Introducción

Vela-Ruiz J.M.

La neoplasia cutánea (NC) de piel no melanoma es de alta prevalencia mundial y en Latinoamérica. Los subtipos más frecuentes son el carcinoma epidermoide escamoso y el carcinoma basocelular, con una incidencia en aumento en todo el mundo. El subtipo no melanoma es el segundo cáncer de piel más frecuente, con un riesgo para la vida estimado del 7 al 11%. La radiación ultravioleta (UV) solar es el factor de riesgo más importante para padecer una NC y causa cambios genéticos y epigenéticos tanto en los queratinocitos epidérmicos como en las células basales de la piel.^(1-3)

La incidencia anual de NC como primer episodio varía según la altitud y la región geográfica. Actualmente, la prevalencia en la raza caucásica varía entre 100 y 100.000 mujeres y entre 150 y 100.000 hombres. En la raza negra, la incidencia es de 3 por 100,000, independientemente del sexo, con una frecuencia 3 veces mayor en hombres que en mujeres, y se presenta principalmente entre los 64 y los 76 años de edad.^(1,4)

La incidencia de dicha neoplasia está aumentando en todo el mundo; el número de casos se ha incrementado entre el 50 y el 300% en las últimas 3 décadas y se estima que para el año 2030 se duplique en los países europeos. En la actualidad se diagnostican entre 2 y 3 millones de nuevos casos cada año en todo el mundo.

El cáncer de piel no melanoma (NMSC) es la neoplasia maligna de la piel más común (95%) y en los últimos años su incidencia ha aumentado rápidamente, incluso en poblaciones jóvenes. En el Reino Unido se estima que la incidencia es cercana a 22.65 casos por 100.000 personas/año, una tendencia creciente en toda Europa.^(1,2)

En los países de América Latina, como en México, cada año se registran más de 13.000 casos; Cuba, se sitúa en la actualidad con la mayor incidencia de las neoplasias dérmicas no melanoma, mostrando una tasa de 55.46 por cada 100.000 habitantes con una prevalencia del 8%; y en Perú, hasta donde podemos conocer, no existen datos exactos.^(4-6)

El carcinoma basocelular (CBC) se origina a partir de células madre indiferenciadas y pluripotenciales del estrato basal de la epidermis y sus folículos pilosebáceos. Es de crecimiento lento y raramente cursa con metástasis. Sin embargo, un pequeño porcentaje de estos tumores puede presentar recurrencia local, regional o a distancia. Generalmente se localiza en áreas fotoexpuestas, por lo que las regiones anatómicas más afectadas son la cara y el cuello seguidos de hombros, pecho y espalda. Esta patología afecta con mayor frecuencia a adultos mayores, entre la sexta y séptima décadas de la vida, sin embargo, se ha reportado un aumento de casos en pacientes más jóvenes, menores de 40 años, en los cuales esta neoplasia presenta un comportamiento histológico más agresivo. Los factores más estudiados actualmente implicados en el desarrollo de CEC son la radiación UV artificial o natural, el fototipo cutáneo (Fitzpatrick I-III), la edad, el sexo, la inmunosupresión, síndromes genéticos, inflamación cutánea crónica y otras afecciones dérmicas.

Dentro de las características de alto riesgo se incluyen: profundidad de la invasión 2mm, mala diferenciación histológica, y ubicación anatómica de alto riesgo como cara, orejas, oído, genitales, manos y pies.^(3,7,8)

Si bien existen estudios que han evaluado los factores de riesgo en los pacientes adultos mayores, no hemos podido encontrar datos al respecto en Perú con suficientes estudios actualizados que nos brinden información acerca de cómo prevenir el carcinoma epidermoide cutáneo en nuestro país. Es por ello que el objetivo de esta investigación fue determinar las características clínico-epidemiológicas del cáncer de piel no melanoma en adultos atendidos en el Servicio de Oncología del Hospital de San Juan de Lurigancho ubicado en Lima, Perú, durante los años 2020 - 2023, con el fin de aportar conocimiento que fomente en nuestro país la prevención de este tipo de neoplasia.

Material y método

Estudio observacional, descriptivo, transversal, sobre una población formada por 52 pacientes atendidos en el Servicio de Oncología del Hospital de San Juan de Lurigancho en Lima, Perú, durante los años 2020 - 2023.

Para el cálculo del tamaño muestral empleamos la fórmula para estudios descriptivos de Camacho,⁽⁹⁾ tomando en consideración la variable de historia familiar con cáncer de piel según estudios de Jiali Han y col.⁽¹⁰⁾ y considerando como frecuencia de exposición los controles de personas con cáncer de piel no melanoma, con un valor de 31.5% y un nivel de confianza del 95%. Debido a la cantidad de pacientes atendidos con esta patología en los años mencionados, realizamos un muestreo no probabilístico por conveniencia del que obtuvimos los 52 pacientes de la muestra de estudio a una potencia de más del 80%. Este estudio tomó las historias clínicas de la totalidad de pacientes atendidos en consultorio de Oncología Médica con datos clínicos completos.

La variable principal del estudio fue cáncer de piel no melanoma: basocelular y epidermoide.⁽⁵⁾ Otras variables estudiadas fueron antecedentes familiares, sexo, edad, tipo de cáncer de piel, comorbilidades, signos y síntomas, y características histológicas de la neoplasia.^(4,6,11)

La técnica utilizada para la recolección de información sobre cáncer de piel no melanoma, tanto en casos de carcinoma basocelular como epidermoide, fue la revisión de historias clínicas. Cada ficha recopiló información de los pacientes que fueron atendidos en la Unidad de Oncología; los datos recopilados se ingresaron en el programa Microsoft Excel 2019 y finalmente se realizaron los análisis correspondientes utilizando el programa IBM SPSS v29.

En el análisis estadístico se describieron las variables cualitativas mediante frecuencias y porcentajes; las cuantitativas se evaluaron para su normalidad y se calcularon medidas de tendencia central y dispersión.

En cuanto a los aspectos éticos del presente estudio, se siguieron las normas éticas vigentes y recibió la aprobación del Comité de Ética del Hospital San Juan Lurigancho, Código de aprobación Nº108-2024, Lima-Perú. Debido a que los datos fueron tomados de las historias clínicas, se garantizó el uso adecuado de los datos, manteniendo la integridad y confidencialidad de la identidad de los participantes.

Resultados

Mediante la distribución de casos de cáncer no melanoma por año de los 52 pacientes estudiados, el 63.5% (n=33) fueron hombres y el 36.5% (n=19) mujeres; observamos que la relación de género masculino/femenino es 1.7 veces, es decir, por cada caso de cáncer de piel no melanoma en mujeres encontramos casi 2 casos en hombres. La edad media de los pacientes fue de 70 años; la edad de más del 50% del total de casos de cáncer de piel no melanoma identificados en nuestro estudio estuvo entre los 60 y los 85 años (rango de 37 a 97 años). Observamos que el 7.7% (n=4) fueron casos de cáncer de piel no melanoma que se presentaron en personas menores de 50 años, mientras que el 92.3% (n=48) se presentaron en pacientes mayores de 50 años (Tablas I y II, Fig. 1).

Figura 1 Número de casos de cáncer de piel no melanoma según rango de edad, Hospital San Juan Lurigancho, Lima, Perú, 2021-2023. 

Con referencia a la ocupación de los pacientes con cáncer de piel no melanoma observamos que el 60% fueron amas de casa y un 19% comerciantes, y que el 25% (n=13) eran pacientes con fototipo III, y el 65.4% (n=34) con fototipo IV (Tabla I).

En la casuística recogida en nuestra muestra vemos un incremento de diagnósticos durante los 3 años del estudio, lo que en comparación con los datos recogidos en 2021 supone un incremento de casi 3 veces de los casos de cáncer de piel no melanoma. El carcinoma basocelular fue diagnosticado en el 82.7% de los casos en comparación con el epidermoide. Así mismo, del total de registros de cáncer no melanoma, el 82.7% (n=43) fueron carcinomas basocelulares y el 17.3% (n=9) carcinomas epidermoides (Tabla I). El 42.3% de los pacientes refirió exposición al sol de 8 horas por semana y el 59.6% consumo de alcohol esporádico (Tabla I, Fig. 2).

Figura 2 Tipo de cáncer de piel no melanoma, Hospital San Juan Luringacho, Lima, Perú, 2021-2023. 

El carcinoma basocelular se localizó en la cabeza y cara en 49 casos de los 52 afectados por esta neoplasia, afectando a la nariz (región dorso nasal) en más del 50%.

Con referencia a las características clínicas de los pacientes con cáncer de piel no melanoma observamos que 18 presentaron lesiones nodulares. En cuanto a la sintomatología, 25 presentaron dolor y 31 picor. En relación al estadiaje clínico, la gran mayoría de pacientes presentaron una etapa I (54%), y etapa II (36%) (Tabla I).

Discusión

El presente estudio se realizó en un grupo de pacientes con diagnóstico de neoplasia cutánea no melanoma para examinar y analizar la frecuencia de manifestación de las características clínico-epidemiológicas de esta patología en los adultos atendidos en el Servicio de Oncología de un hospital II-2 de Lima, Perú, para aportar casuística local que permita identificar patrones clínicos de presentación y distribución epidemiológica, y de esta forma contribuir al fortalecimiento de estrategias de prevención, diagnóstico temprano y manejo integral de esta neoplasia en el ámbito hospitalario.

El hospital San Juan Lurigancho es una institución especializada de nivel II-2 categorizado como hospital general de referencia distrital dentro de la Red de Salud de Lima Este, el distrito más poblado del país, con más de 1.200.000 habitantes, lo que le confiere una alta demanda asistencial. Este hospital atiende predominantemente a población de estratos socioeconómicos medios y bajos, en quienes se combinan factores de riesgo como la exposición solar ocupacional, una limitada cultura preventiva y barreras de acceso oportuno a servicios especializados en Oncología. Cumple así un papel fundamental como hospital de primer contacto especializado para una vasta población urbana y periurbana, siendo punto clave en la detección, diagnóstico y manejo inicial de neoplasias. Su rol estratégico dentro de la red hospitalaria de Lima Este le otorga relevancia en la generación de evidencia local sobre enfermedades oncológicas frecuentes como el cáncer de piel no melanoma, cuya carga epidemiológica se encuentra en aumento en el país y que, pese a ser altamente prevenible y curable en estadios tempranos, aún presenta diagnóstico tardío en muchos casos. De esta manera, consideramos que el contexto institucional refuerza la importancia de caracterizar el perfil clínico y epidemiológico de esta neoplasia en dicho hospital, información que permitirá aportar datos para la planificación de intervenciones preventivas, educativas y asistenciales adaptadas a la realidad de la población que atiende.^(12,13)

Las limitaciones de nuestro estudio son las propias de un estudio observacional, descriptivo. Sin embargo, su importancia radica en que es la primera investigación realizada con datos propios de este hospital, y la primera en describir y analizar casos de cáncer de piel no melanoma en Lima Región Este, con lo cual consideramos que es un inicio para futuras investigaciones prospectivas. Sugerimos la necesidad de estudios analíticos tipo cohorte de poblaciones peruanas que exploren supervivencia global, supervivencia libre de enfermedad, tiempo de recurrencia y mayores variables relacionadas al estilo de vida.

El cáncer de piel no melanoma es una de las neoplasias más frecuentes en el Perú. Datos oficiales del Ministerio de Salud (MINSA) señalan que entre 2021 y 2023 se diagnosticaron 3.525 casos de cáncer de piel a nivel nacional, cifra que refleja la carga creciente de esta enfermedad y su asociación directa con factores de riesgo medioambientales, como la fotoexposición crónica, la radiación ultravioleta y estilos de vida no saludables en una población con baja adherencia a las medidas de fotoprotección.⁽¹⁾ En este escenario, el Hospital San Juan de Lurigancho inauguró en 2019 su Unidad de Oncología, con lo cual se fortaleció la capacidad diagnóstica y terapéutica para neoplasias en el distrito más poblado del Perú. Desde entonces, se ha observado un incremento progresivo en la demanda de atención por cáncer de piel no melanoma que ha pasado del 7.7% en 2020 al 44.2% en 2023, en relación con el total de tumores atendidos (cutáneos y no cutáneos). Esta tendencia sugiere tanto una mayor detección temprana como un aumento real de casos, lo que motivó la presente investigación con un periodo de observación de 3 años, coincidente con el funcionamiento de la unidad. Si bien el número absoluto de pacientes incluidos en el estudio es de 52 casos en casi 3 años, creemos que el presente análisis adquiere relevancia al constituir el primer reporte de la carga y perfil clínico-epidemiológico del cáncer de piel no melanoma en un hospital de referencia distrital en Lima Este. Su valor científico reside en visibilizar la magnitud local del problema en un distrito con más de 1.000.000 de habitantes aportando información para programas de prevención y fotoprotección, considerando el perfil socioeconómico y laboral de la población expuesta y ofreciendo datos comparables con registros nacionales e internacionales necesarios para dimensionar las brechas en diagnóstico precoz y manejo.^(3,13,14)

En Perú, la información sobre la incidencia de cáncer de piel no melanoma ha sido históricamente limitada debido a la ausencia de registros nacionales completos. Sin embargo, los reportes disponibles internacionales, como GLOBOCAN 2022, permiten aproximar la magnitud del problema. De acuerdo con estas fuentes, el cáncer de piel figura entre las neoplasias más frecuentes en la población peruana, ocupando el tercer lugar en varones y el cuarto lugar en mujeres dentro de los tumores reportados en los últimos análisis disponibles. Se considera a la radiación ultravioleta como principal factor de riesgo para desarrollar cáncer de piel, siendo consensuado por todos los estudios en relación al cáncer de piel que la exposición aguda, intermitente o crónica a la radiación ultravioleta interviene directamente en el proceso de degeneración maligna en la piel.^(3,11-13)

En nuestro estudio, el carcinoma basocelular (CBC) es el más frecuente, 4 veces más común que el carcinoma espinocelular (CEC), frecuencia similar a la que reportan estudios procedentes de poblaciones muy distintas a las de Perú.^(2,3,6,7) Lukaszuk,⁽¹⁴⁾ en un estudio realizado en Argentina con población fenotípicamente diferente al promedio de la población peruana, encuentra que el CBC y el CEC alcanzan porcentajes similares, y Guemez,⁽¹⁵⁾ en un análisis en población mexicana cuyo fenotipo es más similar al que predomina en Perú, encuentra también una proporción similar, por lo que podría considerarse que el CBC presenta esa proporción de casi 4 veces más en relación al CEC en diversas poblaciones; debemos tener en cuenta que si mencionamos sólo 2 estudios como comparación de frecuencias por tipo de cáncer de piel no melanoma es porque son pocas las publicaciones disponibles en LILACS y en PubMed sobre esta patología en Latinoamérica en los últimos 5 años.^(16-18)

En el análisis de nuestro grupo de estudio observamos que la aparición inicial del cáncer de piel no melanoma se dio con mayor frecuencia a partir de la sexta década de vida, lo cual coincide con lo descrito en la literatura al respecto donde la edad avanzada constituye un factor de riesgo bien establecido para el desarrollo de neoplasias cutáneas, en relación con la acumulación de daño genético y la mayor expectativa de vida actual de la población ^(7,16-18).

No obstante, también se identificaron casos en personas menores de 40 años, principalmente en forma de CBC, lo que llama la atención considerando que este subtipo históricamente se presenta en grupos de mayor edad. Este hallazgo puede interpretarse en el contexto de cambios en el estilo de vida actual caracterizado por una mayor exposición solar recreativa y deportiva, prácticas de bronceado sin fotoprotección y una tendencia a realizar actividades al aire libre desde edades tempranas. La literatura reciente reporta una tendencia creciente a la aparición de carcinoma de piel no melanoma en adultos jóvenes, atribuida no solo a la fotoexposición acumulada y temprana a radiación ultravioleta, sino también a la exposición ocupacional a ciertos químicos carcinogénicos (arsénico, hidrocarburos aromáticos policíclicos), la presencia de lesiones preneoplásicas como queratosis actínicas, y de comorbilidades como la diabetes mellitus que generan un ambiente de mayor vulnerabilidad cutánea.^(7,16-18) En nuestro estudio, si bien la mayoría de los casos correspondió a pacientes de mayor edad, la detección en sujetos jóvenes sugiere que esta tendencia descrita internacionalmente también se refleja en nuestro contexto local, lo que subraya la necesidad de reforzar las estrategias de prevención primaria yde fotoprotección desde etapas tempranas de la vida.^(19-23)

En cuanto al género de los pacientes afectados, en nuestro estudio el género masculino presentó mayor número de casos registrados de cáncer de piel no melanoma con una relación hombre/mujer de 2/1, lo que es similar a los resultados de otros estudios al respecto. Una explicación de este dato sería el atribuir este predominio de género a actividades ocupacionales y recreativas en ambientes externos expuesto a radiación. Las actividades laborales que se realizan en ambientes al aire libre como la agricultura o el comercio pueden fundamentar esta mayor exposición crónica a la radiación ultravioleta, con mayor posibilidad de desarrollo de CBC y CEC.^(18-25) En nuestro grupo de estudio observamos un predominio de amas de casa como ocupación de los pacientes afectados, lo cual resulta llamativo si se compara con los otros estudios comentados vinculados directamente a la exposición solar prolongada. Sin embargo, este hallazgo debe interpretarse con cautela, ya que las amas de casa, aunque no desempeñen labores formales al aire libre, suelen realizar múltiples actividades externas sin medidas de fotoprotección, lo que también las expone a radiación ultravioleta.

Si bien la literatura sugiere que estilos de vida poco saludables, como el sedentarismo, el consumo elevado de grasas saturadas, o los entornos psicosociales adversos, pueden contribuir a la carcinogénesis cutánea, nuestro estudio no evaluó en detalle estas variables, por lo que cualquier relación entre ocupación, hábitos de vida y riesgo de cáncer de piel no melanoma debe considerarse aún preliminar y requiere investigaciones posteriores con mayor profundidad socio-epidemiológica.^(15,18-25)

En la literatura internacional se reconoce de manera consistente que los fototipos de piel claros (I-III de Fitzpatrick) presentan mayor susceptibilidad al desarrollo de cáncer de piel no melanoma, en particular al CEC, mientras que en el CBC se ha descrito también una proporción relevante de casos en el fototipo IV, sobre todo en poblaciones no caucásicas. No obstante, aunque estos hallazgos reflejan tendencias globales, el análisis que llevamos a cabo en nuestro estudio se centró en los datos concretos de la población estudiada, en la cual el fototipo fue valorado por Dermatología previa consulta y registrado en la historia clínica, resultando que el fototipo IV fue el más frecuente en nuestros pacientes. Otro estudio publicado en Perú evaluando conocimientos y comportamientos frente a la exposición solar reportó que, entre los pacientes en consultas dermatológicas, más del 54% presentaban fototipo IV, lo que sugiere que este grupo es frecuente entre la población local, aunque nuevamente, sin datos directos sobre cáncer. Esto indica que, aunque los fototipos claros (I-III) son reconocidos como factores de riesgo, en el contexto Latinoamericano los fototipos intermedios (III-IV) también pueden representar una proporción significativa de casos, especialmente relacionados con el CBC y con edades de inicio más tempranas.^(15,18-25) Por ello, sugerimos la necesidad de estudios multicéntricos sobre muestras poblacionales mayores en nuestro contexto peruano y Latinoamericano que abarquen esta temática.

El CBC suele localizarse anatómicamente en las áreas expuestas a la radiación ultravioleta, siendo las más afectadas la cabeza, la cara y la nariz, con aproximadamente un 80% de las lesiones. Esto significa 4 veces más que las otras zonas expuestas de la piel. Las zonas más afectadas son las áreas más prominentes de la cara por estar directamente expuestas a la radiación ultravioleta de forma aguda o crónica, que corresponden al tercio medio facial: nariz, región malar y pabellones auriculares. La frente y el cuero cabelludo también se afectan, pero en menor proporción; sin embargo, una observación que ya se menciona es la presencia de CBC en párpados, donde la radiación ultravioleta llega de forma indirecta, por lo que se plantea que en estos casos podrían influir también otros factores no definidos aún. Hay que considerar que la patogenia del CBC se relaciona más con un efecto mutagénico que induce la radiación ultravioleta B a través de las quemaduras solares, y sobre todo si estas ocurren antes de los 20 años de edad.^(18-25)

La forma clínica más frecuente del CBC es la nodular con un 71.7% de casos según otras bibliografías; en nuestro estudio, aproximadamente un 60% de las lesiones fueron entre nodular y no especificado, teniendo buen pronóstico aunque siempre existe la posibilidad de recurrencias y de dejar defectos físicos tras el tratamiento quirúrgico, y a diferencia del carcinoma morfeiforme, que es el que más puede recurrir o ser más agresivo, sobre todo cuando afecta pabellones auriculares, lo que requiere resecciones quirúrgicas más amplias que en las otras formas de CBC. Por su parte, el CBC pigmentado puede confundirse con el melanoma por su color negruzco o grisáceo oscuro, por lo que el examen dermatoscópico es de gran ayuda para el diagnóstico diferencial. La histopatología del CBC se presenta en aproximadamente el 80% de los casos como una tipología sólida; los otros patrones histopatológicos son el carcinoma escleroatrófico, que se correlaciona clínicamente con el carcinoma basocelular morfeiforme, menos frecuente el carcinoma basocelular adenoquístico, una variante que corresponde al carcinoma basocelular microinvasivo, y la forma considerada más agresiva que es el carcinoma basocelular con diferenciación escamosa, con potencial de metástatización ganglionar. Por ello, es importante tanto la detección clínica temprana, como el diagnostico histopatológico correcto.^(18-25)

Otras características interesantes que mencionamos en las Tablas I y II pueden ser motivo de futuras investigaciones, como la etapa clínica detectada más frecuentemente que en nuestra serie fue la etapa I o II.

En cuanto a las especialidades que ayudaron en el diagnostico multidisciplinario, en nuestro estudio fueron Dermatología, Oncología y Cirugía Oncológica, observando que, en comparación con el 2021, se incrementó el diagnóstico en casi más de 3 veces de los casos de cáncer de piel no melanoma registrados en el año 2022, probablemente por la reanudación de las citas presenciales y la implementación de la Unidad de Oncología desde el año 2022 en esta institución, donde en relación a los síntomas presentados, la gran mayoría de nuestros pacientes presentó dolor y picor en las áreas afectadas, de larga duración, motivo por el cual acudieron a la consulta de Dermatología y de nuestra Unidad Oncológica. Recordar que la gran mayoría de los pacientes diagnosticados en nuestra serie lo fueron en la etapa I o II y pudieron recibir tratamiento quirúrgico sin necesidad de derivación a otra institución a menos que fueran casos localizados en dorso nasal o malar, en los cuales se necesitó abordaje especializado por Cirugía Plástica.^(13,25)

Conclusiones

Nuestro estudio, en una muestra poblacional concreta en un centro asistencial de referencia en Lima, Perú, a lo largo de 3 años (2020-2023), observamos que, en comparación con 2021, se incrementó el diagnóstico en casi más de 3 veces de los casos de cáncer de piel no melanoma registrados. En este aspecto tuvo influencia clara la implementación de un Unidad de Oncología en dicho centro hospitalario y el manejo multidisciplinario de los pacientes con Cirugía Plástica, Dermatología y Cirugía Oncológica.

En la serie de 52 pacientes estudiada, el sexo con mayor frecuencia de afectación fue el masculino, y el carcinoma basocelular predominó en relación al carcinoma epidermoide, siendo el patrón nodular el subtipo más frecuente. El picor y el dolor fueron los síntomas más frecuentes en estos pacientes y el motivo principal de que acudieran a consulta. La localización más frecuente de las lesiones fue la región facial y dentro de ella la nariz.

Si bien los datos aportados concuerdan con la literatura mundial al respecto, consideramos que nuestra muestra es de interés por aportar datos de una localización geográfica concreta en la que los estudios clínico-epidemiológicos son infrecuentes y por afectar a una población de fenotipo Fitzpatrick más alto.