Servicios personalizados
Español (pdf)
Articulo en XML
Referencias del artículo
Traducción automática
Enviar articulo por email
Citado por SciELO 
Citado por Google 
Similares en
SciELO 
Similares en Google 
Permalink
Introducción
El colgajo libre basado en ramas perforantes de la arteria epigástrica inferior profunda (DIEP - Deep inferior epigastric perforators) representa actualmente el método autólogo más empleado para la reconstrucción mamaria, con una prevalencia que alcanza el 52% aproximadamente.(1,2) Su diseño como colgajo de perforantes de la región abdominal inferior le confiere ciertas ventajas en comparación con otros colgajos: aporte de tejido de propiedades similares a la zona receptora, menor morbilidad en la zona donante en comparación con el colgajo TRAM (colgajo de músculo recto abdominal transverso - transverse rectus abdominis muscle) y mejor control del dolor postoperatorio.(2-,4) Por otro lado, la mejoría del contorno abdominal tras la cirugía y una cicatriz postoperatoria fácil de disimular, confieren al colgajo DIEP una buena aceptación por parte de las pacientes.(5)
Sin embargo,a pesar de sus excelentes propiedades reconstructivas, el colgajo DIEP no está exento de complicaciones postquirúrgicas, siendo las más frecuentes las complicaciones microvasculares y al mismo tiempo las más temibles por el alto riesgo de fallo del colgajo que implican.(6) Por ello, la monitorización postoperatoria es sumamente importante dado que la identificación temprana de un compromiso circulatorio seguida de una reexploración quirúrgica inmediata, pueden aumentar las posibilidades de recuperación del colgajo hasta en un 70%.(7)
Para facilitar el diagnóstico precoz de las complicaciones postquirúrgicas o incluso para prevenir su instauración, es importante conocer de antemano los posibles factores de riesgo que pueden influir en su patogénesis. Existen varios estudios que demuestran el impacto negativo de factores como el tabaco o la diabetes sobre la cicatrización de las heridas.(8-11) Por otro lado, los pacientes con sobrepeso u obesidad tienen una tasa mayor de morbilidad, tanto médica como quirúrgica.(10-12)
El objetivo de este estudio retrospectivo, unicéntrico, es analizar las particularidades de la reconstrucción mamaria con colgajo libre DIEP en una serie de pacientes sometidas a reconstrucción mamaria postmastectomía, haciendo hincapié en las comorbilidades de las pacientes intervenidas y buscando las posibles asociaciones existentes entre estas y la aparición de complicaciones postquirúrgicas.
Material y método
Para cumplir con los objetivos propuestos, diseñamos un estudio observacional y analítico. La recogida de los datos se hizo de forma retrospectiva a través de las historias clínicas, incluyendo en el estudio todas las pacientes intervenidas de cirugía reconstructiva mamaria mediante colgajo libre DIEP en el Servicio de Cirugía Plástica del Hospital Miguel Servet de Zaragoza, España, en un periodo de 5 años: 2018-2022. Los criterios de exclusión aplicados durante el proceso de selección muestral fueron: edad menor de 18 años y antecedentes de otras técnicas reconstructivas mamarias aparte del colgajo DIEP.
Para cada paciente incluida en el estudio recogimos datos generales: demográficos, antropométricos, comorbilidades, historia oncológica, y también datos relacionados con el periodo postoperatorio inmediato: aparición de complicaciones, reintervenciones y tiempo de ingreso hospitalario. Consideramos comorbilidades la hipertensión arterial, la dislipemia, la diabetes mellitus y el consumo de tabaco.
El análisis estadístico se realizó empleando el software IBM StatisticalPackage for Social Sciences (SPSS)® ver.15. Se utilizaron los estadísticos Chi-Cuadrado de Pearson y el test exacto de Fisher para comparar proporciones e identificar asociaciones entre las diferentes comorbilidades descritas y la aparición de complicaciones postoperatorias. El nivel de significación estadística (p) establecido fue de 0.05.
El presente estudio observacional retrospectivo contó con la aprobación del Comité de Ética de la Investigación de la Comunidad de Aragón (CEICA).
Resultados
Incluimos en el estudio un total de 92 pacientes de sexo femenino, con edades comprendidas entre los 27 y 75 años (media de 50.6 años y desviación estándar (SD)±7.6) (Tabla I). De todas ellas, 8 fueron intervenidas de forma bilateral. La muestra final alcanzó los 100 colgajos DIEP.
Tabla I Características demográficas del grupo de estudio (N=92 pacientes).
| Media | SD | Máximo | Mínimo | |
|---|---|---|---|---|
| Edad (años) | 50.68 | 7.66 | 75 | 27 |
| Peso (kg) | 70.54 | 13.77 | 115 | 45 |
| Talla (m) | 1.61 | 0.06 | 1.82 | 1.48 |
| Índice de masa corporal (IMC) (kg/m2) | 26.81 | 4.46 | 42.24 | 19.48 |
| (n) | % | |||
| Hipertensión arterial | 23 | 25% | ||
| Dislipemia | 34 | 37% | ||
| Diabetes mellitus | 5 | 5.4% | ||
| Sobrepeso (IMC entre 25 y 30 kg/m2) | 32 | 34.8% | ||
| Obesidad (IMC > 30 kg/m2) | 22 | 23.9% | ||
| Consumo de tabaco | 19 | 20.7% | ||
| Quimioterapia | 68 | 73.9% | ||
| Radioterapia | 64 | 69.6% | ||
| Terapia hormonal | 65 | 70.7% | ||
| Inmunoterapia | 18 | 19.6% | ||
La mayor parte de las cirugías (n=87) fueron reconstrucciones diferidas. El tiempo medio transcurrido desde la realización de la mastectomía hasta la cirugía reconstructiva fue de 2.8 años (SD ±3.75, máximo 33 años y mínimo 0 años en el caso de las reconstrucciones inmediatas). La principal indicación para la realización de la mastectomía fue el cáncer de mama (n=87 pacientes, 94.57%), seguida del riesgo genético alto (mastectomía profiláctica en 5 pacientes, 5.43%). En el caso de las pacientes reconstruidas con DIEP bilateral (n=8 de toda la muestra, 8.69%), 3 de ellas (37.5%) presentaban neoplasia bilateral, realizándose mastectomía curativa y posterior reconstrucción con DIEP; las otras 5 pacientes (62.5%) presentaban neoplasia unilateral, realizándose una mastectomía curativa y otra profiláctica contralateral, previa reconstrucción con colgajo DIEP bilateral.
La duración media de las cirugías fue de 511 minutos (SD ±104.3, máximo 780 minutos y mínimo 270 minutos).
Las comorbilidades más prevalentes en la muestra fueron la dislipemia (n=34, 37%), el sobrepeso (n=32, 34.8%) y la hipertensión arterial (n=23, 25%). La mayoría de las pacientes recibieron quimioterapia (n=68, 73.9%), radioterapia (n=64, 69.6%) o terapia hormonal (n=65, 71%) como tratamientos coadyuvantes para el cáncer mamario antes de la cirugía reconstructiva. Solo 18 pacientes (19.6%) recibieron inmunoterapia (Tabla I).
En el periodo postoperatorio 34 colgajos presentaron algún tipo de complicación (Tabla II), siendo la más frecuente la congestión venosa (n=16), seguida del hematoma (n=9) y la necrosis grasa (n=9). Hubo 8 casos de pérdida total del colgajo y 15 casos de pérdida parcial. En 21 casos (61% de los colgajos complicados) fue necesaria una reintervención quirúrgica. El tiempo medio de ingreso postoperatorio fue de 7.5 días (SD ±5.09, máximo 40 días y mínimo 4 días).
Tabla II Complicaciones postoperatorias (N=100 colgajos)
| n* | % | |
|---|---|---|
| Congestión venosa | 16 | 16% |
| Hematoma | 9 | 9% |
| Infección | 6 | 6% |
| Dehiscencia | 3 | 3% |
| Necrosis grasa | 9 | 9% |
| Pérdida total del colgajo | 8 | 8% |
| Pérdida parcial del colgajo | 15 | 15% |
*Algunos de los colgajos incluidos en el estudio presentaron más de una complicación
Tras el análisis estadístico de todas las variables mencionadas anteriormente observamos una prevalencia significativamente mayor de complicaciones postoperatorias en las pacientes con sobrepeso (n= 16, 47.1%) en comparación con las pacientes sin esta comorbilidad (n=18, 27.3%), p=0.048. Por otro lado, no encontramos asociaciones significativas entre las otras comorbilidades y la aparición de complicaciones postoperatorias en los colgajos DIEP incluidos en nuestro estudio (Tabla III).
Tabla III Análisis de la posible relación entre comorbilidades o tratamientos recibidos y aparición de complicaciones postoperatorias
| Número de complicaciones (número total de colgajos) | Porcentaje (%) | Valor p | |
|---|---|---|---|
| Hipertensión arterial | |||
| Sí | 10 (25) | 40% | >0.05 |
| No | 24 (75) | 32% | |
| Dislipemia | |||
| Sí | 13 (35) | 37.1% | >0.05 |
| No | 21 (65) | 32.3% | |
| Diabetes | |||
| Sí | 2 (6) | 33.3% | >0.05 |
| No | 32 (94) | 34% | |
| Consumo de tabaco | |||
| Sí | 6 (19) | 31.6% | >0.05 |
| No | 28 (81) | 34.6% | |
| Sobrepeso | |||
| Sí | 16 (34) | 47.1% | 0.048 |
| No | 18 (66) | 27.3% | |
| Obesidad | |||
| Sí | 8 (24) | 33.3% | >0.05 |
| No | 26 (76) | 34.2% | |
| Edad > 60 años | |||
| Sí | 4 (10) | 40% | >0.05 |
| No | 30 (90) | 33.3% | |
| Quimioterapia | |||
| Sí | 25 (75) | 33.3% | >0.05 |
| No | 9 (25) | 36% | |
| Radioterapia | |||
| Sí | 23 (67) | 34.3% | >0.05 |
| No | 11 (33) | 33.3% | |
| Inmunoterapia | |||
| Sí | 7 (19) | 36.8% | >0.05 |
| No | 27 (81) | 33.3% | |
| Terapia hormonal | |||
| Sí | 21 (71) | 29.6% | >0.05 |
| No | 13 (29) | 44.8% |
En el caso de las terapias oncológicas administradas antes de la cirugía reconstructiva, identificamos mayores porcentajes de complicaciones postoperatorias en las pacientes con antecedentes de radioterapia e inmunoterapia, pero los resultados no alcanzaron la significación estadística (Tabla III).
A continuación, estudiamos los diferentes tipos de complicaciones postoperatorias identificando una asociación estadísticamente significativa entre el sobrepeso y la congestión venosa (n=12, 35.3% frente a n=4, 6.1%, p<0.01) y la pérdida parcial del colgajo respectivamente (n=10, 29.4% frente a n=5, 7.6%, p=0.004) (Tabla IV).
Tabla IV Relación entre sobrepeso y los diferentes subgrupos de complicaciones
| Sobrepeso | Complicación (número total de colgajos) | Porcentaje | Valor p |
|---|---|---|---|
| Congestión venosa | |||
| Sí | 12 (34) | 35.3% | <0.01 |
| No | 4 (66) | 6.1% | |
| Hematoma | |||
| Sí | 2 (34) | 5.9% | >0.05 |
| No | 7 (66) | 10.6% | |
| Infección | |||
| Sí | 1 (34) | 2.9% | >0.05 |
| No | 5 (66) | 7.6% | |
| Dehiscencia | |||
| Sí | 1 (34) | 2.9% | >0.05 |
| No | 2 (66) | 3% | |
| Necrosis grasa | |||
| Sí | 4 (34) | 11.8% | >0.05 |
| No | 5 (66) | 7.6% | |
| Pérdida total del colgajo | |||
| Sí | 3 (34) | 8.8% | >0.05 |
| No | 5 (66) | 7.6% | |
| Pérdida parcial del colgajo | |||
| Sí | 10 (34) | 29.4% | 0.004 |
| No | 5 (66) | 7.6% | |
Identificamos también un porcentaje significativamente mayor de casos de congestión venosa en pacientes con antecedentes de radioterapia previa (n=15, 22.4% frente a n=1, 3%, p=0.013), sin embargo el porcentaje de otras complicaciones fue similar entre las pacientes que habían recibido este tratamiento oncológico y el resto de pacientes (Tabla V).
Tabla V Relación entre radioterapia preoperatoria y los diferentes subgrupos de complicaciones
| Radioterapia preoperatoria | Complicación (número total de colgajos) | Porcentaje | Valor p |
|---|---|---|---|
| Congestión venosa | |||
| Sí | 15 (67) | 22.4% | 0.013 |
| No | 1 (33) | 3% | |
| Hematoma | |||
| Sí | 4 (67) | 6% | >0.05 |
| No | 5 (33) | 15.2% | |
| Infección | |||
| Sí | 3 (67) | 4.5% | >0.05 |
| No | 3 (33) | 9.1% | |
| Dehiscencia | |||
| Sí | 2 (67) | 3% | >0.05 |
| No | 1 (33) | 3% | |
| Necrosis grasa | |||
| Sí | 4 (67) | 6% | >0.05 |
| No | 5 (33) | 15.2% | |
| Pérdida total del colgajo | |||
| Sí | 6 (67) | 9% | >0.05 |
| No | 2 (33) | 6.1% | |
| Pérdida parcial del colgajo | |||
| Sí | 12 (67) | 17.9% | >0.05 |
| No | 3 (33) | 9.1% | |
Discusión
En la última década el colgajo DIEP se ha convertido en el método de elección para la reconstrucción mamaria autóloga, principalmente por sus claras ventajas en comparación con otros métodos reconstructivos. En el Hospital Miguel Servet de Zaragoza, España, centro asistencial de tercer nivel y hospital de referencia para la Comunidad de Aragón, realizamos anualmente alrededor de 280 reconstrucciones mamarias inmediatas y diferidas utilizando diferentes técnicas adaptadas a cada paciente, siendo el colgajo DIEP unos de los procedimientos más utilizados. Sin embargo, a pesar de los buenos resultados obtenidos en la mayoría de las pacientes, la aparición de complicaciones postoperatorias como congestión venosa (16%), hematoma (9%) o necrosis grasa (9%), indica la necesidad de conocer los posibles factores de riesgo asociados a estos desenlaces. Es por ello que decidimos realizar una revisión retrospectiva de todas las reconstrucciones DIEP realizadas en los últimos 5 años en nuestro centro para identificar y entender el impacto de las diferentes comorbilidades o tratamientos oncológicos recibidos por las pacientes sobre el desarrollo de complicaciones postoperatorias en este tipo de cirugías.
A continuación detallamos los principales factores analizados en nuestro estudio.
Edad
Los cambios fisiopatológicos que se producen con el paso de los años influyen en el proceso de cicatrización, de tal manera que el tiempo de curación de las heridas aumenta con la edad.(9) Por otro lado, el envejecimiento del sistema inmune junto a la inmunosupresión iatrogénica aumentan el riesgo de infecciones en este subgrupo poblacional.(13) Las personas mayores de 65 años presentan también un aumento de la prevalencia de comorbilidades como la hipertensión arterial, la insuficiencia cardiaca o la insuficiencia renal, que aumentan su morbilidad anestésica y quirúrgica.(14) A pesar de todo ello, hasta la fecha, y hasta donde hemos podido conocer, no se ha demostrado una relación entre la edad avanzada y el riesgo de complicaciones postoperatorias en la reconstrucción microquirúrgica.(10,14) Nuestro estudio apoya esta afirmación ya que en nuestra serie de paciente, el porcentaje de complicaciones del colgajo DIEP en aquellas mayores de 60 años fue similar al del grupo de edades menores.
Hipertensión arterial, dislipemia y diabetes
Ninguno de los factores de riesgo cardiovascular analizados (hipertensión arterial, diabetes y dislipemia) se relacionó con un aumento de complicaciones postoperatorias en los colgajos DIEP incluidos en nuestro estudio; este resultado está en concordancia con los datos existentes en la literatura.(14) En su estudio sobre 1274 colgajos DIEP, Munder y col. no encontraron tampoco asociaciones estadísticamente significativas entre el diagnóstico de diabetes mellitus y la aparición de complicaciones postoperatorias.(10)
Sobrepeso y obesidad
El tejido adiposo, al caracterizarse por una vascularización precaria, es más propenso a sufrir infecciones, dehiscencias o necrosis tras una agresión quirúrgica.(9) En su estudio multicéntrico sobre reconstrucciones mamarias en 15.937 personas obesas, Fischer y col. demuestran una mayor morbilidad médico-quirúrgica, periodos de hospitalización más largos y mayores tasas de pérdidas de colgajos libres en su grupo de pacientes.(12)
Nuestro trabajo presentó una asociación estadísticamente significativa entre el sobrepeso, definido por un índice de masa corporal (IMC) mayor o igual a 25 kg/m2 pero menor de 30 kg/m2, y la aparición de complicaciones postoperatorias en los colgajos DIEP. Además, en nuestra serie de pacientes, el riesgo de sufrir una pérdida parcial del colgajo fue significativamente mayor entre las personas con sobrepeso.
Por otro lado, nuestro estudio no identificó una relación estadísticamente significativa entre las complicaciones postoperatorias y la obesidad definida por un IMC mayor o igual a 30 kg/m2. Esta aparente discrepancia podría deberse al azar estadístico, posiblemente influido por un tamaño muestral insuficiente o por la heterogeneidad dentro del grupo de pacientes obesas.
Al analizar los diferentes subgrupos de complicaciones, observamos una asociación significativa entre el sobrepeso y el desarrollo de congestión venosa. Una posible explicación de este hecho sería que las personas con un IMC alto necesitan colgajos más voluminosos para conseguir buenos resultados estéticos y reconstrucciones simétricas. En este tipo de colgajos el influjo de un gran volumen de sangre arterial dificulta la salida suficiente de sangre venosa, produciéndose la congestión venosa. Además, el grosor aumentado de estos DIEP puede ejercer una presión excesiva sobre el pedículo, aumentando así el riesgo de trombosis venosa.
Seidenstuecker y col., en un estudio sobre 624 colgajos abdominales utilizados para reconstrucción mamaria, demuestran mayores tasas de necrosis entre los pacientes con IMC alto.(14) En nuestro estudio, el porcentaje de necrosis postoperatoria fue mayor en el grupo de pacientes con sobrepeso en comparación con el resto de pacientes, pero la diferencia no alcanzó la significación estadística.
Consumo de tabaco
La nicotina, el monóxido de carbono y los radicales libres que se producen en el humo del tabaco, tienen efectos vasoconstrictores y protrombóticos que inducen daño endotelial y ateroesclerosis micro y macrovascular.(13) Por ello, el tiempo de cicatrización de las heridas aumenta en personas fumadoras, siendo estas más predispuestas a sufrir complicaciones como dehiscencias o necrosis.(9) En un estudio que analiza los efectos del tabaco sobre los colgajos libres en reconstrucción de cabeza y cuello, Crippen y col. demuestran una mayor tasa de dehiscencia de herida quirúrgica en las personas fumadoras, pero no encuentran diferencias en el número total de complicaciones postoperatorias.(8) En otro trabajo sobre 969 colgajos libres, Ehrl y col. no encuentran tampoco una diferencia significativa entre las tasas de complicaciones postoperatorias en función de consumo de tabaco.(13) Nuestros resultados están en concordancia con los datos de la literatura, con una prevalencia de complicaciones postoperatorias en los colgajos DIEP similar entre el grupo de pacientes fumadoras y el resto de pacientes de la muestra. Para explicar estas observaciones se postula la idea de que las complicaciones microquirúrgicas se relacionan principalmente con el consumo reciente de tabaco, y no necesariamente con una exposición prolongada del mismo.(8) Por ello, aconsejamos el abandono del hábito tabáquico mínimo 4 semanas antes de la cirugía reconstructiva.
Terapias coadyuvantes para el tratamiento de la neoplasia mamaria
Nuestro estudio encontró una asociación estadísticamente significativa entre la administración preoperatoria de radioterapia sobre la zona receptora y el desarrollo de congestión venosa en el colgajo DIEP. En concordancia con este resultado, Moderressi y col. describen mayor incidencia de complicaciones postoperatorias en los colgajos DIEP transferidos sobre zonas receptoras irradiadas previamente en comparación con los colgajos DIEP transferidos sobre zonas receptoras no irradiadas.(15) En su revisión bibliográfica sobre los efectos de la radioterapia, Park y col. demuestran una disminución de la densidad vascular en las zonas irradiadas, asociada a un daño endotelial que produce colapso microvascular.(16) Además, una vez concluido su estudio prospectivo en 296 colgajos libres abdominales, Baumann y col. recomiendan posponer la cirugía reconstructiva mamaria 12 meses después de la administración de la radioterapia para disminuir el riesgo de complicaciones como la necrosis, la trombosis vascular, la dehiscencia de heridas o las infecciones.(17)
Los otros tratamientos oncológicos estudiados, quimioterapia, inmunoterapia y terapia hormonal, no fueron identificados como factores de riesgo para la aparición de complicaciones postoperatorias en los colgajos DIEP realizados en nuestra serie de paceientes.
Las limitaciones del presente estudio derivan de su diseño retrospectivo que implica una mayor posibilidad de sesgos y una dificultad de conocer y controlar la veracidad de todos los datos recogidos. Por otro lado, al incluir solo 100 colgajos, el tamaño muestral es relativamente pequeño en comparación con otros estudios similares. Sin embargo, nuestro trabajo confiere una visión global sobre todos los factores que pueden estar implicados en la instauración de complicaciones postoperatorias en los colgajos DIEP usados en reconstrucción mamaria, facilitando la identificación preoperatoria de aquellas pacientes con alto riesgo y permitiendo de esta forma una mejor preparación de la cirugía. Además, contribuye a enriquecer la casuística disponible sobre este tema aportando datos obtenidos de la experiencia clínica de un Servicio de Cirugía Plástica en un hospital español de tercer nivel.
Conclusiones
El colgajo DIEP representa el método actual de primera elección para la reconstrucción mamaria postmastectomía, siendo una opción segura que ofrece buenos resultados. De los datos recogidos en nuestra serie podemos deducir que su indicación abarca un espectro amplio de pacientes, independientemente de la existencia o no de antecedentes como la hipertensión arterial, la diabetes o la dislipemia. Además, la edad avanzada por sí sola no tiene que ser considerada una contraindicación para este tipo de cirugías. En cuanto al consumo de tabaco, es importante insistir en su abandono en el periodo perioperatorio a pesar de no estar relacionado directamente con un aumento de la tasa de complicaciones microquirúrgicas, ya que se conocen sus efectos adversos sobre el proceso de cicatrización de las heridas.
Nuestro estudio muestra una asociación estadísticamente significativa entre el sobrepeso y la aparición de complicaciones postoperatorias, sobre todo de la congestión venosa, por lo que hacemos hincapié en la importancia de bajar de peso antes de someterse a la cirugía reconstructiva.
Por último, a través de nuestros resultados podemos afirmar que es esperable una tasa mayor de congestión venosa en las pacientes irradiadas previamente sobre la zona receptora del colgajo.
