COMUNICACIÓN CORTA

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INFECCIÓN CONJUNTIVAL POR PENICILLIUM SP

CONJUNCTIVAL INFECTION DUE TO PENICILLIUM SP

MIGUÉLEZ S¹, OBRADOR P², VILA J¹

RESUMEN Caso Clínico: Paciente diabético con conjuntivitis refractaria a tratamiento habitual que evoluciona hacia un granuloma conjuntival. Tras cultivo y biopsia se confirma una infeccion por Penicillium sp. El tratamiento antifúngico (local y sistémico) mejoró los signos y síntomas de forma paulatina. Discusión: Penicillium sp es una causa infrecuente de infección conjuntival. Dicho diagnóstico se sospechará cuando no se observe ninguna mejoría con el tratamiento habitual y deberá confirmarse identificando al hongo en las muestras remitidas para biopsia y cultivo. Para el manejo inicial de esta infección, se requiere tratamiento antifúngico tanto local como sistémico. Palabras clave: Infección conjuntival, penicillium.

SUMMARY Clinical case: We present a case of conjunctivitis in a diabetic patient in whom not improvement was observed after empiric treatment, and finally developed a conjunctival granuloma. Culture of the conjunctival exudate and histological examination of the conjunctival biopsy confirmed the infection by Penicillium sp. The antifungical treatment (local and systemic) improved signs and symtoms gradually. Discussion: Penicillium sp is an infrequent cause of conjunctival infection. This diagnosis should be considered when no response after usual therapy to conjunctivitis is obtained and should be confirmed by identification of the fungus in the lesions biopsed and cultured. Succesful management of ocular penicilliosis is achieved with both local and systemic antifungal treatment (Arch Soc Esp Oftalmol 2003; 78: 55-58). Key words: Conjunctival infection, penicillium.

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Recibido: 31/12/01. Aceptado: 26/6/02.
Fundación Hospital Manacor. Islas Baleares. España. 
¹ Doctor en Medicina.
² Licenciado en Medicina. 
Comunicación presentada en el LXXVII Congreso de la S.E.O. (Barcelona 2001).

Correspondencia: 
Jaume Vila
Servicio de Oftalmología. Fundación Hospital Manacor
C/. Manacor-Artá, s/n
07500 Manacor (Islas Baleares)
España

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CASO CLÍNICO

Paciente varón de 66 años de edad, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 no insulinodependiente. Es remitido del Servicio de Urgencias por presentar hiperemia conjuntival de OI, acompañada de secreción mucopurulenta escasa y dolor de varias semanas de evolución. El paciente refiere antecedente de traumatismo ocular izquierdo con rama de arbusto un mes antes del ingreso.

La exploración fue la siguiente: agudeza visual (con corrección) 0,4 en ambos ojos, presión intraocular 18 y 19 mm Hg respectivamente. La exploración con lámpara de hendidura reflejó una inyección mixta bulbar nasal con escasa secreción mucopurulenta y ligera blefaritis asociada (fig. 1). No se observó herida conjuntival, ni cambios inflamatorios intraoculares. Mediante midriasis farmacológica exploramos el fondo de ojo y observamos una esclerosis cristaliniana moderada y una retinopatía diabética no proliferativa moderada.

 
Fig. 1. Conjuntivitis de varias semanas de evolución 
que no mejora con tratamiento médico.  

Se tomó muestra de exudado conjuntival para cultivo microbiológico y se inició tratamiento con antibióticos y antiinflamatorios esteroideos tópicos.

No se obtuvo respuesta con el tratamiento, empeorando el cuadro con la aparición de un granuloma conjuntival bulbar (fig. 2).

Fig. 2. Granuloma conjuntival bulbar.  

El estudio microbiológico inicial fue negativo y posteriormente se obtuvo crecimiento de Penicillium sp en medio de Sabouraud a los 4 días.

Se suspendió la medicación antiinflamatoria y se inició tratamiento con antifúngicos locales (colirio de Anfotericina B 2 mg/ml) y sistémicos (Ketoconazol 400 mg/día).

Se programó una biopsia/extirpación del granuloma. Se observó un granuloma profundamente adherido a esclera, de contenido negruzco y se remitieron muestras para estudio histológico así como para cultivo de bacterias y hongos.

El cultivo de la biopsia confirmó la infección por Penicilium sp. y el examen anatomopatológico reveló signos inflamatorios crónicos.

Tras varias semanas de tratamiento antifúngico continuado por vía local y sistémica se observó mejoría lenta de signos y síntomas oculares (fig. 3).

Fig. 3. Tras 4 semanas de tratamiento antifúngico local y sistémico.  

Tras completar el tratamiento, el paciente consultó por un nuevo cuadro inflamatorio escleroconjuntival no granulomatoso en el mismo ojo.

DISCUSIÓN

Las infecciones fúngicas conjuntivales son cuadros clínicos muy poco frecuentes, que deben tenerse en cuenta en aquellos pacientes que no respondan al tratamiento habitual, por lo que la sospecha clínica precoz puede evitar consecuencias devastadoras.

El primer factor a tener en cuenta ante cualquier proceso conjuntival que no remita al tratamiento es realizar un cultivo microbiológico para intentar filiar una probable infección. Debemos pensar en la posibilidad de que se trate de una infección fúngica que, aunque poco frecuente, es de grave evolución.

El segundo factor a tener en cuenta es la aparición de un granuloma conjuntival. El diagnóstico diferencial se plantea con otras conjuntivitis granulomatosas como el síndrome oculo-glandular de Parinaud, que puede ser producido por diversos gérmenes como Francisella tularensis, Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum, y menos frecuentemente Yersinia sp, Haemophilus ducreyi, Listeria monocitogenes y también por otros hongos, Chlamydia sp, e incluso virus (1). El diagnóstico se basa en la apariencia clínica, en la histología que revela un infiltrado inflamatorio crónico y en la identificación del hongo en las muestras afectas tras incubación en medio de Sabouraud. Penicillium sp (perteneciente a la clase Deuteromiceto, y a la familia de las Monoiliaceas) es un hongo patógeno, extremadamente infrecuente, que se caracteriza por producir infecciones sistémicas y localizadas en zonas tropicales (Penicillium marfenei) (2). En nuestro medio, se han descrito infecciones oculares importantes causadas por Penicillium sp tras traumatismos, pudiendo ocasionar severas endoftalmitis (3). Se ha descrito también mayor incidencia de síntomas oculares y respiratorios en granjeros con trabajos al aire libre con análisis positivos a esporas de penicillium y aspergillus (4). El antecedente de la herida conjuntival en el campo nos lleva a pensar que ésa fue la vía de entrada, y que el posterior acantonamiento hasta producir el granuloma, pudo ser debido al tratamiento inespecífico con que se tratan la mayoría de las conjuntivitis (colirios asociados de antibióticos y antiinflamatorios esteroideos).

El estudio anatomopatológico solo reveló una infección crónica que podría ser debido a que estos hongos tienen un comportamiento dimórfico, creciendo como filamentos in vitro, pero como levaduras intracelulares in vivo (5).

El tercer y último factor a tener en cuenta es la respuesta al tratamiento. Tras iniciar tratamiento antifúngico tópico y sistémico, el paciente mejoró de forma paulatina pero muy lenta, por lo que fue necesario mantener el tratamiento durante varias semanas. Esto nos indicaría un gran acantonamiento del germen probablemente debido a la afectación escleral y el largo período transcurrido hasta que se inició el tratamiento específico.

En definitiva, en procesos conjuntivales que no reviertan tras tratamientos inespecíficos iniciales, debemos tener en cuenta procesos menos frecuentes, como las infecciones fúngicas. Éstas precisan técnicas de diagnóstico como frotis y cultivos conjuntivales, e incluso biopsia conjuntival para llegar a un diagnóstico causal y poder proponer un tratamiento efectivo.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Carreras B, Bermúdez J, Guerrero J. Inflamaciones de los párpados, sistema lagrimal y conjuntiva. In: Inflamaciones Oculares. Barcelona: Edika Med; 1995; 149-158.         [ Links ]

2. Marty P, Brun S, Gari-Toussaint M. Systemic tropical mycoses. Med Trop 2000; 60: 281-290.         [ Links ]

3. Savir H, Henig E, Lehrer N. Exogenous mycotic infections of the eye and adnexia. Ann Ophthalmol 1978; 10: 1013-1018.         [ Links ]

4. Eduard W, Douwes J, Mehl R, Heederik D, Melbostad E. Short term exposure to airborne microbial agents during farm work: exposure-response relations with eye and respiratory symptoms. Occup Environ Med. 2001; 58: 113-118.         [ Links ]

5. Delgado-Iribarren A, Amich S, Prieto S, Salve M. Hongos patógenos verdaderos causantes de micosis profundas. In: Microbiología, Laboratorio Clínico. Madrid: Interamericana/McGraw-Hill; 1994; 560-564.         [ Links ]