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Introducción
La mastopexia está considerada como una de las operaciones de cirugía estética mamaria más difícil y compleja, además de ser la que presenta un mayor índice de complicaciones, entre ellas, recidivas de la ptósis mamaria, dehiscencia de la T invertida de la cicatriz y necrosis del complejo areola-pezón (CAP); esta última puede alcanzar entre un 2 a un 5 %.(1,2)
La selección del colgajo apropiado para una mastopexia tiene su fundamento en base al soporte neurovascular del pedículo, lo cual permite planificar la movilización y transferencia de los tejidos dermograso o dermoglandular con mayor margen de seguridad para garantizar resultados a largo plazo, así como para proveer al CAP de un sustento vascular adecuado. La necrosis del CAP se produce por un fallo en la vascularización, no solo en el aporte arterial sino también en el retorno venoso, el cual puede verse alterado además por cirugías previas.
La irrigación y la inervación del CAP son dos aspectos de gran relevancia a la hora de planificar la disección y resección del tejido mamario, como también al escoger el pedículo en la cirugía mamaria de reposición o pexia. En aquellas mamas que tienen antecedentes quirúrgicos previos, en las no se sabe el patrón vascular empleado ya que la presencia de cicatrices cutáneas muchas veces no define el tipo de colgajo utilizado para preservar la circulación del CAP, la elección de la técnica de mastopexia apropiada depende plenamente de la experiencia del cirujano plástico responsable.
Según O´Dey, quien realizó un estudio de microdisección del aporte vascular en las mamas, este estaría representado por las arterias: mamaria interna, torácica mayor, tóraco-acromial, mamaria externa, torácica superficial y ramas anteriores y posteriores de las arterias Intercostales.(3) El CAP depende de arterias superficiales, ramas de las intercostales anteriores (4ª y 5ª) ramas de la mamaria interna, la cual es rama de la subclavia que desciende paralela al borde externo del hueso esternal, por lo que las diversas técnicas de cirugía plástica mamaria ya sea estética o reconstructiva, deben objetivar la preservación de este patrón vascular.(4)
Nakajima evaluó el patrón vascular de la mama de forma radiológica y determinó que la arteria mamaria externa y la arteria mamaria interna otorgan el aporte sanguíneo al CAP de manera principal y las perforantes de la arteria intercostal proveen la irrigación sanguínea tanto a la piel como a la glándula mamaria próxima al surco submamario.(5)
Según Calderón, quien disecó 24 mamas de 12 cadáveres femeninos frescos, en el 80% la irrigación del CAP estaba dada por la 5ª arteria intercostal y en el 20% por la 4ª y la 6ª.(6)
Una de las mayores preocupaciones en la cirugía de pexia mamaria es el momento de decidir cuál será la técnica quirúrgica adecuada, sobre todo en mastopexias secundarias, para no presentar sufrimiento vascular del CAP que conlleve necrosis, y esto fue lo que nos motivó a adaptar una técnica creada y publicada hace 52 años, como es la Técnica de McKissock o de colgajo vertical bipediculado(7,8) para reducción mamaria en gigantomastia, con el fin de mejorar la irrigación del CAP y disminuir la morbilidad puesto que este colgajo proporciona una doble circulación. El aporte sanguíneo en esta técnica esta principalmente otorgado por un plexo vascular subdérmico o superficial procedente de las arteriolas que van en dirección a la dermis, que son ramas de las arterias perforantes, ramas de las arterias intercostales, ramas de la aorta torácica.(9) Esta técnica, de principios anatómicos sólidos, puede emplearse en mastopexia primaria y secundaria cuando sea necesario colocar un implante en cualquier plano anatómico, o en una retirada de implantes seguida de mastopexia, así como en cambio de implantes o simplemente cuando hay que realizar una mastopexia con tejidos propios.
En nuestra propuesta para el tratamiento de la ptósis mamaria de distintos tipos según la clasificación de ptósis mamarias de Regnault,(10) y utilizando la técnica de McKissock o de colgajo vertical bipediculado, logramos además de un mayor aporte sanguíneo al CAP, que la parte inferior del pedículo de McKissock actúe como hamaca de soporte para el borde inferior cuando se usan implantes en plano subglandular o cuando esa pexia se ejecuta con la retirada de implantes, momentos en los que puede haber tejidos débiles, otorgando así mayor sustentación y relleno a nivel del cruce de las cicatrices vertical y horizontal de la T invertida. Cuando el implante está en plano submuscular, la base del colgajo vertical bipediculado sirve para sobreponerse por delante o encima del músculo y del implante, otorgando mayor protección y cobertura.
Presentamos en este estudio nuestra experiencia con una serie de pacientes sometidas a mastopexia de diversos tipos (con o sin implantes, primaria y secundaria), empleando este colgajo bipediculado de McKissok y valoramos su satisfacción con los resultados obtenidos.
Material y método
Estudio serie de casos, descriptivo, retrospectivo y transversal, de pacientes sometidas a mastopexia. De un universo total de 333 mujeres que consultaron de forma privada en el periodo comprendido entre enero del 2019 a enero del 2023 por presentar mamas ptósicas y flácidas de distintos grados, con indicación absoluta de mastopexia, 71 fueron operadas con la técnica de colgajo vertical bipediculado.
Dividimos el grupo total en 4 subgrupos de estudio.
- Grupo 1: mastopexia con tejidos propios y sin implantes.
- Grupo 2: mastopexia con cambio de implantes.
- Grupo 3: mastopexia con retirada definitiva de implantes.
- Grupo 4: mastopexia con colocación primaria de implantes.
Técnica quirúrgica
Con la paciente en bipedestación, marcamos la línea media esternal en dirección al apéndice xifoides como primera referencia y luego el punto hasta donde ascenderá el nuevo CAP; posteriormente, a través de una maniobra bidigital, determinamos el grosor en el polo inferior de la mama del colgajo vertical bipediculado conforme menciona la técnica original.(7)
Iniciamos el procedimiento bajo anestesia peridural alta entre la vertebra dorsal 6ª y la dorsal 7ª y con sedación endovenosa, brazos abiertos con paciente en decúbito dorsal. Infiltramos solución de Klein a nivel subdérmico para la decorticación y hemostasia con electrocauterio. Confeccionamos el colgajo vertical bipediculado, la cavidad donde será posicionado el implante en caso de que este sea necesario, elevamos y fijamos en su nueva posición el CAP suturando con 4 puntos cardinales de nylon 4-0 y luego jareta circular en 3 planos, primero con nylon 3-0, luego poliglactina de 4-0 en el subdérmico y finalmente, en el intradérmico, con sutura absorbible sintética monofilamento 4-0. Al fijar el nuevo CAP estamos tensionando y traccionado el colgajo vertical bipediculado, el cual queda ubicado por delante del implante. Posteriormente fijamos la base de este sobre el musculo pectoral con 2 puntos simples de poliglactina 2-0 a cada lado; esta maniobra empuja el implante, lo sostiene y sirve de hamaca protectora en caso de dehiscencia de la sutura, así como de refuerzo importante en la línea media. Seguidamente procedemos al avance de los pilares mediales y laterales sobre la línea media suturándolos y fijándolos entre si con el colgajo vertical bipediculado, concluyendo el acto quirúrgico con la sutura intradérmica con hilo absorbible. Dejamos drenajes tipo sonda K30 de aspiración en cada lado y acabamos con cura oclusiva y colocación de sostén postoperatorio.
En las Fig. 1-4 presentamos una secuencia de imágenes de la marcación, confección y disección del colgajo bipediculado, hasta el cierre final y los resultados en la misma paciente al año de postoperatorio.
Figura 1. Marcaje final de la técnica propuesta. Paciente de 53 años con 2 cirugías previas, prótesis mamarias implantadas hace 16 años con asimetría mamaria. Propuesta técnica: retirada definitiva de implantes y mastopexia con tejidos propios usando la técnica del colgajo vertical bipediculado.
Figura 3. Fin de la cirugía de mastopexia con retirada definitiva de implantes y mastopexia con colgajo vertical bipediculado.
Aplicación Breast Q modificado
Para valorar los resultados obtenidos y medir en las pacientes operadas con la técnica propuesta el grado de confort y satisfacción personal en cuanto al resultado, empleamos el cuestionario Breast Q(11,12) modificado, simplificado, adaptado y dirigido únicamente para evaluar concretamente en el postoperatorio los aspectos de: satisfacción con el seno, bienestar psicológico, bienestar sexual, bienestar físico y social. En estos 5 módulos escogimos las 3 preguntas por cada ítem que consideramos más objetivas.
Todas las pacientes evaluadas a través de este instrumento simplificado tenían más de 12 meses de postoperatorio para concretar una mejor validación de los resultados. No realizamos el cuestionario para cada grupo de estudio, sino que escogimos las 20 pacientes con mayor tiempo de postoperatorio y que aún mantenían sus contactos telefónicos activos y actualizados; de ellas solo respondieron completamente al cuestionario enviado vía plataforma de telefonía móvil 13 pacientes; las 7 restantes fueron descartadas por no concluir todas las 15 preguntas realizadas.
La encuesta electrónica enviada constaba de 5 módulos con 3 preguntas por cada uno, que fueron:
- Módulo de satisfacción con el seno: a) En una escala del 1 al 5, ¿Cómo estás de satisfecha con la apariencia de tus senos después de la cirugía? b) ¿Sientes que el tamaño de tus senos es adecuado después de la cirugía? c) ¿Te sientes cómoda con la forma de tus senos después de la cirugía?
- Módulo de bienestar psicológico: a) ¿Después de la cirugía de mama, ¿cómo ha influido en tu autoestima y confianza en ti misma? b) ¿En qué medida te sientes satisfecha con tu imagen corporal actual después de la cirugía? c) Has experimentado cambios en tu estado de ánimo o emociones desde la cirugía de mamas?
- Módulo de bienestar sexual: a) ¿Ha afectado la cirugía de mamas en tu satisfacción sexual? b) ¿Has experimentado cambios en la sensibilidad de tus senos después del 6º mes de la cirugía? c) ¿Te sientes cómoda y segura durante las relaciones sexuales después de la cirugía?
- Módulo de bienestar físico: a) ¿Has experimentado dolor o molestias en tus senos después de la cirugía? b) ¿Te sientes limitada en tu capacidad para participar de actividades físicas debido a la cirugía de mamas? C) En general, ¿cómo calificarías tu bienestar físico después de la cirugía?
- Módulo de bienestar social: a) ¿Cómo ha influido la cirugía de mama en tus relaciones sociales? b) ¿Te sientes cómoda luciendo tus senos en situaciones sociales después de la cirugía?
Resultados
El grupo de 71 pacientes operadas estuvo compuesto de la siguiente manera (Gráfico 1):
Gráfico 1. Los 4 grupos de estudio de pacientes sometidas a mastopexia con cambio de implantes, con retirada definitiva de implantes, mastopexia con implantes primarios o pexia con tejidos propios, en las que empleamos la técnica del colgajo vertical bipediculado.
Grupo 1: mastopexia con tejidos propios y sin implantes: 5 pacientes.
Grupo 2: mastopexia con cambio de implantes: 31 pacientes.
Grupo 3: mastopexia con retirada definitiva de implantes: 10 pacientes.
Grupo 4: mastopexia con implantes primarios: 25 pacientes.
Del total de pacientes, 46 referían operaciones mamarias previas. La edad promedio osciló entre los 17 y los 63 años con una media de 37.94 años.
Cuando usamos implantes, el tamaño promedio fue de 250 cc (rango de 385 a 175 cc). En cuanto a estos implantes, 25 fueron lisos y 31 microtexturizados. El plano de implantación fue submuscular en 40 pacientes y subglandular en 16.
Presentamos en imágenes, a modo de ejemplo, algunos casos seleccionados correspondientes a cada uno de los 4 grupos de pacientes operadas (Fig. 5-9).
Figura 5 A y B. Grupo 1: mastopexia con tejidos propios sin implantes. Paciente de 37 años: ptósis mamaria grado II de Regnault que no desea implantes, solo mastopexia con tejidos. Mastopexia primaria. Planificación preoperatoria, punto de elevación máxima del CAP a 19 y 20 cm, reducción del tamaño de las areolas y mastopexia con colgajo vertical bipediculado.
Figura 6 A y B. Grupo 2: mastopexia con cambio de implantes. Mujer de 28 años con antecedente de 2 cirugías previas con procesos infecciosos repetidos, cicatrices patológicas retractiles que alteran la circulación del CAP y abundante tejido fibrosado; implantes de 390 cc en plano subglandular.
Fig. 6 C. Planificación quirúrgica: en azul, marcaje del colgajo vertical bipediculado; en rojo el punto A de Pitanguy a 18 cm. Mastopexia con cambio de implantes a 280 cc en plano submuscular.
Fig. 6 D y E. Postoperatorio a los 3 meses: CAP íntegro y cicatrices aun hiperémicas en fase de maduración.
Fig. 7 A y B. Grupo 2: mastopexia con recambio de implantes. Paciente de 51 años, cirugía de implantes previos hace 20 años con contractura capsular grado IV de Baker, con mama izquierda deformada; implantes anatómicos de 270 cc en plano submuscular. En la imagen de perfil izquierdo, se aprecia en el cuadrante superior izquierdo un área rojiza de probable extrusión de la punta del implante.
Figura 7 C. Fin de la cirugía: mastopexia con colgajo vertical bipediculado y cambio de implantes a redondos de 250 cc en plano subglandular más lipotransferencia en cuadrante superior externo.
Fig. 7 D y E. Postoperatorio a los 6 meses. Nótese la mejoría en el cuadrante superior externo izquierdo.
Fig. 8 A y B. Grupo 3: mastopexia con retirada definitiva de implantes. Paciente de 55 años, antecedentes de 2 cirugías mamarias previas (prótesis de mama y mastopexia periareolar secundaria). Desconocía el volumen de los implantes. Ptósis grado III de Regnault.
Fig. 8 C y D. Postoperatorio a los 6 meses: retirada de implantes y mastopexia con colgajo vertical bipediculado.
Fig. 9 A y B. Grupo 4: mastopexia con implantes primarios. Mujer de 40 años con ptósis severa grado III de Regnault. Propuesta de elevación máxima del CAP a 17 cm.
Fig. 9 C y D. Postoperatorio al año: implantes submusculares de 255 cc y mastopexia con colgajo vertical bipediculado.
Ninguna de las 71 pacientes presentó necrosis del CAP. La complicación más frecuente fue la dehiscencia a nivel de la T invertida, con 25 pacientes que presentaron esta complicación de las cuales 17 evolucionaron hacia dehiscencia mínima en la segunda semana de postoperatorio, que resolvimos con curas y pomadas cicatrizantes (colagenasa con cloranfenicol para desbridamiento enzimático y efecto bacteriostático). En 8 pacientes optamos por colocar, bajo anestesia local (lidocaína al 2% con epinefrina), puntos de sutura en el consultorio para el cierre de la zona de dehiscencia.
Diez pacientes presentaron seroma leve o moderado entre los días 7 y 10 de postoperatorio. Administramos centella asiática vía oral con resolución espontánea.
Una paciente presentó hematoma leve que drenamos en consultorio
Una evolucionó con cicatrices distróficas, anchas, que corregimos quirúrgicamente a los 6 meses de postoperatorio.
Una evolucionó con cicatriz queloidea al 8º mes de postoperatorio que tratamos mediante corrección quirúrgica, uso de pomadas para modular la cicatrización y presoterapia con láminas de silicona durante 6 meses.
En cuanto a los resultados obtenidos con el cuestionario Breast Q simplificado que empleamos en el grupo seleccionado de 13 pacientes fueron los siguientes (Gráficos 2-6):
Gráfico 2. Módulo de satisfacción con el seno: valorando tamaño, forma y posición. De las 13 pacientes tomadas como muestra, 10 (76.9%) calificaron con 5 puntos y 2 (15.4%) con 4 puntos; 1 paciente mencionó no estar satisfecha.
Gráfico 3. Módulo de bienestar psicológico: incluye el grado de satisfacción con la apariencia visual de los senos, la autoconfianza, la preocupación por el aspecto físico personal de cada mujer operada, así como la ansiedad, depresión y los cambios lábiles en la emoción. El 100% (13 pacientes) manifestó sentir confianza en sí mismas y con autoestima positiva.
Gráfico 4. Módulo de bienestar sexual: mide la confianza y satisfacción sexual o bien la incomodidad física en cuanto a lo estético y su relación con el resultado obtenido. De las 13 pacientes interrogadas, 10 (76.9%) mostraron no verse afectadas en su satisfacción sexual ni presentar cambios en la sensibilidad de las mamas en cuanto al resultado obtenido, mientras que 3 (23.1%) respondieron que si presentaban estos cambios.
Gráfico 5. Módulo de bienestar físico: las molestias se presentaron antes de los 30 días de postoperatorio en el 92.3% (12 pacientes) de las mujeres encuestadas y el 7.7% (1 paciente) las tuvo hasta los 90 días de postoperatorio.
Gráfico 6. Módulo de bienestar social: mide la percepción y grado de satisfacción con el entorno social y el grado de interacción con los demás después de la cirugía, es decir la autoconfianza, las relaciones entre las personas y la participación social, así como el apoyo emocional postoperatorio. Las 13 pacientes respondieron que era muy bueno y bueno el grado de influencia ante la sociedad, así como también la comodidad a la hora de lucir visualmente el resultado de la operación fue muy bueno para 7 (53.8%) y bueno para 6 (4.2%).
Módulo de satisfacción con el seno: de las 13 pacientes tomadas como muestra en nuestra encuesta, 10 (76.9%) calificaron con 5 puntos y 2 (15.4%) con 4 puntos; en contrapartida 1 paciente mencionó no estar satisfecha (Gráfico 2).
Módulo de bienestar psicológico: satisfacción con la apariencia visual de los senos, autoconfianza y preocupación por el aspecto físico personal de cada mujer operada, así como ansiedad, depresión y cambios lábiles en la emoción. Las 13 pacientes manifestaron sentir confianza en sí mismas y autoestima positiva tras la intervención Gráfico 3).
Módulo de bienestar sexual: mide la confianza y satisfacción sexual o bien la incomodidad física en cuanto a lo estético y su relación con el resultado obtenido. De las 13 pacientes interrogadas 10 (76.9%) mostraron no verse afectadas en su satisfacción sexual ni presentar cambios en la sensibilidad de las mamas en cuanto al resultado obtenido; 3 (23.1%) respondieron que sí (Gráfico 4). Las 13 mujeres dijeron sentirse cómodas y seguras durante una relación íntima tras la intervención realizada (Gráfico 4).
Módulo de bienestar físico: las molestias se presentaron antes de los 30 días de postoperatorio en el 92.3% (12 pacientes) de las mujeres encuestadas y el 7.7 % (1 paciente) las tuvo hasta los 90 días de postoperatorio, demostrando un dolor o molestia presente en el postoperatorio temprano, común en cualquier proceso operatorio (Gráfico 5). Aunque no se especificó el tiempo, las 13 pacientes respondieron no presentar ninguna limitación física en las actividades diarias tras la operación
Módulo de bienestar social: valorando la autoconfianza, las relaciones entre las personas y la participación social, así como el apoyo emocional postoperatorio, las 13 pacientes respondieron que era muy bueno y bueno el grado de influencia ante la sociedad, así como también las 13 manifestaron comodidad a la hora de lucir visualmente el resultado de la operación. Siete pacientes (53.8%) mencionaron este resultado como muy bueno y 6 (46,2%) como bueno (Gráfico 6).
Discusión
La mastopexia es una de las operaciones de cirugía estética mamaria que reporta mayor porcentaje de complicaciones, entre ellas la dehiscencia de la T invertida que podría generar exposición del implante en caso de que el plano de implantación sea el subglandular, la recidiva de las ptósis, asimetrías mamarias etc., pero la más temida es la necrosis del CAP que según Katt y col.(1) puede oscilar entre el 2 al 5% de los casos. Otros estudios, como los de Sangarello y col.(2) también reportan porcentajes similares cuando hablan de complicaciones como la necrosis del CAP. Este porcentaje genera una preocupacion importante a la hora de operar una mama ptósica, atrfóica y muy flácida. Revisiones amplias de casos como las de Agha-Mohammadi y col., sobre 100 pacientes sometidas a mastopexia con o sin implantes mamarios, mencionan una tasa de necrosis del CAP del 3.6%,(13) o la de Sevinc y col. sobre 284 pacientes sometidas a mastopexia con o sin aumento mamario, con una tasa de necrosis del CAP del 1.8%.(14) Encontramos también metaanálisis que analizan 14 estudios publicados con un total de 1316 pacientes sometidas a mastopexia con o sin implantes en los que la tasa de necrosis del CAP fue del 1.3%.(15)
Otros trabajos como el de De Rungs-Brown y col., mencionan que en un grupo de 76 casos operados de mastopexia con la técnica circunvertical, 6 pacientes (4.56%) desarrollaron necrosis del CAP, siendo todos los casos sin cambio de implante.(16)
Según nuestra experiencia, el uso del colgajo vertical bipediculado es una propuesta quirúrgica táctica en mastopexia, útil sobre todo para casos secundarios donde el aporte de flujo vascular al CAP vendría dado tanto por el pedículo inferior como por el superior. En nuestro grupo de 71 pacientes, 46 tenían antecedentes de cirugías mamarias previas, y es habitual que dichas pacientes desconozcan la técnica quirúrgica a la que han sido sometidas anteriormente, así como el volumen y la marca de los implantes que se les han colocado; muchas pacientes presentaban cicatrices en forma de T invertida, pero fue difícil o imposible definir el patrón vascular dominante. Algunos autores, como Rincón y col, describen el uso de tomosíntesis o mamografía 3D para definir previamente esta encrucijada, lo que podría ser muy favorable para guiarnos a la hora de optar por la mejor técnica quirúrgica en cada paciente que otorgue al CAP la mejor perfusión posible.(17)
Buscando una propuesta técnica que asegure la vascularización del CAP en mastopexia secundaria, describimos nuestra experiencia en estas pacientes con el uso del colgajo vertical bipediculado descrito por McKissok para reducción mamaria en un intento de proveer una vascularización del CAP cuyo daño vascular, por las técnicas usadas en las cirugías anteriores, no podemos prever.
Comparamos además nuestra serie con otras publicadas acerca de diferentes técnicas para corrección de mamas flácidas e hipotróficas, como la Técnica Reglada para la sistematización de mastopexias que coloca las prótesis en plano submuscular y refiere complicaciones como seroma, licuefacción grasa, celulitis, pero no necrosis del CAP,(17) o aquellas que asocian un colgajo de pedículo inferior muy similar al descrito por Ribeiro o tipo III,(10) con implantación de la prótesis en plano subglandular, que mencionan que en un periodo de 7 años, 64 casos no presentaron necrosis del CAP.(18) Nuestra serie recogió las mismas complicaciones, como dehiscencia y seroma. Aunque el objetivo de las publicaciones citadas no fue demostrar la inexistencia de necrosis del CAP, sino más bien a nuestro entender la versatilidad de las técnicas quirúrgicas, nuestro aporte técnico y los resultados obtenidos contribuyen a mostrar la versatilidad del colgajo descrito por McKissock(7,9) y su aplicación para la corrección de la ptósis mamaria en sus diversos grados, con o sin antecedentes quirúrgicos (primarias o secundarias), y con o sin la colocación de implantes, aportando un refuerzo físico en el segmento inferior mamario que sirve a modo de hamaca de sostén y evita la exposición del implante en caso de presentar dehiscencia a nivel de la T invertida.
Conclusiones
La técnica del colgajo vertical bipediculado o técnica de McKissock, inicialmente descrita para el tratamiento de la gigantomastia, resulta en nuestra experiencia de utilidad para mastopexias primarias así como principalmente en mastopexias secundarias donde no se conoce el patrón vascular dominante o la técnica quirúrgica previamente empleada, otorgando una seguridad táctica y técnica puesto que aporta mayor vascularización al CAP así como un refuerzo físico en el segmento inferior mamario para los casos con implantes, ya que sirve de hamaca de sostén que pueden evitar la exposición de los mismos en el caso de que se produzca una dehiscencia de la herida quirúrgica en T invertida.
