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Introducción
El aumento mamario con implantes es una de las cirugías estéticas más realizadas en el mundo.(1) El mejor conocimiento de la anatomía, los avances en la calidad de los implantes y en las técnicas quirúrgicas han permitido obtener resultados más predecibles y satisfactorios para las pacientes.(2-4) La selección del plano de colocación del implante es un factor determinante para optimizar los resultados estéticos y funcionales, minimizando al mismo tiempo las complicaciones postoperatorias.
El espacio subglandular fue el primer plano utilizado.(5) Con el tiempo se han desarrollado técnicas con planos más profundos, con la finalidad de reducir la incidencia de complicaciones como la contractura capsular, así como para disminuir la visibilidad y palpabilidad de los implantes. Actualmente, se han descrito hasta ocho planos de colocación, cada uno con ventajas y desventajas. Así, por un lado tenemos los que no tienen cobertura muscular, como los planos subglandular(5) y subfascial;(6) por otro lado, los que tienen cobertura muscular total, como el submuscular,(7) subpectoral(8) e intramuscular;(9) y los planos con cobertura mixta, como los denominados dual plane (plano dual),(10) biplanar(11) y triplanar.(12)
La técnica dual plane es ampliamente preferida por muchos cirujanos debido a su versatilidad y adecuada cobertura de los implantes en el polo superior.(13) Sin embargo, la poca cobertura que ofrece en el polo inferior puede producir problemas relacionados con la atrofia y expansión del tejido glandular provocados por la presión interna del implante.(14,15) Para optimizar la cobertura y soporte en esta región se han desarrollado diversas variantes quirúrgicas, como el concepto del zócalo aponeurótico descrito por Ventura y col.(16) y el dual plane subfascial propuesto por Karabeg y col.(17) que utilizan la fascia de los músculos oblicuo, serrato y recto abdominal desde el surco submamario. Asimismo, Millán y Vaquero,(18-20) Hendricks(21) y Bracaglia y col.(12) proponen incorporar en la cobertura del polo inferior los músculos recto abdominal, oblicuo mayor y serrato utilizando preferentemente la vía periareolar, preservando la continuidad de los tejidos del surco submamario.
La técnica que presentamos y que hemos denominado Tri-B-Plane representa una evolución del dual-plane, optimizado mediante la integración de 3 conceptos que mejoran la cobertura, soporte y proyección del implante mamario, al mismo tiempo que tiene como propósito reducir problemas como la mama dinámica y aquellos relacionados con la atrofia de los tejidos en el polo inferior. Estos principios son:
1. Optimizar la cobertura del polo mamario inferior. En base a los conceptos de macrobolsillo,(18-20) zócalo aponeurótico,(16) y dual plane subfascial,(17) proponemos incorporar la fascia de los músculos situados por debajo del pectoral mayor para proporcionar cobertura adicional al polo inferior del implante, dándole un soporte más sólido y optimizando su posición y estabilidad.
2. La división del músculo pectoral mayor. En base al trabajo de Khan,(11) es posible dividir el músculo pectoral mayor en dos segmentos para colocar el implante en plano doble, un bolsillo retropectoral que abarca los dos tercios superiores de músculo y otro bolsillo subglandular, con el tercio inferior del músculo indemne. Al limitar la interacción muscular, se reduce significativamente la incidencia de mama dinámica.
3. El tercer plano de cobertura. En base al trabajo de Bracaglia y col.(12) que propone un tercer plano para la cobertura del implante que coloca a través de una división muscular similar a Khan,(11) aunque con una diferencia crucial: el implante se posiciona en un plano submuscular en sus polos superior e inferior, con los bordes musculares abiertos, abertura a través de la cual el implante protruye y es cubierto por el tejido glandular.
En consecuencia, Tri-B-Plane es una técnica de mamoplastía de aumento multiplanar que permite la cobertura del implante con 3 planos: subpectoral en el polo superior, subglandular en la parte media donde el músculo queda abierto, y el plano músculo-fascial en el polo inferior, que corresponde a la porción inferior del músculo pectoral mayor y la fascia de los músculos serrato anterior, oblicuo externo y, de ser necesario, la fascia del recto abdominal.
El objetivo del presente trabajo es describir en detalle la técnica quirúrgica y presentar los resultados preliminares de la misma en un grupo de pacientes.
Material y método
Técnica quirúrgica
Con la paciente bajo sedación, se realiza asepsia y antisepsia de la zona operatoria. A continuación, se infiltra anestesia local alrededor de la mama a intervalos de 2 cm, en el plano subcutáneo de las zonas paraesternal, inframamaria, línea axilar anterior y a lo largo del polo superior mamario; asimismo se infiltra en los planos subcutáneo y glandular de las zonas de incisión y disección. Completamos con el bloqueo del nervio pectoral infiltrando un bolo anestésico de 5 cc en la zona retropectoral, desde el borde lateral del pectoral mayor, a 2 cm por debajo del pliegue axilar anterior. La solución que utilizamos está compuesta por 60 cc de lidocaína al 2% sin epinefrina, 1 cc de epinefrina y 300 cc de solución salina.
A través de un abordaje periareolar inferior llegamos hasta la lámina anterior de la fascia superficial mamaria. Sobre este plano, se continúa la disección del polo inferior mamario hasta alcanzar un mínimo de 2 cm caudal a la línea de incisión. A este nivel se profundiza la disección a través de la glándula, hasta llegar al espacio subglandular. Este espacio, localizado entre la lámina posterior de la fascia superficial mamaria y la fascia del pectoral mayor, permite disecar cranealmente la cara posterior del polo inferior mamario hasta llegar a la altura del borde superior de la areola; de este modo, mediante separadores podemos elevar el polo inferior mamario y exponer ampliamente el músculo pectoral mayor. A continuación, se visualiza una línea imaginaria que conecta la unión xifoesternal con el pliegue axilar anterior, y que nos sirve de referencia para dibujar en su zona central una línea oblicua de 5-7 cm que coincide con la zona muscular visible (Fig. 1A). Siguiendo la línea marcada abrimos la fascia anterior del pectoral mayor, lo que permite la visualización de los fascículos musculares que se separan fácilmente mediante disección roma aprovechando el perimisio natural del músculo. Una vez expuestos, se accede a la fascia posterior del músculo pectoral mayor en la que también se abre una ventana de 5-7 cm para alcanzar el plano retropectoral. La ventana de la fascia posterior del pectoral mayor recién abierta tiene 2 bordes, superior e inferior. Se pinza el borde inferior de esta ventana para facilitar la disección digital del bolsillo inferior; para ello se eleva la fascia posterior del músculo pectoral mayor y se liberan sus inserciones a lo largo de los arcos costales, culminando la disección en el mismo plano retrofascial profundo, elevando la fascia del oblicuo externo, serrato anterior y la parte más apical del recto abdominal. Este nuevo bolsillo está constituido por un colgajo músculo-fascial que refuerza el polo inferior en forma de bolsillo de camisa. La fascia de los músculos descritos se libera hasta alcanzar el surco submamario previamente marcado, que dependiendo de cada caso, puede coincidir con el surco original o sobrepasarlo creando un nuevo surco submamario. El bolsillo superior se diseca siguiendo la fascia posterior del músculo pectoral mayor, desde el borde superior de la ventana muscular recientemente abierta, hasta la altura del pliegue axilar anterior. Finalmente, debemos tener presente que el límite lateral del bolsillo es la línea axilar anterior, y el límite medial es la línea paraesternal ubicada a 2.5 cm de la línea media esternal (Fig. 1A).
Figura 1 A. Esquema de la técnica Tri-B-Plane: la línea roja oblicua representa la zona de apertura del músculo pectoral mayor y se diseña tomando como guía una línea imaginaria que conecta la unión xifoesternal con el pliegue axilar anterior. La línea azul redonda representa los límites del bolsillo para el implante mamario, que se diseca en los planos subpectoral y subfascial a partir de la ventana muscular descrita. La zona con puntos blancos corresponde al plano de la fascia muscular que cubrirá el implante, el mismo que se diseca de superior a inferior en continuidad del plano subpectoral. B. Muestra el implante mamario que se proyecta sobre la ventana muscular del pectoral mayor dividido en segmentos superior e inferior. Observamos la miotomía central en los bordes superior e inferior del músculo pectoral, puntos de mayor tensión, para optimizar la proyección central del implante.
Antes de colocar el implante, se verifica la simetría de ambos bolsillos, con especial atención a los surcos submamarios, y se finaliza con una revisión minuciosa de la hemostasia
El implante mamario se coloca directamente o con ayuda de un funnel mamario (dispositivo especial a modo de embudo que facilita la inserción y menor manipulación de los implantes mamarios). Una vez en posición, el implante queda cubierto en la porción superior e inferior por el tejido muscular y músculo-fascial respectivamente. No se suturan los bordes musculares, lo que hace que la porción media del implante protruya a través de la ventana del pectoral mayor, separando sus bordes y dividiéndolo en dos segmentos, superior e inferior (Fig. 2A). Antes del cierre se evalúa la tensión de los bordes de la ventana muscular en relación con el implante; de ser necesario se realiza una miotomía central de 1 a 2 cm en los bordes superior e inferior de la ventana muscular descrita, tal y como se muestra en la Fig. 1B.
Figura 2 Corte sagital de la mama con implante en el triple plano propuesto. A. La flecha muestra la disección del bolsillo y el trayecto de la colocación del implante. Se observan los planos de cobertura del implante. (1) Músculo pectoral mayor, (2) Glándula mamaria, (3) Implante mamario, (4) Fascia de los músculos oblicuo externo y serrato anterior; en ocasiones recto anterior del abdomen. B. Implante mamario cubierto por los tres planos: subpectoral (MP) que cubre la porción superior, Subglandular (Gl) que cubre el tercio medio, Subpectoral (MP) y Fascial (Fascia) que cubre la porción inferior del implante.
El cierre final se inicia suturando el tejido glandular del polo inferior con el segmento músculo-fascial. De esta manera, se completa el tercer plano de cobertura del implante mamario: muscular en el polo superior, glandular en el polo medio y músculo-fascial en el polo inferior. A continuación, se termina con el cierre en dos planos: tejido celular subcutáneo y piel. Finalizamos con la aplicación de gasas y vendaje elástico ancho, con leve presión de superior a inferior. No empleamos drenajes (Fig. 2).
Grupo de estudio
Llevamos a cabo un estudio retrospectivo, descriptivo y transversal, en 67 pacientes sometidas a aumento mamario con la técnica Tri-B-Plane entre enero de 2020 y junio de 2024 en una clínica privada de Lima, Perú. Excluimos pacientes con aumento mamario realizado con otras técnicas y antecedentes de cirugía mamaria previa, recambio de implantes o mastopexia con aumento. Registramos variables demográficas, características clínicas y técnica quirúrgica utilizada.
Resultados
Operamos 67 mujeres de aumento mamario utilizando la técnica Tri-B-Plane, todas con una edad promedio de 28 años (rango de 20 a 37 años). Del total, 51 (76.1%) presentaban hipoplasia mamaria sin ptosis, mientras que 16 (23.9%) fueron diagnosticadas de mama tuberosa (Tabla I). (Fig. 3-6).
Tabla I Características demográficas de nuestra serie de pacientes operadas de aumento mamario con implantes mediante la técnica Tri-B-Plane.
| Total de casos: 67 |
|---|
| Sexo femenino: 67 |
| Edad promedio: 28 años (rango: 20 a 37 años) |
| Diagnóstico: Hipoplasia mamaria: 51 (76.1%) Mama tuberosa: 16 (23.9%) |
| Anestesia: Local con sedación: 52 (77.6%) |
| Peridural con catéter: 15 (22.4%) |
| Vía de acceso: Periareolar: 67 (100%) |
| Superficie del implante: Liso: 48 (71.6%) |
| Microtexturizado: 19 (28.4%) |
| Forma de implante. Redondo: 67 (100%) |
| Proyección de implante: Medio: 27 (40.3%) Alto: 40 (59.7%) |
| Volumen promedio: 295 cc (rango: 260-350 cc). |
| Procedimiento combinado con otras cirugías. No: 40 (59.7%) Si: 27 (40.3%) |
| Tipo de cirugía combinada: Rinoplastia: 12 (17.91%) Liposucción: 9 (13.43%) Lipoabdominoplastía: 6 (8.96%) |
| Complicaciones: Asimetría del surco submamario: 2 (2.9%) Dehiscencia parcial periareolar: 1 (1.5%) |
Figura 3 Pre y post operatorio de mujer de 27años, nulípara, con hipoplasia mamaria, cicatriz postextracción de cartílago costal para rinoplastia secundaria a la altura del surco submamario derecho. Aumento mamario con técnica Tri-B-Plane utilizando implante liso, redondo, de perfil alto y 300 cc de volumen. Resultado a los 6 meses.
Figura 4 Mujer de 33 años; aumento mamario con técnica Tri-B-Plane con implante mamario redondo, microtexturizado, de perfil medio y 315 cc. Preoperatorio y postoperatoria a los 9 meses.
Figura 5 Mujer de 35 años, madre de dos hijos, con hipoplasia y flacidez mamaria. Aumento mamario con técnica Tri-B-Plane utilizando implante redondo, liso, de perfil alto y 350 cc de volumen. Preoperatorio y postoperatorio a los 12 meses.
Figura 6 Mujer de 28 años. Aumento mamario con técnica Tri-B-Plane utilizando implante redondo, liso, de perfil medio y 300 cc de volumen. Preoperatorio y postoperatorio a los 3 años.
En 52 casos (77.6%) se utilizó anestesia local con sedación y en 15 casos (22.4%) se empleó sedación combinada con anestesia peridural debido a la asociación con otras cirugías corporales. El acceso quirúrgico fue exclusivamente por vía periareolar inferior, realizándose la división del músculo en forma oblicua, paralela a las fibras musculares.
Utilizamos implantes mamarios redondos en todos los casos, con las siguientes características: superficie lisa en 48 pacientes (71.6%) y microtexturizada en 19 pacientes (28.4%); perfil medio en 27 pacientes (40.3%) y alto en 40 pacientes (59.7%); con un volumen promedio de 295 cc (rango de 260 a 350 cc).
Todos los casos fueron de aumento mamario primario. En 27 pacientes (40.3%) la cirugía se combinó con otros procedimientos: en 12 casos (17.91%) con rinoplastía, en 9 casos (13.43%) con liposucción y en 6 casos (8.96%) con lipoabdominoplastia.
El seguimiento postoperatorio varió entre 6 meses y 3 años. Durante este periodo recogimos mínimas complicaciones: 2 casos (2.9%) de asimetría del surco submamario y 1 caso (1.5%) de dehiscencia parcial en la zona periareolar, manejada con curaciones. No registramos casos de hematoma, infección, alteración de la sensibilidad del pezón, mama dinámica, contractura capsular, mama en cascada, ni doble burbuja.
Discusión
En nuestra experiencia, la técnica Tri-B-plane descrita, en comparación con los planos subglandular y subfascial, ofrece una cobertura multiplanar del implante mamario, lo que creemos que puede contribuir a disminuir la incidencia de contractura capsular, la visibilidad de los bordes del implante y a reducir el riesgo de rippling (pliegues palpables del implante).
A diferencia del dual plane, que separa el músculo pectoral mayor desde su inserción inferior a lo largo del surco submamario(10) y deja el polo inferior debilitado, la técnica Tri-B-Plane preserva la continuidad de los tejidos del surco submamario, lo que le da una mejor cobertura y mayor estabilidad al implante. Asimismo, ofrece una cobertura optimizada en el polo mamario inferior al reforzar el plano glandular tradicional con un colgajo músculo-fascial estable, como un bolsillo de camisa, que minimiza el riesgo de visibilidad, ondulación, palpabilidad del implante, y la probabilidad de desplazamiento del mismo con el tiempo. Este colgajo músculo-fascial del polo inferior es similar al propuesto por Bracaglia,(12) Hendricks,(18) Milan y Vaquero,(18-20) Procopio y col.,(22) Ismail y col.,(23) Barbosa y col.,(24) y Xia y col.(25)
Por otro lado, los planos profundos como el submuscular, retropectoral e intramuscular, ofrecen una mejor cobertura del implante y menor incidencia de contractura capsular, aunque pueden generar una dinámica muscular no deseada, mama en cascada y una recuperación más prolongada. A diferencia de ellos, Tri-B-plane ofrece una cobertura tisular similar pero con mejor proyección del implante y con menos problemas relacionados con el dinamismo muscular, todo ello porque introducimos una división parcial del músculo pectoral mayor que crea una ventana muscular con dos segmentos y dos bordes, superior e inferior.
La construcción de la ventana muscular se realiza teniendo en cuenta una línea imaginaria que conecta la unión xifoesternal con el pliegue axilar anterior, similar a lo propuesto por Khan,(26) que permite una disección segura minimizando el riesgo de lesión de los nervios y vasos que irrigan el complejo areola-pezón.(27) Esta división muscular contibuye a reducir las deformidades dinámicas mamarias asociadas a la contracción muscular porque la porción inferior queda con mínima actividad debido a la interrupción de las ramas nerviosas motoras, tal y como refiere Bracaglia,(28) y es una técnica más anatómica para el manejo de la mama dinámica que las descritas por Regnault(29) y Pelle-Ceravolo.(30) Por otro lado, el hecho de no suturar los bordes de la ventana muscular permite que, a través de esta apertura protruya el implante y empuje la glándula hacia delante, mejorando significativamente la proyección mamaria(12,23,24) al mismo tiempo que reduce la presión muscular sobre los implantes hacia la parrilla costal, previniendo el ascenso exagerado del implante hacia el polo superior y minimizando la posibilidad de la deformidad en cascada.
Por otro lado, consideramos que la técnica Tri-B-Plane respeta los principios anatómicos al preservar los conductos galactóforos, el septo horizontal y las estructuras neurovasculares del complejo areola-pezón.(31) Asimismo, respeta la anatomía muscular durante la disección del bolsillo porque tras abrir la fascia, el pectoral mayor se divide con facilidad siguiendo el sentido de sus fibras musculares hasta el plano retropectoral con disección roma y mínima lesión muscular. Se continua la disección del bolsillo retropectoral desde superior a inferior elevando los bordes de la inserción inferior del pectoral y la fascia de los músculos oblicuo externo y serrato anterior manteniendo la continuidad de los tejidos, lo que es posible por la conexión natural entre la fascia pectoral y las fascias abdominal y dorsal.(32)
En base a nuestra experiencia y la de otros cirujanos(33) con el uso de expansores tisulares retromusculares en reconstrucción mamaria, la elevación de los músculos que están por debajo de la inserción del pectoral mayor sabemos que es dificultosa y requiere una hemostasia cuidadosa; por ello, considerando el acceso limitado que ofrece la incisión periareolar preferimos realizar la disección subfascial en dicha zona.
En todos los casos recogidos en nuestra serie hemos utilizado implantes de silicona redondos, de superficie lisa o microtexturizados. No tenemos experiencia con el uso de implantes anatómicos ni de poliuretano y tampoco con implantes de gran volumen, ya que en nuestro grupo de estudio la media de volumen de los implantes utilizados fue de 295 cc (entre 260 y 350 cc). Preferimos implantes que tengan relación con la anatomía torácica de la paciente para adecuar un bolsillo que lateralmente no sobrepase la línea axilar anterior, mientras que la disección medial del bolsillo debe estar a 2.5 cm de la línea esternal media, y el descenso del surco submamario se hace individualizado para cada caso
Por otro lado, utilizamos la incisión periareolar porque facilita la ejecución de la técnica y camufla bien la cicatriz, aunque esto contrasta con la creciente tendencia de utilizar la vía submamaria.(35) Para contrarrestar los riesgos potenciales de biocontaminación tradicionalmente asociados a la vía periareolar, en el último año incorporamos el uso del funnel de manera rutinaria. Este dispositivo minimiza el contacto del implante con los tejidos mamarios y facilita su inserción.(36)
Conclusiones
La técnica Tri-B-Plane representa una combinación técnica que, de manera efectiva, reúne los conceptos más importantes de la cirugía mamaria de aumento con implantes, ofreciendo una solución avanzada que equilibra soporte, cobertura, proyección y naturalidad al tiempo que contribuye a minimizar complicaciones funcionales y estéticas.
En base en los resultados obtenidos en nuestro grupo de estudio, esta técnica resultó ser una alternativa segura y eficaz en la cirugía de aumento mamario.
