Introducción

Barandela Rey N.

En la actualidad, el tratamiento del cáncer de mama no se concibe sin ofrecer a las pacientes que así lo deseen la reconstrucción de la misma, con el fin último de conseguir una mama de aspecto lo más natural y simétrico posible respecto a la contralateral, con el menor sacrificio anatómico y funcional para la mujer, y de forma lo más duradera posible.⁽¹⁾

Respecto al momento reconstructivo, no es despreciable la literatura que apoya que la reconstrucción inmediata, en el mismo tiempo que la resección oncológica, disminuye las secuelas físicas y psíquicas que supone la amputación mamaria^(2-5) de forma costoefectiva a largo plazo;⁽⁶⁾ y por supuesto, habiéndose demostrado ampliamente la seguridad oncológica sin impacto en la recurrencia o en la supervivencia, tanto en cánceres invasivos como no invasivos.⁽⁷⁾

La evidencia arroja altas tasas de satisfacción a largo plazo en cuanto a calidad de vida, cosmética y sexual, de las pacientes reconstruidas con tejidos autólogos,⁽⁸⁾ particularmente en aquellas pacientes sometidas a radioterapia previa o posterior, en las que los porcentajes de fracaso de la reconstrucción y de las complicaciones son mucho mayores cuando esta ha sido heteróloga,^(9-12) y con unos costes a largo plazo similares debido a la durabilidad de los resultados y al menor porcentaje de cirugías secundarias y de revisión no previstas.^(13,14)

Las técnicas de reconstrucción autóloga han evolucionado junto con los avances en el conocimiento de los territorios cutáneos y las técnicas microquirúrgicas, desde el colgajo TRAM (miocutáneo del recto abdominal transverso-transverse rectus abdominis muscle) pediculado de Hartrampf, hasta la utilización del colgajo DIEP (perforante epigástrica profunda inferior - deep inferior epigastric perforator) libre gracias a los trabajos Koshima, Allen y Blondeel, entre otros, a finales de los 80.⁽¹⁵⁾

De esta forma, actualmente los colgajos libres de perforantes, y entre estos el colgajo DIEP, suponen el estándar de referencia dentro de la reconstrucción mamaria autóloga, ofreciendo ventajas no aplicables a los implantes, como la longevidad del resultado y la capacidad de proporcionar éxito reconstructivo en casos altamente complejos, como pacientes radiadas, cirugías secundarias tras infección o complicaciones con los implantes.

Quedando sobradamente demostrados los beneficios de la reconstrucción mamaria inmediata y de la reconstrucción autóloga microquirúrgica, es menor la literatura que une ambos tipos de procedimiento. Para contribuir a la casuística sobre el tema, en este trabajo presentamos y analizamos los resultados de un Servicio de Cirugía Plástica en un centro hospitalario de referencia del Sistema Nacional de Salud Español, en la ciudad de Sevilla; tras 10 años realizando técnicas de reconstrucción autóloga microquirúrgica inmediata.

Material y método

Estudio observacional descriptivo utilizando como fuente de información principal, de forma retrospectiva, una base de datos de mujeres intervenidas por cirujanos de la Unidad de Mama del Hospital Universitario Virgen Macarena en Sevilla, España, para mastectomía uni o bilateral con el pertinente tratamiento de la axila, y reconstrucción mamaria inmediata con técnicas autólogas microquirúrgicas realizadas por el Servicio de Cirugía Plástica de este mismo centro, entre septiembre de 2013 y septiembre de 2023.

Recogimos factores demográficos tales como: edad, índice de masa corporal (IMC), diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipemia, tabaquismo, radioterapia, quimioterapia neoadyuvante, cirugías abdominales previas; así como factores relativos a la intervención: año de la cirugía, tiempo quirúrgico, lateralidad de la reconstrucción, necesidad de simetrización mamaria, patrón de la mastectomía, número de perforantes, necesidad de rescate quirúrgico, complicaciones, resultados y número de cirugías.

Asimismo, recogimos la variable correspondiente al uso intraoperatorio de verde de indocianina para la valoración de la perfusión de los colgajos de mastectomía, técnica que comenzamos a emplear de forma protocolizada en enero de 2023.

Con la colaboración de la Unidad de Apoyo Estadístico al Investigador de FISEVI (Fundación para la Gestión de la Investigación de la Salud en Sevilla), realizamos análisis estadístico comparando diferentes variables cuantitativas y cualitativas mediante pruebas paramétricas y no paramétricas con el programa informático SPSS. Consideramos una p<0.05 estadísticamente significativa.

Resultados

En el periodo descrito fueron intervenidas un total de 140 pacientes (Tabla I), con edad media de 49.46 años (rango de 26 a 70 años), destacando como comorbilidades principales el tabaquismo (22.9% eran fumadoras), así como la necesidad de radioterapia adyuvante en más de la mitad de los casos (52.9%). Del total de intervenciones (Tabla II), 28 fueron cirugías bilaterales, hecho que dejó un total de 168 colgajos libres. De estos, 160 fueron colgajos tipo DIEP, 6 PAP (perforante femoral profunda-profunda artery perforator) y 2 SIEA (epigástrica inferior superficial-superficial inferior epigastric). Los patrones de mastectomía más frecuentes fueron el periareolar (51.4%) y el patrón de reducción (41.4%), y en el 82.9% de los casos los colgajos se basaron en una única perforante. A partir de 2023 se introdujo de forma rutinaria el verde de indocianina, beneficiándose de su uso 20 pacientes de la casuística total.

La media de duración de las cirugías en minutos fue de 380.9 ± 71.66 (mediana 360) para las reconstrucciones unilaterales y de 636.42 ± 226.28 (mediana de 570 minutos) para las bilaterales.

Únicamente en el grupo de reconstrucciones unilaterales, dado el menor tamaño muestral y la distribución irregular de las cirugías bilaterales por año, cuantificamos el número de intervenciones y la media de duración de las mismas por año (Tabla III). El análisis estadístico, realizado mediante la prueba de Kruskal-Wallis y comparaciones múltiples por parejas, mostró que las diferencias estadísticamente significativas (p < 0.001) en los tiempos quirúrgicos se concentraban en la comparación entre años pertenecientes a los primeros 5 del periodo de estudio y aquellos correspondientes a los últimos 5, a favor de estos. Este patrón permitió establecer de forma objetiva 2 periodos diferenciados: un primer periodo, correspondiente a la fase de presentación, introducción y estandarización del procedimiento para todos los equipos implicados, y un segundo periodo caracterizado por un aumento progresivo del número de casos y la optimización de la técnica. La reducción media del tiempo quirúrgico entre ambos periodos fue de aproximadamente 232 minutos (Fig. 1).

Figura 1 Relación entre tiempo de cirugía y número de cirugías por año 

Con la finalidad de valorar las complicaciones aplicamos el test de Chi - Cuadrado para buscar relaciones entre determinadas complicaciones y factores demográficos y/o quirúrgicos. En primer lugar, la necrosis de los colgajos de mastectomía y su relación con el tabaquismo (40.9% en fumadoras frente a 4.5% en exfumadoras frente a 54.5% en no fumadoras; p=0.74), la quimioterapida neoadvyuvante (receptoras de quimioterapia 38.1% frente a no receptoras de quimioterapia 61.9%; p= 0.672) y el patrón de mastectomía (periareolar 22.7% frente a T invertida 77.3% frente a otros 0%; p=0.001) (Figura 2).

Figura 2 Relación entre necrosis colgajos de mastectomía y tipo de patrón de mastectomía 

De las 140 pacientes estudiadas, las 20 pacientes intervenidas en el periodo de estudio correspondiente a 2023 se beneficiaron de la valoración de forma protocolizada de la perfusión de los colgajos de mastectomía con verde de indocianina. Del total de 22 casos de necrosis de los colgajos de mastectomía, 21 se produjeron previamente a la aplicación del verde de indocianina (suponiendo el 17.5% de las 120 pacientes no valoradas con esta técnica), y 1 caso fue posterior a la aplicación del verde de indocianina (5% de las 20 pacientes sí beneficiadas de esta técnica), sin registrarse una diferencia estadísticamente significativa en el test de Chi-cuadrado (p=0.155).

La supervivencia de los colgajos fue del 92.9%, y de un 95% si valoramos únicamente los colgajos DIEP, con 1 caso (0.7%) de lesión intraoperatoria de la perforante y un 4% de necrosis totales en el postoperatorio inmediato.

Fue necesario el rescate quirúrgico de los colgajos en un 15.7% de las pacientes: un 30% debido a problema de parada arterial del colgajo, un 40% por congestión venosa, y otro 30% por hematomas. Las pacientes que fueron reintervenidas de urgencia presentaron una distribución similar respecto a su edad y a su IMC, y tampoco se relacionaron de forma estadísticamente significativa con tabaquismo (63.6% eran no fumadoras; p=0,8), hipertensión arterial (95.5% no eran hipertensas; p=0.4), diabetes mellitus (ninguna era diabética; p=0.38) o dislipemia (95.5% de las pacientes no tenían; p=0.3), destacando el bajo número de pacientes hipertensas (n=13), diabéticas (n=4) o dislipémicas (n=15) conocidas, dentro de la muestra.

Un 20.7% de los colgajos presentaron problemas de retorno venoso intrínseco que no se relacionó de forma estadísticamente significativa con ningún factor de los estudiados: lateralidad de la reconstrucción (17.86% de los unilaterales frente a 32.14% de los bilaterales; p=0.095), tabaquismo (21.88% en fumadoras frente a 0% en exfumadoras y 23.66% en no fumadoras; p=0.1) o cirugías abdominales previas (13.3% en pacientes intervenidas previamente frente a 22.73%; p=0.260).

Dentro de los colgajos sobrevivientes, la necrosis grasa del colgajo se presentó en un 31.4% de las pacientes, de las cuales 45.5% no habían recibido radioterapia y 54.5% sí (p=0.81); 69.8% no habían recibido quimioterapia y 30.2% sí (p=483).

Del total de 44 casos de necrosis grasa identificados en nuestras pacientes, 42 se produjeron en el periodo previo a la introducción del verde de indocianina, lo cual supone un 35% del subgrupo de pacientes, y solo 2 en el periodo posterior a la introducción del mismo, lo cual supone el 10% de este segundo grupo de pacientes, evidenciándose una reducción estadísticamente significativa de los casos tras la introducción de la valoración reglada de la perfusión de los colgajos con el verde de indocianina (p=0.02).

Respecto a las complicaciones de la zona donante, 12.1% de pacientes presentaron una distensión localizada de la pared abdominal (bulging) en diferentes grados de severidad, con una distribución similar independientemente del IMC y sin relación estadísticamente significativa con la lateralidad de la reconstrucción (10.8% de los unilaterales frente a 17.85% de los bilaterales; p=0.309) o el número de perforantes (1 perforante frente a 17.24% más de 1; p=0.157).

En cuanto a los resultados quirúrgicos de las intervenciones recogidas en el grupo de estudio, excluimos los 20 casos intervenidos en 2023 ya que la finalización del proceso reconstructivo consideramos que tiene lugar entre 1 año y 1 año y medio desde la primera intervención, requiriendo 2.1 intervenciones de media, por lo que estos resultados que presentamos aplican a 120 paciente: 23 cirugías bilaterales y 97 cirugías unilaterales.

En el momento en el que revisamos dichos resultados, entre las pacientes intervenidas entre septiembre de 2013 y diciembre de 2022, ambos inclusive, un 71% de las mismas (n=85) estaba de alta, bien porque han finalizado todos los retoques pertinentes, porque no deseaban más intervenciones o porque su situación clínica u oncológica no permitía continuar el proceso. Un 10% de las pacientes (n=12) se encontraba pendiente de retoques mayores que requieren de anestesia general (procesos de simetrización mediante reducción o mastopexia del colgajo y/o la mama contralateral, lipotransferencias…), mientras que un 7% lo estaba de procedimientos menores como reconstrucción del pezón. Un 12% estaba pendiente o requería otro colgajo para rescatar una reconstrucción fallida o insatisfactoria en sus resultados.

Llevamos a cabo esta valoración de resultados de forma subjetiva por parte del equipo quirúrgico con criterios unificados, categorizados como:

Dentro de estos 120 casos, presentamos la distribución de los resultados en la Fig. 9, con un 80% de resultados como mínimo aceptables. En total 9 resultados fueron considerados malos y 10 no valorables y en todos ellos se ofreció como rescate, de forma protocolizada, la reconstrucción diferida mediante técnica LIFT (latissimus dorsi and inmediate fat transfer - colgajo de dorsal ancho y lipotransferencia inmediata). Entre las altas, el tanto por ciento de satisfacción creció hasta un 86% de resultados excelentes y buenos (Fig. 10).

Figura 9 Distribución de resultados. 

Figura 10 Distribución de resultados entre las pacientes de alta 

Discusión

La reconstrucción mamaria es un campo demandante dentro de la Cirugía Plástica en el que los colgajos de perforantes, fundamentalmente el colgajo DIEP, se han asentado hasta convertirse en el el patrón de referencia. No obstante, estas técnicas requieren un buen conocimiento de la anatomía, toma de decisiones y habilidades microquirúrgicas, unas capacidades que mejoran con el entrenamiento y la experiencia,⁽¹⁶⁾ si bien no todos los centros hospitalarios tienen los recursos para permitir este adiestramiento que ha demostrado ser un trámite fundamental para mejorar los resultados, disminuir las complicaciones y los tiempos quirúrgicos.^(16-18)

La casuística que presentamos se sitúa en un centro hospitalario de tercer nivel, el más alto de asistencia en el Sistema Nacional de Salud en España, el Hospital Universitario Virgen Macarena en Sevilla, que actúa como centro de referencia para la población del distrito sanitario Sevilla Norte que abarca aproximadamente 480.000 habitantes. Además, recibe pacientes derivados de otros hospitales de la provincia y zonas limítrofes que no cuentan con servicio propio de Cirugía Plástica y requieren reconstrucciones complejas, como es el caso de la reconstrucción mamaria autóloga.

Cuando hablamos de la curva de aprendizaje, la mayoría de los artículos hablan de reconstrucción mamaria en su modalidad diferida; incluso Issa y col., en su serie de 128 pacientes, abogan por la reconstrucción diferida como forma de disminuir los tiempos quirúrgicos.⁽¹⁸⁾ No es esa nuestra experiencia, según la cual a lo largo de esta década se ha reducido de forma estadísticamente significativa el tiempo quirúrgico a medida que aumentaba la frecuencia de este tipo de intervención, encontrándonos actualmente con una media de 380 minutos para las reconstrucciones unilaterales inmediatas, un estándar muy semejante al que manejamos en las reconstrucciones diferidas y a las cifras que aportan otros estudios. Creemos que la clave para acortar al máximo los tiempos quirúrgicos es una adecuada protocolización de los diferentes pasos de la cirugía, fruto a su vez de la experiencia y la comunicación y actualización constante con todos los implicados (unidad de cirugía de mama, equipo de enfermería…).

Además de reducir tiempo con la experiencia, la reconstrucción mamaria en un solo tiempo quirúrgico también reduce el número de cirugías, siendo la media de intervenciones necesarias para dar el alta a una paciente en nuestro caso de 2.1 intervenciones. Esto supone una gran diferencia respecto a la reconstrucción con implantes mamarios, la cual no solo presenta mayor riesgo de cirugías de revisión imprevistas, sino que requiere revisiones anuales de los implantes que aumentan los costes asociados, haciendo que la reconstrucción autóloga sea más costoefectiva.⁽¹⁴⁾ Si bien, hasta donde hemos podido revisar, creemos que serían necesarios más estudios comparando la reconstrucción mamaria autóloga en sus formas inmediata y diferida, cabe esperar que la reducción del número de cirugías conlleve también una reducción de los costes,⁽⁶⁾ pero son necesarios más estudios para afirmarlo.

La necrosis de los colgajos de mastectomía es una complicación que se presenta de forma variable en la literatura hasta en 1/3 de las pacientes sometidas a reconstrucción mamaria inmediata, siendo lo que cambia a favor de la reconstrucción autóloga el manejo de esta complicación, que suele ser conservadora (Fig. 11) en este caso, al contrario que en la reconstrucción con implantes, en la que se presenta el riesgo asociado de exposición y contaminación/infección de la prótesis.^(19,20)

Figura 11 Necrosis de los colgajos de mastectomía en el postoperatorio temprano; manejo conservador y resultados a los 2 años. 

En el caso concreto de la necrosis de los colgajos de mastectomía, a pesar de que en la literatura se da más peso a otros factores como el tabaquismo o el IMC,^(21,22) en nuestra serie sí se relaciona el patrón de mastectomía de forma estadísticamente significativa con esta complicación. El patrón en T invertida presentó peor perfusión distal de los colgajos en mastectomías agresivas, por lo que con el tiempo, en nuestra unidad, hemos decidido realizar el patrón de Wise solamente en mamas grandes con poco tejido donante optando por el patrón periareolar sin simetrización para evitar problemas, aunque el pecho presente moderado grado de ptosis o hipertrofia, si tenemos colgajo suficiente para la reconstrucción uni o bilateral (Fig. 12).

Figura 12 DIEP unilateral izquierdo y postoperatorio a los 2 años y medio. 

Independientemente de que se trate de una complicación manejada mayoritariamente de forma conservadora en la reconstrucción autóloga sigue siendo una incidencia que puede comprometer el resultado estético, por lo que uno de los principales avances presentados a lo largo de nuestra experiencia de una década realizando este tipo de intervenciones fue la introducción del verde de indocianina como método objetivo para valorar la perfusión de los colgajos de mastectomía⁽²³⁾ (Fig. 13) de forma objetiva, más allá de la mera observación clínica. Si bien no ha resultado tener un valor estadísticamente significativo, sí que observamos una disminución de esta complicación con su aplicación rutinaria, por lo que creemos conveniente continuar aplicando esta técnica, no invasiva, inocua y prometedora según la literatura, hasta contar con una muestra mayor de pacientes que nos permita validar nuestros resultados.

Figura 13 Postoperatorio inmediato de uno de los primeros casos de aplicación de la técnica: vemos en la mama reconstruida el área delimitada por el verde de indocianina que finalmente se correspondió días después con el área de necrosis cutánea (imagen derecha). 

Por otra parte, en nuestro trabajo, el verde de indocianina, aunque solo lo empleamos en el último año de nuestra serie, sí se mostró capaz de disminuir de forma significativa la incidencia de otra complicación, la necrosis grasa, valorando objetivamente la perfusión del colgajo y permitiéndonos la exéresis de aquellas porciones del mismo peor perfundidas y susceptibles por tanto de generar una necrosis grasa en el futuro.^(24,25) Si bien la incidencia en nuestro grupo no se ha reducido a 0, del total de 20 casos en los que lo empleamos solamente tuvimos 2 casos de necrosis. Creemos que en esto tuvieron que ver 2 motivos: en primer lugar, que el drenaje venoso y por tanto la congestión, no son adecuadamente valorados por esta técnica que valora esencialmente el input del colgajo; y en segundo lugar, la ausencia de valores o porcentajes de perfusión estandarizados a partir de los cuales se debe mantener o reducir colgajo. A destacar también que esta complicación, la necrosis grasa, se relacionó en nuestra experiencia si bien no de forma estadísticamente significativa, con la tríada paciente fumadora - radioterapia - necrosis grasa. En los casos explorados con verde de indocianina, si bien ninguno había recibido radioterapia en el momento de la recogida de los datos, al menos 1 de las 2 pacientes que presentaron esta complicación había sido fumadora.

Aunque en la literatura encontramos resultados contradictorios respecto a la influencia de la edad en la aparición de complicaciones en este tipo de reconstrucción mamaria, en pacientes por lo demás sanas o sin grandes comorbilidades y con un equipo experimentado en esta técnica, no debe ser un factor limitante por sí mismo.^{(27, 28)} En nuestra serie no aumentaron las complicaciones microquirúrgicas con la edad ni tampoco en las pacientes hipertensas, diabéticas o dislipémicas, pero no creemos que esto sea aplicable al resto de la población ya que las pacientes con estas comorbilidades fueron escasas.

La supervivencia de los colgajos libres en términos absolutos fue del 92.2%; del 95% si excluimos aquellos colgajos distintos del DIEP (PAP, SIEA). En todos aquellos casos en los cuales el DIEP no se pudo implantar o sufrimos una necrosis completa del colgajo, o bien una necrosis parcial o necrosis grasas tales que el resultado fue inaceptable, planteamos actualmente, de forma casi protocolizada, la reconstrucción diferida mediante colgajo de dorsal ancho con infiltración grasa (técnica LIFT) (Fig. 14).

Figura 14 La paciente de la figura 8, tras desbridamiento del DIEP petrificado y reconstrucción secundaria con técnica LIFT (dorsal ancho más lipotransferencia inmediata - latissimus dorsi and inmediate fat transfer). 

La principal complicación de la zona donante en este tipo de colgajos es la distensión localizada de la pared abdominal, bulging en la terminología anglosajona, definida como una protrusión abdominal que carece de saco herniario. Sus causas no están bien definidas, aunque parece estar relacionada con la lesión de los nervios motores del recto abdominal durante la disección o una apertura excesiva de la fascia. Acorde a la literatura, se asocia a las reconstrucciones bilaterales, la obesidad o el número de perforantes o las de la rama lateral, recomendando siempre que se pueda la disección de una perforante única de la rama medial.^(30,31) En nuestra casuística presentamos una incidencia similar a otros estudios pero sin encontrar relación con la bilateralidad o con el número de perforantes, lo cual puede deberse a que en nuestra muestra los casos bilaterales son minoritarios y en los unilaterales, siguiendo las recomendaciones, mayoritariamente solamente disecamos una perforante de la rama medial. En la mayoría de nuestros casos de bulging el manejo fue conservador, aunque algunos requirieron corrección quirúrgica mediante plicatura o incluso colocación de una malla (Fig. 15).

Figura 15 DIEP bilateral inmediato y postoperatorio a los 4 años y medio. Corrección quirúrgica de bulging. 

Conclusiones

La reconstrucción mamaria autóloga mediante colgajos libres de perforantes está ampliamente asentada en la actualidad; no obstante, consideramos que es necesario seguir aportando casuística acerca de su implementación de forma inmediata para contribuir a la creación de evidencia científica sobre el tema.

En nuestra experiencia de 10 años, si bien ha sido un proceso largo y de intensa cooperación entre distintos equipos, la reconstrucción inmediata autóloga mediante colgajo DIEP ha demostrado ser una técnica fiable y que aporta una reconstrucción estable en el tiempo, incluso en las pacientes radiadas, sin aumentar los tiempos quirúrgicos una vez superada la curva de aprendizaje.

Destacar además el cambio que ha supuesto en nuestro caso la implementación de nuevas tecnologías, particularmente el uso de verde de indocianina, que ha supuesto una mejora sustancial en cuanto a la optimización de los resultados y la reducción de las complicaciones.