóvenes. El resultado subraya la importancia de la prevención y de los cribados prenatales, destacando la relación entre la edad, la exposición a tóxicos y el menor control de la gestación²³.

Otro aspecto importante es la mayor proporción identificada de gestantes < 35 años con más hijos nacidos vivos que requirieron cirugía. Este hallazgo coincide con estudios previos^24-26 que indican que, a menor edad de la gestante, mayor prevalencia de defectos estructurales que necesitan tratamiento complejo. Aunque es difícil asignar una etiología a las AC, la edad de la gestante se considera un factor clave²⁷. Esto destaca la necesidad de planes específicos para ciertos grupos y la importancia de la prevención primaria de las AC para asegurar la sostenibilidad de los sistemas de salud y una calidad de vida adecuada para todos²⁸.

La prevalencia total de hijos con AC en este estudio fue superior, con significación estadística, en las gestantes ≥35 años, las no nacidas en España y las residentes en Alicante y Castellón, en comparación con la prevalencia de hijos con AC nacidos vivos o muertos registrada en el RPAC-CV durante el periodo de 2007-2021 en EUROCAT (185,0/10.000 nacimientos; IC95%: 182,0-188,5)²⁹.

La prevalencia en Castellón también fue estadísticamente superior a la del total de hijos nacidos vivos o muertos identificada durante el mismo periodo en el registro europeo de Emilia Romagna (Italia), con una población similar a la de la Comunitat Valenciana y miembro de EUROCAT (209,5/10.000 nacimientos; IC95%: 205,5-213,5). Además, se observó una diferencia aún mayor en comparación con otros registros españoles de EUROCAT (País Vasco 184,0/10.000 nacimientos [IC95%: 178,0-190,0] en 2007-2016 y Navarra 152,5/10.000 nacimientos [IC95%:120,5-190,5] en 2013-2020)²⁹.

En los diferentes grupos de AC, según la edad de la gestante se identificó una asociación^26,27 entre las gestantes de mayor edad y los defectos genéticos que incluyen anomalías cromosómicas, como el síndrome de Down. Al igual que en el estudio de Pethö et al.³⁰, en las gestantes con una edad avanzada (≥ 35 años) se observó una mayor probabilidad de tener descendencia con AC del riñón y del sistema urinario, y una tendencia a mayor prevalencia en anomalías del sistema nervioso entre las jóvenes, aunque con resultados heterogéneos para este grupo, en el cual los efectos teratogénicos asociados al estilo de vida pueden explicar la vulnerabilidad.

Por país de nacimiento, las no nacidas en España presentaron mayor prevalencia en cinco grupos. El más prevalente fue el de defectos cardiacos congénitos, resultado que coincide con lo identificado en la literatura, que los describe como las AC más comunes^12,31, aun así con una prevalencia muy superior a la identificada en el RPAC-CV en este grupo de AC para el total de hijos nacidos vivos y nacidos muertos durante el mismo periodo (77,5/10.000 nacimientos; IC95%:75,5-79,5)²⁹. Otro grupo con mayor prevalencia fue el de anomalías del sistema nervioso, que un estudio de un país de bajos ingresos ubicó como las AC más comunes y estableció que el retraso de la atención prenatal y la falta de asesoramiento gestacional tienen un papel fundamental¹⁹. Pese a encontrar coincidencias con hallazgos anteriores, los estudios sobre el país de origen de la gestante y su influencia en las AC fetales es escasa¹⁸, y queda pendiente esclarecer si las diferencias se deben a susceptibilidad genética, a exposiciones a teratógenos o a ciertas creencias que rechazan la interrupción voluntaria del embarazo¹⁶.

Según la provincia de residencia, Castellón, siendo la de menor población, presentó mayor prevalencia en 10 grupos, con diferencias estadísticamente significativas en dos de ellos. Esto coincide con el estudio de Verberne et al.³², que también identificó la de menor población como la más prevalente.

Los resultados de este estudio señalan la variabilidad de la prevalencia de las AC según las características de la gestante, apoyan asociaciones previas y subrayan la necesidad de investigar más sobre las variables que influyen en su aparición. Su principal fortaleza radica en la metodología normalizada de EUROCAT utilizada para la vigilancia de las AC, que permite la comparación con otros registros.

Entre las limitaciones del estudio está la inclusión de AC genéticas en los análisis sobre la edad, puesto que ya han sido estudiadas la relación entre la edad y la mayor prevalencia de alteraciones cromosómicas y la posible influencia de la genética en las AC del corazón. Por otro lado, no incluir las técnicas de reproducción asistida actuales puede introducir sesgos, pero obtener estos datos es complicado, ya que en general no suelen estar disponibles y es difícil acceder a información individualizada, limitándose a datos agregados. Por último, aunque la amplitud en las categorías de la variable país de nacimiento podría ser una limitación en el análisis, se ha considerado suficiente para el carácter descriptivo del estudio.

No obstante, con todo ello, este estudio pone de manifiesto los desafíos persistentes en la vigilancia de las AC y destaca asociaciones significativas entre la edad, la provincia de residencia y el país de nacimiento de las gestantes con AC en sus recién nacidos, siendo las mujeres ≥ 35 años, las no nacidas en España y las residentes en Castellón las de mayor prevalencia en cuanto a hijos con AC.