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Introducción
Los avances en los tratamientos oncológicos han permitido el tratamiento de pacientes en estadios avanzados de cáncer de cabeza y cuello. Sin embargo, esto ha implicado un aumento de los requerimientos de técnicas reconstructivas debido a un aumento también en el número de complicaciones. La incidencia actual de fístulas faringo-cutáneas o faringostomas tras laringuectomía total es del 3-65%, tasa que aumenta con la radioterapia/1-3) y que aparecen como consecuencia de infección, necrosis o dehiscencia de las suturas. Asimismo, la edad avanzada de los pacientes y sus comorbilidades incrementan también el riesgo de complicaciones.
Pero no sólo las resecciones oncológicas son responsables de defectos cervicales; las fístulas traqueo-esofágicas benignas secundarias a necrosis por balón neumático tras intubación orotraqueal y ventilación mecánica prolongada, tienen una incidencia que puede llegar al 4% y precisan también técnicas complejas de reconstrucción.(4,5)
En las últimas décadas, el empleo de colgajos libres se ha convertido en la técnica de elección en reconstrucción de cabeza y cuello. Sin embargo, las técnicas microquirúrgicas suponen un aumento del riesgo perioperatorio, especialmente en pacientes con otras comorbilidades que contraindiquen cirugías prolongadas tales como patología cardíaca o pulmonar, o bien estados protrombóticos que comprometan la supervivencia del colgajo. En estas situaciones, los colgajos pediculados cobran mayor importancia. Desde que Ariyan describiese en 1979 el empleo de pectoral mayor para reconstrucción de cabeza y cuello,(6) este colgajo se ha convertido en este área en el más empleado entre los colgajos pediculados, frente a otros como el de trapecio, supraclavicular y deltoideo actualmente en desuso. No obstante, en la actualidad el pectoral mayor ha quedado relegado a técnicas de rescate en caso de fallo de otros colgajos o como cobertura en caso de colgajos libres viscerales.(3’7’8)
El colgajo de pectoral mayor tiene una anatomía constante, es fácilmente reproducible, es seguro y permite el cierre primario de la zona donante. Sin embargo, es un colgajo grueso con exceso de tejido que ocasiona deformidad en el lecho receptor, pudiendo incluso producir estenosis secundarias; la necrosis parcial y las fístulas son otras de sus complicaciones asociadas. El defecto funcional y la deformidad estética en la zona donante son también desventajas importantes que hay que tener en cuenta.(9)
Nuestro objetivo en el presente trabajo es presentar una modificación de la técnica clásica del pectoral mayor que permite minimizar algunas de sus tradicionales desventajas al prefabricar el colgajo con un mínimo componente muscular y reinsertando el musculo pectoral remanente. Creemos que podría convertirse en la técnica de elección en pacientes de alto riesgo que precisan reconstrucción cervical y en los que estén contraindicadas otras técnicas reconstructivas.
Material y método
Presentamos una descripción técnica de una modificación desarrollada por Márquez-Cañada del colgajo de pectoral mayor para reconstrucción de defectos cervicales y un estudio descriptivo sobre un grupo de pacientes en los que empleamos dicha técnica.
Técnica quirúrgica
En un primer tiempo operatorio se procede a prefabricar el colgajo. Para ello se realiza una incisión siguiendo el abordaje clásico del colgajo de pectoral mayor, con origen en la apófisis coracoides y con un trayecto oblicuo descendente medial al complejo areola-pezón hasta la 7a costilla. En algunos casos, esta incisión se puede modificar por otra empleando el pliegue submamario (Fig. 1).
Fig. 1 Diseño del abordaje aprovechando pliegue submamario para minimizar la secuela estética en zona donante.
A continuación se realiza la disección del pectoral en 2 niveles: prepectoral subfascial y retropectoral, manteniendo las inserciones esterno-costales del pectoral mayor y respetando el pectoral menor. Seguidamente se obtiene un injerto de piel parcial empleando como zona donante la cara anterior del muslo. El tamaño del injerto debe ser al menos 1 cm mayor que el defecto.
Posteriormente, se calcula el ángulo previsto de rotación respecto del defecto y se coloca el injerto a nivel ínfero-medial en la cara anterior del pectoral mayor (Fig. 2). Se sutura el injerto y se referencia mediante apósitos semipermeables (Fig. 3). En algunos pacientes que presentan fístulas traqueo-esofágicas es preciso injertar la cara posterior del pectoral mayor.
El procedimiento finaliza con la colocación de drenajes de vacío, sutura por planos y colocación de una faja compresiva.
Entre 2 y 6 semanas después se realiza el segundo tiempo quirúrgico. El abordaje inicial se puede llevar a cabo a través de las cicatrices previas. En primer lugar se localiza el injerto y se retira el apósito de referencia para comprobar la integridad y prendimiento del mismo (Fig. 4 y 5). Cuando el abordaje se ha hecho por vía submamaria, es necesaria una incisión supracavicular complementaria para facilitar la disección del pedículo y la tunelización del colgajo. Posteriormente se termina la disección prepectoral y se localiza la rama pectoral de la arteria tóraco-acromial.
Tras identificar el pedículo, se procede al diseño del colgajo definitivo. Para ello hay que valorar 2 aspectos: la distancia y el ángulo de rotación hasta el lecho receptor y el tamaño del defecto. Con estos datos, diseñaremos un colgajo específico para cada paciente, evitando la disección completa del pectoral. La forma del colgajo es rectangular distal y centrado sobre la zona previamente injertada. Tras comprobar el diseño, se eleva el músculo pectoral y se libera el colgajo prefabricado previamente y diseñado hasta el pedículo, que se debe disecar con un mínimo componente muscular para evitar la disección vascular. Esta minimización del componente muscular permite disminuir el abultamiento y la deformidad estética. Con el fin de evitar el Síndrome de Poland secundario y mantener el pliegue axilar anterior, se reinserta el remanente lateral del pectoral mayor al pectoral menor y a la pared costal (Fig. 6).
Fig. 6 Sutura del pectoral mayor remanente al pectoral menor y a la pared torácica para minimizar el Síndrome de Poland iatrogénico.
Una vez completada la disección hay que tunelizar el colgajo bien a nivel subcutáneo para defectos faringoesofágicos, o incluso a nivel de los espacios intercostales previa resección costal si es preciso. Después, se marca el injerto necesario y se desepiteliza el resto (Fig. 7).
La sutura se realiza entre la capa submucosa del lecho receptor (esófago o faringe) y la dermis del injerto, con sutura reabsorbible y puntos invertidos. Finalmente, se completa la colocación del colgajo y se injerta el lecho mediante injerto de piel parcial, empleando nuevamente el muslo como zona donante (Fig. 8). Para terminar, se dejan drenajes de vacío y se cierra la zona donante por planos.
RESULTADOS
Realizamos un estudio retrospectivo y descriptivo de pacientes intervenidos con la técnica descrita entre los años 2006-2012 (Tablas I y II).
Tabla I Datos demográficos y patologías de los pacientes de nuestro grupo de estudio.
| Sexo | Edad (años) | Diagnóstico | Defecto | Comorbilidades |
|---|---|---|---|---|
| Mujer | 17 | Accidente de tráfico. Traqueotomía | Fístula traqueoesofágica (benigna, por balón) | Hemorragia subaracnoidea, neumotórax. monoplejia miembro superior derecho, contusión medular |
| Varón | 55 | Carcinoma epidermoide laringe. LaringT+VCFB | Faringostoma | EPOC, tabaquismo |
| Varón | 62 | Carcinoma epidermoide laringe con Ml. LaringT+VCFB | Faringostoma | EPOC, tabaquismo |
| Varón | 51 | Carcinoma epidermoide de glotis. LaringT+VCFB | Faringostoma | Enfisema pulmonar |
| Varón | 68 | Carcinoma epidermoide laringe. LaringT+VCFB | Faringostoma | HTA, IR, DSL Tabaquismo |
| Varón | 62 | Carcinoma espidermoide de laringe. LaringT+VCFB. Faringostoma (deltoides derecho) | Fístula traqueoesofágica (benigna, por balón) | IAM, hipertiroidismo, nefrolitiasis |
LaringT: laringuectomía total. VCFB: vaciamiento cervical funcional bilateral. EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica. M1: metástasis.
HTA: hipertensión arterial. IR: insuficiencia renal. DSL: dislipemia. IAM: infarto agudo de miocardio
Tabla II Datos quirúrgicos de los pacientes de nuestro grupo de estudio.
| Caso | Cirugía | Pectoral | Complicaciones | Drenaje 1er tiempo | Drenaje 2° tiempo |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 6 semanas | Derecho | Hematoma prepectoral tras 1er tiempo | 3 días | 8 días |
| 2 | 2 semanas | Izquierdo | – | 5 días | 9 días |
| 3 | 6 semanas | Izquierdo | – | 4 días | 9 días |
| 4 | 6 semanas | Derecho | – | 4 días | 8 días |
| 5 | 6 semanas | Derecho | Serohematoma pectoral tras 1er tiempo | 3 días | 10 días |
| 6 | 4 semanas | Izquierdo | – | 5 días | 6 días |
Recogimos 6 pacientes con una edad media de 52.5 años: 5 varones con edades comprendidas entre los 51 y los 68 años, y 1 mujer de 17 años. El defecto más frecuente (66.7%) fue el faringostoma secundario a laringuectomía total y vaciamiento cervical por carcinoma epidermoide de laringe. En 2 casos se trataba de fístulas traqueo-esofágicas benignas, secundarias a necrosis por balón neumático.
El tiempo medio entre las intervenciones quirúrgicas fue de 5 semanas, con un mínimo de 2 semanas y un máximo de 6.
Técnicamente señalar que en los 2 últimos casos modificamos la incisión de abordaje clásica del colgajo de pectoral mayor por una en el pliegue submamario, con una incisión complementaria supraclavicular para facilitar, como hemos dicho en la descripción técnica, la disección del pedículo y la tunelización del colgajo. Y que en 2 pacientes que presentaban fístulas traqueo-esofágicas injertamos también la cara posterior del pectoral mayor.
En el primer tiempo quirúrgico mantuvimos los drenajes aspirativos en posición durante una media de 4 días (mínimo de 3 y máximo de 5 días), y en el segundo tiempo entre 6 y 10 días (media de 8.3 días).
Como complicaciones, en 2 casos se produjo serohematoma en la zona donante tras el primer tiempo quirúrgico, tratado mediante drenaje con aguja y manejo conservador sin precisar revisión quirúrgica. En ningún caso hubo perdida del injerto ni necrosis. No encontramos ni fístulas ni estenosis secundarias. El resultado estético fue aceptable, la deformidad torácica fue mínima y se conservó el pliegue axilar anterior.
Todos los pacientes presentaron movilidad completa del brazo sin secuela funcional.
Discusión
El colgajo de pectoral mayor clásico presenta numerosas desventajas. Desde su descripción en 1979, son muchas las modificaciones presentadas con el fin de minimizar dichos inconvenientes.
El pectoral mayor presenta una anatomía constante con escasa variabilidad. El colgajo se basa en la rama pectoral de la arteria tóraco-acromial, que es su pedículo principal. También recibe irrigación a nivel medial a través de perforantes paraesternales de la mamaria interna, y en su porción más lateral por la arteria torácica lateral.(9) Esto permite realizar una máxima esqueletonización del pedículo vascular para aumentar al máximo el arco de rotación, garantizando al mismo tiempo la viabilidad del músculo restante. Del mismo modo, al minimizar la cantidad de músculo empleado, disminuye el abultamiento del colgajo y mejora su adaptación al lecho receptor, por lo que la deformidad en la zona receptora y en la donante disminuye de forma considerable.
El empleo de la isla cutánea es el principal responsable de la deformidad torácica resultante. La isla que debe emplearse tiene que ser de tamaño suficiente, de forma que incluya perforantes que garanticen su viabilidad. La asimetría del complejo areola-pezón es la consecuencia visual más relevante. Minimizar la isla cutánea supone riesgo de necrosis de la misma, lo que determina la reaparición de fístulas por pérdida parcial del colgajo. Rikimaru y col. describen una técnica con isla cutánea basada en la rama perforante de la tercera intercostal de la mamaria interna;(11) si bien consiguen reducir el tamaño de la isla cutánea, esta no puede extenderse demasiado porque se compromete su viabilidad, por lo que su uso queda limitado a defectos dentro del arco de rotación de la isla, y no puede emplearse en defectos cervicales altos o a nivel oral.
El empleo de injerto de piel parcial fue descrito por primera vez por Murakami(12) con el objetivo de disminuir el abultamiento de la isla cutánea. Con el injerto, no solo se consigue minimizar el abultamiento al eliminar la presencia de tejido celular subcutáneo, sino que además se garantiza la supervivencia cutánea. Esto se debe a que al eliminar el tejido celular subcutáneo se evitan las fuerzas de cizallamiento de la piel con respecto del músculo que podrían lesionar las ramas perforantes comprometiendo la viabilidad de la isla cutánea. Por otro lado, al estar el injerto en contacto directo con toda la superficie muscular la vascularización que recibe es directa en toda su superficie, por lo que incluso en zonas distales esta será viable, a diferencia de la isla cutánea clásica donde la perforante incluida puede no ser suficiente para irrigarla toda.
Por lo tanto, podemos decir que el injerto nos permite reducir la tasa de necrosis de la isla cutánea, la deformidad torácica secundaria y el abultamiento del colgajo que puede determinar estenosis o deformidad a nivel del lecho receptor.
En cuanto al tamaño del injerto, debe ser por lo menos 1 cm mayor al defecto; aunque si es mayor, tras el diseño en espejo del defecto se puede desepitelizar el injerto restante. Eso permite una unión más firme con el lecho receptor y un sellado del defecto, pues la dermis no se desgarra con la misma facilidad que el músculo.
En los 2 casos de fístulas traqueo-esofágicas recogidos se empleó una modificación del colgajo de Janus. Dicho colgajo, descrito por Dennis y Kashima,(13) consiste en un sandwich de pectoral con isla cutánea en la cara anterior e injerto en cara posterior, de tal forma que permite obtener 2 superficies epitelizadas. Nosotros empleamos el pectoral en sandwich pero basado en 2 injertos, para evitar las complicaciones asociadas a la isla cutánea.
El tiempo entre ambos tiempos quirúrgicos fue de 4-6 semanas, mayor al descrito por Murakami de 3-4 semanas.(12) Con el alargamiento del tiempo de espera perseguimos un doble objetivo: por un lado, garantizar el prendimiento y maduración del injerto, ya que a las 6 semanas de postoperatorio se puede ver cuál es el injerto viable y cuál no de forma que disminuimos el riesgo de fístulas por necrosis cutánea; y por otro lado, permitir su retracción que podría ocasionar estenosis secundarias.
La deformidad estética en la zona donante no es únicamente consecuencia del cierre a tensión tras la obtención de la isla cutánea. La trasposición y elevación del pectoral mayor implica la aparición de un Síndrome de Poland secundario con desaparición del pliegue axilar anterior. La esqueletonización del pedículo(8,11,14) y la sutura del pectoral mayor restante al borde lateral del pectoral menor y a la pared torácica permite minimizar la secuela estética.
En comparación con otros colgajos regionales empleados más recientemente, como el supraclavicular, el pectoral mayor presenta la ventaja de tener un pedículo robusto y una vascularización directa y constante. En el colgajo supraclavicular la vascularización se basa en perforantes que pueden comprometer la viabilidad de la isla cutánea. Sin embargo, el emplear el supraclavicular se evita la pérdida de función muscular.
Las complicaciones más frecuentes que aparecen en reconstrucción de cabeza y cuello son las fístulas y las estenosis,(8,15-18) que suelen requerir procedimientos secundarios para solventarlas. La tasa de fistulización con colgajo de pectoral mayor está en hasta un 35% según las series consultadas.(8,17 El empleo de colgajos libres ha disminuido en cierto grado la incidencia de fístulas, siendo de entre un 18-60% para colgajos fasciocutáneos(16,19) y de hasta un 6% en colgajos viscerales de yeyuno.(19) En nuestra serie no hubo ningún caso de fistulización.
Por el contrario, la estenosis es menor con el empleo del colgajo de pectoral mayor clásico (10-27%)(8) con respecto a los colgajos fasciocutáneos (radial, ántero-lateral de muslo) o yeyuno, siendo un 18-60% y un 13-20% respectivamente.(3,16,19) En nuestros pacientes no observamos ningún caso de estenosis, ni clínica ni asintomática, confirmado mediante fibroscopia.
En cuanto a la necrosis, ya hemos comentado que con el injerto minimizamos la necrosis parcial de la isla cutánea; no observamos ningún caso de necrosis total ni parcial al realizar la esqueletonización del pedículo. En cuanto al colgajo de pectoral mayor clásico, presenta tasas de necrosis parcial y total no despreciables, siendo del 4-29% y del 1-7% respectivamente.(7-10’19) Las series revisadas de reconstrucción mediante colgajos libres presentan tasas de necrosis inferiores, con una pérdida total del colgajo del 2.4-5%(10,16) y pérdidas parciales de alrededor del 3%.(15)
En cuanto a las zonas donantes, las secuelas estéticas se limitan a las cicatrices torácicas, minimizando el Síndrome de Poland iatrogénico y la hiperpigmentación en el muslo que aparece como consecuencia de la obtención del injerto de piel parcial.
En cuanto a otras complicaciones, únicamente recogimos 2 casos de serohematoma que se controlaron con tratamiento conservador.
Debemos considerar que la reconstrucción con colgajos libres no solo supone deformidad a nivel de la zona donante en los colgajos fasciocutáneos, sino que en caso de colgajos viscerales, hay que tener en cuenta también los riesgos inherentes a una cirugía abdominal, que se sitúan alrededor del 5 %.(3)
El inconveniente principal de la prefabricación del colgajo es la necesidad de 2 tiempos quirúrgicos; aunque estos son de menor duración y menos agresivos que otras técnicas en 1 solo tiempo quirúrgico, ya sea el colgajo de pectoral mayor clásico o los colgajos libres. En el caso de técnicas microquirúrgicas, el tiempo empleado es mayor y además presentan más riesgos, no solo por la disección de los vasos receptores, que puede suponer riesgo vital en caso de cuellos radiados o congelados por el riesgo de rotura carotidea, sino también por la zona donante, especialmente en el caso del colgajo visceral de yeyuno, donde debemos considerar la morbilidad de una cirugía abdominal y la dificultad de control del colgajo que puede incluso comprometer la vida del paciente en caso de aspiración. Pero la necesidad de 2 tiempos quirúrgicos supone una contraindicación absoluta para el empleo de este colgajo en casos de reconstrucción primaria en el mismo acto quirúrgico de la resección tumoral. En caso de enfermedad oncológica activa es inaceptable el tiempo de espera de 4-6 semanas entre ambos procedimientos, con lo que no podría emplearse en esta situación. En nuestra experiencia realizamos este procedimiento en 1 ocasión, con un tiempo entre cirugías de tan solo 2 semanas para no retrasar más la resección; sin embargo el resultado no fue satisfactorio, no solo por la fístula derivada del déficit de maduración del injerto, sino porque tras la resección el defecto fue mayor de lo esperado y el colgajo resultó insuficiente, precisando de nuevo un colgajo de pectoral mayor contralateral para el tratamiento del faringostoma resultante, con resultado favorable.
Otro de los inconvenientes del colgajo de pectoral clásico es el Síndrome de Poland iatrogénico y la pérdida del pliegue axilar anterior consecuencia de la desinserción del pectoral. Con la modificación que describimos minimizamos esta secuela al conservar el músculo remanente y reinsertarlo al pectoral menor.
Conclusiones
El colgajo de pectoral mayor prefabricado con reinserción permite una reconstrucción satisfactoria para defectos cervicales parciales con una baja tasa de complicaciones, por lo que puede emplearse como colgajo de primera elección en fístulas traqueo-esofágicas, esofagostomas y faringostomas, y como colgajo de rescate ante el fracaso de otras técnicas en pacientes de alto riesgo.
