ARTÍCULO ORIGINAL

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VALIDACIÓN DEL ÍNDICE DE FUNCIÓN LAGRIMAL 
PARA EL DIAGNÓSTICO DEL OJO SECO

TEAR FUNCTION INDEX VALIDATION FOR DRY EYE DIAGNOSIS

VICO E¹, BENÍTEZ DEL CASTILLO JM², GIMÉNEZ RA¹, FERNÁNDEZ C², GARCÍA SÁNCHEZ J

 

RESUMEN Objetivo: Desarrollar un método sencillo para valorar clínicamente la dinámica lagrimal y evaluar su poder diagnóstico en el ojo seco. Material y métodos: Se ha seleccionado una muestra de 85 pacientes en los que hemos considerado cada ojo por separado (170 ojos) de los que 102 tenían un Schirmer menor de 10 y sintomatología de ojo seco. A todos los sujetos se les ha calculado el Índice de Función Lagrimal (IFL) que se obtiene del cociente entre el valor del test de Schirmer y el aclaramiento lagrimal. Para ello se instiló una gota de un colirio que contenía: Fluoresceína al 0,5% y oxibuprocaína al 0,4% y se esperó 5 minutos. A continuación se colocó una tira de Schirmer otros 5 minutos. Sobre la tira se procedió a la lectura del valor del test de Schirmer y del aclaramiento según una escala de diluciones de fluoresceína. Resultados: Calculando el punto de corte del IFL discriminativo de ojo seco, obtuvimos que un valor del mismo igual o menor a 74 es indicativo de tal enfermedad con una sensibilidad del 74% y una especificidad del 63%. Asímismo pudimos comprobar que no existe correlación entre el test de Schirmer y el aclaramiento lagrimal. Conclusiones: El IFL es un método rápido y sensible que permite la identificación práctica de los pacientes con ojo seco. La falta de correlación entre el test de Schirmer y el aclaramiento demuestra que miden dos aspectos distintos de la dinámica lagrimal. Palabras clave: Índice de función lagrimal, ojo seco, test de Schirmer, aclaramiento lagrimal.

SUMMARY Purpose: To develop a simple method for the clinical evaluation of tear dynamics and evaluate its usefulness in the diagnosis of dry eye syndrome. Methods: The study includes 170 eyes from 85 adults. 102 eyes had a Schirmer’s test value of less than 10 mm and subjective symptoms of dry eye. Tear function index (TFI) was calculated in all the cases using prepared drops with 0.5% fluorescein and 0.4% oxibuprocaína. Five minutes later a Schirmer strip was placed on the conjunctival fornix. Schirmer’s test and tear clearance were calculated after a further five minutes. Tear clearance was measured using a table of fluorescein concentrations. TFI is the quotient between the value of the Schirmer’s test and TCR. Results: The cutt-off value of TFI in dry eye is 74. At this point the sensitivity of this method is 74% and the specificity is 63%. The Schirmer’s test results did not correlate with the tear clearance results. Conclusion: TFI is a rapid and sensitive method of identification of subjects with dry eye. The lack of correlation between TFI and TCR is because these methods evaluate differents aspects of tear dynamics (Arch Soc Esp Oftalmol 2004; 79: 265-272). Key words: Tear function index, dry eye, Schirmer test, tear clearance.

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Recibido: 29/4/04. Aceptado: 11/6/04.
Unidad de Superficie e Inflamación Ocular. Hospital Clínico Universitario de San Carlos. Madrid.
1 Licenciado en Medicina.
2 Doctor en Medicina.
Comunicación presentada parcialmente en la Reunión Anual de la Sociedad Oftalmológica de Madrid (Madrid 2002).

Correspondencia: -
Eva Vico Ruiz
C/. Quintana, 2 piso 5.º puerta 6
28008 Madrid
España
E-mail: EBUSQUI@terra.es

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INTRODUCCIÓN

La película lagrimal que se distribuye sobre la superficie ocular, tiene un espesor de 5 a 30 micras y está constituida por los componentes acuoso-proteicos y mucinosos combinados para formar un gel hidratado. Este gel está recubierto por una película de carácter lipídico que impide la evaporación lagrimal y mejora la estabilidad de la misma.

La dinámica de esta lágrima está determinada fundamentalmente por tres factores: Su secreción, su drenaje y su evaporación. Cuando se produce un desequilibrio entre estos factores en detrimento del primero o a favor de los dos últimos se puede desencadenar la aparición de un ojo seco.

La secreción se produce, en el caso del gel hidratado, por la glándula lagrimal principal y las accesorias; siendo el determinante más importante en ésta dinámica. Cuando existe un déficit a nivel de la secreción lagrimal acuosa se produce un ojo seco de tipo acuodeficiente como ocurre en el síndrome de Sjögren (1).

La evaporación constituye el 10-25% de las pérdidas de la lágrima. Depende en gran medida de la integridad de la capa lipídica de la película lagrimal, tanto desde el punto de vista cuantitativo como desde el punto de vista cualitativo, de forma que cuanto mayor sea la concentración de lípidos polares más estable es dicha película. Cuando existe una alteración de la capa lipídica se desencadena un ojo seco lipodeficiente, como es el caso de los ojos secos asociados a diversos tipos de blefaritis (1).

El drenaje de la lágrima supone la mayor parte de las pérdidas de la misma, concretamente un 75-90%. Cuando disminuye, propicia el estancamiento lagrimal y aumenta el tiempo de contacto de sus componentes con la superficie ocular, entre ellos los agentes inflamatorios que se sabe están implicados en la patogenia del ojo seco, agravando su sintomatología (2).

El ojo seco es una de las enfermedades oculares más frecuentes en oftalmología. Se trata de una alteración de la película lagrimal, por un déficit de algunos de sus componentes o bien por un exceso en su evaporación que termina afectando la superficie ocular y dando la sintomatología propia de esta enfermedad.

Dado que el ojo seco tiene una etiología diversa y multifactorial, no es sencillo su correcto diagnóstico, de hecho no existe una prueba «gold estandar» que permita llegar a él.

Se han propuesto diversos índices que tratan de cuantificar la dinámica lagrimal para complementar a las diversas exploraciones y test que existen para el diagnóstico de esta enfermedad. Uno de ellos es el IFL o índice de función lagrimal, que es un parámetro más sensible y específico que otros que se utilizan para diagnosticar el ojo seco. Se obtiene del cociente entre el test de Schirmer y el aclaramiento lagrimal por lo que tiene la ventaja de que para su cálculo se tiene en cuenta tanto la secreción lagrimal como su drenaje. Se sabe que cuanto mayor es el IFL mejor es la situación de la superficie ocular.

El IFL fue descrito por Xu et al en1995, utilizando una micropipeta para instilar 10 ml de una mezcla de fluoresceína y anestésico, como un método útil para el diagnóstico del ojo seco y que permitía distinguir los síndrome de Sjögren de los ojos secos no Sjögren (3).

Posteriormente en 2001 Kaye SB et al (4) publicó una modificación en la praxis de tal índice ya que utilizaba una tira que contenía la concentración de fluoresceína adecuada para el cálculo del mismo, prescindiendo así de la utilización de una micropipeta para introducir la preparación, como hacía Xu et al (3).

Nosotros proponemos la realización de este test de una forma más sencilla que las propuestas anteriormente, con el fin de que sea una prueba que esté a la mano de todos los profesionales, en la que se prescinde de la necesidad de utilizar instrumentos como una micropipeta y de la dependencia de unas tiras que contengan una concentración adecuada de fluoresceína para el cálculo de este parámetro.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se ha realizado un estudio transversal. Se han seleccionado 85 pacientes en los que se ha considerado cada ojo por separado (170 ojos) para la realización de la prueba. 23 de estos individuos eran hombres (32,9%) y 62 mujeres (67,1%) con unas edades que oscilaban entre los 22 y los 91 años, siendo la media de 61 DE 15,9 años.

De los 170 ojos, 102 tenían ojo seco y 68 no. Entre los pacientes con ojo seco 5 tenían Sindrome de Sjögren diagnosticado (10 ojos). Se consideró ojo seco aquel en el que el Schirmer con anestésico era menor de 10 mm y tenía alguno de los siguientes síntomas: sensación de cuerpo extraño, sequedad y/o ardor.

Para la realización del IFL utilizamos un colirio cuya composición es fluoresceína 0,5% con un anestésico, concretamente oxibuprocaína 0,4%, con el fin de suprimir el estímulo sobre la producción lagrimal que supone la introducción de una tira de fluoresceína en el fondo de saco, por lo que lo medimos en condiciones basales. A nivel práctico las concentraciones mencionadas se obtienen añadiendo 0,5 ml de fluoresceína a un bote de colirio de Fluotest‚ (Alcon, España).

El procedimiento seguido es el siguiente:

Primero se instila una gota del colirio anteriormente preparado en los fondos de saco y se deja durante cinco minutos. Con ello se da tiempo a que vuelva a la normalidad el volumen lagrimal gracias al mecanismo fisiológico de aclaramiento, que se ha visto incrementado tras introducir una gota de colirio en el ojo del paciente.

A continuación se coloca una tira de Schirmer estandar en los fondos de saco lagrimales, en la zona del tercio externo, manteniéndola durante otros cinco minuto. Durante la prueba los pacientes permanecen con los ojos abiertos.

Pasado este tiempo se retira la tira y se deja secar durante 15 minutos antes de proceder en ella a la lectura del valor del test de Schirmer con anestesia y del aclaramiento. Para determinar el valor del primero nos fijamos en la longitud de la tira que está humedecida y la cuantificamos en milímetros. La intensidad de tinción de dicha tira determina el aclaramiento para cuya obtención comparamos la tira del paciente con un muestrario estandar de diluciones de fluoresceína que se cuantifican con los valores: 1,1/2, 1/4, 1/8, 1/16, 1/32, 1/64, 1/128 y 1/256. El valor de la tira del paciente será aquel que coincida con alguna de las tiras del muestrario (fig. 1).

Fig. 1. Escala de diluciones de fluoresceína.

El IFL se calcula mediante el cociente entre el valor del test de Schirmer y el del aclaramiento en ese paciente.

IFL = Schirmer / Aclaramiento

Se evaluó la asociación de la edad (test de la t de Student) y el sexo (test de la Chi-cuadrado) entre los individuos normales y aquellos que padecen ojo seco.

Se calculó la media del Schirmer y del aclaramiento junto a su desviación estandar (DE). En el caso del IFL, dada su gran variabilidad, se describe con su mediana y el rango intercuartílico.

Se calculó la sensibilidad y especificidad del aclaramiento para el diagnóstico del ojo seco.

Se realizó un análisis de la correlación (r de Pearson) existente entre los tres parámetros de los que se disponen: el Schirmer, aclaramiento y IFL. Debido a la escala exponencial del aclaramiento y del IFL, los datos se han expresado de forma logarítmica.

El objetivo fundamental de este estudio fue encontrar un punto de corte parar el valor del IFL, a partir del cual, con una validez suficiente, podamos discriminar los pacientes que padecer ojo seco. Para determinar el punto discriminativo del valor del IFL se realizó una curva de rendimiento diagnóstico (COR). Se obtuvo el área bajo la curva y su intervalo de confianza del 95% así como los índices de sensibilidad y especificidad.

Por último, se analizó si entre los individuos con ojo seco que padecían síndrome de Sjögren (10 ojos) el valor de IFL era menor que el de los individuos con ojo seco no Sjögren, con el test de Mc Nemar. El análisis se realizó con el paquete estadístico SPSS (versión 110). En todos los contrastes se rechazó la hipótesis nula con un nivel alfa de 0,05.

RESULTADOS

No se han encontrado diferencias en la edad media de edad entre el grupo de ojo seco y el normal, (p=0,80). Si se encontró una tendencia, aunque no significativa entre la probabilidad de padecer ojo seco y el sexo femenino (p= 0,06).

El valor del Schirmer medio fue de 10,8 D.E. 7,7 y el valor del aclaramiento medio fue de 0,18 D.E. 0,18. Respecto al IFL se obtuvo una mediana de 64 con un rango intercuartílico de (26-228).

Se calculó la curva COR para el aclaramiento y se encontró que el área bajo la curva era de 0,61 con un intervalo de confianza de (0,52-0,70) con una p=0,01. El punto de corte discriminativo de ojo seco fue de 0,05 (es decir entre 1/16 y 1/32) con una sensibilidad de 83% y una especificidad del 40% (fig. 2).

Fig. 2. Curva COR para el aclaramiento.

Se calculó el coeficiente de correlación de Spearman, entre el Schirmer, aclaramiento y IFL. Dicha correlación fue positiva entre el IFL y el Schirmer, con un valor de 0,54 y p < 0,001 (fig. 3). Entre el IFL y el aclaramiento la correlación fue negativa, concretamente de –0,62 con p<0,001 (fig. 4). Entre el Schirmer y el aclaramiento no se encontró correlación, ya que el valor de la misma fue de –0,15 con una p = 0,06 (fig. 5).

Fig. 3. Correlación entre IFL y Schirmer.

 

Fig. 4. Correlación entre IFL y aclaramiento.

 

Fig. 5. Correlación entre Schirmer y aclaramiento.

 

La elaboración de la curva COR para el IFL permitió concluir que, el área bajo la curva era de 0,78 con un intervalo de confianza de (0,71-0,85) con una P=0,01 (fig. 6). Asimismo, se concluyó que el punto discriminativo de ojo seco para IFL era un valor menor o igual a 74 con una sensibilidad de 74% y una especificidad de 63%.

Fig. 6. Curva COR para IFL.

 

Entre los individuos con Síndrome de Sjögren la mediana del IFL fue de 15 mientras que en los individuos con ojo seco no Sjögren fue de 64 con una p = 0,3 (U de Mann-Whitney).

DISCUSIÓN

El diagnóstico de ojo seco, en muchas ocasiones, entraña dificultades dada su etiología multifactorial. No obstante habitualmente nos valemos de una serie de herramientas para llegar a su diagnóstico como son:

Por un lado la clínica del paciente que puede resultar de bastante utilidad. Con este objetivo se han desarrollado diversos cuestionarios que reflejan la sintomatología característica de esta patología. Entre ellos está el publicado por Mc Monnies en 1987, el de Schein en 1997 (5) y más recientemente el publicado por Donate y Benítez del Castillo en el 2002 (6).

Con la exploración biomicroscópica se pueden detectar sobre la superficie ocular los signos propios del ojo seco, siendo de gran utilidad al respecto diversas sustancias como la fluoresceína, el rosa de bengala o el verde de lisamina (7).

El estudio de la osmolaridad lagrimal, el análisis de las proteínas integrantes de la lágrima, las pruebas de cristalización o la toma de biopsias conjuntivales para su estudio histológico, son también medios de los que se disponen.

El test de Schirmer es considerado por muchos la prueba diagnóstica por excelencia para el diagnóstico del ojo seco. Mide de forma directa la secreción lagrimal y de forma indirecta su drenaje. Se trata no obstante, de un test poco sensible, poco específico y poco reproducible. Por lo tanto tiene un amplio margen de falsos positivos y de falsos negativos a la hora de diferenciar pacientes con ojo seco de los control.

Las pruebas de aclaramiento y dilución de fluoresceína que utilizan, bien tiras de Schirmer, o fluorofotometría, son otro instrumento de utilidad en el diagnóstico de esta patología. El aclaramiento de fluoresceína es una prueba de dilución que se obtiene tras la introducción de un colirio con fluoresceína y anestésico en el fondo de saco, para determinar el grado de dilución que experimenta sobre una tira se Schirmer, y posteriormente compararlo con un muestrario de diluciones. Se consideran valores normales aquellos superiores a 1/8. Mide de forma directa el drenaje lagrimal y de forma indirecta su secreción. Se ha visto que tiene mayor correlación con la edad que el test de Schirmer (8). Xu et al en 1995 observaron que existe una correlación significativa entre el aclaramiento con el flujo y el recambio lagrimal, entendiendo por este el porcentaje en que disminuye por minuto la concentración de fluoresceína en la lágrima, medida por fluorofotometría; por lo que en aquellos casos en los que no se dispone de fluorofotómetro el cálculo de dicho parámetro mediante el aclaramiento constituye una medida muy válida en su estimación (9).

Otros estudios han demostrado que ni el test de Schirmer ni el aclaramiento son lo suficientemente sensibles ni específicos para el diagnóstico del ojo seco debido a la multifactorialidad de la enfermedad (10,11).

El IFL es un parámetro cuya sensibilidad y especificidad se ha visto que superan a la del test de Schirmer y el aclaramiento aislados para el diagnóstico de esta enfermedad, y para distinguir los Síndromes de Sjögren de los no Sjögren entre los pacientes con ojo seco. De esta forma permite la amplificación de 2n veces el valor del test de Schirmer (3).

En nuestro estudio hemos concluido que el punto de corte que discrimina a los pacientes con ojo seco es un valor del IFL menor o igual a 74. Para ello se han calculado varios puntos de corte posibles, pero hemos dado prioridad a la sensibilidad sobre la especificidad con la finalidad de infradiagnosticar el menor número de casos posibles.

Dos son las conclusiones fundamentales a las que hemos podido llegar con este estudio:

1. Nuestro método para el cálculo del IFL es rápido, sensible y permite la identificación práctica de los pacientes con ojo seco.

Otros autores como Xu et al han propuesto realizar el cálculo del IFL mediante un procedimiento diferente. Utilizan un colirio con la misma composición que el que nosotros hemos empleado pero para su instilación precisan de una micropipeta para depositar la cantidad de 10 mL en los fondos de saco antes de continuar con el procedimiento que coincide con el descrito en nuestro estudio (3).

Posteriormente Kaye et al en el 2001 introdujeron una modificación para el cálculo del IFL, utilizaron unas tiras especialmente preparadas que contienen 1,3mL de fluoresceína al 0,5% y mediante las cuales se introducía esta sustancia en el ojo (4).

Nosotros proponemos realizar el cálculo del IFL de una forma más sencilla, a la mano de todos los oftalmólogos, en su práctica diária, prescindiendo de la utilización de micropipetas así como de tiras especialmente diseñadas para contener la concentración adecuada de fluoresceína. El único material del que se precisa es de un colirio Fluotest‚(Alcon, España) y colirio Fluoresceína‚ (Alcon, España) así como de las tiras estandar de Schirmer. Con esto se pretende que sea una prueba facil de realizar y muy útil dado su gran poder diagnóstico para el ojo seco.

2. No existe correlación entre el Schirmer y el aclaramiento, lo cual demuestra que estos dos parámetros miden dos aspectos distintos de la dinámica lagrimal.

El primero mide de forma directa la secreción mientras que el segundo refleja fundamentalmente su aclaramiento. Existen pacientes con ojo seco debido a un déficit en la producción de lágrima, sin embargo existen otros que, presentando la sintomatología propia de esta enfermedad, muestran un menisco lagrimal así como una producción acuosa normal. Incluso existen algunos casos con síntomas irritativos oculares severos que se acompañan de un lagrimeo excesivo (12). Estos pacientes constituyen otro tipo de ojo seco en el que la sintomatología no es debida al déficit lagrimal, sino fundamentalmente al acúmulo de citoquinas proinflamatorias irritantes, como la interleuquina-1a, en el menisco lagrimal, debido a una disminución en el aclaramiento de la lágrima. De esta forma, en pacientes con ojo seco hiposecretor, es lógico esperar un retraso en el aclaramiento de fluoresceína debido al bajo volumen y flujo lagrimal. Pero también puede estar reducido en pacientes con Schirmer normal, por lo que se ha visto que, independiente del nivel de producción acuosa, este parámetro está correlacionado con síntomas de irritación ocular (12).

 

BIBLIOGRAFÍA

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