Introduccion

La mayoría de las actividades de la vida diaria, laboral y deportiva, las realizamos con nuestras manos, por lo tanto, es lógico también que se lesionen frecuentemente, sobre todo sus zonas más desprotegidas.⁽¹⁾ La incidencia de las lesiones de la mano en la población general está alrededor del 33% de las que acuden a un servicio de urgencias traumatológicas, es decir, un tercio de todos los pacientes accidentados que acuden. En primer lugar son accidentes laborales, seguidos de domésticos, de tráfico y al final deportivos.

Las fracturas de los metacarpianos y de las falanges son más comunes que las del carpo; entre las de las falanges, las más frecuentes por orden de frecuencia son falange distal, proximal y en último lugar la media. Las fracturas de los metacarpianos comprenden el 18 al 44% de las fracturas de la mano. Las fracturas del segundo al quinto metacarpiano corresponden a 88% del total de las fracturas metacarpianas y las fracturas del quinto metacarpiano no son las más comunes.⁽²⁾ Las fracturas de falanges de la mano son las más comunes de todas las fracturas y representan el 10% de las lesiones del esqueleto.

Las dificultades más importantes al tratar dichas lesiones son: mal estado de la piel y partes blandas, gran avulsión de tejidos, destrucción ósea de las superficies articulares con lesión de las estructuras que la estabilizan, exposición ósea, inflamación local, deformidad, inestabilidad articular e imposibilidad de la organización quirúrgica de los fragmentos óseos fracturados.⁽³⁾ Las fracturas de los dedos de las manos son lesiones provocadas por traumatismos de alta energía que provocan dolor, incapacidad funcional y deformidad.⁽⁴⁾

La técnica de imagen de elección para la valoración inicial de la patología ósea es la radiografía, siempre con al menos dos proyecciones: anteroposterior (AP) y lateral (L), a las que puede sumarse una proyección oblicua en caso de ser necesario.⁽⁵⁾ La sospecha de fractura suele ser clínica, siendo el papel de la radiografía el conocer el tipo de fractura.

Clasificamos habitualmente las fracturas según:

La resonancia magnética (RM) se emplea para caracterizar la lesión, determinar su extensión, así como la posible existencia de afectación de partes blandas. Por su parte, la tomografía computarizada (TC) se reserva para los casos en los que se requiere estudiar la existencia de afectación cortical, mientras que la ecografía puede aportar información sobre las partes blandas de los dedos pero tiene un valor limitado en la evaluación de las lesiones óseas y no se emplea de rutina.

El manejo principal de las lesiones de la mano incluye una reducción lo más anatómica posible y los esfuerzos deben encaminarse a limitar el dolor, minimizar las cicatrices e iniciar la movilidad tan pronto como sea posible.⁽⁶⁾ La aplicación de estos principios va a minimizar la rigidez, principal complicación en las fracturas de la mano. El tratamiento mediante inmovilización se indica cuando la fractura es clínicamente estable tras la reducción,⁽⁷⁾ pero requiere inmovilización de al menos 4 semanas que conlleva un largo periodo de tratamiento entre la inmovilización y posteriormente el inicio de la rehabilitación.

Dentro de las indicaciones para osteosíntesis en la mano encontramos las fracturas inestables o articulares desplazadas, las fracturas inadecuadamente reducidas, las fracturas expuestas con lesión de tejidos bandos y las fracturas múltiples. Existen diferentes métodos de reducción y osteosíntesis, ya sea percutánea o con clavos, fijador externo, abierta con clavos, alambres, tornillos o placas, cada uno con sus ventajas y desventajas. Se conoce la fortaleza biomecánica de las placas y los tornillos que supera a las otras opciones terapéuticas, ya que acortan el tiempo de inmovilización y el inicio de la rehabilitación.

Están publicados en la literatura algunos trabajos con el uso de tornillos canulados como método de osteosíntesis para fracturas en metacarpo, falanges proximal y media, ya sean de tipo transversa u oblicuas, colocándolos de manera centromedular, y se ha demostrado que son un excelente método de osteosíntesis ya que su colocación se puede realizar de manera percutánea, en poco tiempo, con una incisión mínima de menos de 0.5 cm de diámetro, generando una mínima lesión del aparato extensor, sin presentar alguna repercusión y favoreciendo la movilidad de los dedos afectados en un periodo de tiempo más corto.

El propósito de este trabajo es presentar nuestra experiencia con el uso de osteosíntesis con tornillos canulados en fracturas de falanges distales.

Material y método

Revisión retrospectiva de todos los pacientes operados por fracturas de falange distal de la mano en el periodo comprendido entre enero y junio de 2023 en un centro privado especializado en cirugía de la mano en Monterrey, México, en los cuales el tratamiento fue reducción cerrada y fijación interna mediante tornillos canulados.

Encontramos 10 pacientes, 8 hombres y 2 mujeres, de entre 22 y 43 años. Entre los mecanismos de lesión, una fue por atrapamiento por banda transportadora que además presentó fractura de la falange media y lesión de tejidos blandos, y el resto (n=9) lesiones por aplastamiento, de los cuales 6 presentaron únicamente fractura de la falange distal y 2 tuvieron lesión de lecho ungueal; de estos 9 pacientes, 3 presentaron fractura de falange media y distal sin lesión de tejidos blandos o lecho ungueal (Tabla I).

En el grupo de fracturas de falange distal, 6 pacientes tuvieron una fractura de tipo transversal y 4 de trazo oblicuo, por lo que a los primeros se les colocó 1 único tornillo canulado de 2.4 mm (Fig. 1) de forma centromedular, mientras que a los segundos se les colocó 2 tornillos canulados de 1.7 mm (Fig. 2) en forma oblicua, en sentido contrario al trazo de fractura (Tabla II).

Figura 1. A. Lesión inicial. Varón de 43 años que sufre lesión por aplastamiento en dedo anular derecho al cerrar puerta de su casa: fractura trasnversal de falange distal y lesión de lecho ungueal (fractura de penacho). B. Radiografía inicial con fractura transversal de falange distal. C. Colocación de clavo Kirschner. D. Colocación de tornillo canulado de 2.4 mm. E. Control radiográfico con tornillo intraoperatorio. F. Imagen en el postoperatorio inmediato. 

Figura 2. A. Lesión inicial. Varón de 29 años que sufre lesión por atrapamiento con puerta de transporte público (metro): fractura oblicua de la base de la falange distal del dedo medio izquierdo, así como lesión del lecho ungueal. B. Radiografía inicial con fractura oblicua de base de falange distal del dedo medio izquierdo. C. Radiografía de control con tornillos canulados de 1.7 mm. D. Postoperatorio inmediato. E. Radiografía de control a las 6 semanas. F. Postoperatorio a las 6 semanas. 

El procedimiento se realizó bajo anestesia regional mediante bloqueo de plexo braquial. La reducción de la fractura se hizo mediante una incisión punzante para el abordaje percutáneo, disección hasta llegar al hueso, inserción de la canulada ensamblada, la funda para protección de la aguja y el trocar en la incisión, retirada del trocar e inserción de la aguja guía, confirmando la posición y profundidad de la aguja guía mediante fluoroscopia en varios planos. Posteriormente se retira la funda para protección de la aguja, y utilizando el medidor de tornillos sobre la aguja guía, se retira el medidor de tornillos, deslizando la broca canulada sobre la aguja guía y a través de la cánula hasta alcanzar la profundidad deseada. Por último, se inserta el tornillo canulado sobre la aguja guía, a través de la cánula, retirando la aguja guía y confirmando mediante fluoroscopia la posición final del tornillo en varias proyecciones, así como la adecuada reducción y estabilidad de la fijación.

Todos los pacientes fueron tratados en régimen ambulatorio, siendo egresados tras el procedimiento quirúrgico y citados a los 7 días de postoperatorio para seguimiento. Iniciaron terapia física y rehabilitación a los 14 días, con citas de seguimiento a los 14 y 24 días para valorar su alta.

Valoramos los resultados en cuanto a una adecuada reducción ósea, consolidación ósea y complicaciones. La consolidación ósea se basó en datos clínicos y hallazgos radiográficos.

Resultados

Los 10 pacientes presentaron una adecuada tasa de consolidación ósea evaluada mediante la ausencia de dolor y evaluación de desplazamiento del material de osteosíntesis mediante estudios radiográficos a las 6 semanas de postoperatorio.

También presentaron adecuados arcos de movilidad, para lo cual requirieron una pronta rehabilitación progresiva (Tabla III) que iniciaron aproximadamente entre los 10 y 14 días; de haber optado por el manejo conservador, hubieran iniciado la rehabilitación a las 4 semanas aproximadamente.

Los pacientes no presentaron ninguna complicación debido a que los tornillos canulados se colocaron de forma percutánea, requiriendo únicamente pequeña incisión menor de 0.5 mm en la punta digital, incisión que se cerró con sutura monofilamento de nylon 4.0 retirada a los 15 días, sin presentar datos de infección o sangrado importante.

En aquellos que presentaron lesión de lecho ungueal se realizó la reparación de este mediante sutura de Vicryl 7.0 y posteriormente se colocó férula de uña.

Los pacientes que requirieron placa en falange media, igualmente presentaron adecuada evolución sin datos de infección y adecuada movilidad, si bien no nos adentramos más en su valoración ya que no son objeto del presente estudio.

Aquellos que pudieron iniciar un poco antes su periodo de rehabilitación, así como terminarla, fueron los que presentaron únicamente fractura transversa de la falange distal, sin lesión de tejidos blandos (2 pacientes que iniciaron rehabilitación a los 10 días y 12 de postoperatorio, finalizando ambos a los 38 días); para el resto de los pacientes que presentaron trazo oblicuo de falange distal, fractura de falange distal y media con o sin lesión de tejidos blandos, se decidió no iniciar la terapia de movilidad pasiva hasta los 14 días y completaron todos su terapia a los 42 días (Tabla IV).

El tiempo de cirugía tuvo un promedio de 40 minutos si únicamente se realizó la colocación del tornillo canulado y se extendió dependiendo de las lesiones asociadas.

El tipo de osteosíntesis empleada está reflejado en la Tabla II.

Discusión

Este trabajo presenta la experiencia en nuestra clínica privada con el uso de tornillos canulados en fracturas de falange distal.

Los clavos Kirschner, los tornillos y las placas de osteosíntesis han sido los métodos habituales de fijación⁽⁸⁾ y resultan ideales para fracturas inestables. En los últimos años se ha descrito el uso de tornillos canulados compresivos con técnica mínimamente invasiva.⁽⁹⁾ Esta técnica está experimentando un amplio crecimiento. Su uso está indicado en fracturas inestables transversas y oblicuas cortas,⁽¹⁰⁾ y su estudio ha demostrado que aportan una fijación más resistente que los clavos Kirschner que permite que los pacientes lleven a cabo protocolos de movilización inmediata, evitando la rigidez y las adherencias tendinosas y favoreciendo su incorporación precoz a la vida normal. En la serie que recogemos, estos tornillos fueron empleados en fracturas transversales y / o oblicuas de falange dista.

Las placas de osteosíntesis para minifragmentos en la mano fueron introducidas en el mercado hace ya varios años, reemplazando las tradicionales placas de acero por las nuevas de titanio; sus múltiples diseños, su delicada terminación y bajo perfil permiten una fijación interna rígida,⁽¹¹⁾ pero se asocian a la principal complicación que es la rigidez tras su adherencia a los tendones, además de que su colocación implica una incisión y disección que va a generar fibrosis y cicatriz. Las principales complicaciones, además de la rigidez, pueden ser una consolidación en mala posición que es frecuente también, y la seudoartrosis por inadecuada reducción y/o estabilización,⁽¹²⁾ que se puede dar si no se utiliza el material de osteosíntesis adecuado.

El cuidado postoperatorio es al menos tan importante como la propia operación;⁽¹³⁾ los puntos clave a tratar en la rehabilitación son: la rigidez en las articulaciones, los tendones adherentes, la atrofia muscular, las cicatrices y el dolor. La rehabilitación se debe comenzar entre las 4 a 6 semanas si es que se llevó a cabo un tratamiento conservador, y lo antes posible si se realizó cirugía.

El proceso de rehabilitación para lesiones en las falanges de las manos es importante para la recuperación de la movilidad, pero en ocasiones las personas lo consideran bastante desgastante por diferentes situaciones, como la incomodidad de las terapias de rehabilitación, el costo y el dolor. Estos motivos son los que hacen que muchos pacientes lo abandonen.⁽¹⁴⁾

En la actualidad, y hasta donde hemos podido revisar, no conocemos estudios acerca de la utilización de tornillos canulados para el tratamiento de fracturas de falanges distales, únicamente para fracturas en metacarpianos, falanges proximales y medias, lo que hace que se dé únicamente manejo conservador a este tipo de lesiones, ocasionando periodos más prolongados de inmovilidad. En nuestra práctica hemos obtenido adecuados resultados con el uso de tornillos canulados de 2.4 y 1.7 mm para el tratamiento de fracturas transversas y oblicuas en falanges distales, lo que favoreció una pronta rehabilitación.

Se trata de un procedimiento sencillo ya que se realiza de forma percutánea y lleva poco tiempo operatorio. En nuestra casuística, el promedio de duración de la intervención fue de 40 minutos en los casos en que solo se realizó la colocación del tornillo canulado sin necesidad de tratamiento de lesiones asociadas. Es también una técnica fácilmente reproducible que puede realizarse bajo sedación y bloqueo digital, no requiere colocación de torniquete para isquemia y, puesto que su colocación se hace a nivel de la punta digital, no hay riesgo de lesión tendinosa.

No recogimos ningún tipo de complicación entre los pacientes de nuestro grupo de estudio, y aunque si bien somos conscientes de que se trata de un grupo pequeño, creemos que es una técnica recomendable y que seguimos empleando. Entre las desventajas, mencionar que no en todos los centros hospitalarios se cuenta con este tipo de material debido a que su costo no es accesible para todo público.

Es importante también llevar una adecuada terapia física y de rehabilitación. En nuestro centro contamos con terapeutas especialistas en mano que se ocupan de la recuperación y rehabilitación de nuestros pacientes de manera temprana y progresiva. Como hemos mencionado, nuestros pacientes iniciaron la rehabilitación a los 10-12 días en los casos en la que fractura tuvo un trazo transversal, y a los 14 días cuando hubo un trazo oblicuo, con un periodo total de rehabilitación de entre 38 días para los casos de fractura trasnversal y de 40 a 42 días para los de trazo oblicuo, en contra de lo que hubiera sucedido de haber optado por un manejo conservador, en cuyo caso hubieran permanecido con inmovilización durante 4 semanas y terminado la rehabilitación en un promedio de 70 días.

Conclusiones

En nuestra experiencia, y a pesar de tratarse de un reducido número de casos, el tratamiento con tornillos canulados para las fracturas de falange distal obtuvo muy buenos resultados debido a que es una técnica sencilla, fácil de reproducir, nada agresiva con los tejidos, que se realiza en poco tiempo quirúrgico, y que lo más importante, favorece una adecuada estabilidad y reducción de los trazos de fractura, lo que promueve una pronta rehabilitación del paciente para lograr una recuperación al 100% de movilidad y funcionalidad del dedo y de la mano.