Introducción

Los sarcomas de la pared torácica o de la mama, así como los tumores de mama localmente avanzados, pueden implicar resecciones que provoquen defectos extensos exponiendo en ocasiones estructuras profundas^.(1,2) La reconstrucción ideal debe ser estable, con mínima morbilidad y mortalidad, mínimas secuelas en la zona donante, y permitir el inicio precoz de terapias adyuvantes sin comprometer la cicatrización de la herida o la estabilidad de la pared torácica.⁽²⁾ Existe controversia sobre si la reconstrucción definitiva en estos casos debe realizarse de forma inmediata o diferida.⁽¹⁾

Aparte de las opciones microquirúrgicas, los colgajos musculocutáneos son el enfoque más común. Han pasado muchos años desde que el profesor Tansini describió y utilizó por primera vez el colgajo musculocutáneo de dorsal ancho.⁽³⁾ Su versatilidad y numerosas aplicaciones en cirugía reconstructiva continúan siendo exploradas, si bien el colgajo de dorsal ancho con diseño en huso tradicional puede resultar insuficiente para cubrir algunos defectos. Opciones como el colgajo TRAM (Transverse Rectus Abdominis Musculocutaneous)⁽⁴⁾ o el colgajo de músculo oblicuo,⁽⁵⁾ entre otros, no se utilizan frecuentemente en la actualidad.

La primera descripción del colgajo de dorsal ancho extendido con diseño V-Y para la reconstrucción de la pared torácica anterior fue realizada por Micali y Carramaschi.⁽⁶⁾ Posteriormente, se han publicado series de casos con un moderado número de pacientes (12 y 25 pacientes en cada serie).^(7,8)

El objetivo de este artículo es mostrar nuestra experiencia con el colgajo musculocutáneo de dorsal ancho en V-Y y sus diversas aplicaciones en el manejo de sarcomas y otros tumores de mama localmente avanzados. Destacamos la técnica quirúrgica y sus variaciones empleadas en los diferentes casos presentados.

Material y método

Evaluamos retrospectivamente pacientes sometidas a cirugía entre los años 2017 y 2023 en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid (España). Los criterios de inclusión en la serie fueron: 1) pacientes con tumores de mama localmente avanzados o sarcomas de mama; 2) reconstrucción realizada utilizando el colgajo musculocutáneo de dorsal ancho con avance en V-Y.

Obtuvimos el consentimiento informado para el uso de datos e imágenes de las pacientes incluidas en este estudio y seguimos los protocolos del Comité de Ética de nuestro hospital respecto a la publicación de datos de pacientes, siguiendo el Código de Ética de la World Medical Association (Declaración de Helsinki).

Todas las pacientes fueron evaluadas por el Comité de la Unidad de Patología Mamaria de nuestro centro que incluye ginecólogos, cirujanos plásticos, oncólogos, radioterapeutas y enfermería. En el caso de los sarcomas, fueron evaluadas por el Comité de Sarcomas, un comité de referencia nacional. En todos los casos, el protocolo terapéutico a seguir fue decidido en consenso por un grupo multidisciplinar.

Recogimos 14 colgajos en 14 pacientes, todas mujeres, con una edad promedio de 53.3 años (rango de 38 a 68 años de edad). El tumor más frecuentemente resecado antes de la reconstrucción con el colgajo de dorsal ancho en V-Y fue el angiosarcoma de mama (5 casos), seguido por el cistosarcoma phyllodes de la mama (3 casos), carcinoma invasivo no tipo específico (2 casos), sarcoma pleomorfo costal (1 caso), carcinoma de mama inflamatorio (1 caso), tumor maligno de vaina nerviosa periférica (1 caso) y carcinoma apocrino de mama (1 caso).

En todas las pacientes se realizó mastectomía radical, siendo esta suficiente en 9 casos, mientras que en los otros 5 fue necesaria resección costal con la consecuente exposición de estructuras profundas como pleura o pericardio. El tamaño medio de los defectos fue de 17.8 x 17.2 cm.

Recogemos en la Tabla I los datos demográficos de la serie de pacientes, así como la información oncológica, las características del defecto, el tamaño del colgajo y algunos detalles técnicos de interés.

Las terapias adyuvantes y neoadyuvantes variaron ya que la serie incluyó tumores de diferentes estirpes y características. Teniendo en cuenta el episodio tumoral referido en la serie y no tumores previos, 11 de las 14 pacientes recibieron terapia adyuvante: radioterapia en 4 casos; quimioterapia en 3 casos; radioterapia y quimioterapia en 2 casos; y quimioterapia más braquiterapia en 2 casos. En 2 casos de angiosarcoma radioinducido de mama se colocaron catéteres de braquiterapia intraoperatoriamente en el lecho quirúrgico.

Evaluamos la estancia hospitalaria promedio, las complicaciones postoperatorias inmediatas y tardías, el tiempo de seguimiento promedio, la aparición de recidiva tumoral, el tamaño del defecto y el tamaño del colgajo empleado para la reconstrucción.

Técnica quirúrgica

Para el marcaje preoperatorio, colocamos a la paciente en bipedestación y marcamos en la piel los límites de la resección tumoral. Una vez estimado el defecto, marcamos el colgajo. Las referencias anatómicas incluyen la escápula, la línea media y la cresta ilíaca. El borde libre del dorsal ancho suele ser fácilmente identificable cuando se le pide a la paciente que aduzca el brazo contra resistencia.

Diseñamos la isla cutánea del colgajo en forma triangular (Fig. 1C y 2). Uno de los lados del colgajo corresponde al margen de resección de un lado del defecto (Fig. 2). Este lado indica la dirección en la que el colgajo avanzará para cubrir el defecto creado.

Figura 1. Caso 1 Tabla I. A. Mujer de 57 años con carcinoma inflamatorio de mama. B. Lecho post-resección tumoral de 20 x 15 cm, con exposición de costillas y serrato. C. Diseño de la isla cutánea triangular del colgajo de dorsal ancho. D. Resultado postoperatorio a los 2 meses: detalle del avance del colgajo en V-Y y ausencia de complicaciones asociadas con la cicatrización o la zona donante. 

Figura 2. Caso 2 Tabla I. A. Mujer de 47 años con angiosarcoma radioinducido de mama, tratada 5 años antes de cáncer de mama mediante tumorectomía y radioterapia. B. Diseño preoperatorio del colgajo de dorsal ancho en V-Y: vemos como la punta posterior del colgajo cruza la línea media. 

Dadas las grandes dimensiones de la isla cutánea, esta puede colocarse con relativa libertad en cualquier punto sobre el músculo dorsal ancho. Sin embargo, puede ser beneficioso incluir el área donde se encuentran las perforantes principales de la arteria tóracodorsal (2 cm posterior al borde libre del dorsal ancho y aproximadamente 8 cm inferior al pliegue axilar posterior). No es necesaria la identificación de estas arterias mediante doppler o su visualización durante la cirugía.

En nuestra experiencia, en el caso de avances transversales, el vértice más alejado del defecto, que se moverá para permitir el cierre en V-Y, puede extenderse hasta 4-5 cm más allá de la línea media sin riesgo de necrosis de la punta, tal y como ilustra el ejemplo que mostramos del caso 2 (Fig. 2 y 3). Además, esto permite un cierre sin tensión en la unión en Y, con menor riesgo de dehiscencia.

Figura 3. Imágenes intraoperatorias de la paciente de la figura 2. A. Lecho quirúrgico de 22 x 15 cm con exposición de costillas y serrato: colgajo disecado, dependiente únicamente del pedículo toracodorsal. B. Colocación de catéteres de braquiterapia. C. Avance del colgajo hacia el defecto. D. Colocación del colgajo y cierre de la piel. Colocación de drenajes aspirativos. 

La dirección más común del avance del colgajo es transversal, directamente hacia el defecto en la mama o en la pared torácica anterior. Sin embargo, en el caso de otros tumores ubicados en la región escapular o en el hombro, se puede diseñar una isla vertical para avanzar el colgajo hacia arriba, acompañada de una combinación de avance y rotación del músculo. Nuestro equipo ha logrado buenos resultados en casos de sarcoma con esta variación técnica, pero los criterios de inclusión para este estudio solo recogieron tumores ubicados en la mama.

La resección tumoral generalmente se puede realizar en decúbito supino antes de la disección del colgajo, si bien en muchos casos se puede completar tanto la fase de resección como la de reconstrucción con el paciente en decúbito lateral. Durante la resección tumoral y la linfadenectomía, es crucial preservar el pedículo vascular tóracodorsal ya que la vascularización del dorsal ancho depende de este. En los casos de sarcoma, enviamos biopsias intraoperatorias para verificar la ausencia de afectación tumoral en los márgenes quirúrgicos.

En cuanto a la disección del colgajo, primero incidimos la isla cutánea hasta alcanzar el músculo. No es necesario avanzar la disección supra ni subfascial bajo la isla hasta visualizar la perforante. Sin embargo, en casos que requieran mayor avance, se podría disecar dicha perforante para obtener un colgajo en navaja o colgajo razor.⁽⁹⁾ Posteriormente, disecamos completamente el músculo dorsal ancho y cortamos todas sus inserciones en la fascia tóracolumbar y en la línea media. Es crucial cortar el tendón del dorsal ancho hacia su inserción humeral para permitir un mayor avance del colgajo hacia la pared torácica anterior. El nervio tóracodorsal puede ser preservado junto con el pedículo para prevenir la atrofia muscular.

Después de la disección del colgajo, avanzamos hacia el defecto. Cerramos los 2 bordes del área donante más alejados del defecto utilizando la técnica en V-Y (Fig. 1, 4 y 5). Colocamos 2 drenajes aspirativos en la zona donante y al menos 1 en el lecho tumoral, y los mantenemos hasta que su débito sea inferior a 50 cc en 24 horas. Se permite a las pacientes deambular y levantarse el primer día postoperatorio.

Figura 4. Caso 3 de la Tabla I. A. Mujer de 68 años con angiosarcoma radioinducido, tratada 2 años antes con resección e injerto de piel. B y C. Diseño preoperatorio del colgajo de dorsal ancho en V-Y. D. Imagen intraoperatoria: exposición de pulmón y de pericardio tras la resección. 

Figura 5. Caso 4 de la Tabla I. A. Mujer de 63 años con tumor maligno de vaina nerviosa periférica en la mama. B. Imagen intraoperatoria: defecto de 18 x 15 cm con exposición del pulmón y de los vasos axilares. C. Avance del colgajo sobre el defecto: se colocó una malla biológica sobre el pulmón). D. Imagen postoperatoria a los 10 meses: detalle del cierre en V-Y y ausencia de complicaciones asociadas con las heridas y la zona donante. 

Resultados

La tasa de supervivencia de los colgajos empleados en las pacientes de nuestra serie fue del 100%. La estancia hospitalaria promedio fue de 3 días (rango de 2 a 7 días). La reconstrucción postoncológica demostró ser estable, sin necesidad de reintervención ni complicaciones mayores. No hubo evidencia de recidiva local con un período de seguimiento promedio de 36 meses (rango de 12 a 54 meses).

El tamaño promedio de los defectos tras la resección fue de 17.8 cm vertical x 17.2 cm horizontal (rango de 12-23 cm x 12-25 cm) (Tabla I). El tamaño promedio de la isla cutánea del colgajo fue de 14.4 cm vertical x 19.6 cm horizontal (rango de 10-19 cm x 19-23 cm). La medida horizontal del colgajo es mayor porque al ser horizontal la dirección del avance no todo el colgajo llega al área a reconstruir, y parte de él permanece en la zona donante dorsal. La medida vertical del colgajo es menor que la medida vertical de los defectos; sin embargo, es suficiente para cubrir completamente el defecto: primero porque después de la resección tumoral los tejidos tienden a abrirse hacia los bordes, dando la impresión de un defecto mayor; y segundo, porque realizar una pequeña disección del tejido sano que rodea el área de resección también permite cierto avance hacia el colgajo.

Se presentaron complicaciones menores en 3 pacientes. Una paciente desarrolló seroma en el área donante de la espalda que requirió drenaje mediante punción en consulta e inyecciones de corticosteroides (caso 10 de la Tabla I). En 2 casos se produjo una leve dehiscencia de la herida en la zona más dorsal, en la confluencia de la punta del colgajo con el cierre en V-Y del área donante: uno de estos 2 casos (caso 14 de la Tabla I) se resolvió de forma conservadora, y en el otro (caso 8 de la Tabla I), en el que la dehiscencia ocurrió después del inicio del tratamiento con quimioterapia adyuvante, fue necesario hacer desbridamiento y cierre con anestesia local.

Aunque no llevamos a cabo reconstrucción estética de la mama en las pacientes de nuestra serie, todas informaron de una adecuada satisfacción respecto a la reconstrucción y no expresaron deseo de reintervención para mejorar la apariencia de la mama reconstruida. Las heridas resultaron estables a largo plazo a pesar de los tratamientos adyuvantes como la radioterapia, excepto en el caso mencionado anteriormente donde ocurrió una pequeña dehiscencia con el tratamiento quimioterápico. Las pacientes no refirieron ningún tipo de dolor crónico durante el seguimiento y no hubo déficits funcionales subjetivos para el uso del brazo ipsilateral al dorsal ancho utilizado.

Discusión

La cobertura de grandes defectos de la pared torácica, que en ocasiones pueden exponer estructuras como el pulmón, el corazón, las costillas, o la musculatura profunda tras la resección de sarcomas y otros tumores de mama, debe realizarse idealmente de manera inmediata. La reconstrucción debe suponer mínimos riesgos para el paciente, presentar escasa morbimortalidad y la menor tasa posible de complicaciones, así como facilitar el uso de terapias adyuvantes.⁽³⁾

El colgajo musculocutáneo de dorsal ancho con avance en VY permite un cierre rápido y estable utilizando tejido adyacente al área de resección del tumor y con mínima morbilidad en la zona donante dorsal. Las indicaciones con las que Micali y Carramaschi describieron por primera vez el colgajo dorsal ancho en V-Y extendido son muy similares a las que presentamos para nuestra serie de pacientes.⁽⁶⁾ Los autores inicialmente recogieron 8 pacientes en los que realizaron reconstrucción de defectos de entre 15 x 15 y 29 x 14 cm (vertical x horizontal) con colgajo de dorsal ancho en V-Y. No necesitaron ninguna tunelización y los resultados fueron buenos, con cierre primario de la zona donante, sin reintervenciones, baja morbilidad y solo 3 complicaciones menores.

Más tarde, Woo y col.⁽⁷⁾ publicaron una serie de 12 pacientes destacando nuevamente la utilidad de este colgajo, sus buenos resultados y una baja tasa de complicaciones. Modificaron la técnica añadiendo un diseño curvilíneo, la trasposición sistemática de la inserción del dorsal ancho ínfero-medialmente y el uso de pequeños injertos o cierre primario retardado si había tensión en el cierre. Munhoz y col.⁽⁸⁾ publicaron una serie más grande que incluía 25 pacientes, logrando el cierre de la pared torácica y de la zona donante sin procedimientos adicionales y presentando una baja tasa de complicaciones que manejaron de forma conservadora.

En nuestra serie, ninguno de los casos necesitó cobertura parcial con injerto de piel ni del colgajo de dorsal ancho ni de la zona donante dorsal, al contrario de lo que sucedió en la serie de Woo y col.⁽⁷⁾ Los resultados obtenidos por nuestro equipo son muy similares a los de la serie de Munhoz y col.,⁽⁸⁾ con una tasa de complicaciones similar, con el mismo tipo de eventos (seromas y dehiscencias menores) para defectos de tamaño similar.

En nuestra opinión, la seguridad y fiabilidad de este colgajo lo convierten en una opción reconstructiva que puede emplearse para la reconstrucción inmediata del sarcoma de la pared torácica incluso en pacientes embarazadas, según se describe en la literatura.⁽¹⁰⁾.

En los casos descritos por Rocco y col.⁽¹¹⁾ y Christen y col.⁽¹²⁾ también se utiliza el colgajo para tratamiento definitivo y en un tiempo quirúrgico de pacientes con cáncer localmente avanzado, resección extensa y necesidad de terapia adyuvante precoz, e igualmente con buenos resultados.

El diseño vertical del colgajo también se ha descrito para la reconstrucción de grandes defectos en la línea media superior posterior del tronco⁽¹³⁾ En nuestra práctica hemos tenido 1 caso de este tipo en región posterior torácica con buen resultado, pero que no incluimos en el presente estudio por estar limitado a una serie de tumores de mama o de región mamaria.

Aunque probablemente no exista una opción reconstructiva ideal y cada caso debe ser individualizado, en una revisión reciente de Ateng y Chang⁽¹⁴⁾ sobre reconstrucción de defectos de tejidos blandos de la pared torácica tras neoplasias mamarias avanzadas, el colgajo dorsal ancho en V-Y se considera también como la primera opción.

Aunque somos conscientes de que la reconstrucción microquirúrgica es una opción viable y es una alternativa que utilizamos en algunos casos (por ejemplo lesiones del pedículo tóracodorsal), el colgajo V-Y de dorsal ancho es un colgajo rápido y efectivo con baja morbilidad y mortalidad y disponible en la mayoría de los casos para la reconstrucción inmediata, lo que lo convierte en nuestra primera opción si está disponible. En cualquier caso, dado que no se utilizan vasos receptores al ser el colgajo descrito un colgajo pediculado, la opción microquirúrgica para la reconstrucción mamaria siempre está abierta si fuera necesaria. La evaluación interdisciplinar de cada caso es primordial, así como lo es la comunicación con el paciente y la colaboración entre los equipos de Cirugía Oncológica, Cirugía Torácica, Ginecología y Cirugía Plástica.

Con la serie presentada pretendemos aportar experiencia y casuística para el empleo del colgajo de dorsal ancho con diseño V-Y en pacientes con resecciones extensas de la pared torácica tras cáncer de mama localmente avanzado o sarcomas de la región mamaria, que pueden precisar una reconstrucción estable sobre la que aplicar terapias adyuvantes de forma precoz.

Conclusiones

En la serie que presentamos, el colgajo musculocutáneo de dorsal ancho en diseño V-Y fue una opción rápida, efectiva y segura para la cobertura de defectos de partes blandas en pared torácica tras resección de sarcomas mamarios o cáncer de mama localmente avanzado, con mínimas complicaciones, baja morbilidad y un buen perfil riesgo / beneficio frente al uso de microcirugía u otras opciones reconstructivas.

Además, este colgajo proporcionó en nuestros casos una solución definitiva e inmediata al problema, dejando la puerta abierta para una reconstrucción posterior si fuera necesaria o para una mejora estética si la paciente lo desea.