Introduccion

Caycedo D.J.

El cartílago costal autólogo se utiliza frecuentemente en rinoplastia, principalmente debido a la amplia disponibilidad de área donante. Esto es especialmente útil en cirugía de reconstrucción o revisión nasal donde los recursos locales, como el tabique nasal o la concha auricular no son suficientes o están ausentes, como sucede en pacientes con secuelas de labio y paladar hendido.⁽¹ Sin embargo, su uso ha sido criticado por su alta morbilidad en el sitio donante, asociada a complicaciones derivadas de la toma del mismo.⁽²⁾

En el campo de la cirugía nasal estética, uno de los procedimientos quirúrgicos más populares es la rinoplastia. En el año 2022 fue el sexto procedimiento quirúrgico estético más realizado en el mundo según las estadísticas de la Asociación Internacional de Cirugía Plástica Estética (ISAPS International Survey on Aesthetic/Cosmetic Procedures) y el cuarto más realizado en hombres.⁽³⁾ Este procedimiento, expandido por todo el mundo con fines estéticos y reconstructivos, requiere en algunas ocasiones brindar en el procedimiento una estructura cartilaginosa firme, la cual se provee en la mayoría de los casos de cartílago septal. De igual modo, pacientes asiáticos, afrodescendientes, pacientes con secuelas de patologías como labio y paladar hendido o rinoplastias secundarias, requerirán toma de injerto costal autólogo o heterólogo para llevar a cabo el procedimiento, dado que no cuentan con el cartílago septal suficiente o este es muy débil para soportar la estructura.⁽⁴⁾

El cartílago costal es un material excelente en la septorrinoplastia reconstructiva y estética, con una baja tasa de complicaciones como reabsorción, infección y extrusión en comparación con el cartílago de donante cadáver.⁽⁵⁾ A pesar de esto, su principal limitación cuando se usa en rinoplastia es la dificultad para disecar el segmento cartilaginoso costal y el riesgo asociado de lesionar estructuras adyacentes, como lesión pleural externa y otras complicaciones como infección, seroma, cicatriz, dolor persistente severo y deformidad de la pared torácica.⁽¹⁾

El objetivo de este artículo es plantear una alternativa quirúrgica para la toma de injerto condrocostal especifico con la finalidad de disminuir la morbilidad del área donante, evitar complicaciones y disminuir la posibilidad de lesiones de estructuras anatómicas adyacentes, permitiendo a su vez la obtención de tejido suficiente en forma y tamaño para su uso en rinoplastia.

Material y método

Realizamos un estudio retrospectivo en 3 centros médicos de la ciudad de Cali, Colombia, evaluando pacientes intervenidos por rinoplastia, tanto estética como reconstructiva, entre los años 2020 y 2022. En todos los casos se empleó injerto de cartílago costal. Documentamos las características del injerto, sus usos en reconstrucción nasal y las complicaciones asociadas al procedimiento.

Los criterios de inclusión para la selección de pacientes fueron: pacientes de entre 12 y 58 años de edad, intervenidos por rinoplastia estética o reconstructiva durante el periodo mencionado y que requirieron el uso de injerto de cartílago costal por ausencia o insuficiencia de cartílago septal. Los criterios de exclusión fueron: pacientes con comorbilidades que contraindicaran la toma de injerto costal, intervenciones con materiales de origen distinto al autólogo, y pacientes sin seguimiento postoperatorio completo.

Técnica quirúrgica

La intervención se inicia con la marcación preoperatoria, identificando el ángulo de Louis como punto de referencia para ubicar el segundo espacio intercostal (EIC). Posteriormente se localiza el quinto EIC o el pliegue submamario en mujeres, y se delimita el sitio de incisión con una línea horizontal de 2 a 5 cm centrada sobre la unión osteocartilaginosa.

Con el paciente bajo anestesia general y luego de aplicar asepsia, se infiltra la zona con lidocaína al 1% con epinefrina 1:100,000 (Fig. 1). Se realiza una incisión cutánea con bisturí nº15 (Fig. 2) y se continúa la disección por planos mediante electrocauterio hasta exponer la fascia del músculo pectoral mayor (Fig. 3). La disección roma continúa a través de esta fascia y de las fibras del músculo recto abdominal.

Figura 1 Marcación e infiltración. 

Figura 2 Incisión piel. 

Figura 3 Incisión tejido celular subcutáneo. 

Una vez identificada la superficie costal, se incide el pericondrio sobre el eje central del cartílago costal hasta alcanzar las uniones condrocostal y condroesternal, realizando cortes verticales en la porción medial del cartílago costal (Fig. 4). Se procede entonces a la disección cuidadosa hacia los bordes cefálico y caudal del cartílago costal, marcando el área donante sin comprometer el borde libre cefálico ni caudal del cartílago costal (Fig. 5).

Figura 4 Disección de pericondrio con disector de Hurd. 

Figura 5 Marcación de cartílago costal: se respetan bordes cefálico y caudal del reborde costal. 

Se realiza una incisión parcial (80% del espesor) con bisturí frío nº15, manteniendo siempre el filo del bisturí hacia arriba (Fig. 6), y se diseca el borde posterior del injerto con disector de Freer (Fig. 7). Posteriormente, se obtiene el injerto (Figs. 8 y 9) y se realiza instilación de solución salina solicitando al equipo de anestesiología aplicar presión positiva para descartar lesión pleural mediante prueba de Valsalva (Fig. 10). Si fuera necesario, a partir de los bordes cefálico y caudal internos se pueden obtener injertos delgados adicionales útiles para reconstrucción alar (Fig. 11). Finalmente, el cierre se realiza por planos: muscular, tejido celular subcutáneo y piel.

Figura 6 Incisión con bisturí frio en área demarcada. 

Figura 7 Disección de cara posterior de injerto con disector de Freer. 

Figura 8 Esquema de disección del cartílago, respetando cara pleural y bordes cefálico y caudal del espesor condrocostal. 

Figura 9 Cosecha de injerto de cartílago costal. 

Figura 10 Prueba de Valsalva para descartar lesión pleura visceral 

Figura 11 Toma de injerto más delgado (para reconstrucción de cartílago alar u otros). 

Resultados

Revisamos un total de 42 pacientes, 26 hombres y 16 mujeres, con edades comprendidas entre 12 y 58 años (media de 34 años).

Los injertos específicos fueron tomados en 35 pacientes del hemitórax derecho, con una longitud de entre 3 a 5 cm (media de 4.2 cm) y se emplearon para reconstrucción nasal en 17 pacientes (40.4%) con secuelas de labio y paladar hendido y/o malformaciones cráneo faciales, en 11 pacientes (26%) para reconstrucción posterior a resección por cáncer, en 9 pacientes (21%) para reconstrucción secundaria a trauma, y en 5 pacientes (11.9%) para cirugía estética.

Los injertos específicos fueron tallados y utilizados en la siguiente disposición: para poste columelar 42 injertos, para dorso 7 injertos, para ala nasal 15 injertos, y como injerto de punta nasal 23 injertos. Se realizó resección de diferentes porciones cartilaginosas en el mismo paciente para su uso de acuerdo a las necesidades específicas de cada caso.

El tiempo quirúrgico aproximado para la toma del injerto especifico de cartílago costocondral en nuestra serie de pacientes fue de 10 a 20 minutos (media de 15 minutos)

Con un tiempo de seguimiento postoperatorio medio de 2 años (mínimo 3 meses, máximo de 5 años), no hemos encontrado en nuestro grupo de estudio ninguna complicación secundaria al procedimiento en el área donante.

Discusión

Con el objetivo de minimizar las complicaciones asociadas a la toma de injerto costal en rinoplastia reconstructiva y estética, el presente estudio evaluó el uso de una variante técnica específica de obtención de cartílago costal en 3 centros hospitalarios de la ciudad de Cali, Colombia. Esta técnica se diseñó para ofrecer un enfoque más seguro y menos invasivo en comparación con la técnica tradicional que implica la resección completa del segmento costal.

Las 3 instituciones en las que se realizó el estudio son de nivel terciario, y las intervenciones fueron llevadas a cabo por parte de un equipo quirúrgico con experiencia en cirugía de reconstructiva nasal. Los pacientes fueron seleccionados según criterios clínicos específicos: indicación funcional o reconstructiva, ausencia de comorbilidades torácicas que aumentaran el riesgo pleuropulmonar, y necesidad de injertos estructurales de mayor resistencia frente a otras alternativas como el uso de cartílago auricular.

La técnica convencional, ampliamente descrita, implica la resección completa del cartílago costal, lo que conlleva el riesgo de defectos estructurales, seromas, hematomas e incluso neumotórax, así como dolor postoperatorio prolongado.⁽⁶⁾ Por el contrario, nuestra técnica introduce una modificación significativa: se accede únicamente a la porción condrocostal superficial del cartílago, evitando comprometer el espesor total del mismo, tallando específicamente el tercio medio del cartílago costal. A diferencia de la toma completa, nuestra técnica extrae únicamente la cantidad de cartílago necesaria según el plan quirúrgico preestablecido, la cual se calcula midiendo previamente la longitud y volumen requeridos para injertos columelares, dorsales y alares, utilizando plantillas quirúrgicas intraoperatorias. El remanente, cuando lo hay, puede ser modelado para su uso en estructuras finas como injertos de punta nasal o de válvula nasal, optimizando así el material obtenido.

En nuestra serie de 42 pacientes no reportamos complicaciones en el sitio donante, incluidas lesiones pleurales, seromas, ni dolor crónico en el periodo postoperatorio inmediato y a corto plazo, con un seguimiento promedio de 12 meses. Esta baja tasa de morbilidad es consistente con los hallazgos de Wee y col., quienes reportaron mínimas complicaciones a largo plazo en el uso de cartílago costal.⁽⁷⁾ Sin embargo, nuestro enfoque quirúrgico apunta a mejorar aún más estos resultados mediante una disección cuidadosa y selectiva que respeta las estructuras anatómicas adyacentes, la porción cefálica y caudal del segmento condrocostal, así como la porción pleural del mismo.

Comparativamente, autores como Colombo y col. refieren resultados positivos utilizando injertos de tipo extensor septal caudal autólogo,⁽⁸⁾ pero requieren cartílago de buen soporte, donde el injerto especifico de cartílago costal es una opción adecuada. En pacientes con deformidades severas, como los que presentan secuelas de labio y paladar hendido, el cartílago costal sigue siendo una fuente insustituible por su resistencia, y es esencial asegurar su obtención con la menor morbilidad posible. Asimismo, estudios como el de Rungs Brown y col. muestran resultados positivos con el uso de injertos espaciadores,⁽⁹⁾ aunque en casos complejos, el cartílago costal puede ofrecer mayores ventajas estructurales.

Consideramos que nuestro estudio representa una aportación novedosa en la optimización del abordaje para la obtención de injertos costales, reduciendo riesgos sin comprometer la calidad del injerto obtenido. Creemos que son necesario futuros estudios que incluyan un seguimiento a más largo plazo, así como análisis comparativos prospectivos con otras técnicas para fortalecer la evidencia.

Conclusiones

En nuestra experiencia, la técnica específica de toma de injerto costal presentada en este estudio representa una alternativa segura, eficaz y menos invasiva frente a la técnica tradicional de resección completa del cartílago. Su aplicación en 42 pacientes muestra resultados clínicos satisfactorios, sin complicaciones en el sitio donante, incluyendo la ausencia de neumotórax, seromas o dolor crónico postoperatorio en el seguimiento a corto plazo.

Consideramos que este abordaje quirúrgico permite una planificación precisa de la cantidad de cartílago necesaria, optimizando el uso del injerto y preservando estructuras torácicas críticas. Además, posibilita la obtención de injertos complementarios para la reconstrucción de estructuras nasales delicadas, como la punta o las alas nasales, mejorando los resultados estéticos y funcionales.