Introducción

Gamarra J.B.

La fisura labio alveolo palatina (FLAP) es la malformación congénita más frecuente, con una incidencia en la Argentina estimada de unos 1.100 a 1.200 recién nacidos afectados cada año según el Reporte Anual Oficial 2020 del RENAC (Red Nacional de Anomalías Congénitas en Argentina).⁽¹⁾ La etiología es multifactorial, derivando en fallo en la migración y unión de los procesos embriológicos.

Se define como fisura labial el defecto del labio superior por falta de fusión de los procesos maxilares con los procesos nasomedianos, sin defecto del paladar; y hablamos de fisura labiopalatina cuando el defecto en el labio superior se acompaña de un defecto del paladar por falta de fusión de las crestas palatinas de los procesos maxilares. Puede clasificarse en fisura labial unilateral o bilateral si afecta a uno o ambos lados del filtrum labial, y completa o incompleta si presenta o no un puente de piel.⁽²⁾

El tratamiento quirúrgico se planifica desde el momento del nacimiento. La técnica de elección actual para la reparación del labio es la técnica de Millard II, realizada entre los 3 y los 6 meses de edad. Otros de los hitos que alentó a mejorar los resultados cicatriciales es el uso del modelador naso-alveolar (NAM - naso-alveolar molding),^(3,4) que consiste en la tutorización de los tejidos alrededor del defecto a través de una prótesis manejada por el odontopediatra desde los primeros días de vida hasta el momento de la cirugía, con el fin de disminuir desde la edad temprana la anchura del defecto alveolar que acompaña al crecimiento facial. En nuestra institución, utilizamos este tipo de protocolo prequirúrgico para poder mejorar los resultados tras la realización de la rinoqueiloplastía. No hay que olvidar que muchos de estos pacientes, por condiciones sociales y falta de acceso al Sistema de Salud, pierden esta oportunidad de entrar en el protocolo NAM prequirúrgico y que, aun así, son operados en la Institución incluso con edades mucho mayores y con resultados no tan favorables. En la actualidad no existen en nuestro Servicio de Cirugía Plástica evaluaciones postoperatorias que nos permitan medir la calidad de los resultados. La evaluación subjetiva no es suficiente para describir los resultados de simetría y estéticos; múltiples artículos evalúan los resultados finales a través de grados (bueno - regular - malo)⁽⁵⁾ y otros han intentado realizar un análisis objetivo para medir estos resultados.

Desde la implementación de las técnicas de rotación y avance, entre ellas la técnica de Millard,^(3,7) se han intentado múltiples herramientas para medir los resultados finales de dicho procedimiento. Farkas, en 1991,⁽⁶⁾ establece medidas antropométricas del labio y la nariz elaboradas en pacientes que no tenían la patología descrita, de esta manera, teniendo en cuenta dichos valores, se realizaron múltiples estudios comparativos para determinar cómo varían los resultados de esos puntos antropométricos tras las intervenciones realizadas.^(3,8)

Hay debates acerca de la simetría promedio facial y su relación con el rostro atractivo, considerando la simetría bilateral facial como atractiva y estéticamente aceptable por la sociedad.^(5,9) En pacientes fisurados, la simetría facial está alterada, lo que asociado al estigma cicatricial de la intervención tiene un impacto social más que predecible.

Algunos trabajos mencionan que un buen resultado posquirúrgico depende, entre otras cosas, de la anchura de la fisura y el uso del NAM prequirúrgico.⁽⁴⁾ Otros intentan predecir los resultados estéticos combinando sistemas de validación estética con medidas manuales tomadas milimétricamente, fotografías 2D o 3D con sistema Vectra^®H2.^(10-12)

La simetría, objetivamente medida, y la estética, juzgada subjetivamente, se correlacionan fuertemente,^(13.14) y nuestro trabajo intenta buscar los puntos clave para lograr su máxima simetrización dando una evaluación objetiva a la técnica quirúrgica empleada en el Servicio de Cirugía Plástica, así como recogiendo y procesando todos estos datos a fin de generar una base de datos para futuros análisis.

El objetivo del presente estudio es evaluar la utilidad de los puntos antropométricos en el resultado estético final de la cirugía del labio sobre una muestra de pacientes intervenidos en nuestro centro hospitalario. De esta forma nos proponemos determinar qué puntos antropométricos se podrían utilizar para una nueva base de datos para el Servicio de Cirugía Plástica, evaluar objetivamente los resultados de la técnica quirúrgica usada en el Servicio de Cirugía Plástica para la corrección de la FLAP, e identificar cuál de las mediciones impacta mayormente sobre la simetría labial.

Material y método

Estudio prospectivo desde el 1 de agosto de 2023 hasta 1 de julio de 2024 en el Hospital Nacional Pediátrico Juan P. Garrahan de Buenos Aires, Argentina, incluyendo todos los pacientes intervenidos quirúrgicamente con técnica de Millard II, de entre 0 a 24 meses de edad, con fisura labio alveolo palatina unilateral derecha o izquierda, completa o incompleta.

Todos los pacientes accedieron al consentimiento informado (Ley 25326 de protección de datos personales). Las investigaciones clínicas cumplen con los lineamientos éticos señalados en la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial, en las Pautas Éticas Internacionales para Investigación Biomédica del Consejo de Organizaciones Internacionales de Ciencias Médicas (CIOMS) y en la Declaración de UNESCO sobre Bioética y Derechos Humanos. Asimismo, se rigen de acuerdo a la Guía de las Buenas Prácticas de Investigación Clínica en Seres Humanos del Ministerio de Salud de la República Argentina (Res 1490/2007).

El personal encargado de la toma, registro de las medidas y realización de la queiloplastia fueron 3 residentes de postbásica de Cirugía Plástica y Quemados designados por el Servicio, acompañados de supervisión.

Excluimos del estudio: pacientes con síndromes asociados (Crouzon, Pffeifer, microsomía hemifacial, fisura línea media, etc.), infección de herida quirúrgica, dehiscencia de herida quirúrgica, y aquellos que no acudieron a los controles postoperatorios.

Definición operativa de las variables

Realizamos las mediciones con compás de Castroviejo, en quirófano, con el paciente bajo anestesia general e intubación orotraqueal, en decúbito dorsal, antes y después de la queiloplastia con técnica de Millard II (preoperatorio y postoperatorio inmediatos). Recopilamos todos los datos en la base de datos REDCap^® (Research Electronic Data Capture, Universidad de Granada, España), un software de captura de datos electrónicos dirigido a diseñar bases de datos de investigación, incluyendo ensayos clínicos, que posibilita la creación de bases de datos seguras en línea.

Definimos las siguientes variables y puntos antropométricos (Fig. 1):

Fig. 1. Puntos antropométricos definidos por Farkas^(6,7) 

• - Diferencia en la altura del labio preoperatorio (DALPRE): variable cuantitativa continua. Se realiza la toma de la medida de la altura en el labio sano definida como la distancia vertical en mm desde el punto más bajo de la base alar de la nariz (punto sbar: subalar right - punto de la base del ala nasal derecha) hasta el pico del arco de cupido (punto cphr: crista philtri right - cresta lateral del filtro labial derecho).

A continuación se realiza la toma de la medida de la altura en lado con fisura, definida como la distancia vertical medida en mm desde el punto más bajo de la base alar de la nariz (punto sbal: subalar left - puntos de la base del ala nasal izquierda ) hasta el punto de Nordhoff; este se encuentra en el borde inferior del segmento lateral de la fisura, a nivel de la línea blanca del labio 1 mm antes de su terminación, (punto cphl: crista philtri lef t- cresta lateral del filtro labial izquierdo).

Datos o puntos de control antropométrico para la fisura labio-palatina unilateral:

alr-all: (alare rightleft) punto más lateral de las alas nasales derecha e izquierda.

sbar-sbal: (subalar right-left) puntos de la base de las alas nasales derecha e izquierda.

pnr: (pronasale) punto más prominente de punta nasal.

sn: (subnasale) punto medio de la base de la nariz donde se encuentra el filtrum nasal.

snr-snl: (subnasale right-left) punto ubicado a derecha-izquierda del subnasal respectivamente, en la base de la narina derecha-izquierda.

cr: (columella root) raiz de la columela, donde la nariz se une con el labio superior.

cl: (columella labiale) punto de línea media de columela entre el subnasal y pronasal.

cphr-cphl': (crista philtri right-left') crestas laterales del filtro labial derecha e izquierda.

cphl: (crista philtri left prime-punto Nordoff): en el borde inferior del segmento lateral de la fisura, a nivel de la línea blanca del labio, 1 mm antes de su terminación.

ls: (labiale superius) punto medio del borde bermellón del labio superior.

chr-chl: (cheilion right-left) comisuras labiales derecha e izquierda.

Dicha variable entonces es la diferencia en mm entre la altura del labio sano y fisurado en el momento preoperatorio:

DALPRE= ALTURA LABIO SANO PREQX - ALTURA LABIO FISURADO PREQX

• -Diferencia en la altura del labio posoperatorio (DALPOP) variable cuuantitativa continua. Se realiza la toma de la medida de la altura en el labio sano definida como la distancia vertical en mm desde el punto más bajo de la base alar de la nariz (punto sbar) hasta el pico del arco de cupido (punto cphr). Se realiza la toma de la medida de la altura en lado con fisura, definida como la distancia vertical medida en mm desde el punto más bajo de la base alar de la nariz (punto sbal) hasta el pico del arco de cupido (punto cphl´ definido por Farkas^(6,7)).

Dicha variable entonces es la diferencia en mm entre la altura del labio sano y fisurado en el momento posoperatorio:

DALPOP= ALTURA LABIO SANO POP - ALTURA LABIO FISURADO POP

• -Diferencia en la longitud del labio preoperatorio (DLLPRE): variable cuantitativa continua. Se realiza la toma de la medida de la longitud en el labio sano, definida como la distancia horizontal en mm desde el punto de la comisura labial (punto chr) hasta el pico del arco de cupido (punto cphr). Se realiza la toma de la medida de la longitud en el lado con fisura, definida como la distancia horizontal medida en mm desde el punto de la comisura labial (punto chl) hasta el punto de Nordhoff.

Dicha variable entonces es la diferencia en mm entre la longitud del labio sano y el fisurado en el momento preoperatorio:

DLLPRE= LONGITUD LABIO SANO PRE - LONGITUD LABIO FISURADO PRE

• -Diferencia en la longitud del labio posoperatorio (DLLPOP): variable cuantitativa continua. Se realiza la toma de la medida de la longitud en el labio sano, definida como la distancia vertical en mm desde el punto de la comisura labial (punto chr) hasta el pico del arco de cupido (punto cphr). Se realiza la toma de la medida de la longitud en lado con fisura, definida como la distancia horizontal medida en mm desde el punto de la comisura (punto chl) hasta el pico del arco de cupido (punto cphl´).

Dicha variable entonces es la diferencia en mm entre la longitud del labio sano y fisurado en el momento posoperatorio:

DLLPOP= LONGITUD LABIO SANO POP - LONGITUD LABIO FISURADO POP

• -Diferencia en la altura y la longitud del labio preoperatorio (ALPRE).

Dicha variable entonces es la diferencia en mm entre las variables DALPRE y DLLPRE:

ALPRE= DALPRE - DLLPRE

• - Diferencia en la altura y la longitud del labio posoperatorio (ALPOP).

Dicha variable entonces es la diferencia en mm entre las variables DALPOP y DLLPOP:

ALPOP = DALPOP - DLLPOP

Resultados

Para las variables cuantitativas en análisis estimamos la media y los rangos intercuartílicos. Para la evaluación de los datos pareados empleamos test de Wilcoxon rank según la distribución de la diferencia entre pares. Analizamos una base de datos con 29 pacientes: 10 femeninos y 19, con fisuras labio alveolares de las cuales 16 eran derechas y 13 izquierdas (Tabla I).

Para la variable DALPRE realizamos test de Shapiro Wilk, arrojando un valor de 0.878 (P<0.05); en cambio DALPOP fue 0.00019 (P<0.05).

La variable DLLPRE arrojó un valor de 0.586 (P<0.05); sin embargo la variable DLLPOP un valor de 0.0044 (P<0.05).

Para las variables ALPRE, el test de Shapiro Wilk arrojó un valor de 0.38 (P<0.05); ALPOP, analizada con test de Shapiro Wilk arrojó un valor de 0.038 (P<0.05). Debido a que las variables cuantitativas arrojaron distribución no normal, decidimos realizar test de Mann Whitney para muestras pareadas.

DALPRE presentó una media de 2.74 mm (1-4 mm) y DALPOP una media de 0.22 mm (0.1-1 mm). El test de Mann Whitney para muestras pareadas comparó ambos grupos (Gráfico 1), evidenciando una diferencia significativa entre el grupo prequirúrgico y posquirúrgico, presentando una modificación en sentido vertical después de la cirugía.

Gráfico 1. Diagrama de caja: diferencias en la altura del labio. Observamos en la caja PRE el rango de valores medidos. En la caja POP vemos como los valores se encuentran en un rango menor y también la media. 

DLLPRE arrojó una media de 2.55 mm (1-4 mm) y DLLPOP una media de 1.63 mm (0.001-2 mm). El test Wilcoxon rank para muestras pareadas presentó un valor de 0.039 (P<0.05) (Gráfico 2), evidenciando una diferencia significativa entre el grupo prequirúrgico y posquirúrgico, con una variabilidad del rango de valores más amplia en el PRE que el POP.

Gráfico 2. Diagrama de caja: diferencia en la longitud del labio. Observamos medias próximas entre sí, significativas pero más cerca de la no significancia. Rango de valores amplio en el grupo PRE y de menor valor en el grupo POP. 

La variable ALPRE arrojó una media de 0.18mm (-2 y 2 mm) y la de ALPOP fue de -1.41mm (-2 y 0.001mm). El text Wilcoxon rank para datos pareados fue de 0.048 (P <0.05) (Gráfico 3), siendo la diferencia entre ambos grupos significativa, pero estando más cerca de la no significancia.

Gráfico 3. Diagrama de caja: diferencia entre altura y longitud del labio. 

Discusión

Para lograr la simetría en pacientes con diagnóstico de FLAP es importante tener un sistema de medición objetivo. Se ha visto a lo largo de los años el surgir de diferentes técnicas quirúrgicas con el propósito de mejorar los resultados posquirúrgicos. Para ello, es necesario crear una base de datos permanente que permitirá realizar estudios comparativos y valoración de resultados.

De todas las medidas antropométricas que se discuten en la bibliografía,^(17-21) hay 2 que llaman la atención, una es la longitud del labio y otra la altura del labio. Si bien la longitud del labio suele ser la medida más comprometida a corregir según múltiples autores, el resultado final estético suele ser más significativo cuando hay deficiencias en la altura vertical.^(22,23) Dicho de otra manera, en los resultados finales se toleran diferencias en las simetrías en la longitud, pero son poco tolerables las diferencias en la altura del labio. En nuestro análisis observamos que las diferencias en la longitud, si bien presentan diferencias significativas, estas están cerca de la no significación (Gráficos 2 y 3).

Como comentan Massenburg y col. en su artículo "El Ying Yang en la reparación primaria del labio fisurado y nariz", ⁽¹⁾ el equilibrio se logra entre dos fuerzas opuestas pero complementarias. La evaluación tridimensional objetiva de los cambios durante el tratamiento quirúrgico de la fisura unilateral y deformidad nasal es limitada. Con un grupo de 36 pacientes, compararon las imágenes pre y postoperatorias tomadas tras realizar queiloplastia según técnica de subunidades anatómicas, también llamada técnica de Millard, observando cambios en las dimensiones y medidas con una p <0.05 al utilizar pruebas pareadas. También observan que las alturas del lado fisurado se alargaban, y que la altura del labio sano se acortaba en proporción. Hablan sobre lo inadecuado de centrarse solo en los cambios de la corrección del lado fisurado sin tener en cuenta el lado sano. Lograr el equilibrio a través de las alteraciones opuestas debería ser el objetivo principal del tratamiento. Mencionan también que los cambios pueden ser deseables o no deseables, según como se alteren esas fuerzas de tensión de tejidos blandos después de la reparación, y que esos cambios no se producen de manera aislada, por que los tejidos blandos responden a una multitud de fuerzas y tensiones tanto a nivel local como regional, antes y después de la cirugía, obviando que los cambios también ocurren del lado sano.

La mayoría de los cirujanos guían su plan quirúrgico utilizando el lado sano del labio, asumiéndolo como un ideal anatómico estático. Si no se entiende la naturaleza dinámica del labio sano seguiremos persiguiendo objetivos incorrectos, los resultados seguirán siendo subóptimos y se podrían producir deformidades iatrogénicas.

La ganancia de altura del labio fisurado es el objetivo principal y común de todas las reparaciones quirúrgicas conocidas. Nuestro trabajo no se aleja de esto. Dicho nuevamente de otra manera, en los resultados finales se toleran diferencias en las simetrías en la longitud, pero son poco tolerables las diferencias en la altura del labio. Esto se ve reflejado en el análisis efectuado en nuestro grupo de pacientes intervenidos con la técnica Millard II. Vemos que las diferencias en la longitud no presentan modificaciones significativas tras el procedimiento, si en cambio las diferencias en la altura. Esto último se explica por la ganancia de altura en la técnica de queiloplastia que intenta solucionar o compensar más las deficiencias verticales que los componentes horizontales.

No hay que olvidar que otros factores que pueden influir en el resultado postquirúrgico, como la experiencia del cirujano, las características individuales de cada fisura, la calidad de los tejidos y la cicatrización del paciente, son parámetros que no tuvimos en cuenta en el presente estudio, pero que podrían ser tenidos en cuenta para próximos trabajos.

La aparición de técnicas nuevas de rinoqueiloplastia de avance de arcos iguales \ líneas rectas,⁽⁴⁾ proponen individualizar la técnica quirúrgica según las características anatómicas de cada paciente. En nuestro Servicio no tenemos experiencia en este tipo de técnicas, si bien nos parecen un excelente avance.

En nuestra muestra la altura vertical es la que mayor repercusión presenta en el resultado posoperatorio. La técnica de Millard usada para corregir la FLAP permite una adecuada simetría en el sentido vertical del labio, no así en la longitud. Esto se ve reflejado en que el correcto cambio de las variables para obtener simetría es difícil de lograr. Como ya hemos dicho, en los resultados finales se toleran diferencias en las simetrías en la longitud, pero son poco tolerables las diferencias en la altura del labio. Observamos así en nuestro análisis que las diferencias en la longitud, si bien presentan diferencias significativas, estas están cerca de la no significación.

Asumimos que para ver los cambios en la longitud del labio se debería aumentar el cálculo del tamaño de la muestra, además del uso de tecnología 3D de medición milimétrica más precisa. Sin embargo, en la altura vertical las diferencias son marcadamente significativas, coincidiendo con otros autores en que será la medida a tener en cuenta a la hora de evaluar la correcta simetría del labio en el postoperatorio.

Conclusiones

En nuestra muestra de pacientes con FLAP, la altura vertical es la que mayor repercusión tuvo en el resultado posoperatorio. La longitud del labio necesitaría mayor tamaño muestral para obtener resultados fuertes.

La técnica de Millard usada para corregir la FLAP en nuestros pacientes permitió una adecuada simetría en el sentido vertical del labio, no así en la longitud.

Creemos que el iniciar esta base de datos ayuda a tener disciplina y experiencia para ir haciendo cada vez más complejas las mediciones, obtener información y preguntarse si lo que realmente se está haciendo está bien, mal o excelente.

Hemos aprendido la importancia de tener las herramientas teóricas y prácticas para saber más de una técnica de queiloplastia, seleccionar la adecuada en base a las características de la fisura en base a las mediciones realizadas previamente y aplicarlas de tal manera que el resultado se acerque a lo estéticamente aceptable, según el predominio vertical u horizontal o combinados respectivamente.