COMUNICACIÓN CORTA

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ENDOFTALMITIS RECURRENTE EN QUERATOPLASTIA
PENETRANTE, POR FLORA MIXTA

RECURRENCE OF BACTERIAL ENDOPHTHALMITIS AFTER
PENETRATING KERATOPLASTY

GARCÍA SERRANO JL¹, DOMÍNGUEZ I², SERRANO LABORDA D¹

RESUMEN Objetivo/Método: Varón que presenta absceso y endoftalmitis por flora mixta (Estafilococo Aureus y Cándida Albicans) al mes del transplante de córnea. Resultados: Se realizan dos aspiraciones de humor acuoso y vítreo con administración intravítrea de Vancomicina y Anfotericina B. Tras estar asintomático 1 mes, recurre el absceso y se trata con Vancomicina y Ciprofloxacino intravenosos. A los 15 días de retirar el tratamiento, se reactiva la endoftalmitis que tratamos con antibióticos y antifúngicos intravenosos e intravítreos y vitrectomía, recuperando la visión. Conclusiones: La vitrectomía retardada fue necesaria para la eliminación de gérmenes acantonados y la desaparición de los brotes recurrentes. Palabras clave: Endoftalmitis, absceso, queratoplastia, infección, tratamiento.

SUMMARY Objective/Methods: One month after penetrating keratoplasty, a male patient suffered recurrent abscess and endophthalmitis caused by mixed bacteria (Staphylococcus aureus and Candida Albicans). Results: Two samples of vitreous and aqueous were taken, and a combination of systemic Vancomycin and Amphotericin B were injected intravitreally. The patient was asymptomatic for a month, but the abscess reactivated and was treated with Vancomycin and Ciprofloxacin administered intravenously. Fifteen days after withdrawing the treatment endophthalmitis returned and was treated with vitrectomy and additional systemic/intravitreal antibiotics and antifungal therapy. The final visual acuity was 20/40. Conclusions: The delayed vitrectomy proved to be necessary to remove established germs and to eliminate recurrent infections (Arch Soc Esp Oftalmol 2004; 79: 89-92). Key words: Endophthalmitis, abscess, keratoplasty, infection, treatment.

  

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Recibido: 8/4/03. Aceptado: 4/2/04.
Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario de Granada. España.
¹ Doctor en Medicina.
² Licenciado en Medicina.
Los autores no tienen interés comercial ni financiero en ninguno de los productos enumerados del artículo. Ni son empleados, ni consultores, ni tienen vinculación económica, ni han recibido ayuda económica por parte de ninguna compañía.

Correspondencia:
José Luis García Serrano
C/. Periodista Miguel Montalvo Jiménez, 6
18014 Granada
España
E-mail: dc09sv6a@teleline.es

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INTRODUCCIÓN

La endoftalmitis postqueratoplastia puede tener su origen en la córnea donante, en la flora conjuntival del receptor o en sus vías lagrimales (1,2). Se favorece por la administración de esteroides tópicos y su puerta de entrada o asiento más habitual suele ser la sutura córneal (3).

No es sorprendente encontrar tapones lagrimales del conductillo inferior infectados por una flora mixta de estafilococos y cándida, embebidos dentro de una extensa matriz extracelular.

El estafilococo aureus puede estar flotando libre o móvil, u organizado en biopelículas (4). Éstas son comunidades complejas de bacterias, que se adhieren, colonizan y forman microsistemas con muchos otros organismos inmersos en una baba espesa que aísla las colonias, permiten que algunas bacterias inflijan poco daño al huésped y otras puedan resultar letales.

En los medios de conservación de la córnea donante como el Inosol (Chauvin-Opsia, Toulouse, Francia) que contienen estreptomicina, gentamicina y anfotericina B se encontró que podían no presentar acción bactericida sobre: estafilococo aureus, estafilococo epidermidis, pseudomona aeruginosa, acinobacter, bacilo subtilis, klebsiella pneumoniae, enterococo fecalis, cándida albicans, candida kruzei y aspergillus fumigatus (5). Por ello si la córnea donante estuviera contaminada se podían transmitir al receptor.

La diversidad de los microorganismos capaces de asociarse favorecen la aparición de infecciones oculares intratables, tales como la endoftalmitis crónica (4), al conferir protección contra antibióticos y biocinas.

CASO CLÍNICO

Paciente de 31 años de edad, con queratocono avanzado en el ojo izquierdo y adelgazamiento estromal excéntrico temporal inferior y visión de 0,1. Se le realizó queratoplastia penetrante de 8-8,5 mm con sutura continua.

A los 31 días del transplante corneal presentó una intensa uveítis anterior con Tyndall Acuoso +++, que no responde al tratamiento con corticoides tópicos. Un día después se halla un infiltrado corneal profundo en la sutura localizada a la 1 hora, con extensión de precipitados queráticos y material fibrinoide en la cámara anterior adherido al endotelio.

En el Gram se identifica un estafilococo y se administra cefotaxima (Claforan^®)1gr/6 horas, Amicacina (Biclin^®) 500 gr/12 horas y colirio Ciprofloxacino (Oftacilox^®)cada 15 minutos. Aún con el tratamiento se produce un aumento de la reacción en la cámara anterior (fibrina, e hipopión de 2 mm) y la visión se reduce a movimientos de mano (fig. 1).

 
Fig. 1. Queratoplastia penetrante de 8,5 mm. Absceso purulento a 1 y 
8 horas, hipopiòn inferior con lámina subendotelial de fibrina 
de 5 a 7 horas.

Al tercer día del ingreso, se aspiran 0,15 ml de humor acuoso (purulento) y 0,3 ml de humor vítreo (transparente) y se inyecta a las siguientes concentraciones: Vancomicina (Diatracin^®) (1 mg/0,1 ml) + Ceftazidima (Fortam^®) (2 mg/0,1 ml) + Anfotericina B (Fungizona^®) (5 µg/0,1 ml) en humor acuoso y vítreo. El cultivo de humor vítreo es positivo a estafilococo aureus y cándida albicans. Se cambia a Vancomicina intravenosa 1gr/12 horas y Fluconazol (Diflucan^®) 200 mgr/oral.

En dos días, el cuadro no evolucionó. Se vuelve a aspirar humor acuoso y vítreo y se inyecta Anfotericina B y Vancomicina intravítrea. Este segundo cultivo intraocular fue negativo.

Al día 17 tras el diagnóstico, por ecografía se detectó una escleritis posterior e inferior que remitió 23 días más tarde; en este momento se dio el alta. El absceso superior, se convirtió en una nubécula residual. La visión mejoró de movimientos mano a 1/50. Se dió el alta con Amoxicilina-Clavulónico oral (Augmentine^®) 875-125 mg/8 horas, y Vancomicina y Ciprofloxacino tópicos en pauta descendente. A los 45 días se retiró el tratamiento antibiótico con una visión de 0,3.

Treinta días estuvó el paciente sin tratamiento, y a los 4 meses de la queratoplastia se reactivó de nuevo el absceso córneal (fig. 2), encontrándose en el cultivo estafilococo aureus. El absceso mejoró con tratamiento de Vancomicina 1 gr/12 horas y Ciprofloxacino (Baycip^®) 500 mg/12 horas y Vancomicina en colirio fortificado (50 mg/ml). La vitreítis se agravó con aparición de 2 flóculos, mayor turbidez y una condensación blanca fibrilar; por lo que se añadió Fluconazol 200 mg/oral. El Tyndall acuoso se reduce, aparecen neovasos en la córnea que se dirigen al absceso. Y la visión se recuperó de nuevo. El tratamiento antibiótico se mantuvo durante 5 semanas.

 
Fig. 2. Reactivación de absceso corneal a 1 hora (izquierda) y vitreítis con 
bandas y membranas vítreas, con turbidez vítrea grado 2+ (derecha).

Pero dos semanas más tarde el proceso se reactivó y se comienza el mismo tratamiento antibiótico intravenoso. Cuando desaparece el edema corneal se realizó una vitrectomía para cultivo y extracción de vítreo organizado y bridas inflamatorias. No obstante se dejaron las adheridas al polo posterior. En el cultivo de humor vítreo se obtuvieron cándida y estafilococo aureus sensibles al Septrim^® y Fluconazol que se administran vía oral, durante otras 5 semanas.

Una vez curado, a los 11 meses de la vitrectomía se retiró la sutura continua, y se dió de alta con visión de 0,5, injerto transparente y retina aplicada con un resto fibroso sobre arcada nasal superior (fig. 3).

 
Fig. 3. Tras realización de vitrectomía, curación del absceso y edema 
corneal grado I (izquierda). Retina aplicada y resto fibroso nasal y 
peripapilar (derecha).

DISCUSIÓN

La escleritis posterior, de muy probable naturaleza infecciosa, que padeció nuestro enfermo remitió con el tratamiento antibiótico. En este caso no se asociaron corticoides debido al riesgo de que pudieran ayudar a la persistencia o progresión de los microorganismos encontrados (cándida). La escleritis posterior podría ser debida a la extensión de la inflamación a partir del absceso vítreo a las estructuras que lo rodean epitelio pigmentario, coroides, esclera.

El gran tamaño de la queratoplastia se debió a la excentricidad inferior del queratocono ya que la córnea receptora tenía 11,0 mm de diámetro con un buen lecho receptor. En el queratocono los diámetros de 8,0/8,1 mm son los ópticamente más recomendables. Diámetros mayores como el empleado tienen el inconveniente de una mayor incidencia de rechazo y diámetros más pequeños el inconveniente de una mayor irregularidad topográfica corneal y en algunas series astigmatismos más elevados.

En la extracción y conservación del tejido donante, es posible que la realización de manipulaciones reducidas y realizadas en las mejores condiciones, sea el mejor modo de disminuir las contaminación de la córnea donante.

Se debe intentar detectar una posible contaminación de la córnea donante y del medio de conservación para evitar la implantación. El método visual de diagnóstico (cambios de color o turbidez del medio de cultivo) permiten detectar hasta el 70% de los medios contaminados; si se recurre al cultivo y antibiograma se detecta en mayor porcentaje (76,5%) aunque a veces hay que esperar hasta 5-14 días para la confirmación (5). En nuestro caso no se detectaron anomalías con el método visual ni gérmenes en sangre, en el medio Optisol-GS (Bausch Lomb, Rochester, New York) en anillo donante residual, o en humor acuoso.

En un estudio observacional reciente (5), se afirma que el hemocultivo automatizado del medio de conservación de la córnea donante, permite una detección más eficiente y rápida de los medios de cultivo contaminados, hasta en un 95,5% de los casos, ya a las 24 horas. Consideramos que este método va a reemplazar con ventaja al cultivo y antibiograma habitual y de hecho nosotros estamos procediendo a su sustitución.

Si se evidencia la contaminación de la córnea, el banco de ojos debe advertir para que se desechen las dos córneas. Y si el resultado positivo del cultivo se obtuviera una vez implantada la córnea donante o la contralateral, se debe hacer un seguimiento exhaustivo con conocimiento del germen causal y la respuesta del antibiograma para la administración del tratamiento oportuno (1,2,4). En este caso en el receptor de la otra córnea no se detectó contaminación en el medio de cultivo, ni infección posterior en su evolución.

Además de la inyección intravítrea de antibióticos como recomienda el Endophthalmitis vitrectomy study, cuando la agudeza visual inicial es de movimientos de mano o mejor, muchos especialistas en retina recomiendan la vitrectomía precoz, si la endoftalmitis progresa con ausencia de reflejo rojo y falta de visibilidad del disco y/o existe riesgo de descompensación corneal.

En nuestro caso al no conocer el origen del foco infeccioso, la cirugía a practicar obligaba a realizar una vitrectomía asociada a la queratoplastia con recambio de la sutura córneal. El cuadro respondió tan bien al tratamiento médico que hizo pensar en dos ocasiones que el cuadro estaba curado.

Sin embargo, a pesar de los repetidos cultivos bacterianos y su tratamiento específico, a los 7 meses del primer episodio de endoftalmitis; el estafilococo aureus y la cándida albicans causantes de la flora mixta aún persistían en el vítreo.

Solamente una nueva administración de antibióticos y antifúngicos intravenosos asociados a la vitrectomía pudo evitar las recidivas, al retirar definitivamente el lugar de acantonamiento de los gérmenes. Más tarde se retiró la sutura, cuyo cultivo fue negativo, que es otro lugar de colonización microbiana habitual.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Herreras JM, Pastor JC. Endoftalmitis: formas clínicas, diagnóstico y tratamiento. 1.ª ed. Madrid: McGraw-Hill- Interamericana de España. 1996; 53-54.        [ Links ]

2. Cameron JA, Antonios SR, Cotter JB, Habash NR. Endophthalmitis from contaminated donor corneas following penetrating keratoplasty. Arch Ophthalmol 1991; 109: 54-59.         [ Links ]

3. Leahey AB, Avery RL, Gottsch JD, Mallette RA, Stark WJ. Suture abscesses after penetrating keroplasty. Cornea 1993; 12: 489-492.         [ Links ]

4. Costerton JW, Stewart PS. Battling biofilms. Sci Am 2001; 285: 74-81.         [ Links ]

5. Thuret G, Carricajo A, Chiquet C, Vautrin AC, Boureille M, Acquart S et al. Optimisation du contrôle microbiologique des milieux d´organoculture des greffons cornéens. J Fr Ophtalmol 2003; 26: 792-800.         [ Links ]