Introducción

Los defectos perineales derivados de resecciones oncológicas o de procesos infecciosos son un escenario complejo dado el considerable espacio muerto que conllevan, alcanzando en ocasiones distintas estructuras como labios vaginales, paredes vaginales, el recto y la uretra, lo que hace necesaria la restitución adicional de las funciones urológicas, gastrointestinales y sexuales de los pacientes.^(1,2) La reconstrucción de dichos defectos tendrá como objetivo obliterar el espacio muerto, reconstruir las estructuras que se encuentren parcialmente amputadas y proveer una cobertura estable que permita la recuperación funcional y mejore la calidad de vida del paciente, con la menor morbilidad de las áreas donantes.^(1-5)

A lo largo de los últimos 30 años se han descrito como principal opción reconstructiva para esta zona antómica los colgajos locoregionalesde perforantes miocutáneos o fasciocutáneos basados en el conocimiento de la rica irrigación de la zona, entre las que se mencionan perforantes de la arteria glútea superior e inferior, la arteria pudenda interna, la arteria femoral profunda, arteria femoral lateral, arteria epigástrica inferior profunda y ramas derivadas de las mismas.^(1,2) Sin embargo, los colgajos libres o de perforantes descritos sobre estas bases anatómicas requieren complejas disecciones subfasciales o intramusculares para alcanzar los vasos fuente con miras a facilitar el movimiento requerido, y dada su complejidad, están lejos de considerarse ideales por la tasa de fallo que presentan y la morbilidad asociada de las áreas donantes.^(4,6)

En la última década se ha implementado el uso de colgajos locoregionales de diseño libre, basados en pedículos escogidos aleatoriamente, cuyo tamaño es proporcional a la cantidad de microperforantes preservadas e inversamente proporcional al desplazamiento requerido.⁽⁷⁾ Estas áreas pediculares contienen una cantidad variable de unidades neurovasculares interconectadas en un patrón arborescente y alimentadas desde vasos más grandes y profundos, que alcanzan las perforantes o vasos fuentes ya descritos.

En concordancia con el concepto de angiotoma, las áreas pediculares no necesariamente contienen vasos identificables por métodos convencionales y no requieren complejas disecciones con técnica microquirúrgica.

El presente trabajo tiene como objetivo presentar la experiencia de nuestro grupo para la reconstrucción perineal con este tipo de colgajos locorregionales de nanoperforantes aleatorias de estilo libre, comparándola con otras técnicas reconstructivas.

Material y método

Presentamos, mediante la exposición de una serie de casos y una revisión comparativa de la literatura disponible, nuestra experiencia en el manejo de defectos de cobertura en la región perineal con colgajos locorregionales de nanoperforantes aleatoria de estilo libre (UNAL - Ubiquitous Nanoperforator Aleatoric Locoregional flaps).

Para la selección de los casos presentados en nuestro grupo de estudio, llevamos a cabo un tamizaje de cada uno de los pacientes operados por los cirujanos pertenecientes al Servicio de Cirugía Plástica de la Universidad Nacional en el Hospital Universitario Nacional de Colombia y la Fundación Hospital de la Misericordia en Bogotá, Colombia, en un perido de 9 años (2012 a 2021), que cursaron con defectos de cobertura en la región perineal definida como la región delimitada anteriormente por el borde inferior de la sínfisis del pubis y las ramas isquiopubianas, hacia lateral por las tuberosidades isquiáticas y hacia posterior por la extremidad del coxis y los ligamentos sacrociáticos mayores. Los defectos fueron secundarios a úlceras por presión, patologías infecciosas, defectos tras resección de neoplasias, bridas cicatriciales tras quemaduras, fístulas enterocutáneas o trauma de la región pélvica, llevados a reconstrucción con colgajo UNAL.

El mismo investigador llevó a cabo una revisión detallada de la historia clínica en dos oportunidades con el fin de identificar el tiempo de seguimiento de los pacientes, la presentación de complicaciones tales como dehiscencia de sutura, necrosis del colgajo e infección de sitio operatorio, necesidad de reintervención y recuperación del paciente definida como sedestación al mes y bipedestación a los 2 meses de postoperatorio.

Para la comparación de los resultados obtenidos en la experiencia clínica, realizamos adicionalmente una búsqueda de la literatura al respecto en diferentes bases de datos. En PubMed/MEDLINE con los términos: MESH: ("Perineum"[Mesh])) OR "Anus Neoplasms"[Mesh]) OR "Vulvar Neoplasms"[Mesh]) OR "Fournier Gangrene"[Mesh]) OR "Fissure in Ano"[Mesh] OR "Perineal wounds" OR "Perineal burns") AND ("Perforator Flap"[Mesh] OR "Microperforators" OR "Nanoperforator") AND (("Anal Canal/surgery"[Mesh]) OR "Surgical Flaps"[Mesh] OR "Locoregional flaps"). En Embase, con los términos: (‘Perineum injury'/exp OR ‘anus tumor'/exp OR ‘anus cancer'/exp OR ‘fournier gangrene'/exp OR perineal) AND wounds OR perineal) AND burns) AND (‘perforator flap'/exp OR microperforators OR nanoperforators) AND (‘perforator flap'/exp OR (locoregional AND flap).

Una vez obtenido el resultado de la búsqueda, revisamos los artículos encontrados en inglés y en español identificando los autores, el título del artículo, año de publicación, tipo de estudio, número de pacientes involucrados, tipo de defecto, tipo de intervención, tipo de colgajo utilizado, tasa de complicaciones, complicación más frecuente, requerimiento de reintervención y tasa de fallo de la reconstrucción.

Técnica quirúrgica

Las zonas perilesionales se evaluaron en términos de laxitud, movilidad y estado general de las mismas. Los traumas superficiales no contraindican su uso como área donante y los tejidos disecados previamente de su lecho fueron incluidos en el diseño, pero no fueron elegibles para la ubicación del área pedicular (AP) de los colgajos. El diseño, estrictamente en isla, fue realizado a la medida de cada defecto pensando en el reclutamiento de la mayor extensión posible de tejido, permitiendo incluso que dentro de un mismo colgajo se conserve más de un AP.

Partimos del diseño clásico de piedra angular, preservando el eje longitudinal del colgajo paralelo al defecto. A partir de este punto, el eje y el diseño se modificaron para adaptarse a los accidentes anatómicos del área donante, incluyendo subunidades estéticas completas para la reconstrucción completa de la unidad y para ubicar las cicatrices resultantes en los límites de estas (Fig. 1A y B). Se incluyeron varios puntos potenciales de cierre VY y en caso necesario, zeta-plastias en los pliegues de flexión y extensión.

Figura 1. Paciente de 12 años de edad: defecto de cobertura de 20 x 11 cm con compromiso del esfínter anal, secundario a gangrena de Fournier. Una vez controlado el cuadro infeccioso y delimitada la zona de necrosis comprometida, se realiza cobertura con diseño de colgajo locorregional de nanoperforantes aleatorias de diseño libre (UNAL) sustentado en diferentes angiosomas del glúteo y la cara posterior del muslo. Dimensiones finales del colgajo: 30 x 20 cm. Disección suprafascial conservando un área pedicular del 30% del colgajo sin disección. El paciente logró sedestación antes del mes de postoperatorio y bipedestación antes de los 2 meses, con esfínter competente; pequeña dehiscencia en región anterior que no compromete el resultado final. 

Las dimensiones de los colgajos fueron directamente proporcionales a su potencial de movimiento: los colgajos más grandes ofrecen más opciones para la ubicación de las AP, facilitando de paso la ubicación estratégica de las cicatrices resultantes. En situaciones con grandes requerimientos de avance, el tamaño del colgajo relativo al defecto se incrementó, alcanzando relaciones de hasta 5:1.

Basados en la premisa de que una zona fría puede convertirse en una zona caliente gracias a la simpatectomía quirúrgica inducida al prescindir de puentes dérmicos, lo que permite el reclutamiento de vasos de choque, ubicamos las AP de forma aleatoria sin restricción a puntos calientes, priorizando el arco de movimiento. No utilizamos doppler prequirúrgico en ningún caso. De esta forma, el tamaño del colgajo es proporcional a la cantidad de microperforantes preservadas e inversamente proporcional al potencial de desplazamiento, ya que definir el área pedicular supone un balance continuo entre la perfusión y la movilidad del colgajo.

En general, el AP suele ubicarse distal al frente de mayor avance del colgajo para maximizar el arco de movimiento. Definimos el tamaño y la localización final del AP de forma intraoperatoria, disecando de forma centrípeta, liberando gradualmente en las áreas de mayor restricción de movimiento hasta lograr el movimiento deseado (cut, see and go). Logramos así tener colgajos vascularmente seguros con áreas de hasta un 5% (Fig. 2A y B).

Figura 2. Paciente de 24 años de edad con condilomatosis anal. Resección de condilomas por Cirugía General. Defecto residual de 2 x 2 x 3 cm y compromiso del esfínter anal. Se practicó cobertura con diseño de colgajo de nanoperforantes aleatorias de diseño libre sustentado en angiosomas de la región perianal y del glúteo. Dimensiones finales de cada uno de los colgajos de 5 x 10 cm. Disección suprafascial conservando un pedículo del 30% del colgajo sin disección. El paciente logró sedestación antes del mes de postoperatorio y bipedestación antes de los 2 meses, con esfínter anal competente; pequeña dehiscencia en la región anterior que no compromete el resultado final. 

Una vez completado el diseño de colgajo, se incide el perímetro del mismo hasta la fascia profunda y la disección continua en el plano subfascial de forma centrípeta, reduciendo el AP hasta obtener el movimiento esperado; en ningún caso se disecaron vasos individuales dentro del pedículo y en algunos se tallaron diferentes espesores dentro del mismo colgajo, con segmentos fasciocutáneos gruesos para obliterar espacios muertos.

Iniciamos el cierre en los puntos de mayor tensión, alternando entre el frente de avance y la porción más distal del colgajo, usando pinzas de Adder para distribuir la tensión y planear los cierres V-Y. Dependiendo de la profundidad del defecto, utilizamos puntos de Vicryl seguidos por suturas continuas con Poliglecaprone (en pacientes pediátricos), o Polipropileno con agujas redondas. De ser necesario, se diseñan zeta-plastias para prevenir bridas tardías.

El uso de drenajes se restringió a los casos que requirieron amplios despegamientos con espacios muertos potenciales. Durante el postoperatorio realizamos curaciones de la herida quirúrgica diarias, se instauró antibioticoterapia profiláctica con el fin de cubrir anaerobios y enterobacterias, y los pacientes permanecieron en decúbito prono los primeros 5-8 días, tras los que se autorizó decúbito lateral hasta cumplir los 15-20 días de postoperatorio. De acuerdo con la evolución, retiramos los puntos de sutura hacia los 15-20 días, y los pacientes iniciaron rehabilitación

Resultados

En el periodo estudiado, llevamos a cabo la reconstrucción de 14 pacientes con defectos en la región perineal en los 3 principales escenarios de nuestra práctica clínica: Hospital Universitario Nacional de Colombia, Fundación Hospital de la Misericordia y la práctica particular de los docentes que hacen parte del Servicio, todos ubicados en la ciudad de Bogotá. La mayoría de los pacientes fueron pediátricos, con edades comprendidas entre 1 y 15 años, de género masculino mayoritariamente (10 hombres y 4 mujeres), con defectos que variaron entre 2 cm de ancho x 2 cm de largo x 2 cm de profundidad, hasta 27 cm de ancho X 20 cm de largo X 7 cm de profundidad (Tabla I). La etiología más frecuente de los defectos fue el desbridamiento por patologías infecciosas, con 8 casos, siendo la más frecuente de ellas la gangrena de Fournier con 4 de esos casos, seguida de la fascitis necrotizante con 2 casos, la forunculosis con 1 caso y la condilomatosis anal con 1 caso (Tabla II). Otras etiologías fueron las neoplasias con 2 casos), las bridas cicatriciales con 1 caso, fístulas enterocutáneas con 1 caso y las úlceras por presión con 2 casos (Tabla I).

En todos ellos se llevó a cabo la reconstrucción del defecto con colgajos locorregionales de nanoperforantes aleatorias de diseño libre (UNAL).

En 11 pacientes se presentaron complicaciones menores (78.57%) tras dehiscencias menores que cerraron por segunda intención, o infecciones del sitio operatorio en 1 caso que requirió un ciclo de antibióticoterapia oral. Las complicaciones mayores se presentaron en 2 pacientes: 1 con necrosis total y 1 con dehiscencia completa del colgajo, correspondiendo cada una al 7.14% de la serie.

Finalmente, en 12 de los 14 pacientes (85.71%) se logró la sedestación en el primer mes postoperatorio y la bipedestación a los 2 meses; en 2 pacientes no fue posible la valoración de este resultado ya que presentaban lesiones neurológicas que no permitían la movilidad de los miembros inferiores o el tronco (Tablas I y III). Todos los pacientes tuvieron un seguimiento mínimo de 6 meses.

En la revisión de la literatura llevada a cabo para comparación de los resultados obtenidos en la nuestra, recogimos 58 artículos en la base de datos PubMed/MEDLINE y 4 artículos en la base de datos Embase, para un total de 62 artículos. De estos, descartamos 5 por encontrarse en mandarín, 1 por encontrarse en francés, 3 por ser comentarios de otros artículos, 6 cartas al editor y 1 por referirse al manejo de linfedema tras reconstrucción, quedando un total de 46 artículos para realizar el análisis. De estos 46 artículos obtuvimos 21 series de casos retrospectivas, 17 reportes de caso, 3 estudios de cohorte retrospectivo, 2 series de casos prospectivas, 2 revisiones de la literatura y 1 estudio de cohorte prospectivo. Excluimos las revisiones de la literatura y revisamos el texto completo de 44 artículos evaluando la etiología del defecto, el número de pacientes participantes en el estudio, el pedículo vascular seleccionado, el tipo de disección del colgajo, la tasa de complicaciones, la complicación más frecuente, la necesidad de reintervención y la tasa de fallo en la reconstrucción.

Una vez hecho el análisis, concluimos que el año de mayor publicación fue el 2014 en el que encontramos 7 estudios. El número de pacientes de los estudios presenta una media de 12.5 pacientes por estudio (entre 1 a 73 pacientes); la etiología del defecto más común fue la escisión de neoplasias (65%); y el pedículo vascular más comúnmente usado fue la arteria pudenda interna (36.3%) seguida de la arteria femoral profunda (25%). En el 81.8% de los artículos la disección se realizó hasta la identificación intraquirúrgica de la perforante vascular; en 8 estudios la disección no buscó identificar perforante alguna.

En cuanto a la tasa de complicaciones, se presentaron complicaciones menores en la mayoría de los estudios en los que se reportaba el uso de colgajos subfasciales de microperforantes (53.3% reportadas), siendo la dehiscencia de la sutura la complicación más frecuente (en 16 de los 41 artículos revisados); aun así, en la mayoría de ellos no se reporta la necesidad de reintervención secundaria a estas complicaciones ni se recoge el fallo de la reconstrucción.

Discusión

En el área perineal confluyen funciones urológicas, sexuales y gastrointestinales que implican un alto recuento de colonias de bacterias patógenas capaces de desencadenar múltiples complicaciones cuando se presentan heridas a este nivel.^(3,4,7) Además, es un área expuesta a la presión y a la fricción cuando una persona se encuentra en decúbito supino, sedente o en bipedestación y marcha.⁽³⁾

En esta área se pueden presentar defectos secundarios a múltiples etiologías, como la enfermedad de Paget extramamaria, la gangrena de Fournier, la hidradenitis supurativa, neoplasias y quemaduras, en las que una vez resecados o desbridados los tejidos afectos, se pueden generar defectos extensos y profundos que pueden exponer estructuras intraabdominales importantes, provocando un reto reconstructivo al presentar un espacio muerto tridimensional importante cuyo desafío involucra la calidad de vida del paciente al buscar el mantenimiento de sus funciones sexuales y excretoras.^(4-9) Teniendo en cuenta esto, en el momento de plantear la reconstrucción de esta zona anatómica se debe evaluar una opción de cobertura que permita el llenado del espacio muerto con el tamaño y volumen adecuado, con un tejido bien vascularizado y bajo una técnica que permita disminuir la contaminación fecal o urinaria.^(4,7,9)

En los últimos 30 años se han descrito diferentes opciones reconstructivas para los defectos perineales, entre las que se encuentran el cierre primario, injertos de piel, colgajos locales, colgajos regionales o colgajos libres.^(4,6) Como estos defectos conllevan una cavidad, no es factible el colapso de los tejidos blandos, y además, al ser una cavidad extraperitoneal, la capacidad de absorción del peritoneo no favorece la absorción de los posibles seromas, llevando a la acumulación de líquido y favoreciendo la proliferación bacteriana.^(3,4.10) Es por esto que se considera que el cierre primario conlleva a un alto riesgo de complicaciones postoperatorias tales como infecciones del sitio operatorio, fístulas, rotura de anastomosis entéricas, hernia perineal, dehiscencias de suturas y heridas crónicas, que prolongan el tiempo de internación hospitalaria, el tiempo de recuperación y favorecen la restricción de la movilidad de las extremidades inferiores en comparación a cuando se realiza una reconstrucción con colgajos.^(3,4,10)

De acuerdo con lo anterior, se ha establecido que la reconstrucción ideal de la región perineal debería preservar las funciones urinarias, gastrointestinales y sexuales; proporcionar una cobertura adecuada y minimizar la morbilidad^(4,7,10) Es por esto por lo que una de las principales opciones reconstructivas para los defectos perineales extensos son los colgajos libres, entre los que se encuentran el colgajo anterolateral de muslo, el colgajo de dorsal ancho o el colgajo de arteria ilíaca circunfleja.^(4,7,10,11) Estos colgajos pueden considerarse una buena opción reconstructiva; aun así, son un método técnicamente difícil que se asocia con mayor morbilidad del sitio donante, alto riesgo de fallo en la reconstrucción y una menor compatibilidad en el tipo de piel utilizada.^(4,7,10)

En este artículo hemos presentado nuestra casuística para la reconstrucción perineal con el uso de colgajos de diseño libre y pedículos aleatorios (UNAL), realizada en instituciones universitarias de la más alta complejidad en nuestro sistema de salud colombiano y, que por tanto, cuentan con todas las especialidades quirúrgicas y la infraestructura requerida para su práctica. Es la filosofía de nuestro Servicio estar en permanente búsqueda de estrategias quirúrgicas que se acerquen a las técnicas reconstructivas que consideramos ideales en términos de costo-efectividad, menor morbilidad de las áreas donantes, alto resultado estético (efecto like to like), y curva de aprendizaje corta. Nuestra experiencia con esta estrategia representa nuestra evolución a partir de los colgajos tipo keystone, cuya efectividad esta soportada con un creciente número de publicaciones en este sentido.^(5-8) Sabemos que la microcirugía representa una herramienta sofisticada y ha resuelto problemas reconstructivos antes insalvables, tales como el transporte óseo y la cobertura dentro de cavidades en donde los colgajos locorregionales no tienen lugar. Dicho esto pensamos que la herramienta que presentamos es superior a los colgajos libres al ofrecer mejores resultados estéticos (like to like), siendo una técnica sencilla y reproducible, con escasa o nula morbilidad del área donante, sin requerir complejos andamiajes para su ejecución.^(5-8) Su uso, ya rutinario en nuestros hospitales, ha brindado a las nuevas generaciones de cirujanos plásticos que ejercen en centros de complejidad menor, una herramienta expedita, sencilla y costo-eficiente para la óptima resolución de defectos complejos de la región perineal, disminuyendo costos y tiempos de espera que conllevan mayor morbilidad y presión financiera para nuestro sistema de salud.

Las perforantes que rodean el perineo están irrigadas principalmente por la arteria femoral, las ramas de la arteria ilíaca interna, los vasos ilíacos circunflejos superficiales, los vasos epigástricos inferiores superficiales y profundos, los vasos pudendos externos superficiales y profundos, los vasos femorales circunflejos laterales y mediales, los vasos obturadores y los vasos glúteos superior e inferior.^(7,11,14-23) Esta multiplicidad de ramas que irrigan la región circundante al periné establece múltiples opciones de colgajos para la cobertura de defectos en la región, ya que dentro de la técnica quirúrgica la disección del pedículo comienza desde la parte distal, seleccionando una perforante y haciendo una recolección selectiva del tejido que se utilizará para la cobertura.^{(16,18,20,23)}

De acuerdo con la dimensión del defecto perineal se puede hacer la elección del colgajo más adecuado, teniendo como beneficio el uso de tejido que se encuentra fuera del campo de irradiación cuando se utiliza un colgajo locorregional basado en perforantes.^{(13,15,16,19)} Además, teniendo en cuenta que el periné es un área rica en perforantes y áreas calientes, cualquier tipo de colgajo se podrá levantar de manera segura y confiable siempre y cuando se seleccione un pedículo cerca del defecto.^(13,23) Adicionalmente, de acuerdo con la profundidad del defecto, se debe seleccionar el tipo de componentes que incluirá el colgajo, es decir, si la disección se hace hasta la fascia o si se deben incluir otros componentes, como el músculo.^{(13,15,16,21)}

Uno de los principales colgajos descritos para la reconstrucción de los defectos perineales es el colgajo transpélvico vertical recto abdominal miocutáneo (VRAM por sus siglas en inglés - Vertical Rectus Abdominis Myocutaneous), el cual proporciona el cierre perineal con un colgajo pediculado compuesto por un músculo recto abdominal y su paleta cutánea, dando un excelente relleno de tejido blando del espacio muerto pélvico y perineal, al mismo tiempo que permite una remodelación significativa y versátil del defecto cutáneo o mucoso.⁽¹⁾ Sin embargo, ambos provocan un gran defecto en la pared abdominal anterior que puede conducir a una hernia incisional y a una deficiencia de la estructura de soporte muscular del abdomen.^(1,24) Por esto, recientemente se ha descrito el uso del colgajo VRAM para la reconstrucción perineal a través de un abordaje extraabdominal, insertando el colgajo en el perineo a través de un generoso túnel subcutáneo que proporciona un volumen confiable y potencial de remodelación del periné sin que sea necesaria una laparotomía.^(1,24)

Debido a la morbilidad del sitio donante del colgajo VRAM se han buscado diferentes alternativas para la reconstrucción del área perineal, entre las que se ha descrito el colgajo musculocutáneo de gracilis.^(25,26) El gracilis es un músculo muy largo y bien vascularizado, con un patrón de anatomía vascular de tipo II que permite que su arco de rotación favorezca la obliteración completa del espacio muerto del defecto; aun así, es un colgajo que vascularmente no es tan seguro, sobre todo en su porción más distal, por lo que un colgajo de gracilis aislado evita las restricciones de la isla de piel del colgajo miocutáneo, pero tiene un volumen significativamente menor, por lo que para proporcionar suficiente volumen este colgajo generalmente debe aplicarse bilateralmente y combinarse con colgajos fasciocutáneos regionales, lo que lo convierte en una opción subóptima.^(25,26)

Otra de las alternativas que se evaluó para disminuir la morbilidad del sitio donante con el colgajo VRAM es el colgajo de perforantes de la arteria epigástrica inferior profunda (DIEP por sus siglas en inglés - Deep Inferior Epigastric Perforator).^(24,217,28) La realización de un colgajo DIEP permite el cierre perineal sin crear debilidad de la pared abdominal y sin requerimiento de una malla abdominal; aun así, ha sido una opción poco reportada en la literatura para la cobertura de defectos perineales al ser la primera opción reconstructiva tras mastectomías por cáncer de seno.^(24,27,28) Adicionalmente, se han descrito múltiples alternativas basadas en diferentes perforantes de los muslos, entre las cuales se encuentran el colgajo posteromedial de muslo (PMT por sus siglas en inglés - Posteromedial Thigh) y el colgajo anterolateral de muslo (ALT por sus siglas en inglés - Anterolateral Thigh).^(4,12,29)

El colgajo PMT se describió por primera vez como un colgajo libre basado en perforantes de la arteria femoral profunda, utilizado principalmente para la cobertura de la extremidad inferior, la cabeza, el cuello y la mama; aun así, recientemente se ha descrito como una opción válida para la reconstrucción de defectos pélvicos y perineales desafiantes que permite el cierre primario del sitio donante, incluso si se recolectan colgajos relativamente grandes, con una cicatriz que queda oculta en el muslo posteromedial.^(4,29,30) Por otra parte, el colgajo cutáneo ALT fue un colgajo descrito en 1984, que deja el músculo intacto y que como beneficios permite un diseño y disección sencillos, un pedículo vascular largo, la transferencia al perineo sin tensión, la capacidad de diseñar un colgajo sensitivo, el gran potencial de su paleta cutánea, un período quirúrgico más corto, y que el paciente descanse en decúbito supino durante el procedimiento. Aun así, muestra como desventajas una apariencia voluminosa al inicio, su color, el pelo, y la discrepancia de densidad del tejido.⁽¹²⁾

Buscando mejorar estos inconvenientes, se han buscado alternativas en la región glútea basadas principalmente en las perforantes de la arteria pudenda interna.^(3,6,10,13) El colgajo de perforantes de la arteria pudenda interna, también conocido como colgajo de Singapur, colgajo del pliegue glúteo y colgajo de pétalo de loto, se ha convertido en una herramienta interesante para la reconstrucción de tejidos blandos perineales, dado que el área del pliegue glúteo se nutre de varias perforantes cutáneas que surgen de la arteria pudenda interna, y apoya la recolección de colgajos locales basados en perforantes.^(3,6,10,13) Este colgajo tiene como ventajas el que está cerca de la región escrotal, no requiere la construcción de túneles entre el sitio receptor y el sitio donante, y su capacidad de poder ser diseñado de diferentes formas, además de que se puede adelgazar fácilmente sin dañar su circulación.^(3,6,10,13) A pesar del volumen de los colgajos de perforantes de la arteria pudenda interna, su pedículo suele ser insuficiente incluso cuando se utilizan colgajos bilaterales en defectos grandes, por lo que no ha representado una solución absoluta frente al problema de la reconstrucción de los defectos de la región perineal.⁽²⁾

Los colgajos locorregionales de diseño libre basados en nanoperforantes o colgajos UNAL se basan en el concepto de que hay zonas en el cuerpo con abundantes perforantes musculocutáneas y septocutáneas (zonas calientes) que siguen el trayecto de los dermatomas, además de que tienen la capacidad de integrarse con redes vasculares subyacentes mediante reclutamiento de vasos de choque, lo cual se puede estimular mediante simpatectomía quirúrgica al aislar el colgajo. Este precepto permite que mediante la conservación de un área pedicular pequeña, se puedan diseñar colgajos de mayor tamaño y con un rango de movilidad amplio que permiten la cobertura segura y completa de los defectos, con una morbilidad baja del área donante, empleando una técnica fácilmente reproducible que asegura la supervivencia vascular del colgajo, con un resultado estético favorable y una tasa de complicaciones baja que se caracteriza por ser complicaciones menores que no requerirán procedimientos secundarios complejos. Además, se trata de una técnica que permite una adecuada rehabilitación del paciente, sin compromiso funcional de los músculos adyacentes ni cicatrices adicionales en otras regiones corporales.⁽⁸⁾

Teniendo en cuenta esta premisa, hemos realizado un análisis comparativo entre los 8 estudios reportados en la literatura cuyo pedículo se encuentra basado en microperforantes (Tabla IV) y los casos expuestos en nuestra serie, concluyendo que el pedículo vascular más comúnmente utilizado fue la arteria pudenda interna, la tasa de complicación más alta reportada fue de 53.3% (8 pacientes), siendo la dehiscencia de sutura la complicación más frecuente, con una baja tasa de reintervención y sin fallo de la reconstrucción. Frente a los resultados obtenidos en el presente estudio, se puede destacar que el número de casos es similar al promedio presentado en la literatura, y aunque se trata de una muestra pequeña, la etiología de las lesiones en la población de estudio difiere, siendo la etiología infecciosa la más común en nuestra serie.

La rica vascularización de la zona permite el diseño de colgajos grandes, susceptibles de ser tallados en espesores distintos para solventar requerimientos de cobertura delicada, como el escroto, los labios menores o zonas perianales, y a la vez rellenar defectos particularmente profundos. El diseño en isla, fundamental para generar el efecto de una simpatectomía quirúrgica, permite mediante la apertura de vasos de choque, suplir una rica red de plexos vasculares subdérmicos y subfasciales que siguen un patrón arborescente, suficientemente denso para garantizar la suplencia vascular aun con áreas pediculares pequeñas. La técnica no requiere complejos andamiajes técnicos, ni disecciones complejas con técnicas microquirúrgicas. La posibilidad de ir disecando progresivamente el área pedicular para permitir un mayor rango de movimiento sin disminuir la suplencia vascular, rompe el paradigma de la necesidad de buscar pedículos anatómicos fijos, llámense perforantes o vasos fuente, poniendo en las manos del cirujano una herramienta versátil y de diseño enteramente libre.^(5-8)

En su mayoría, los colgajos aquí detallados presentan una complicación menor, la dehiscencia, que deriva en una baja tasa de reintervención y una baja tasa de fallo de la reconstrucción. Esto demuestra que, aunque esta técnica puede presentar complicaciones menores que pueden estar atribuidas sobre todo a las condiciones de cizallamiento, humedad y alta carga bacteriana de la zona, no conlleva una mayor tasa de fallo, y sin embargo aporta una opción con menor morbilidad del sitio donante, que permite una recuperación temprana (Tabla V).

Conclusiones

Los defectos perineales afectan un área que se caracteriza por una rica vascularización que permite el diseño de múltiples colgajos locorregionales para su cobertura; aun así, es necesario depurar las técnicas reconstructivas con el fin de hallar la que permita, no solamente la cobertura del defecto, sino un resultado funcional y estético adecuado con una morbilidad mínima del sitio donante.

A partir de la revisión de la literatura y la comparativa realizada entre los resultados reportados en la literatura y la serie de casos descrita en este trabajo, encontramos que el uso del colgajo locoregional de nanoperforantes aleatorias de diseño libre (UNAL) representa una opción reconstructiva segura, fácilmente reproducible, con baja tasa de morbilidad del sitio donante, baja tasa de fallo en la reconstrucción, cobertura estable que permite la rehabilitación temprana del paciente y una tasa de complicaciones menores (dehiscencia) que puede ser manejada fácilmente, con bajo costo y con adecuados resultados a largo plazo; permite de esta forma disminuir tiempo quirúrgico y minimizar la morbilidad asociada al procedimiento.