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Introducción
La obesidad está catalogada como una enfermedad crónica y constituye hoy en día un aspecto prioritario para la salud pública; se caracteriza por aumento anormal del peso corporal y conlleva perjuicios tanto físicos, como psíquicos y sociales. Desde 1975 la incidencia de obesidad se ha triplicado y actualmente casi el 39% de las personas mayores de 18 años tiene sobrepeso y el 13% ya son obesas.(1)) Nos encontramos en pleno siglo XXI con una creciente urbanización, nuevos modos de transporte y por ende una disminución de nuestra actividad física que conlleva un desequilibrio entre las calorías consumidas y las gastadas.(2)
Debido a los pobres resultados a largo plazo de los tratamientos conservadores no farmacológicos para la obesidad, como dieta y ejercicio físico, la cirugía bariátrica se torna una alternativa terapéutica eficaz con resultados demostrados para ayudar al paciente en la pérdida de peso duradera, así como para mejorar el síndrome metabólico asociado.(3) Las indicaciones generales para realizar una cirugía bariátrica son pacientes con índice de masa corporal (IMC) > 30kg/m2, sin comorbilidades, que no respondan al tratamiento conservador (dieta, actividad física, psicoterapia) o pacientes con IMC > 30kg/m2 con comorbilidades que amenacen su vida, principalmente diabetes mellitus tipo 2.(4)
El aumento de la cirugía bariátrica promovida como alternativa al tratamiento tanto del síndrome metabólico como de la obesidad y el sobrepeso conlleva múltiples deformidades corporales; entre estas, unas de las más complejas son las alteraciones mamarias, principalmente pérdida de la proyección del polo superior y formación de tejido excedente en la región toracolateral y axilar de la mama. Se trata por tanto de pacientes que necesitan múltiples etapas quirúrgicas para conseguir un mejor resultado estético.
Este estudio trata de evaluar de manera objetiva los diversos métodos desarrollados en nuestra experiencia durante la remodelación estética de la mama secundaria a una gran pérdida ponderal, su eficacia y mantenimiento a lo largo del tiempo.
Material y método
Para analizar las técnicas quirúrgicas empleadas en la remodelación mamaria en pacientes con grandes pérdidas ponderales, realizamos un estudio retrospectivo, lineal, en 124 pacientes sometidas a 158 procedimientos quirúrgicos consecutivos durante el período comprendido entre enero de 2009 y diciembre de 2019, con un rango de edad entre los 18 y 72 años.
Evaluamos aquellos procedimientos que permitieron la corrección de diversas deformidades mamarias, tales como hipotrofia o atrofia mamaria, ptosis, asimetrías, posicionamiento lateralizado del complejo areola pezón, pérdida de proyección del polo superior, flacidez cutánea asociada a lipodistrofia corporal persistente, valorando también la existencia de cirugías previas de contorno corporal, la edad y el IMC de las pacientes. Medimos este último antes y después del procedimiento quirúrgico. Empleamos la prueba no paramétrica de Wilcoxon para analizar si hubo cambios en esta variable. En cuanto a los procedimientos y la relación con presencia o ausencia de complicaciones empleamos la correlación de Pearson. Finalmente hicimos análisis de frecuencia absoluta para ver el número de veces que se presentaron complicaciones en los procedimientos quirúrgicos realizados. En todas las pruebas estadísticas empleamos un valor de alfa igual o menor a 0.05 y todos los intervalos de confianza fueron calculados al 95%. Describimos los datos usando media, desviación estándar (DT) y error estándar (SEM) para variables continuas y frecuencia absoluta y porcentaje para variables nominales.
En lo referente a la transferencia de grasa mamaria, esta se pudo realiza en 3 tiempos quirúrgicos diferentes. Priorizamos la infiltración de grasa en la mama antes del procedimiento mamario definitivo, aprovechando los excedentes grasos de los segmentos corporales tratados en los otros procedimientos de remodelación corporal de la cirugía posbariátrica. Así logramos aumentar el volumen, mejorar la calidad de la piel y especialmente, favorecer un aumento del soporte nutricional y vascular mamario, siendo conscientes de que este procedimiento puede no ser suficiente y que por consiguiente será necesario complementar el volumen final en el momento de la mamoplastia definitiva.
El procedimiento mamario definitivo puede ser a su vez también el primer tiempo de infiltración de grasa en la mama en aquellas pacientes en las que no fue posible realizarlo previamente.
Finalmente, y como tercera posibilidad de realización de injerto graso mamario, está el que realizamos a partir de los 6 meses de la mamoplastia/mastopexia para suplementar el volumen final mamario y/o para simetrización mamaria.
La transferencia de tejido graso exige un intervalo de tiempo mínimo, que varió en nuestra práctica entre los 4 y los 6 meses, correspondientes al periodo necesario para el desarrollo y maduración de los nuevos adipocitos.
Para la realización del injerto de grasa preconizamos la infiltración de tipo superhúmeda de las regiones a lipoaspirar; generalmente empleamos como principal área donadora de grasa el abdomen y la región dorsal, si bien es posible realizar lipoaspiración de cualquier región del cuerpo que presente lipodistrofia. Decantamos la grasa aspirada para separar los elementos celulares o estromales de las partes líquidas o aceitosas. Posteriormente transferimos la grasa a jeringas de 10 ml y la dejamos decantar de nuevo. Transferimos la grasa lista para uso a jeringas mayores con cánula monoperforada de 1.5 a 2.0 mm y la infiltramos en todos los planos de la mama, desde los planos musculares hasta el tejido subcutáneo, incluyendo el parénquima mamario y siguiendo un patrón de injerto tunelizado y difuso del tejido graso. Frecuentemente asociamos la colocación de implantes mamarios con el injerto graso, introduciendo la grasa mediante el método de tunelización en los tejidos circundantes al implante (Fig. 1-4).(5,6,7)
Figura 1. A-D. Método de decantación: se organizan las jeringas de 1.7 a 2.0 cc utilizadas en la aplicación de la grasa en el paciente (paso 1); liposucción y decantación para separar los elementos celulares o estromales de las partes líquidas o aceitosas (paso 2); transferencia de la grasa a las jeringas de 10 ml y nueva decantación (paso 3); la grasa lista para el uso (paso 4) se transfiere a jeringas mayores de 1.5 a 2.0 cc (paso 5); inyección de la grase en la mama de la paciente (paso 6) de forma uniforme.
Figura 2. Infiltración de la grasa en todos los planos de la mama, desde los musculares hasta el tejido subcutáneo, incluyendo el parénquima mamario.
Figura 3. Asociación de implantes mamarios e injerto graso: la grasa se infiltra mediante método de tunelización en los tejidos circundantes al implante.
Figura 4. Secuencia transquirúrgica: perforación transcutánea con aguja de 40 x12 mm, sustitución por cánula de 1.5 a 2 mm monoperforada e introducción tunelizada y difusa del tejido graso.
La técnica de mastopexia realizada correspondió a la de triple interposición de colgajos glandulares,(8) que consiste en la conformación de 3 colgajos glandulares que se interponen para proyectar el polo superior mamario y al mismo tiempo disminuyen la base mamaria. El objetivo de esta técnica es proporcionar estabilidad mamaria formando un cono glandular. En consecuencia, la piel cubre ese cono que se ha formado sin que la tensión condicione el resultado final de la cicatriz. En el posoperatorio, los senos remodelados se mantienen estables y con la forma cónica deseada a largo plazo (Fig. 5 y 6).(9)
Figura 5. Remodelación mamaria con técnica de triple interposición de colgajos glandulares: posibilita la reestructuración de la arquitectura del parénquima mamario corrigiendo la deflación y reorganizando el sistema ligamentoso de Cooper.
Figura 6. Paciente de 32 años con gran asimetría mamaria: corrección mediante técnica de triple interposición de colgajos glandulares. Pre y posoperatorio a los 6 meses de evolución.
La técnica de asociación de colgajos del músculo pectoral mayor a la cirugía de remodelación mamaria tiene como objetivo transformar el segmento inferior del músculo pectoral mayor (pars abdominalis) en un colgajo capaz de sustentar el tejido mamario. En esta porción el grosor del músculo es relativamente delgado en las mujeres (0.5-0.8 cm), lo que permite una movilización y manipulación satisfactorias de los tejidos. El nivel de proyección de la cuarta perforante de la arteria torácica interna determinará la localización de la incisión muscular y definirá los diferentes tipos de colgajos usados en esta técnica. Podemos así reconstruir el vértice mamario evitando el achatamiento en sentido anteroposterior, lo que impide la pérdida de altura de la mama y el deslizamiento de esta sobre el tórax en sentido lateral cuando la paciente se encuentre en decúbito dorsal, suprimiendo así la deformidad de la mama y de la areola e impidiendo el movimiento de báscula definitivo que contantemente ocurre a medio y largo plazo con todas las técnicas actuales (Fig. 7-9).(10)
Figura 7. Podemos realizar tres tipos diferentes del colgajo de músculo pectoral mayor aprovechando su parte inferior, todos se pueden fijar al colgajo glandular central de la triple interposición de colgajos. A. Tipo 1: uso parcial del tercio inferior del músculo con desinserción medial formando una bolsa muscular. B. Tipo 2: colgajo bipediculado de 4-5 cm de longitud en la parte superior del tercio inferior. C. Tipo 3: uso completo de la porción inferior del pectoral mayor.
Figura 8. Asociación de la técnica de triple interposición de colgajos glandulares con el colgajo de pectoral mayor. A-C. Tipo 2, bipediculado. D-F. Fijación al colgajo glándulo-adiposo central. Posteriormente el colgajo lateral se superpone sobre el medial.
Figura 9. Paciente de 18 años con gigantomastia: resección de 1680 gr de mama derecha y 1800 gr de mama izquierda, sometida a remodelación mamaria con técnica de triple interposición de colgajos glandulares asociada a sustentación mamaria con colgajo muscular bipediculado de pectoral mayor, sosteniendo la mama a través de la envoltura del colgajo central de pedículo superior. Pre y posoperatorio a los 2 años de evolución. Obsérvese el mantenimiento del contorno y de la posición mamaria en el tórax.
La presencia de excedentes cutáneos en la región torácica nos orienta a la realización de colgajos en espiral. Indicamos este procedimiento en las pacientes que además de alteración en la arquitectura mamaria presentan excedente dermograso en la región torácica lateral y posterior, con indicación de toracoplastia. Confeccionamos un colgajo de pedículo superior haciendo parte del cuadrante lateral superior de la mama, que servirá para recrear el contorno mamario lateral (Fig. 10 y 11).
Figura 10. Secuencia intraoperatoria de la confección del colgajo toracolateral o colgajo en espiral (spiral flap). Está formado por la parte proximal del colgajo desepitelizado resultante de una toracoplastia láterodorsal o torsoplastia. Lo realizamos siempre con pedículo superior insertado en la pared lateral de la mama para aumentar su volumen y proyección.
Figura 11. Paciente de 38 años con pérdida masiva de peso tras cirugía bariátrica y secuelas de abdominoplastia y mamoplastia previas con abundantes tejidos dermograsos toracolaterales y dorsales: toracoplastia con uso de colgajo toracolateral para remodelación del cono y del contorno mamario lateral. Pre y posoperatorio a los 6 meses de evolución.
En los pacientes con excedente dermograso o alteraciones lipodistróficas en la región abdominal superior, próxima al surco inframamario, optamos por la realización del colgajo tóracodorsal lateral reverso. Es un colgajo de base lateral que posibilita la reconstrucción del cono mamario que resulta versátil en pacientes con cicatrices inframamarias previas o exuberancia tisular en la región tóracodorsal abdominal anterior supraumbilical después de una pérdida masiva de peso asociada con abdominoplastía previa o deficiencias secundarias a otras técnicas quirúrgicas en la región mamaria, portadoras de excesos dermograsos en la región abdominal superior (Fig. 12).(11)
Figura 12. A-C. Secuencia quirúrgica de la confección del colgajo abdominal lateral reverso. D-E. El colgajo desepitelizado sirve para rellenar el contenido mamario, y se fija a los planos profundos con el colgajo del pectoral mayor bipediculado. F. El colgajo muscular sirve para fijar el colgajo abdominal y para aumentar su aporte sanguíneo, y se asocia con mastopexia con uso de la triple interposición de colgajos.
En cuanto al uso de implantes mamarios, preferimos su colocación submuscular en plano dual (dual plane). Si la paciente posee una cobertura adiposa o parenquimatosa adecuada, promovida por los injertos de grasa previos, optamos por la colocación del implante mamario en plano subfascial. Sin embargo, consideramos inadecuada la realización de la mamoplastia/mastopexia con implantes como primer abordaje en pacientes que presentan perdida ponderal masiva e hipotrofia mamaria importante (Fig 13).
Resultados
La población de nuestro estudio representa un grupo heterogéneo de pacientes con alteraciones en la arquitectura mamaria, desde hipotrofias hasta grandes pérdidas de la estructura y del contorno mamario. En este sentido, consideramos que el diagnóstico adecuado de cada condición por parte del cirujano plástico debe garantizar un plan quirúrgico adecuado a cada caso.
Realizamos en promedio 1.27 procedimientos por paciente (DT 0.54, SEM 0.04), donde de las 124 pacientes intervenidas 95 pasaron solo por 1 procedimiento quirúrgico, 25 por 2 procedimientos, 3 por 3 procedimientos y solo 1 pasó por 4 procedimientos. Así contabilizamos un total de 158 procedimientos. Presentamos las características generales de la muestrea en la Tabla I. En cuanto al IMC, la prueba no-paramétrica de Wilcoxon mostró que hubo un cambio estadísticamente significativo (P = <0.001) entre el IMC antes y después del procedimiento quirúrgico.
Tabla I. Características de la población estudiada
| Media | DT | SEM | |
|---|---|---|---|
| Edad | 39.77 | 12.77 | 1.01 |
| IMC pre | 25.08 | 3.32 | 0.26 |
| IMC pos | 24.43 | 2.98 | 0.23 |
De los 158 procedimientos, el mayor porcentaje correspondió a la triple interposición de colgajos con un 27.8% correspondiente a 44 procedimientos, seguido por el injerto de grasa mamaria con un 26.6% que corresponde a 42 procedimientos y la triple interposición de colgajos con implante de silicona con un 19.6%, correspondiente a 31 procedimientos. De los demás procedimientos realizados, el 0.6%, 1 procedimiento, correspondió a injerto graso mamario más ginecomastia periareolar; el 1.9% (3 procedimientos) a injerto graso mamario más mamoplastia de aumento con implante de silicona; el 1.3% fue injerto graso mamario más mastopexia circunferencial periareolar; el 4.4% (7 procedimientos) injerto graso mamario más triple interposición de colgajos; el 0.6% (1 procedimiento) fue injerto graso mamario más triple interposición de colgajos más colgajo toracolateral; el 5.1% (8 procedimientos) injerto graso mamario más triple interposición de colgajos más implante de silicona; el 0.6% (1 procedimiento) mamoplastia de aumento con implante de silicona; el 1.3% (2 procedimientos) mastopexia circunferencial periareolar más implante de silicona; el 5.7% (9 procedimientos) triple interposición de colgajos más colgajo de pectoral mayor; el 3.2% (5 procedimientos) triple interposición de colgajos más colgajo de pectoral mayor más colgajo abdominal lateral reverso; y el 1.3% (2 procedimientos) triple interposición de colgajos más colgajo tóracolateral (Gráfico 1).
Gráfico 1. Procedimientos realizados en las pacientes del grupo de estudio. Nota: Se agruparon el total de cirugías realizadas (N 158) en 14 tipos de procedimientos.
De los 158 procedimientos realizados, el 40.50% incluyó injerto de grasa mamario y la media del volumen graso infiltrado fue de 450.60 ml (SEM 41.0). El análisis de frecuencia mostró que de los 44 procedimientos con triple interposición de colgajos, solo el 11% (5 pacientes) presentó complicaciones (Gráfico 2). En el procedimiento de injerto graso mamario solo el 7% (3 pacientes) tuvieron complicaciones y el 93% (39 pacientes) no presentaron ninguna complicación (Gráfico 3). Finalmente, en los casos de triple interposición de colgajos con implante de silicona, de los 31 procedimientos solo el 19% (6 pacientes) presentó complicaciones (Gráfico 4).
Gráfico 4. Porcentaje de complicaciones en la triple interposición de colgajos con implante de silicona
La correlación de Pearson mostró que no hubo relaciones significativas entre el tipo de procedimiento y la presencia/ausencia de complicaciones (P= 0.11).
De los 158 procedimientos realizados, 20 presentaron complicaciones (12.65%), siendo la dehiscencia parcial de pequeñas áreas la más frecuente con un 30% de las 20 complicaciones totales y un 3.79% de los 158 procedimientos en general, desarrollándose secundariamente a la formación de seromas o a áreas de infección localizada (Tabla II).
TABLA II. Tipos de complicaciones
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|---|---|---|---|
| QUISTE DE GRASA | 4 | 20 | 2.53 |
| SEROMA | 1 | 5 | 0.63 |
| DEHISCENCIA | 6 | 30 | 3.79 |
| INFECCIÓN | 3 | 15 | 1.89 |
| NECROSIS PARCIAL DE AREOLA | 1 | 5 | 0.63 |
| NECROSIS TOTAL DE AREOLA | 1 | 5 | 0.63 |
| PÉRDIDA DEL COLGAJO | 1 | 5 | 0.63 |
| MÁS DE 2 COMPLICACIONES | 2 | 10 | 1.26 |
| MIGRACIÓN DEL IMPLANTE | 1 | 5 | 0.63 |
| Total complicaciones | 20 | 12.65% |
Discusión
La cirugía bariátrica es clínicamente efectiva y rentable para pacientes con obesidad moderada a severa en comparación con otras soluciones no quirúrgicas. Promueve grandes pérdidas ponderales que se traducen en una mejor calidad de vida de los pacientes.(12)
Un efecto negativo de la pérdida masiva de peso es la aparición de excedentes cutáneos causante de problemas tanto físicos como psicológicos para los afectados y sus familias, ya que la mayoría de los pacientes posbariátricos sufren por los excesos de piel remanentes, independiente de sexo o edad, y solicitan cada vez más la cirugía de contorno corporal en diferentes áreas. (13)
Cuando son mujeres, presentan una variación morfológica mamaria compleja que normalmente no se da en una paciente sin pérdida masiva de peso: mamás atróficas, con gran ptosis, asimétricas y con posicionamiento lateralizado del complejo areola-pezón así como pérdida de proyección del polo superior y tejido excedente en la región toraco-lateral y axilar de la mama. La pérdida de tejido graso está acompañada de alteraciones en la elastina y el colágeno, determinando una disminución de la capacidad retráctil de la piel y un déficit de las estructuras de soporte, como los ligamentos de Cooper que van desde la fascia del musculo pectoral a través del parénquima mamario hasta la dermis.(13-15)
De acuerdo con la escala de Pittsburgh existen 3 grados de deformidad mamaria en pacientes con pérdida masiva de peso: grado 1, ptosis leve con parénquima adecuado y sin flacidez cutánea; grado 2, ptosis grado II o III con flacidez cutánea y atrofia leve del parénquima y sin desvío del complejo areola-pezón; grado 3, deformidad acentuada con ptosis significativa, gran flacidez cutánea y atrofia del parénquima con desvío medial del complejo areola-pezón.
Ante esta población de pacientes, el objetivo quirúrgico debe estar centrado en:
Remodelar el contenido glandular sin que la piel sea una estructura de sustentación.
Eliminar el exceso dermograso tóraco-lateral o tóraco-abdominal y recrear el contorno del cuadrante lateral natural mamario.
Se han planteado diversas propuestas terapéuticas con el objetivo de tratar las deformidades secundarias a la pérdida masiva de peso. Con el propósito de focalizar estos procedimientos elaboramos un algoritmo para el tratamiento de estas alteraciones mamarias, teniendo como prioridad la utilización del injerto graso como método de recomposición volumétrica y estructural de los tejidos mamarios.
Son pacientes que se someten a corrección del contorno corporal en diversos tiempos quirúrgicos, siendo la corrección de las deformidades mamarias la última a realizar. Creemos que la cirugía abdominal y de las deformidades asociadas al contorno corporal, así como las de los miembros inferiores, deben abordarse antes que las deformidades del segmento superior del cuerpo. De esta forma debemos aprovechar los tiempos iniciales para llevar a cabo la transferencia de tejidos grasos a fin de promover un aumento del volumen mamario y una mejoría en la calidad de los tejidos circunscritos a la mama que permita obtener un mejor resultado cuando llegue el momento de realizar la cirugía definitiva de remodelación mamaria.
La lipotransferencia permite la recomposición volumétrica mamaria y al mismo tiempo la reconstrucción de los planos parenquimatoso, cutáneo y muscular por medio de las células mesenquimales transportadas por el tejido adiposo; tanto en las pequeñas deformidades mamarias como en las grandes alteraciones, siempre que existan compartimentos grasos, creemos que es posible conseguir este objetivo. Por tanto, preconizamos su uso siempre de forma independiente de la técnica de reconstrucción mamaria a utilizar, debido a que es la única forma de recomponer a corto y largo plazo el polo superior mamario (Fig. 14).
Figura 14. Paciente de 24 años con pérdida ponderal de 50 kg tras cirugía bariátrica, sometida a injerto de grasa en mama durante el primer tiempo quirúrgico de corrección del contorno corporal: infiltración de 1030 cc de grasa total, 530 cc en mama derecha y 500 cc en mama izquierda, con el fin de mejorar el volumen mamario y la calidad de sus tejidos para una posterior remodelación mamaria. Pre y posoperatorio al año de evolución donde se observa el mantenimiento del volumen injertado.
Es muy importante conocer el estado nutricional de los pacientes que se van a someter a una cirugía de contorno corporal, con reposición adecuada y balance correcto del mismo para reducir en lo posible los riesgos quirúrgicos.(16)) La valoración prequirúrgica de laboratorio determina este estado nutricional y orienta la reposición hemática o de oligoelementos por encima de los valores de referencia si fuera necesaria. En nuestra práctica hemos establecido un protocolo de preparación preoperatoria en todas las pacientes que se van a someter a grandes lipoesculturas con movilización importante de tejido graso aspirado. Hemos visto que esta población de pacientes suele necesitar reposición antes de cualquier procedimiento quirúrgico con el objetivo de mantener la homeostasis, disminuir la respuesta inflamatoria y prevenir posibles complicaciones resultantes de la cirugía. A pesar de que la mayoría de cirujanos en la actualidad realizan cirugías combinadas en estas pacientes, no hay límites definidos científicamente para el número o extensión de procedimientos a realizar en una sola operación. El alcance de los procedimientos depende principalmente de la experiencia y el juicio del cirujano.
Consideramos que es de interés la suplementación con vitaminas del complejo B para evitar alteraciones neurológicas, dermatológicas o gastrointestinales secundarias a su déficit en la dieta de la población estudiada. La anemia y la deficiencia de hierro son complicaciones comunes después de la cirugía bariátrica dada la baja capacidad de absorción oral de hierro que presentan los pacientes posbariátricas. Recuperar los niveles de hemoglobina antes de someterse a cualquier intervención quirúrgica garantiza una disminución de complicaciones recurrentes y conlleva mejoría en la calidad de vida de los pacientes, al tiempo que proporciona un estado hematológico ideal para las cirugías posteriores necesarias para reconstruir por completo el contorno corporal. Sabemos que 2 meses después de la cirugía estos pacientes aun no han recuperado sus niveles preoperatorios de hemoglobina y que el 45% desarrollan graves deficiencias de hierro.(16) Por ello, en nuestra práctica administramos suplementos de hierro intravenoso cuando es necesario con el objetivo de prevenir el déficit de hierro en estos pacientes hasta que objetivamos parámetros hematológicos por encima de los valores de referencia con vistas a una recuperación posquirúrgica más rápida. El ácido fólico, las vitaminas D y C forman parte también de nuestra recomendación para complementar oligoelementos por vía parenteral, intravenosa o intramuscular, 20 a 30 días antes de la cirugía. Además, suministramos eritropoyetina (EPO) antes y después de la cirugía. Esta glicoproteína tiene acción sobre el sistema hematopoyético, siendo igualmente importantes sus efectos en tejidos no hematopoyéticos donde desempeña un papel inhibidor de la apoptosis y de la inflamación secundaria a hipoxia, toxicidad o lesión, además de ser un potente inductor de la angiogénesis con efectos cardio y neuroprotectores.(17) Todo este procedimiento en el pre y posoperatorio disminuye el edema y la formación del tercer espacio, permite retirar mayores volúmenes de tejido graso sí la cirugía está asociada a lipoaspiración, y evita transfusiones sanguíneas peri y posoperatorias, manteniendo los niveles de hemoglobina y hematocrito en valores normales.
A pesar de que varios autores se manifiestan en contra de la utilización de la lipoaspiración en este grupo de pacientes,(12) indicamos la lipomodelación y la transferencia de grasa para la remodelación de la áreas hipotróficas o el relleno de las áreas que exigen recomposición volumétrica como alternativa a los implantes artificiales para aumento y reconstrucción mamaria, posiblemente en un intento por reflejar los avances técnicos logrados en la transferencia de tejido adiposo autólogo. Aunque el injerto de tejido adiposo autólogo ofrece varias ventajas, como el proporcionar un moderado aumento de volumen, dejar cicatrices imperceptibles y mejorar la textura de la piel, sin las complicaciones asociadas al uso de cuerpos extraños, la imprevisibilidad y la baja tasa de supervivencia del tejido graso debido a la pérdida volumétrica parcial propia de los injertos grasos son problemas que todavía necesitan solución.(18) Se cree que las células procesadas del injerto adiposo pueden aumentar la supervivencia del tejido al aumentar la neoangiogénesis, prevenir la apoptosis y alentar la diferenciación de los adipocitos (Fig. 15).(19,20) Señalar también que el injerto graso es de fácil disponibilidad, seguridad y se puede realizar en tiempos quirúrgicos diferidos, con pocas complicaciones inmediatas, buena adaptación a la demanda de cada paciente(20,21) y siendo conscientes de que el éxito y la longevidad de los resultados dependen de la técnica utilizada.
Figura 15. Paciente de 63 años con 30 kg de pérdida ponderal tras cirugía bariátrica, sometida a injerto de grasa en mama durante el primer tiempo quirúrgico de corrección del contorno corporal: lipoabdominoplastia en flor de lis asociada a lipoaspiración, con injerto de 500 cc de tejido graso en cada mama. Pre y posoperatorio al año de evolución.
A pesar de las preocupaciones oncológicas, radiológicas y de eficacia, muchos cirujanos creen que los beneficios de la lipotransferencia en la mama superan sus riesgos, sobre todo porque el comportamiento de las células mesenquimales in vitro puede presentar diferencias en relación con el de las células mesenquimales in vivo.(21)
En contra del exponencial aumento de trabajos clínicos y de investigación sobre lipotransferencia, la técnica perfecta para la retirada, procesamiento e injerto de la grasa aun continúa en debate. El injerto de grasa implica aislar la fracción de adipocitos e inyectarlos. Cada paso es una fuente de variabilidad. Existen diversas técnicas para aislar la fracción de adipocitos, incluyendo la centrifugación, la malla de filtración y la técnica de Telfa. En nuestra experiencia preconizamos el uso de infiltración superhúmeda de las regiones a lipoaspirar con decantación del material aspirado como método de procesamiento, porque permite el aislamiento de los adipocitos sin comprometer la concentración grasa, manteniendo la integridad de la fracción estromal (Fig. 16).(7)
Figura 16. Paciente de 47 años con pérdida ponderal de 15 kg secundaria a tratamiento clínico: lipoabdominoplastia asociada a lipoaspiración del contorno corporal empleando 300 cc de grasa para injerto mamario con el propósito de reponer el volumen del polo superior de la mama para una posterior mamoplastia. Un año y 2 meses después fue sometida a mastopexia con uso de triple interposición de colgajos. Pre y posoperatorio al año y 8 meses del injerto graso y 6 meses de de la mamoplastia, mostrando cambios tróficos en la calidad de la piel y buen volumen del polo superior.
Importante tener en cuenta que la liposucción implica la administración de líquidos en forma de infiltración cristaloide por parte del cirujano e infusión cristaloide o coloide por parte del anestesiólogo. Hay una pérdida de volumen en forma de lipoaspirado, pérdida de sangre y evacuación de orina. El adecuado balance hídrico nos asegura que el paciente no sufra trastornos volémicos que pueden tener consecuencias perjudiciales en el resultado final e incluso pueden exacerbar el sangrado.(22) Indicamos ácido tranexámico en dosis de carga de 1g durante 10 minutos, seguida de 1 g cada 8 horas o en dosis de 10-20 mg/kg administradas antes de la cirugía, siguiendo el protocolo del estudio CRASH 2 a fin de reducir la pérdida de sangre intraoperatoria y proporcionar una reducción en las tasas de transfusión sanguínea.(22)) Además, la respuesta hemostática en estos pacientes suele estar alterada, por lo que el uso de ácido tranexámico en la liposucción de grandes volúmenes grasos es alentadora en pacientes postbariátricos. Sin embargo, es necesario un ensayo de control aleatorio para justificar su uso y determinar las dosis seguras.
Otra alternativa terapéutica para la reconstrucción mamaria en pacientes posbariátricos es la técnica de triple interposición de colgajos glandulares.(8), (9) En nuestra práctica es el abordaje de preferencia en esta población dada su versatilidad para remodelar la forma y el volumen de los senos.(23)) En el posoperatorio, los senos remodelados demostraron ser estables y mantenerse a largo plazo con la forma cónica deseada.(8-10)) Otros autores han sugerido abordajes similares(3,24,25)) partiendo de un despegamiento cutáneo glandular extenso, siguiendo los principios de Biesenberger y con una elevada incidencia de complicaciones en el área de disección. En nuestra práctica, este abordaje directo del parénquima mamario está sujeto a una disección cutánea glandular selectiva, preservando la comunicación tecidual entre piel y glándula, lo que conlleva menores complicaciones. En consecuencia restringimos la disección cutáneo-glandular a un área que raramente excede la base de los senos, deteniéndonos como regla general a aproximadamente 1cm de los bordes medial o lateral de los polos correspondientes.
El uso de un colgajo de base superior para la areola ha demostrado ser seguro en esta técnica específica y corresponde a la experiencia de otros autores que también depende de un colgajo de base superior. La creación del colgajo central que se basa en el pedículo superior para el suministro sanguíneo proporciona el volumen que se necesita en la parte central y superior de la mama de forma cónica. Por lo tanto, la fijación no se coloca superior al futuro vértice, sino exactamente debajo de la posición futura de la areola. La plicatura de un pedículo central o colgajo a la fascia pectoral por sí sola no proporciona un soporte suficiente y duradero para el tejido glandular; es decir, la mama volvería a ser ptósica ya que el tejido glandular se deslizará a lo largo de la fascia pectoral, hacia abajo, tal y como otros autores han relatado también.(8),(9)
A partir de la idea de Daniel en 1993,(10,11) comenzamos a asociar el abordaje primario del tejido mamario al empleo de la pars abdominalis del musculo pectoral mayor que, al ser colocada en el polo inferior de la mama dificulta la acción de la gravedad y mantiene la forma obtenida. Creemos que esta técnica también ofrece una mejor sustentación y protección a los implantes mamarios. Otra ventaja del uso del colgajo muscular es la diminución de las complicaciones posoperatorias. El músculo alivia el peso de la mama sobre la cicatriz, lo que impide su alargamiento y la formación de cicatrices hipertróficas. También se elimina el reposo postoperatorio. La contracción del musculo promueve un movimiento ascendente y armonioso del conjunto mamario, más intensa en mujeres que presentan un desarrollo muscular acentuado.(10,11)
La resolución terapéutica mediante colgajos dermograsos de la pared torácica es una alternativa recurrente. La región torácica, a menudo, se altera significativamente por el proceso de pérdida masiva de peso. El exceso de piel combinado con alteraciones del parénquima puede causar ptosis mamaria con descenso de los surcos submamarios laterales y de las zonas laterales y posteriores de las mamas. Debido a que el segmento inferior suele ser la primera área a tratar en esta población de pacientes, se presta menos atención al segmento superior. De acuerdo con el tipo de excedente demograso circundante a la región torácica, proponemos a la paciente la realización de colgajos con el objetivo de tratar de forma simultánea las mamas y el contorno corporal (Fig. 17 y 18).
Figura 17. A-C. Secuencia intraoperatoria: confección del colgajo toracolateral o colgajo en espiral. D-F. Pedículo superior fijado en la pared lateral de la mama con la finalidad de aumentar su volumen y proyectar el contorno lateral mamario.
Figura 18. Paciente de 41 años con pérdida ponderal de 50 kg tras cirugía bariátrica: remodelación mamaria mediante triple interposición de colgajos glandulares asociada a colgajo toracolateral o colgajo en espiral (spiral flap). Pre y posoperatorio al año de evolución.
La presencia de excedentes cutáneos en la región torácica nos orienta a la realización de colgajos en espiral. Indicamos este procedimiento en las pacientes que además de alteración en la arquitectura mamaria presentan excedente dermograso en la región torácica lateral y posterior, con indicación de toracoplastia. El colgajo original de Hurwitz(24) es un colgajo de pedículo inferior que sirve únicamente para sostener el tejido mamario superiormente y aumentar el volumen mamario. Nuestro colgajo es de pedículo superior haciendo parte del cuadrante lateral superior de la mama y servirá para recrear el contorno mamario lateral. La resección de este excedente dermograso aumenta el volumen y la proyección del contorno lateral de la mama ausente en este tipo de pacientes. Después de realizar el procedimiento de forma bilateral, colocamos a la paciente en posición supina y con las incisiones del dorso lateral superior cerradas, procedemos a la realización de la mamoplastia asociando este colgajo a la técnica de triple interposición de colgajos (Fig. 19 y 20).
Figura 19. Marcaje del área de resección de la toracoplastia lateral con delimitación del segmento proximal correspondiente al colgajo toracolateral o en espiral. Cicatriz resultante de la toracoplastia que se mantiene por completo dentro de los límites de la prenda de ropa interior.
Figura 20. Paciente de 31 años con pérdida ponderal de 40 kg tras cirugía bariátrica: remodelación mamaria mediante triple interposición de colgajos glandulares asociada a toracoplastia con colgajo toracolateral o en espiral, con mejoría de las deformidades del contorno lateral mamario. Pre y posoperatorio al año de evolución.
En las pacientes con excedente dermograso o alteraciones lipodistróficas en la región abdominal superior, próxima al surco inframamario, optamos por la realización del colgajo abdominal lateral reverso.(11) Es un colgajo de base lateral que posibilita la reconstrucción del cono mamario y que es versátil en pacientes con cicatrices inframamarias previas o exuberancia tisular en la región tóracodorsal abdominal anterior supraumbilical después de una pérdida masiva de peso asociada con abdominoplastia previa; resulta útil en el tratamiento de alteraciones causadas por infecciones o deficiencias secundarias a otras técnicas quirúrgicas en la región mamaria, que sean portadoras de excesos dermograsos en la región abdominal superior.
El colgajo abdominal lateral reverso permite un rejuvenecimiento de la pared abdominal anterior y la reconstrucción del cono mamario. Este colgajo cubre parte del polo superior, donde se fija, permitiendo una mayor proyección del complejo areola-pezón (Fig. 21).(9,10,11)
Figura 21. Paciente con pérdida ponderal secundaria a tratamiento clínico, con importante secuela de lipoaspiración abdominal, mamoplastia reductora y abdominoplastia reversa realizadas previamente en diferentes tiempos operatorios: remodelación mamaria con colgajo abdominal lateral reverso (relat flap) asociado a triple interposición de colgajos glandulares y colgajo de pectoral mayor. Pre y posoperatorio a los 6 años de evolución.
Ya en las pacientes que no poseen parénquima mamario capaz de componer 3 colgajos glandulares, sin grosor suficiente para restaurar el volumen, o en casos en que la paciente exige el uso de implantes mamarios, damos preferencia al uso de los mismos. Se trata de una alternativa sencilla para la corrección de la hipotrofia mamaria. A pesar de ello, su elección en estas pacientes debe realizarse en casos específicos en los que la relación contenido/continente y la calidad de la piel no presentan grandes alteraciones.
En general, el tratamiento de las deformidades secundarias a la perdida masiva de peso debe tener como prioridad la utilización del injerto graso como método efectivo y eficaz de recomposición volumétrica.(5,6,18-21) La corrección del contorno corporal debe realizarse en tiempos quirúrgicos diferidos, con intervalos de 6 meses. Antes de la mamoplastia/mastopexia definitiva, podemos aprovechar la grasa corporal de la propia paciente como material de relleno definitivo del volumen mamario, haciendo énfasis en el polo superior.
Conclusiones
En base a nuestra experiencia recomendamos usar injertos de grasa en todas las pacientes que requieran remodelación mamaria secundaria a pérdida masiva de peso, teniendo como fundamento que este procedimiento recompone volumétricamente la mama además de reconstruir los compartimientos cutáneos, parenquimatosos y musculares. De esta forma, en el momento de la remodelación definitiva de la mama tendremos mejores condiciones tanto para la utilización de técnicas adicionales como colgajos parenquimatosos o de tejidos locales, y para la reducción de su volumen cuando hay excedentes cutáneos secundarios a la pérdida masiva de peso. Consideramos además que la transferencia de grasa mamaria representa la única forma de relleno definitiva del polo superior.
Creemos que el uso de colgajos locales, ya sean toracolaterales o abdominales superiores, representa no solo una forma de aumento volumétrico de la mama, sino también una posibilidad de mejorar el contorno mamario y el segmento superior del cuerpo en pacientes posbariátricas.
