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Introducción
La creciente comprensión de los múltiples factores implicados en el aumento de la laxitud de la pared abdominal y en el desarrollo de protrusiones o bulging abdominales han hecho que el concepto de abdominoplastia se haya redefinido en los últimos años. El procedimiento ha evolucionado desde una simple escisión de piel y grasa a través de una incisión horizontal, hasta un abordaje multimodal que combina una incisión suprapúbica baja, una disección limitada del colgajo, liposucción circular simultánea para el contorno de la silueta y manejo del ombligo y de la pared musculoaponeurótica.(1)
Respecto a este último componente, una deformidad adquirida común de las capas musculoaponeuróticas es la diástasis de los músculos rectos abdominales, especialmente posparto. Dicha diástasis corresponde a una distancia anormal en la línea media entre estos dos músculos, debida principalmente al debilitamiento progresivo de la línea alba. La anchura de la línea alba normalmente varía a lo largo de su longitud desde el xifoides hasta la sínfisis del pubis. Beer y col. describen como esta anchura promedio es muy variable, reportando 7 mm ± 5 en xifoides, 13 mm ± 7.3 por encima del ombligo y 8 mm ± 6.2 por debajo del ombligo.(2)
En realidad, la diástasis de los rectos forma parte de una laxitud miofascial que afecta a toda la pared abdominal. Las principales causas de esta laxitud son el exceso de grasa intraabdominal y extraabdominal; el aumento y/o la pérdida de peso; procedimientos quirúrgicos previos con incisiones en la pared abdominal; y, en mujeres, embarazo (único o múltiple) o cualquier otra masa originada en el abdomen (como un útero grande). Estos defectos también pueden ser atribuibles al envejecimiento o a una condición congénita.(3)
Existe además relación entre la deformidad musculoaponeurótica y el exceso de piel del abdomen. La calidad de la matriz extracelular de la piel, de la aponeurosis y de los músculos tiene similitudes en un mismo individuo. Así es como deformidades cutáneas más complejas se relacionan con deformidades musculoaponeuróticas también más complejas.
La técnica quirúrgica de plicatura de la vaina de los rectos abdominales para mejorar el contorno de la pared abdominal anterior no está estandarizada. Es un procedimiento considerado cosmético, pero que también ha demostrado mejoría en ciertas sintomatologías clínicas como el dolor lumbar.(4) Sin embargo, la sola corrección de la diástasis de los rectos se considera insuficiente por muchos autores para tratar otros problemas de la pared musculoaponeurótica abdominal, como la debilidad excesiva, o para lograr la definición de ciertos hitos estéticos, como el contorno de la cintura, la definición de la línea alba, la transición cadera-cintura y el contorno de la pared abdominal anterior. Si bien un contorno abdominal atractivo no debería tener protuberancias, tampoco debiese ser plano o con forma de tabla, lo que agrega dificultad al tratamiento del mismo.
En esta búsqueda de mejores resultados, se ha utilizado frecuentemente también la plicatura de los músculos oblicuos. Es así como desde finales de los años 60, decenas de autores han propuesto innumerables variantes para llevar a cabo la plicatura de la pared abdominal durante la realización de una abdominoplastia, cada uno de los cuales presenta los potenciales beneficios de su método, pero muchas veces, sin lograr ser objetivos en sus indicaciones.
El presente trabajo tiene como propósito hacer una revisión de la literatura acerca de las técnicas quirúrgicas de plicatura para tratar las debilidades de la pared musculoaponeurótica durante la abdominoplastia, así como proponer una clasificación original de plicaturas que ayude a definir objetivos específicos para cada de ellas y facilitar sus indicaciones.
Material y método
La búsqueda de información se realizó empleando los motores de búsqueda PubMed, Cochrane library, SciELO, LILACS y Google Scholar, utilizando los términos MeSH: Abdominoplasty, Lipectomy, Lipoabdominoplasty, Plication, Diastasis recti, Rectus abdominis muscle, Oblique muscle, Linea alba, Surgical technique y sus combinaciones, junto a sus equivalentes en español. Dividimos y desarrollamos la información obtenida en los siguientes tópicos: diagnóstico de las debilidades de la pared abdominal, material de sutura, tipo de punto de sutura, uso de malla, tipo de plicatura, consideraciones especiales y objetivos de la plicatura. En base a esta información, proponemos nuestra clasificación de plicaturas en abdominoplastia.
Resultados
La búsqueda bibliográfica arrojó un total de 201 artículos publicados sobre el tema de estudio entre los años 1967 y 2023. Seleccionamos aquellos en idioma inglés, español o portugués. Revisamos títulos y resúmenes y descartamos los duplicados. Excluimos todos aquellos reportes de casos (a menos que presentaran una nueva técnica de plicatura) y los estudios en animales. Finalmente seleccionamos 41 trabajos, de los que 40 eran artículos de revistas y 1 un capítulo de libro, todos enfocados en el diagnóstico y tratamiento quirúrgico de la diástasis de los rectos y/o las debilidades de la pared musculoaponeurótica en el contexto de una abdominoplastía. En base a la información obtenida, la dividimos y desarrollamos en distintos apartados. La Tabla I muestra la totalidad de los estudios revisados según tópico.
Tabla I. Artículos revisados.
| Autor | Título | Revista / Libro | Año | Tópico |
|---|---|---|---|---|
| Matarasso et al. | A system of classification and treatment for combined abdominoplasty and suctionassisted lipectomy | Aesthetic Plastic Surgery | 1991 | Diagnóstico |
| Nahas et al. | An aesthetic classification of the abdomen based on the myoaponeurotic layer | Plastic & Reconstructive Surgery | 2001 | Diagnóstico |
| Medez et al. | Ultrasonography for measuring rectus abdominis muscles diastasis | Acta Cirúrgica Brasileira | 2007 | Diagnóstico |
| Brauman et al. | Diastasis recti: clinical anatomy | Plastic & Reconstructive Surgery | 2008 | Diagnóstico |
| Beer et al. | The normal width of the linea alba in nulliparous women | Clinical Anatomy | 2009 | Diagnóstico |
| Birdsell et al. | “Staying power”absorbable vs. nonabsorbable | Plastic & Reconstructive Surgery | 1981 | Material y técnica de sutura |
| Netscher et al. | Musculoaponeurotic plication in abdominoplasty: how durable are its effects? | Aesthetic Plastic Surgery | 1995 | Material y técnica de sutura |
| Nahas et al. | Nylon versus polydioxanone in the correction of rectus diastasis | Plastic & Reconstructive Surgery | 2001 | Material y técnica de sutura |
| Ferreira et al. | Triangular mattress suture in abdominal diastasis to prevent epigastric bulging | Annals of Plastic Surgery | 2001 | Material y técnica de sutura |
| Van Uchele et al. | The long-term durability of plication of the anterior rectus sheath assessed by ultrasonography | Plastic & Reconstructive Surgery | 2001 | Material y técnica de sutura |
| Nahas et al. | Long-term follow-up of correction of rectus diastasis | Plastic & Reconstructive Surgery | 2005 | Material y técnica de sutura |
| Elkhatib et al. | Abdominal musculoaponeuretic system: magnetic resonance imaging evaluation before and after vertical plication of rectus muscle diastasis in conjunction with lipoabdominoplasty | Plastic & Reconstructive Surgery | 2011 | Material y técnica de sutura |
| Rosen et al. | Repair of the midline fascial defect in abdominoplasty with long-acting barbed and smooth absorbable sutures | Aesthetic Surgery Journal | 2011 | Material y técnica de sutura |
| Mestak et al. | Evaluation of the long-term stability of sheath plication using absorbable sutures in 51 patients with diastasis of the recti muscles: an ultrasonographic study | Plastic & Reconstructive Surgery | 2012 | Material y técnica de sutura |
| Tadiparthi et al. | Rectus sheath plication in abdominoplasty: assessment of its longevity and a review of the literature | Plast Reconstr Aesthet Surg | 2012 | Material y técnica de sutura |
| De Castro et al. | Long-term ultrasonographic evaluation of midline aponeurotic plication during abdominoplasty | Plastic & Reconstructive Surgery | 2013 | Material y técnica de sutura |
| Veríssimo et al. | Is it possible to repair diastasis recti and shorten the aponeurosis at the same time? | Aesthetic Plastic Surgery | 2014 | Material y técnica de sutura |
| Medeiros et al. | Fios de sutura | Journal of Surgical and Clinical Research | 2016 | Material y técnica de sutura |
| Gama et al. | Single-layer plication for repair of diastasis recti: the most rapid and efficient technique | Aesthetic Surgery Journal | 2017 | Material y técnica de sutura |
| Gutowski et al. | Evidence-Based Medicine: Abdominoplasty | Plastic & Reconstructive Surgery | 2018 | Material y técnica de sutura |
| Nahas et al. | Abdominal Wall Plication and Correction of Deformities of the Myoaponeurotic Layer: Focusing on Materials and Techniques Used for Synthesis. | Aesthetic Surgery Journal | 2019 | Material y técnica de sutura |
| Cheesborough et al. | Simultaneous prosthetic mesh abdominal wall reconstruction with abdominoplasty for ventral hernia and severe rectus diastasis repairs | Plastic & Reconstructive Surgery | 2015 | Uso de malla |
| Pitanguy et al. | Abdominolipectomy. An approach to it through an analysis of 300 consecutive cases | Plastic & Reconstructive Surgery | 1967 | Tipos de Plicatura |
| Jackson et al. | Abdominoplasty-the waistline stitch and other refinements | Plastic & Reconstructive Surgery | 1978 | Tipos de Plicatura |
| Marques et al. | Abdominoplasty: modified plication | Brazilian Journal of Plastic Surgery | 1990 | Tipos de Plicatura |
| Abramo et al. | H-Shaped, Double-Contour Plication in Abdominoplasty | Aesthetic Plastic Surgery | 1999 | Tipos de Plicatura |
| Ramirez et al. | Abdominoplasty and abdominal wall rehabilitation: a comprehensive approach | Plastic & Reconstructive Surgery | 2000 | Tipos de Plicatura |
| Nahas et al. | Advancement of the external oblique muscle fl ap to improve waistline: A study in cadavers | Plastic & Reconstructive Surgery | 2001 | Tipos de Plicatura |
| Cárdenas et al. | New technique of plication for miniabdominoplasty | Plastic & Reconstructive Surgery | 2002 | Tipos de Plicatura |
| Yousif et al. | Transverse rectus sheath plication in abdominoplasty | Plastic & Reconstructive Surgery | 2004 | Tipos de Plicatura |
| Cárdenas et al. | Abdominoplasty with anchor plication and complete lipoplasty | Aesthetic Surgery Journal | 2004 | Tipos de Plicatura |
| Nahas et al. | Concepts on correction of the musculoaponeurotic layer in abdominoplasty | Clinics in Plastic Surgery | 2010 | Tipos de Plicatura |
| Farouk et al. | Crossed abdominal wall plication in abdominoplasty | Journal of Taibah University Medical Sciences | 2013 | Tipos de Plicatura |
| Autor | Título | Revista / Libro | Año | Tópico |
| Villegas et al. | A novel approach to abdominoplasty: TULUA modifications (transverse plication, no undermining, full liposuction, neoumbilicoplasty, and low transverse abdominal scar) | Aesthetic Plastic Surgery | 2014 | Tipos de Plicatura |
| Serra-Renom et al. | Abdominoplasty with Customized Transverse Musculoaponeurotic Plications | Plastic & Reconstructive Surgery | 2015 | Tipos de Plicatura |
| Gonzalez et al. | “Smile” Plication Abdominoplasty | Aesthetic Plastic Surgery of the Abdomen | 2016 | Tipos de Plicatura |
| Soares et al. | Abdominal wall treatment with plication using the crossbow technique | Revista Brasileira de Cirurgia Plástica | 2019 | Tipos de Plicatura |
| Ramirez et al. | Abdominoplasty: My Preferred Techniques | Annals of Plastic Surgery | 2021 | Tipos de Plicatura |
| Graca Nieto et al. | Intraabdominal pressure in abdominoplasty patients | Aesthetic Plastic Surgery | 2006 | Consideraciones especiales |
| Rodrigues et al. | Does Diastasis Width Influence the Variation of the Intra-Abdominal Pressure After Correction of Rectus Diastasis? | Aesthetic Surgery Journal | 2015 | Consideraciones especiales |
| Pereira et al. | Effects of abdominoplasty on intra-abdominal pressure and pulmonary function | Aesthetic Surgery Journal | 2016 | Consideraciones especiales |
Diagnóstico de las debilidades de la pared musculoaponeurótica
El diagnóstico de la diástasis de los rectos se realiza sobre la base de la historia y el examen físico. La presencia de un abultamiento en la línea media abdominal después del embarazo suele ser diagnóstica. La confirmación de la diástasis de rectos se puede realizar mediante imágenes como tomografía computarizada, resonancia magnética o ecografía, pero estas pruebas no suelen ser necesarias. El diagnóstico de la laxitud general de la pared musculoaponeurótica también es eminentemente clínico, y se relaciona directamente con la laxitud del componente cutáneo.
Nahas propone una de las pocas clasificaciones existentes sobre las deformidades musculoaponeuróticas (Tabla II).(5)
Tabla II. Clasificación de Nahas.
| Clasificación | Etiología | Corrección |
|---|---|---|
| Tipo A | Diástasis de rectos secundaria a embarazo | Plicatura de la vaina anterior de los rectos |
| Tipo B | Laxitud musculoaponeurótica tras la corrección de la diástasis | Plicatura de la vaina anterior de los rectos y de la aponeurosis del oblicuo externo |
| Tipo C | Diástasis de rectos congénita | Medialización de los músculos rectos |
| Tipo D | Definición pobre de cintura (obesidad) | Plicatura de la vaina anterior de los rectos y medialización de las aponeurosis de los oblicuos externos |
A pesar de una correcta evaluación preoperatoria, el diagnóstico definitivo y el que comandará la toma de decisiones es finalmente intraoperatorio.
Técnica quirúrgica de plicatura
Material de sutura
Un estudio de casos y controles evaluó 51 pacientes sometidos a abdominoplastia con una media de seguimiento de 21 meses, usando examen físico y ecografía. Empleando sutura en asa de polidioxanona (PDS) II del 0 absorbible continua entrelazada, la distancia postoperatoria entre los músculos rectos fue la misma que en el grupo control de mujeres nulíparas.(6) La durabilidad de la plicatura de rectos utilizando sutura continua de nylon del 0 quedó demostrada con estudios de resonancia magnética en 20 pacientes analizados entre 6 y 25 meses después de la cirugía.(7)
Otro estudio utilizando examen clínico y evaluación por ecografía de la plicatura de rectos con nylon de 2-0 en suturas interrumpidas colocadas en forma de X invertida, encontró 2 recurrencias de diástasis en un grupo de 20 pacientes en el primer año de postoperatorio.(8)
Las suturas no permanentes de corto plazo, como la poliglactina (Vicryl®), tienen una tasa de recurrencia más alta en comparación con las suturas permanentes o de acción prolongada. Un estudio muestra un 40% de recurrencia por evaluación ecográfica a los 6 meses de la cirugía empleando sutura de poliglactina.(9) Las ventajas de la sutura absorbible de larga duración en lugar de las suturas permanentes incluyen la ausencia del granulomas de sutura tardíos y la palpabilidad de la sutura en pacientes delgados.
Algunas comparaciones entre distintos tipos de suturas:
- El mononylon 2-0 frente a la sutura barbada monofilamento PDS 1-0 Quill: existe una tasa de recurrencia de la diástasis de los rectos del 30% con la sutura barbada y ninguna recurrencia usando mononylon.(10)
- El PDS y el poligliconato (Maxon®) son las suturas absorbibles más utilizadas; se absorben en 180 días y retienen hasta un 50% de resistencia a la tracción después de 4 semanas. Desencadenan menos reacciones inflamatorias y mantienen la resistencia a la tracción hasta que comienza la cicatrización.(11)
-PDS frente a nylon: no hubo recurrencia de la deformidad en ambos grupos después de 6 meses y en el seguimiento a largo plazo.(12)
- Respecto a las suturas barbadas, tienen un alto costo pero producen ahorro de tiempo quirúrgico. Existen resultados de estudios discrepantes. Algunos no muestran recurrencia frente a otros con un 30% de recurrencia, que podría explicarase por desgarro de fibras musculares con el tiempo.(10)
Respecto al diámetro de las suturas, las de menor diámetro tienen una mayor tendencia a cortar la aponeurosis. Una de las causas de recurrencia de la diástasis de los rectos es la pérdida de tensión y el desgarro de la aponeurosis alrededor del punto de sutura. Se prefieren las suturas en el rango de tamaño 0 a 2-0 a la hora de reparar la diástasis de rectos. Sin embargo, las suturas gruesas también pueden promover la formación de granulomas y abscesos del punto, lo que puede ocurrir hasta en el 1% de las correcciones de diástasis. Esto debe tenerse en cuenta al seleccionar el diámetro de la sutura.(13)
En conclusión, en la literatura se recomienda la utilización de suturas permanentes o de reabsorción lenta con diámetros de 0 a 2-0.
Tipo de punto de sutura
Respecto al tipo de punto de sutura, en la plicatura con sutura interrumpida con nylon 2-0 en la primera capa, seguida de sutura continua con nylon 2-0 para la segunda capa, no se observó recurrencia de la diástasis a los 6 meses de seguimiento. Sin embargo, un cierre en 2 capas requiere 20 minutos más que una plicatura en un solo plano.(10)
La sutura de colchonero triangular interrumpida tuvo buenos resultados estéticos y sin recurrencia de la diástasis en 56 pacientes, previniendo el abultamiento epigástrico.(13) Además, en otro estudio con la misma técnica, lograron acortar la longitud vertical de la capa musculoaponeurótica en un 8%, medido 1 año después de la plicatura, disminuyendo así la flacidez de la pared abdominal tanto vertical como horizontalmente.(14,15)
El tiempo medio para realizar la plicatura con una sutura interrumpida de doble plano fue de 35 minutos frente a 14 minutos con la sutura continua, sin diferencias en la tasa de recurrencia.(10)
Según estos datos, sería apropiada la corrección de la diástasis abdominal con sutura continua en un solo plano.
Uso de malla
Respecto al uso de mallas, en un estudio con 32 pacientes sometidos a reparación de la línea media reforzada con malla durante la abdominoplastia, con una anchura media de la diástasis de 6.7 cm o presencia de hernia, no hubo infecciones del sitio quirúrgico y como complicaciones se presentaron 2 seromas tratados con drenaje ambulatorio. Después de un seguimiento promedio de 471 días, ninguno de los pacientes tuvo recurrencia del abultamiento o de la hernia.(16) Sin embargo, las indicaciones para el refuerzo con malla de una diástasis en ausencia de hernia no están definidas, y los costos de la malla, el tiempo adicional en el quirófano y las potenciales complicaciones, no las hacen recomendables de rutina.(4)
Tipos de plicatura
Habiendo revisado aspectos más reproducibles de la técnica quirúrgica, analizaremos a continuación las distintas técnicas descritas a lo largo de la historia para la plicatura de los componentes de la pared musculoaponeurótica abdominal. En la Fig. 1 resumimos de manera gráfica algunas (no todas) de las múltiples propuestas de plicatura publicadas en los últimos 50 años en un orden cronológico.
Figura 1. Distintas técnicas de plicatura descritas A. Pitanguy, 1967. B. Jackson, 1978. C. Marques, 1990. D. Abramo, 1999. E. Ramirez, 2000. F. Nahas, 2001. G. Cardenas, 2002. H. Yousif, 2004. I. Farouk, 2013. J. Villegas, 2014 K. Serra-Renom, 2015. L. Gonzalez, 2016.
La técnica clásica, desarrollada principalmente por Pitanguy, consiste en suturar las vainas de los rectos anteriores y llevarlas a la línea media con suturas permanentes;(17) sin embargo, en este procedimiento gran parte del músculo recto se rota hacia dentro y deja de formar parte de la pared abdominal. Para evitar esto, hoy en día se prefiere limitar la plicatura solamente a la línea alba (diástasis).
La plicatura vertical puede corregir la redundancia transversal de la pared, pero no siempre la vertical, y tampoco puede abordar correctamente la laxitud epigástrica ya que el extremo superior de la elipse de la plicatura es el que menos se tensa. Por este motivo, aparte de la plicatura vertical están las plicaturas denominadas fuera de la línea media u off-midline.
Jackson y col. en 1978 plantean que la protrusión de la pared abdominal por la laxitud muscular es el resultado del estiramiento en los planos tanto vertical como horizontal, realizando una plicatura en 2 planos con un componente horizontal a nivel umbilical que llamó the waistline stitch o punto de la cintura.(18)
Marques y col. en 1990 añaden a la plicatura de la línea media clásica una plicatura horizontal pero a nivel del epigastrio, que ayudaría a corregir la prominencia en dicha área además de ayudar al colgajo a alcanzar la región púbica, dando la forma final de una letra T.(19)
Abramo y col., en su H-shaped plication (plicatura en H), utilizan 2 plicaturas horizontales, una epigástrica y una suprapúbica, dando la forma final de una letra H.(20)
Yousif y col. realizan una plicatura vertical limitada solo a la diástasis de los rectos y agregan 4 plicaturas transversas de todo el diámetro de la vaina de los rectos: una bajo xifoides, una supraumbilical, una a mitad de ambas (esta última optativa) de 2-3 cm, y por último, una entre el pubis y el ombligo de 4 cm, utilizando nylon 0. Para mejorar la definición de la cintura realizan plicaturas semilunares en la fascia del oblicuo externo. Las áreas a evaluar para juzgar los resultados según los autores son: el contorno abdominal anterior, la definición de la línea alba, la definición de la línea semilunar, el contorno de la cintura y la transición de las caderas a la cintura. La plicatura transversa en su estudio mejoró el contorno abdominal anterior y la definición de la línea semilunar.(21)
Un estudio randomizado controlado realizado por Serra-Renom y col. en 98 mujeres, mostró mejores resultados estéticos con plicaturas horizontales personalizadas en comparación con un grupo de control solamente con plicaturas verticales. Este grupo realizó plicaturas transversas personalizadas en el punto de máxima protrusión de la capa musculoaponeurótica además de la clásica plicatura vertical. No recomiendan realizar plicaturas de acuerdo con un formato preestablecido, prefiriendo las plicaturas verticales en asociación con plicaturas horizontales personalizadas en tantos sitios como sea necesario. Para ello, evalúan la aparición de abultamientos de la pared flectando a la paciente en el intraoperatorio.(1)
Autores como Villegas, en su técnica TULUA (transverse plication, no undermining, full liposuction, neoumbilicoplasty, and low transverse abdominal scar - plicatura transversa, sin despegamiento, liposucción completa, neoumbilicoplastia y cicatriz abdominal transversa baja) preconiza que la utilización de una sola plicatura transversa amplia infraumbilical es suficiente para mejorar la laxitud de la pared musculoaponeurótica global.(22)
Otra opción de plicatura es aquella que se realiza a nivel de la línea semilunar. Ramirez plantea no sobrecorregir la diástasis para preservar la anatomía del recto abdominal. Para realzar la cintura, en algunos casos, añade filas de plicaturas laterales a las líneas semilunares. Como la posición del músculo recto abdominal se restaura y no se sobrecorrige, la liposucción de alta definición en el colgajo abdominal puede realzar la anatomía del músculo subyacente.(23)
Otro uso de la plicatura para mejorar la anatomía del músculo subyacente es la que utiliza González, consistente en 3 plicaturas transversales en forma de sonrisa (smile plication) a través de las inserciones de los rectos, entre ambas líneas semilunares.(24)
Nahas propone que para los pacientes tipo B de su clasificación (Tabla II), se debe realizar una plicatura en forma de L de la aponeurosis del oblicuo externo además de la plicatura de la vaina de los rectos anteriores.(5)
Consideraciones especiales
El aumento de la presión intraabdominal (PIA) es un punto a considerar en el momento de realizar una plicatura. Un ensayo prospectivo en 10 pacientes sometidos a abdominoplastia encontró que la PIA media aumentó de 6.6 a 9.3 mmHg después de la plicatura (recordemos que la hipertensión intraabdominal se define como una PIA > 12 mmHg), y la distensibilidad pulmonar disminuyó de 40 ml/cm a 36.5 ml/cm. Estos cambios, si bien fueron estadísticamente significativos, no tuvieron efectos clínicos en personas sanas.(25) Un estudio similar no encontró diferencias en la PIA después de la plicatura de rectos en pacientes con un IMC<28, independientemente de la anchura de la diástasis de los rectos. Sin embargo, en pacientes con alteraciones pulmonares (fumadores, EPOC), puede ser prudente realizar una plicatura conservadora para evitar problemas respiratorios postoperatorios.(26)
Objetivos de la plicatura
Después de revisar la información disponible, logramos identificar ciertos objetivos comunes que persiguen las distintas técnicas de plicatura durante la abdominoplastia. Los objetivos identificados son:
Corrección de la diástasis de los rectos abdominales, y con ello, mejoría de los abultamientos (bulging) de la línea media.
Mejora de la laxitud general de la pared musculoaponeurótica abdominal anterior.
Corrección de abultamientos localizados fuera de la línea media, sobre y bajo el nivel del ombligo.
Acentuación de la cintura.
Reducción de la tensión en la llegada del colgajo abdominal a la región púbica.
Disminución del ascenso (lifting) de la región púbica en el momento del cierre del colgajo abdominal.
Elevación o descenso del nivel final del ombligo.
Mejora de la anatomía de los músculos subyacentes (sitios de inserción de los vientres del recto abdominal y líneas semilunares).
Clasificación propuesta
Después de la revisión de la información, observamos que no existe una nomenclatura universal respecto a las técnicas de plicatura que habitualmente son conocidas con distintos nombres a criterio del autor que las propone, muy frecuentemente haciendo referencia a la forma final que remedan (por ejemplo: plicatura en ancla, en T, en H, en arco cruzado, en sonrisa, entre otras). Así mismo, cada autor defiende las ventajas de su técnica, por lo general sin identificar claramente qué elementos concretos de la misma son los que generan los beneficios hipotéticos y el porqué de los mismos.
Es por esto que nos pareció necesaria la creación de una clasificación objetiva de plicaturas en abdominoplastia basada en elementos anatómicos, que permita describir cualquier variante de la técnica sin necesidad de nombres propios, que sea intuitiva y fácil de usar, que permita la comunicación de resultados y facilite algoritmos en la toma de decisiones y con ello, indicaciones más precisas de la plicatura para los objetivos de cada paciente.
Nuestra clasificación se base en 3 elementos topográficos (Tabla III, Fig. 2):
Tabla III. Nueva clasificación de plicaturas en abdominoplastia.
| 1 | Zona anatómica | 2 | Nivel del Ombligo | 3 | Orientación |
|---|---|---|---|---|---|
| Tipo I (línea alba) | Supraumbilical | Vertical | |||
| Tipo II (rectos) | Infraumbilical | Transversa | |||
| Tipo III (oblicuos) | Supra-infraumbilical | Oblicua |
Figura 2. Nueva Clasificación de plicaturas en abdominoplastia. A. Dividimos la pared musculoaponeurótica abdominal anterior en 3 regiones anatómicas en las que se puede realizar la plicatura: Tipo I o de línea alba, Tipo II o de rectos abdominales y Tipo III o de oblicuos. B. A su vez, describimos la plicatura según su relación con el nivel del ombligo: supraumbilical, infraumbilical o supra-infraumbilical. C. Por último, respecto a su orientación en el espacio en vertical, transversa u oblicua.
-
Región anatómica de la pared musculoaponeurótica abdominal anterior. El principal elemento de nuestra clasificación corresponde a la región anatómica predominante de la pared musculoaponeurótica abdominal anterior en donde se realizará la plicatura. Para eso dividimos la pared abdominal anterior en 3 zonas que dan lugar a 3 tipos de plicaturas:
Plicatura Tipo I o de línea alba. La plicatura esta circunscrita estrictamente a la línea alba, o en otras palabras, a la diástasis de los rectos abdominales, sin involucrar la vaina anterior de los rectos abdominales.
Plicatura Tipo II o de rectos. La plicatura agrega componentes de la vaina anterior de los rectos abdominales de manera parcial o total, independientemente de que se incluya también la línea alba en la plicatura.
Plicatura Tipo III o de oblicuos. La plicatura agrega componentes de los músculos oblicuos abdominales de manera parcial o total, independientemente de que se incluyan también en la misma los rectos abdominales o la línea alba.
-
Tras definir en cuál de estas 3 zonas anatómicas se realizará la plicatura, se agregarán a la descripción de la misma la relación de la plicatura respecto al nivel del ombligo:
-
Finalmente se añade la orientación en el espacio de la plicatura:
En base a estos 3 elementos es posible describir cualquier técnica de plicatura siguiendo este mismo orden: región anatómica, relación con el nivel del ombligo y orientación en el espacio. Por ejemplo, la plicatura clásica para el tratamiento de la diástasis de los rectos correspondería a una plicatura Tipo I, supra-infraumbilical, vertical.
Cuando se planea realizar más de una plicatura, proponemos nombrarlas en el orden en el que se llevarán a cabo las mismas. En la Fig. 3 mostramos un ejemplo sobre cómo describir una plicatura múltiple con esta nueva clasificación.
Discusión
En la búsqueda por obtener mejores resultados en los pacientes sometidos a abdominoplastia, han surgido en los últimos 50 años nuevas técnicas de plicatura de la pared musculoaponeurótica abdominal o modificaciones de técnicas ya conocidas, desde un enfoque inicial basado en el tratamiento de la diástasis de los rectos con la plicatura vertical clásica desarrollada por Pintaguy,(17) hasta la inclusión de diversas plicaturas en distintos sentidos que involucran diferentes componentes de la pared abdominal anterior.
Estos esfuerzos por describir la plicatura ideal se basan en el hecho de los beneficios que supone la corrección del componente musculoaponeurótico durante la abdominoplastia, ya que esto no solo mejora el resultado estético al redefinir y estrechar la cintura, sino que también proporciona un beneficio funcional al optimizar el soporte muscular en la línea media y reducir gradualmente la laxitud muscular anterior, tanto en la parte superior como en la inferior del abdomen.(1,7)
Nahas(4,12,14) ha desarrollado un trabajo importante definiendo conceptos acerca de la corrección de los problemas de la pared musculoaponeurótica durante la abdominoplastia. Describe 4 tipos de deformidades, plantea etiologías y el manejo correspondiente para cada una de ellas (Tabla II). Cuando la laxitud de la pared persiste a pesar de la corrección de la diástasis, sugiere agregar una plicatura del músculo oblicuo externo en forma de letra L, correspondiente a una plicatura Tipo III, supra-infraumbilical, vertical y transversa según nuestra clasificación (Fig. 1F). Este autor prefiere agregar esta plicatura de oblicuo mejor que un ensanchamiento de la plicatura de la vaina anterior del recto, aludiendo a que con ello el contorno abdominal se distorsiona o se borra, obteniendo un resultado poco natural. Este concepto de limitar la corrección de la diástasis a una plicatura Tipo I o de línea alba sin incluir los rectos abdominales (plicatura Tipo II), nos parece apropiado. Si se piensa que persiste laxitud de la pared, es preferible agregar una segunda o tercera plicatura de otro tipo.
Serra-Renom(1) utiliza una novedosa aproximación personalizada en el momento de realizar la plicatura aludiendo al hecho de que las plicaturas estándar, ya sean verticales, transversas u oblicuas, pueden ser insuficientes para corregir protrusiones en puntos específicos de la pared abdominal que diferirán de un paciente a otro. Para ello realiza una plicatura Tipo I, supra-infraumbilical vertical sumada a una o más plicaturas Tipo II o III, supra o infraumbilicales transversas, según el nivel y grado de abultamiento producido al sentar a la paciente a 90 grados en el intraoperatorio y tantas veces como sea necesario. Creemos que generar enfoques personalizados es un paso importante para obtener mejores resultados.
Uno de los problemas a la hora de evaluar las distintas técnicas de plicatura es que la mayoría de los resultados se basan, principalmente, en la apreciación subjetiva a través de fotos pre y postoperatorias, tanto por expertos externos o por los mismos pacientes, pero sin hacer un análisis profundo de los elementos técnicos que hacen que una técnica sea superior a otra. En ese sentido, existen técnicas de plicatura publicadas muy similares en su ejecución o que se diferencian solo en pequeños detalles, en las que es difícil determinar qué variantes son las que suponen un beneficio agregado. Solo como ejemplo, cuando comparamos la técnica de plicatura en ancla (anchor plication)(27) y la plicatura en arco cruzado (crossbow) tipo A(28) (Fig. 4), vemos que ambas pudiesen corresponder a una plicatura Tipo I supra-infraumbilical vertical más una plicatura Tipo III infraumbilical transversa, siendo la única diferencia que en la plicatura en ancla ambas plicaturas no se interceptan, mientras que en la plicatura en arco cruzado sí lo hacen.
Figura 4. Comparación de dos técnicas de plicatura. A. Plicatura en ancla (anchor plication). B. Plicatura en arco cruzado (crossbow) tipo A. Ambas técnicas corresponden esencialmente a una plicatura Tipo I, supra-infraumbilical, vertical más una plicatura Tipo III, infraumbilical, transversa según nuestra clasificación, diferenciándose en que en la primera ambas plicaturas no se interceptan, mientras que en la segunda sí lo hacen.
No existen tampoco algoritmos claros en cuanto a las indicaciones de cada técnica descrita, lo que hace que muchas veces cada cirujano realice la plicatura basándose en su propia experiencia, generalmente de una manera estándar y sin ajustarse a los objetivos específicos de cada paciente, los cuales pueden diferir de unos a otros. Para lograr generar indicaciones más precisas en la realización de las plicaturas y así proponer un enfoque ajustado a cada paciente (taylor made), nos pareció necesario revisar la evidencia en cuanto a la técnica quirúrgica de plicatura abdominal, identificar las distintas funciones que cumpliría dicha plicatura y generar una clasificación nueva, que permita describir de manera objetiva cada plicatura. Con la clasificación que presentamos, proponemos complementar los distintos nombres de cada técnica con una nomenclatura objetiva, basada en la región anatómica predominante de la pared musculoaponeurótica abdominal anterior en donde se realiza la plicatura, la relación de la misma respecto al nivel del ombligo y su orientación en el espacio. Así, los resultados de futuros estudios podrán ser comunicados en un lenguaje universal y, de esta forma, podrán ser interpretados de mejor manera.
Conclusiones
A partir de la clasificación que proponemos, podemos describir cualquier tipo de plicatura abdominal de una manera objetiva y de esta forma, será posible comenzar a generar lineamientos respecto a qué tipo de plicatura es mejor para alcanzar los distintos objetivos y obtener resultados predecibles y reproducibles, mayor satisfacción para el paciente y para el cirujano, y comenzar a comunicar resultados con un lenguaje común.
