Introducción

La rinoplastia estética es uno de los procedimientos quirúrgicos más desafiantes, en el que convergen una estructura tridimensional compuesta de tejido óseo, cartilaginoso y tegumentario, que debe ser interpretada y modificada como un todo para la obtención de un resultado óptimo. Debido a esta compleja interrelación de componentes, la comprensión de la anatomía nasal que subyace a la cubierta tegumentaria determinará la guía para una ejecución quirúrgica adecuada.

Hoy en día, la Medicina cuenta con muchos instrumentos para el estudio y evaluación de los pacientes. Los estudios tomográficos visualizan principalmente las estructuras óseas, pero ninguno se aboca de forma específica a las estructuras cartilaginosas y a las partes blandas. El único componente cartilaginoso que se evalúa en forma rutinaria con la tomografía computarizada es el cartílago cuadrangular, cuando se profundiza en el examen del septum nasal. Hasta el momento, las publicaciones de estudios complementarios que se utilizan para optimizar la evaluación de las estructuras nasales están focalizadas en la radiografía y/o en la tomografía para la detección y clasificación de fracturas nasales,^(1,2) para la valoración del septum nasal y de los cornetes en la identificación etiológica de las obstrucciones aéreas nasales^{(3 4 5-6)} y en la interpretación indirecta de las alteraciones cartilaginosas mediante la comparación de fotografías.^{(7 8 9-10)}

Consideramos que todos los elementos que constituyen la pirámide nasal afectan en menor o mayor medida a la forma definitiva de la nariz a tratar. También sabemos que las relaciones y proporciones que tienen las estructuras osteocartilaginosas entre sí, nos van a dar como resultado una nariz bella proporcionada o desproporcionada; es por eso que si podemos objetivar con precisión el tamaño, las relaciones y proporciones de todos los elementos a tratar, podremos planificar una rinoplastia con un resultado más exitoso y predecible al saber con mayor precisión qué tratamiento debemos realizar sobre cada uno de los elementos en cuestión.

La tomografía con reconstrucción 3D no nos da una visualización perfecta de todos los elementos de la estructura nasal, sino solo de los elementos óseos. El objetivo de este trabajo radica en mostrar un instrumento más en la evaluación del paciente candidato a una rinoplastia con una herramienta de uso cotidiano, como es el tomógrafo computarizado.

Material y método

La tomografía computarizada (TC) con reconstrucción 3D es un estudio por imagen de uso habitual en nuestro medio. Para la ejecución de la técnica A-GI-VA, nombre que deriva de las iniciales de los apellidos de los cirujanos que la crearon, Alí-Giacomotti-Vassaro, se requiere un equipo de TC con la suficiente potencia para poder trabajar con gráficos en alta definición, aplicado al estudio de la estructura nasal.

La técnica que empleamos para poder generar este tipo de imagen se denomina: “renderización de superficie (SR)” o “renderización de superficie sombreada”. Se entiende por el término “renderización” la utilización de herramientas digitales que generan una imagen o foto realista desde un modelo tridimensional a un modelo bidimensional (como el que se pude obtener en un hoja de papel). Para conseguir una sensación de perspectiva o tridimensionalidad (3D), se realiza un sombreado de superficie (imagen en cuestión) y se genera un efecto 3D.

En el caso puntual de la técnica A-GI-VA, utilizamos filtros de imagen predeterminados que se hallan en el software del TC, y que en nuestro caso desarrollamos utilizando un tomógrafo Phillips Brillance 64^®, si bien los nombres de los filtros son universales y se extienden a todos los software de los diferentes tomógrafos modernos.

Para reproducir la técnica A-GI-VA, después de realizar una TC del macizo craneofacial del paciente con su componente óseo, se debe aplicar el filtro denominado “Aorta 1 trans” y luego modificar los rangos de densidades de la imagen tomográfica, acción a la que comúnmente se denomina “ventanear”, hasta que queden en evidencia los cartílagos nasales triangulares, alares y cuadrangular. Al mismo tiempo nos permite observar la exteriorización a nivel cutáneo de los accidentes que reproducen dichos componentes.

Resultados

Realizamos este estudio desde el año 2015, tanto en pacientes que son candidatos a rinoplastia como en pacientes que, previo consentimiento, presentan una nariz estéticamente armónica y nos permiten su estudio. Hasta el momento llevamos aplicada esta técnica en 356 pacientes.

Con la técnica A-GI-VA identificamos con precisión todos los componentes de la nariz en la evaluación preoperatoria (Fig. 1 -4), lo cual nos permitirá valorar y medir:

Fig 1. Se puede determinar el componente osteocartilaginoso de la giba dorsal y su relación con la punta nasal. 

Fig 2. Mujer con giba nasal de predominio óseo, con un resultado no armónico en relación a la punta nasal. 

Fig 3. Deformidad nasal preponderantemente ósea a nivel de la giba dorsal. 

Fig 4. Presencia de cartílagos sesamoideos en paciente con nariz leporina. 

A su vez, esta técnica también permite observar e identificar, a modo comparativo, todas las estructuras mencionadas en pacientes que no han sido intervenidos quirúrgicamente (Fig. 5-8) y presentan una nariz estéticamente armónica. Vemos así las relaciones y proporciones de los cartílagos nasales y los huesos propios, como también la forma resultante que estas estructuras determinan sobre la cobertura tegumentaria.

Figuras 5 a 8. Pacientes con perfiles nasales estéticamente armónicos que no fueron sometidos a rinoplastia. 

Las ventajas de la TC con reconstrucción tridimensional con técnica A-GI-VA son, a nuestro modo de ver:

Discusión

Consideramos que todos los elementos que constituyen la pirámide nasal afectan en menor o mayor medida a la forma definitiva de la nariz a tratar. También sabemos que las relaciones y proporciones que tienen las estructuras osteocartilaginosas entre sí, nos van a dar el resultado de una nariz bella proporcionada o desproporcionada. Esto ya fue demostrado por Giacomotti y col. en su trabajo sobre anatomía nasal realizado en cadáveres y publicado en esta misma revista.⁽¹¹⁾ Es por ello que, si podemos objetivar con precisión el tamaño, las relaciones y proporciones de todos los elementos a tratar, creemos que podemos planificar una rinoplastia con un resultado exitoso y predecible. Es ahí donde la técnica A-GI-VA nos ofrece una nueva metodología a la hora de planificar una rinoplastia estética.

En nuestro estudio nos planteamos la hipótesis de que esta técnica de imágenes, aplicada a pacientes que ya fueron sometidos a rinoplastia, nos podría ser de gran utilidad para ayudarnos en una mejor interpretación de la anatomía nasal en pacientes candidatos a rinoplastias secundarias o terciarias, y a la evaluación de sus resultados postoperatorios.

El costo de la TC con técnica A-GI-VA es el mismo que el de una TC con reconstrucción 3D, ya que se utiliza un tomógrafo computarizado multicorte y el software de serie del mismo, lo que también es un factor adicional a considerar, dada su utilidad sin sobrecosto para los pacientes.

Hasta el momento, esta es la primera publicación de una serie en las que pretendemos utilizar la técnica A-GI-VA para la clasificación de las narices basándonos en sus alteraciones osteocartilaginosas y tomando como guía la clasificación propuesta por Giacomotti. ⁽¹¹⁾

Conclusiones

La TC con reconstrucción tridimensional con técnica A-GI-VA permite una mejor interpretación de la estructura nasal y de su cobertura cutánea, favoreciendo una planificación quirúrgica más precisa y sin implicar un coste adicional, más allá del propio de una TC 3D convencional.