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Introducción
La Microcirugía, que se basa en 3 elementos clave, a saber: el microscopio, el microinstrumental y las microsuturas, tiene un amplio rango de aplicaciones en diversas especialidades quirúrgicas, como Otorrinolaringología, Neurocirugía, Oftalmología y Cirugía Plástica, de las cuales esta última destaca en procedimientos reconstructivos como la reimplantación de dedos, el uso de colgajos y la reparación linfática y nerviosa,(1) Dado que el éxito de estos procedimientos depende en gran medida de la destreza del cirujano, es esencial su entrenamiento especializado. La correcta ejecución de las anastomosis, que aseguran el flujo arterial y venoso en los colgajos, es crucial para optimizar resultados y reducir complicaciones.(2)
Con el fin de mejorar el aprendizaje y facilitar el acceso a la Microcirugía se han desarrollado modelos alternativos de entrenamiento, accesibles y económicos, que permiten la práctica en cualquier entorno. El uso de dispositivos tecnológicos como teléfonos inteligentes (SMaRTphones) y tabletas (iPads) ha demostrado ser una herramienta útil. Algunos ejemplos de esta práctica incluyen el modelo de anastomosis desarrollado por Amin y col.(3) con pajillas finas y un iPad, y el entrenamiento en suturas realizado por Kim y col.(4) con un teléfono inteligente y una fuente de luz. Además, Elena(5) evaluó la viabilidad del iPhone 8 Plus para enseñar Microcirugía, obteniendo buenos resultados en magnificación y calidad de imagen. Existen además múltiples herramientas para la enseñanza de la Microcirugía, como el uso de modelos animales y sintéticos, la realidad virtual y diversos métodos de evaluación tanto subjetivos como objetivos.(6) Así mismo, Cifuentes y col.(7) demostraron que el aprendizaje a distancia, mediante una plataforma en línea con material educativo y retroalimentación remota, puede mejorar significativamente la destreza microquirúrgica, destacando como una alternativa viable al entrenamiento tradicional y facilitando el acceso a la formación especializada.
En este contexto, el objetivo del presente estudio es comparar el tiempo y la destreza adquirida en la ejecución de habilidades microquirúrgicas básicas entre el uso de un teléfono inteligente y un microscopio en personas sin experiencia previa en la técnica.
Material y método
Realizamos un estudio comparativo entre el uso del teléfono inteligente (Fig. 1) y el microscopio óptico convencional en relación al tiempo y calidad de las prácticas realizadas en entrenamiento microquirúrgico con un grupo de residentes de primer año de la especialidad de Cirugía General, sin experiencia previa en Microcirugía, dividido en 2 grupos: el primero que trabajó 6 horas con un teléfono inteligente, y el segundo que utilizó durante el mismo tiempo un microscopio óptico.
El grupo control trabajó con un microscopio quirúrgico óptico convencional marca Zeiss f170®. El grupo de estudio trabajó con teléfono inteligente dotado de cámara con un aumento mínimo de 10x, óptico, trabajando así con modelo Iphone®14 Pro, para evitar sesgos en la calidad de cámara entre los participantes.
Antes del adiestramiento, aplicamos en ambos grupos una prueba diagnóstica de sutura microquirúrgica en material sintético con guante de látex, en la que registramos los resultados por medio de la escala SMaRT y el tiempo, rellenando una base de datos con dichas variables en tablas para su análisis posterior.
La escala SMaRT (Stanford Microsurgery and Resident Training) es una herramienta utilizada para evaluar las habilidades prácticas en Microcirugía que consta de 9 categorías, cada una evaluada en una escala de Likert de 5 puntos, y que consiste en puntuar: el respeto por el tejido, la técnica de sutura, el manejo del instrumental, el manejo de las suturas, la calidad de los nudos y el rendimiento general. Permite otorgar una calificación en base a los diversos aspectos del desempeño microquirúrgico, proporcionando una visión integral de las competencias. Así mismo ha demostrado ser una escala válida y fiable para la evaluación de habilidades microquirúrgicas, diferenciando efectivamente entre distintos niveles de experiencia y competencia.(6)
El experimento se compuso de varias fases:
-
- Primera fase, en la que a los participantes se les dio una prueba quirúrgica bajo microscopio óptico; los 10 participantes realizaron sus prácticas correspondientes a través de material sintético, lo cual corresponde a la práctica en guante de látex, llenando un guante con agua y a la vez, superponer otro guante encima, con la intención de recrear una cavidad de doble membrana en la que durante la microsutura no se debe atravesar la capa interna, respetando y realizando un corte y sutura de puntos simples sobre el guante exterior (Fig. 2). Esto se hizo sin previo adiestramiento, y los participantes fueron evaluados por medio de la escala SMaRT a la vez que se anotó y valoró el tiempo empleado.
-
- La siguiente fase de adiestramiento consistió en, por medio de una lente con aumento 10x de teléfono inteligente o microscopio óptico, realizar 4 prácticas durante 6 horas:
● Práctica en guante de látex, realizando puntos simples con distintos calibres de sutura como fueron 6-0, 7-0 y 8-0, sobre un guante de látex en el cual se realiza un corte hecho en otro guante externo lleno de aire, buscando no dañar la membrana y permitir la salida de aire, lo que indica la reparación del defecto creado en ese guante al realizar los puntos (Fig. 2).
-
● Práctica en neuroesponja (cotonoide), un material ideal para la simulación de tejidos debido a su fácil manejo. Su diseño incorpora líneas prefabricadas en trazo horizontal, lo que facilita la realización de puntos simples y permite evaluar la precisión de las lazadas así como la longitud y equidistancia entre los puntos. Para esta práctica se emplean suturas Ethilon® 7-0 y 8-0, aplicando la técnica de puntos simples (Fig. 3).
-
● Práctica de parametría, un procedimiento que permite ajustar y optimizar la visualización de estructuras microscópicas mediante el control de aumentos, la percepción de profundidad y la resolución de la imagen. Su objetivo es mejorar la precisión en la manipulación de instrumentos y la identificación de detalles anatómicos finos. Además, se realizó una práctica de sutura utilizando una gasa en la que, con ayuda de pinzas de relojero, se removieron las fibras procurando preservar su anatomía lo mejor posible. Posteriormente, se seleccionó el hilo con las pinzas y se realizaron puntos simples a través de las fibras empleando suturas Ethilon® 7-0 y 8-0 (Fig. 4).
-
● Práctica de simulación de anastomosis con material sintético, en la que se simula una anastomosis utilizando un tubo de silicón biomédico con diámetro externo de 3 mm, diámetro interno de 1 mm y longitud de 3 cm. Su objetivo es unir 2 segmentos tubulares mediante suturas finas Ethilon® de 7-0 y 8-0, replicando el procedimiento de anastomosis en vasos sanguíneos o estructuras similares. Esta práctica permite mejorar la destreza en la colocación de suturas y la manipulación de tejidos en un entorno controlado (Fig. 5).
Finalizadas las prácticas, que tuvieron una duración promedio de 6 horas, volvimos a implementar la evaluación inicial junto con la rúbrica SMaRT, tomando como ejemplo la práctica en guante de látex.
Al finalizar, ambos grupos repitieron su prueba diagnóstica una vez más bajo el microscopio y evaluamos el tiempo de realización, así como la puntuación a través de la escala SMaRT.
Registramos los tiempos de cada una de las prácticas en ambos grupos y obtuvimos su media para comparar entre el grupo que trabajó con microscopio en relación al teléfono inteligente.
Finalmente realizaos un análisis estadístico de las variables emparejadas por medio de Prueba T.
Resultados
Los 10 participantes en el presente estudio provinieron del Hospital General de Chihuahua y del Hospital Central del Estado, ambos en la ciudad de Chihuahua (México), siendo 6 y 4 respectivamente. La edad media de los participantes en el grupo de estudio fue de 28 años (de 25 a 32 años), y todos cursaban el primer año de la residencia de Cirugía General.
Todos ellos fueron capaces de realizar la incisión y 4 puntos en el guante con agua, registrando una media de tiempo de 24:42 minutos a través del microscopio (rango de 8:58 a 36:52 minutos), con una media de calificación de SMaRT de 4.3 puntos (rango de 3.1 a 6 puntos) (Tabla I, Gráfico 1).
Tabla I Resultados de la prueba Inicial
| Grupo | Tiempo | Práctica inicial |
|---|---|---|
| 1 | 34:02 min | 3.1 puntos |
| 1 | 27:47 min | 5.7 puntos |
| 1 | 14:08 min | 4.4 puntos |
| 1 | 28:27 min | 4 puntos |
| 1 | 17:36 min | 3.3 puntos |
| 2 | 14:44 min | 4.4 puntos |
| 2 | 35:52 min | 3.3 puntos |
| 2 | 15:08 min | 4.2 puntos |
| 2 | 19:22 min | 4.8 puntos |
| 2 | 8:28 min | 6 puntos |
A pesar de que ambos grupos trabajaron con microscopio desde la prueba inicial, al momento de capturar los resultados el grupo control, que hizo la totalidad de sus prácticas en el microscopio, presentó una diferencia significativa inicial frente al grupo que trabajó con teléfono, favoreciendo al grupo con microscopio (p = 0.000252).
Tras iniciar la sesión de prácticas, con una duración promedio de 6 horas divididas en 4 modelos con distintos propósitos, observamos diferencias significativas entre ambos grupos. En la práctica de puntos simples en neuroesponja, el grupo que trabajó con microscopio logró una media de 11 puntos en 30 minutos (rango de 6 a 17 puntos), mientras que el grupo experimental obtuvo una media de 6 puntos (rango de 5 a 8 puntos), con una diferencia estadísticamente significativa a favor del grupo que usó el microscopio (p = 0.000057). En contraste, en la práctica de deshebrado de gasa, ambos grupos presentaron resultados similares con una media de 2.5 hebras en 30 minutos (rango de 1 a 9 hebras), sin diferencia significativa entre ellos (Tabla II).
Tabla II Tiempos de los modelos de práctica
| Modelos de práctica | ||||
|---|---|---|---|---|
| Deshebrar Gasa | Puntos en gasa | Puntos en cotonoide | Tiempo anastomosis | |
| Grupo experimental | 1.5 hebras | 5 nudos | 7 nudos | 20:14 min |
| 1 hebras | 8 nudos | 8 nudos | 11:18 min | |
| 1.5 hebras | 10 nudos | 8 nudos | 7:06 min | |
| 9 hebras | 9 nudos | 5 nudos | 12:15 min | |
| 2 hebras | 10 nudos | 6 nudos | 19:18 min | |
| Promedio | 3 hebras | 8 nudos | 6 nudos | 14:02 min |
| Grupo control | 3 hebras | 10 nudos | 12 nudos | 8:27 min |
| 1 hebra | 8 nudos | 8 nudos | 14:26 min | |
| 1.5 hebras | 13 nudos | 12 nudos | 8:40 min | |
| 2 hebras | 20 nudos | 17 nudos | 5:44 min | |
| 4 hebras | 18 nudos | 6 nudos | 5:36 min | |
| Promedio | 2 hebras | 13 nudos | 11 nudos | 8:34 min |
En la práctica de realización de nudos en gasa, el grupo que utilizó el microscopio obtuvo una media de 13 nudos en 30 minutos (rango de 5 a 20 nudos), mientras que el grupo que trabajó con teléfono inteligente logró una media de 8 nudos (rango de 5 a 10 nudos). Esta diferencia fue estadísticamente significativa a favor del grupo que trabajó como microscopio, que logró hacer más (p = 0.000231) (Tabla II).
En la práctica de anastomosis, el grupo con microscopio completó el procedimiento en un tiempo promedio de 8:34 minutos (rango de 5:36 a 14:26 minutos), mientras que el grupo que utilizó el teléfono inteligente tardó en promedio 14:02 minutos. (rango de 7:06 a 20:14 minutos). La diferencia fue estadísticamente significativa a favor del grupo que trabajó con microscopio, que logró hacer la anastomosis en menos tiempo (p = 0.000343) (Tabla II).
Por último, en la prueba final, el grupo que empleó teléfono inteligente obtuvo una media de tiempo de 9:46 minutos (rango de 7:06 a 12:15 minutos), con diferencia significativa en relación a la prueba inicial, siendo capaces de realizarla más rápido (p= 0.000593) y con una media de SMaRT de 5.7 puntos (rango de 5.1 a 6.4 puntos), con diferencia significativa en relación a la prueba inicial y obteniendo una mejor calificación (p = 0.000021) (Tabla III, Gráfico 2).
Tabla III Resultados de la prueba final
| Grupo | Tiempo | Practica final |
|---|---|---|
| 1 | 8:14 min | 5.1 puntos |
| 1 | 11:18 min | 6.4 puntos |
| 1 | 7:06 min | 6.4 puntos |
| 1 | 12:15 min | 5.1 puntos |
| 1 | 10:34 min | 5.7 puntos |
| 2 | 8:27 min | 5.7 puntos |
| 2 | 2:26 min | 5.1 puntos |
| 2 | 8:40 min | 6 puntos |
| 2 | 5:44 min | 6.7 puntos |
| 2 | 5:36 min | 6.7 puntos |
A pesar de tener una diferencia significativa en la prueba inicial entre los 2 grupos, ambos grupos presentaron una diferencia significativa en relación con la prueba inicial y final, obteniendo una diferencia significativa en relación con el tiempo, ya que ambos grupos emplearon menos tiempo (p= 0.0001597), y en relación con la escala SMaRT, dado que ambos grupos presentaron una mejor puntuación (p= 0.00000674) (Gráficos 1 y 2).
Discusión
La variabilidad en el entrenamiento en Microcirugía dentro de los programas de formación de la especialidad de Cirugía Plástica en Estados Unidos revela que el 94% incluye entrenamiento con microscopio, el 66% utiliza modelos biológicos y el 69% trabaja con vasos sintéticos.(2) Sin embargo, sigue siendo un reto evaluar la formación, ya que no siempre es posible observar con detalle los procedimientos en el quirófano.
En México, la mayoría de los programas de Cirugía Plástica incluyen prácticas con microscopio y modelos biológicos o sintéticos. No obstante, existe un interés generalizado en contar con un curso formal dentro del currículo, especialmente en aquellos programas que no ofrecen formación específica en Microcirugía a pesar de que esta suele ser un requisito para la admisión.
El estudio realizado por Malik y col.(8) trabajó con 4 grupos: uno practicó en casa con un teléfono móvil y una base, otro utilizó un microscopio en laboratorio, un tercer grupo empleó lupas en casa, y el último grupo no realizó prácticas. Inicialmente, los autores no encontraron diferencias significativas entre los grupos. Sin embargo, tras 1 mes de entrenamiento diario de 1 hora, observaron mejoras significativas en el tiempo de ejecución, la calidad de los nudos y la reducción de fugas en las anastomosis. Estas mejoras se presentaron en todos los grupos que realizaron prácticas, sin diferencias significativas entre los que usaron iPad, lupas o microscopio.
Si bien los teléfonos inteligentes son una herramienta útil para este tipo de prácticas, presentan limitaciones en la percepción de la profundidad y de la calidad de la imagen dependiendo del modelo utilizado. En nuestro estudio, todos los participantes trabajaron con teléfonos iPhone®14 Pro que cuentan con un zoom óptico de 10x para evitar distorsiones digitales y sesgos en la calidad de la imagen entre teléfonos.
Leśniewski y col.(9) demostraron que, tras unas pocas horas de práctica con teléfono móvil y aumento de 5x, se lograban mejoras significativas en el tiempo de realización de 6 puntos. La principal limitación de este estudio fue la ausencia de visión tridimensional; no obstante, el método destacó por su disponibilidad y por la posibilidad de revisar imágenes grabadas para mejorar el aprendizaje.
La percepción de profundidad en Microcirugía se logra mediante la combinación de lentes, tecnología presente en microscopios convencionales y lupas. Un estudio de Jianmongkol y col.(10) comparó el desempeño de un residente sin experiencia y un microcirujano en la realización de anastomosis utilizando un microscopio y un teléfono inteligente. Cada participante realizó 40 anastomosis con ambos métodos. Encontraron que el microcirujano tardó significativamente más tiempo con el teléfono inteligente que con el microscopio, aunque no hubo diferencias en la puntuación de la escala Anastomosis Lapse Index (ALI). La escala ALI es una herramienta validada que evalúa la calidad técnica de las anastomosis microvasculares durante el entrenamiento. Permite identificar y cuantificar errores como la disrupción de la línea de anastomosis, capturas involuntarias de la pared posterior o lateral, colocación oblicua de la sutura, tensión inadecuada y solapamiento de bordes, entre otros.(11) En el caso de los residentes sin experiencia, no encontraron diferencias significativas en el tiempo de realización ni en la puntuación ALI entre ambos métodos. Estos resultados sugieren que el teléfono inteligente puede ser una alternativa viable para quienes no tienen experiencia en Microcirugía o no están familiarizados con el microscopio.(10)
En nuestro estudio, realizado con participantes sin experiencia previa en Microcirugía, observamos que todos fueron capaces de adquirir habilidades quirúrgicas de manera progresiva. Tanto el grupo control, que utilizó un microscopio convencional, como el grupo experimental que trabajó con teléfono inteligente con zoom óptico de 10x, lograron mejorar sus tiempos de ejecución y sus puntuaciones en la escala SMaRT a lo largo de las sesiones de práctica.
Si bien el grupo que utilizó el microscopio obtuvo mejores resultados en términos de precisión y tiempo en la mayoría de las pruebas, el grupo experimental también mostró una mejora significativa en comparación con su desempeño inicial. Esto sugiere que el uso del teléfono inteligente puede ser una herramienta complementaria en la formación microquirúrgica que permite a los estudiantes familiarizarse con el instrumental y desarrollar coordinación visoespacial y ojo-mano-instrumental.
La principal ventaja del microscopio fue su capacidad para proporcionar una visión tridimensional más clara, lo que facilitó la realización de tareas con mayor precisión y en menor tiempo. Sin embargo, el teléfono inteligente demostró ser una alternativa accesible para la adquisición de habilidades básicas, especialmente útil en entornos con recursos limitados o en fases iniciales del entrenamiento.
Consideramos que nuestros resultados refuerzan la importancia de la práctica continua y el acceso a herramientas adecuadas para el aprendizaje de la Microcirugía. Más allá del tipo de dispositivo utilizado, la clave en la adquisición de habilidades quirúrgicas parece residir en la repetición y en la oportunidad de interactuar con el instrumental en condiciones controladas. Su uso resulta especialmente útil para quienes comienzan a familiarizarse con esta disciplina, que cada vez adquiere mayor relevancia en la cirugía moderna, incluyendo especialidades como Cirugía Plástica, Ortopedia, Oftalmología y Neurocirugía, entre otras.
Conclusiones
Los resultados de nuestro estudio muestran que, si bien hubo una diferencia significativa en el desempeño entre nuestros 2 grupos de evaluación, esta se limitó principalmente a la cantidad de puntos realizados y a la reducción en el tiempo de ejecución de las prácticas. Sin embargo, estas diferencias pueden estar influenciadas por el tamaño de la muestra y la disponibilidad de tiempo de los residentes, lo que resalta ser un desafío recurrente en la formación microquirúrgica. La falta de acceso al microscopio en muchos hospitales y la disponibilidad limitada de laboratorios de Microcirugía, subraya la necesidad de explorar alternativas accesibles y efectivas para la adquisición de habilidades en este campo.
Dado que, según nuestra experiencia, ambos grupos presentaron una mejoría significativa en sus tiempos de práctica y de puntuaciones en la escala SMaRT, el teléfono inteligente con zoom óptico de 10x podría ser considerado como una herramienta complementaria viable para el entrenamiento en Microcirugía. Su bajo costo, fácil implementación y portabilidad, permiten su uso en distintos entornos educativos y clínicos, brindando una opción de fácil acceso para aquellos que no cuentan con disponibilidad de un microscopio convencional. No obstante, creemos que se requieren estudios adicionales con muestras más amplias y en diferentes contextos para determinar su impacto a largo plazo en la formación microquirúrgica.
