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Introducción
La gangrena de Fournier es una infección masiva asociada a necrosis del área genitourinaria con alta mortalidad.
Fue descrita por Jean Alfred Fournier en 1883 en 5 hombres con un 100% de mortalidad.(1-3)
Presentamos 4 casos de ano flotante circunferencial en pacientes con gangrena de Fournier.(4) Esta entidad continúa teniendo una gran relevancia clínica por su morbimortalidad; algunos estudios multicéntricos han reportado tasas de mortalidad de hasta un 30% dependiendo del tiempo de diagnóstico y las comorbilidades asociadas.(5-9) El enfoque quirúrgico temprano y agresivo, combinado con terapia intensiva y soporte multidisciplinario, ha demostrado ser clave en la supervivencia de estos pacientes.(10,11)
Material y método
Entre 2011 y 2023 fueron intervenidos 43 pacientes con diagnóstico de gangrena de Fournier en el Hospital del Salvador, en Santiago de Chile, de los cuales 31 fueron hombres (72%) y 12 mujeres (28%). En 4 de ellos se produjo como complicación ano flotante circunferencial con falta de soporte anatómico. A todos ellos se les realizó derivación fecal: en 2 se hicieron colostomías transitorias (colostomías en asa) y en 2 se colocaron sondas rectales Flexi-Seal®.
La edad de estos pacientes fluctuó entre los 58 y los 65 años; 3 eran hombres y 1 mujer. Como comorbilidades asociadas, 2 de los hombres padecían diabetes mellitus no controlada, otro hombre presentaba infección por VIH, y la mujer sufría hipertensión arterial sin control. En 2 hombres las unidades comprometidas fueron periné́, testículos y escroto; en el tercer hombre las unidades comprometidas fueron el pene y el recto; en la mujer el área comprometida fue el periné́ y la vulva (Tabla I).
Tabla I Características de los pacientes de nuestro grupo con ano flotante circunferencial por gangrena de Fournier
| Paciente | Sexo | Edad | Comorbilidades | Área comprometida | Colgajo utilizado |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Masculino | 58 | DM2 no controlada | Pene, escroto, ano | V-Y medial muslo |
| 2 | Masculino | 59 | DM2 no controlada | Periné, escroto, ano | V-Y medial muslo |
| 3 | Masculino | 65 | VIH | Pene, recto | V-Y pósteromedial muslo |
| 4 | Femenino | 62 | HTA no controlada | Vulva, periné, ano | V-Y glúteo |
DM: diabetes mellitus, VIH: virus inmunodeficiencia humana, HTA: hipertensión arterial
El tratamiento quirúrgico inicial fue amplio desbridamiento de todo el tejido infectado y necrótico. La extensión del daño tras el desbridamiento varió desde 25 x 30 cm. a 30 x 50 cm en ejes mayores.
El tratamiento antibiótico estuvo en relación al resultado del cultivo cuantitativo de tejido tomado en pabellón para cada paciente.
Cuando la herida estuvo limpia, clínica y bacteriológicamente, se realizaron colgajos fasciocutáneos en V-Y(3,4) bilaterales al ano, rodeándolo en todo su perímetro. Las bases de los 2 colgajos en V-Y se unieron alrededor del ano, sosteniéndolo completamente. El área donante de los colgajos fue la cara medial del muslo en 2 pacientes, la cara posteromedial en 1 paciente, y el área glútea en el otro paciente (Tabla I). La relación base-longitud del avance en V-Y de los colgajos fue de 1:2 hasta 1:3, con la base de los triángulos manteniendo el soporte del ano flotante. La sutura fue realizada con PDS® en la fascia y tejido celular subcutáneo, y con Monocryl® la piel mediante sutura intradérmica.
En todos los pacientes se instalaron 2 drenajes que fueron retirados a las 48 horas.
Resultados
En el postoperatorio, hubo 2 dehiscencias parciales en la unión de las bases de los triángulos, cercanas a la base del escroto, y resueltas con terapia de presión negativa VAC® en 10 días. No hubo necrosis de colgajos. El seguimiento fue de 34 a 65 días, sin recurrencia del ano flotante (Fig. 1-7).
Figura 3 Colgajos fasciocutáneos bilaterales con avance en V-Y rodeando el ano. Postoperatorio inmediato.
Figura 6 Control de dehiscencia parcial en postoperatorio con terapia de presión negativa y derivación con sonda Flexi-SealMR®.
Discusión
El ano flotante puede ser parcial o circunferencial. Es una condición poco frecuente en la cual el ano pierde totalmente su soporte anatómico durante la aparición de la gangrena de Fournier.(4,5) El tratamiento debe ser hecho con colgajos para poder mantener el ano con su esfínter en correcta posición anatómica y fisiológica.
Para mantener el área quirúrgica limpia y sin contaminación fecal y facilitar la reconstrucción en casos extensos, aparte del desbridamiento quirúrgico exhaustivo la literatura avala el uso de derivaciones temporales. La colostomía sigue siendo el método más utilizado cuando existe ausencia del esfínter o perforación anorrectal, con estudios que demuestran una reducción de las complicaciones infecciosas perineales cuando se implementa en fases tempranas.(11) Sin embargo, dispositivos como el Flexi-Seal® han demostrado su utilidad segura en pacientes seleccionados, sin compromiso esfinteriano, permitiendo mantener la continencia fisiológica y evitar una cirugía mayor.(12)
Para tratar la perdida de tejidos en la gangrena de Fournier se han utilizado colgajos de fascia lata, colgajos miocutáneos de glúteo mayor, colgajos de perforantes como el ALT (anterolateral de muslo), fasciocutáneos como el colgajo en cono,(6) y fasciocutáneos de rotación.
La revisión sistemática publicada por Karian y col.,(13) describe múltiples abordajes quirúrgicos para la reconstrucción perineal, siendo los colgajos miocutáneos glúteos y de perforantes ALT los más utilizados en lesiones extensas. No obstante, los colgajos fasciocutáneos en V-Y ofrecen ventajas significativas, en casos seleccionados, por su diseño geométrico predecible, la menor morbilidad del sitio donante que provocan, y la preservación de estructuras anatómicas profundas que favorecen.(7,13,14)
Además, un metaanálisis publicado por Hakkarainen y col.(14) confirma que los colgajos fasciocutáneos, especialmente los de avance en V-Y, presentan tasas de éxito superiores al 90% en reconstrucción perianal cuando se planifican cuidadosamente y se ejecutan en heridas limpias y con adecuada perfusión, tal como sucedió en los pacientes de nuestro grupo.
En este serie de 4 pacientes usamos colgajos fasciocutáneos de avance en V-Y bilaterales(7,8) porque son fiables, seguros, fáciles y rápidos de realizar, con buenos resultados anatómicos y fisiológicos. Además ofrecen gran cantidad de tejido para rellenar grandes defectos cutáneos, con muy buen aporte sanguíneo y avanzan desde áreas cercanas como la cara medial o pósteromedial de muslos y la región glútea.
Son además colgajos neurosensoriales que no requieren la búsqueda de vasos perforantes para su irrigación.
Para facilitar el avance de los colgajos bilaterales siempre se debe incidir el perímetro de los mismos hasta la fascia muscular; de este modo, la irrigación proviene de los plexos subfasciales, convirtiéndolos en fasciocutáneos.
Conclusiones
En nuestra serie de 4 pacientes, el tratamiento quirúrgico del ano flotante circunferencial en el contexto de gangrena de Fournier mediante colgajos fasciocutáneos en V-Y, resultó ser un procedimiento seguro, fácil, fiable y rápido de realizar.
Este tipo de abordaje quirúrgico debe ser considerado dentro del algoritmo reconstructivo temprano de la gangrena de Fournier cuando el compromiso anal es circunferencial, ya que permite restaurar el soporte anatómico sin comprometer la función esfinteriana ni la calidad de vida del paciente.
