Introducción

Las extremidades superiores son estructuras complejas con funciones y dinámicas que las convierten en herramientas cruciales en nuestra interacción con el entorno.⁽¹⁾ Debido a su amplio rango de movilidad y ausencia de estructuras de protección son extremadamente vulnerables a traumatismos, por lo que estos son uno de los motivos de consulta más común en los servicios de urgencias.⁽²⁾ La Organización Mundial del Trabajo reporta más de dos millones de lesiones anuales,⁽³⁾ mientras que en México, el IMSS (Instituto Mexicano del Seguro Social) informa que las lesiones de extremidad superior representan el 27% de todos los accidentes de trabajo.⁽⁴⁾

El trauma complejo de la extremidad superior se refiere a la combinación de defectos en los tejidos blandos que pueden ir acompañados de lesiones de estructuras neurovasculares o fracturas expuestas.⁽⁵⁾ Este tipo de lesiones requieren evaluación y tratamiento multidisciplinarios que siempre comienzan con la resucitación hídrica y control de las lesiones que pongan en peligro la vida, para posteriormente planificar procedimientos que permitan preservar la extremidad, evitar limitaciones funcionales, disminución en la interacción social, afectación psicológica o gastos económicos.^(6,7)

El objetivo de este artículo es presentar un caso de reconstrucción compleja en trauma severo de la extremidad superior y llevar a cabo una breve revisión de la literatura sobre el tema.

Caso clínico

Mujer de 26 años, sin antecedentes de importancia, que sufre traumatismo severo en la extremidad superior izquierda tras accidente automovilístico. Durante la exploración física inicial presentaba herida de 15 x 10 cm en fosa bicipital con pérdida de cobertura cutánea y tejido muscular, asociada a fractura conminuta expuesta de húmero distal tipo IIIB según la clasificación de Gustilo-Anderson (Fig. 1).

Figura 1. Preoperatorio: pérdida de cobertura cutánea y quemaduras por fricción. Radiografía con fractura conminuta de la porción distal del húmero. 

La paciente ingresó a quirófano para la realización de aseo, desbridamiento y exploración de la herida, durante el cual se evidenció pérdida de la porción distal del bíceps y lesión parcial del nervio radial. Los nervios mediano y cubital, así como la arteria braquial estaban íntegros. El equipo de Ortopedia llevó a cabo la colocación de un fijador externo y desbridamiento del hueso no viable. Al tratarse de una herida contaminada, se optó por aplicar un sistema de presión negativa con aseos seriados hasta evidenciar la ausencia de infección.

Posteriormente, el plan reconstructivo se dividió en 2 etapas. En la primera se colocó un espaciador óseo con vancomicina, y se cubrió el área cruenta con un colgajo anterolateral de muslo (ALT) (Fig. 2). La segunda etapa se llevó a cabo 3 semanas después con la colocación de un segmento de peroné microvascularizado para manejo de la brecha ósea, y de forma complementaria se realizaron transferencias nerviosas del nervio mediano al radial: flexor digitorum superficialis a extensor carpi radialis brevis para extensión de la muñeca, y flexor carpi radialis al interóseo posterior para extensión de los dedos (Fig. 3).

Figura 2. Postoperatoria primer tiempo reconstructivo: colgajo ALT dando cobertura cutánea. 

Figura 3. Segundo tiempo reconstructivo. A y B. Peroné vascularizado fijado con material de osteosíntesis. C. Abordaje para transferencias nerviosas de mediano a radial. 

La paciente tuvo una evolución favorable, comenzó fisioterapia 3 semanas después de la cirugía para recuperar el rango de movimiento del codo y fue capaz de reintegrarse a sus actividades cotidianas 6 meses después del accidente (Fig. 4).

Figura 4. Postoperatorio a los 6 meses: estabilidad de la cubierta cutánea, estabilidad ósea y adecuada posición de la muñeca. 

Discusión

Las extremidades son las partes del cuerpo más expuestas a traumatismos, los cuales pueden abarcar desde caídas simples hasta heridas por accidentes en vehículos automotores o por armas de fuego. La complejidad de las heridas aumenta conforme se presenta una combinación de lesiones de tejidos blandos, estructuras vasculares, nerviosas y óseas.⁽⁵⁾

La reconstrucción de defectos complejos requiere una intervención multidisciplinaria, así como un plan de manejo bien estructurado que tome en cuenta las condiciones globales en las que se encuentra el paciente, y el estado específico de cada una de las estructuras lesionadas.⁽⁵⁾ Un resultado satisfactorio deberá buscar no sólo la restauración estética de la extremidad, sino también la recuperación funcional.⁽³⁾

El manejo inicial de los pacientes siempre deberá priorizar el preservar su vida mediante el control de la vía aérea y mantenimiento de la respiración, estabilidad hemodinámica, control de la hemorragia, limitación de la discapacidad, control de la hipotermia y control de infecciones con profilaxis antibiótica y antitetánica. La decisión de preservar o amputar la extremidad dependerá en gran medida de la estabilidad del paciente, los recursos con los que cuente la institución y la decisión del equipo tratante.⁽⁸⁾ A pesar de múltiples investigaciones, hasta el momento no se cuenta con escalas de calificación ideales que permitan tomar tal decisión.⁽⁹⁾

Cuando se opta por preservar la extremidad, es necesario contar con un plan de ruta que inicialmente dé prioridad a la estabilidad ósea, la perfusión vascular y la identificación temprana o prevención del síndrome compartimental.⁽⁸⁾ En nuestro caso, la fractura fue manejada inicialmente con un fijador externo, y únicamente fue necesaria monitorización de la arteria braquial.

El siguiente paso es la limpieza y desbridamiento del tejido necrótico, para lo cual los sistemas de terapia asistida por presión negativa han sido un parteaguas desde su introducción en los años noventa. El plan reconstructivo final deberá tomar en cuenta las circunstancias particulares de cada paciente, las estructuras lesionadas, así como las capacidades del equipo quirúrgico y la institución donde se llevará a cabo la reconstrucción.⁽¹⁰⁾

En nuestro caso, optamos por llevar a cabo una reconstrucción en 2 etapas: primero, otorgando estabilidad a la cubierta cutánea, y posteriormente, restaurando la integridad ósea y la función del nervio radial.

El colgajo ALT ha demostrado ser una excelente opción para dar cobertura en la extremidad superior debido a la amplitud de su isla, la longitud del pedículo y su baja morbilidad del sitio donador.⁽¹¹⁾ En el caso de brechas óseas mayores de 6 cm, es recomendable aplicar hueso vascularizado, siendo el peroné una excelente opción debido a su baja morbilidad, anatomía constante, y concordancia de tamaño con el húmero.⁽¹²⁾ Finalmente, la reconstrucción del nervio radial continúa siendo un tema de debate entre transferencias nerviosas o tendinosas; las transferencias tendinosas permiten un retorno rápido de la función, mientras que las transferencias nerviosas conllevan mayor rango de movimiento, plasticidad neuronal, y mejores resultados a largo plazo.^(13,14)

Conclusiones

El trauma complejo de extremidad superior requiere un manejo multidisciplinario puesto que su reconstrucción representa múltiples retos y decisiones a tomar.

El manejo deberá adecuarse a las condiciones globales del paciente y de la extremidad; cualquiera que sea la elección, es importante secuenciar los pasos y tener una comprensión amplia de las opciones reconstructivas.

En el caso presentado, optamos por llevar a cabo una reconstrucción en 2 etapas: primero, otorgando estabilidad a la cubierta cutánea, y posteriormente restaurando la integridad ósea y la función del nervio radial.