REVISIONES

 

Evidencia científica en sandblasting y neumopatías

Scientific Evidence relating Sandblasting and Neumopathies

 

 

Katlhyn Vanessa Camargo García, Pablo Luis Fernández Lucas, Mireymar Malo Negrín y Anna Santabasilisa Dalmau

1. Unidad Docente de Medicina del Trabajo de la Comunidad de Madrid. España.

Este trabajo se ha desarrollado dentro del Programa Científico de la Escuela Nacional de Medicina del Trabajo del Instituto de Salud Carlos III en convenio con la Unidad Docente de Medicina del Trabajo de la Comunidad de Madrid. Madrid. España.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Un importante número de estudios publicados recientemente ponen de manifiesto la asociación entre el sandblasting y el desarrollo de silicosis en formas graves.
La silicosis es una enfermedad intersticial difusa producida por inhalación mantenida de sílice cristalina. No tiene tratamiento efectivo y su presentación y curso clínico son variables; haciendo la prevención y el diagnostico precoz, dos aspectos fundamentales en su control. Las fuentes de exposición a sílice son muy numerosas y se producen de forma casi exclusiva en el ámbito laboral.
El sandblasting consiste en proyectar un chorro de arena contra una superficie con aire comprimido o vapor para limpiar, pulir y mejorar, etc. superficies duras.
Los objetivos son: identificar la evidencia científica existente entre sandblasting y el desarrollo de silicosis, si existe relación dosis-respuesta, establecer los factores de riesgos del sandblasting, las condiciones de vulnerabilidad, el papel de los EPI en la prevención de silicosis en estos trabajadores e identificar la comorbilidad.
Se ha realizado la búsqueda bibliográfica de artículos publicados entre 2006 y diciembre de 2015 en la siguientes bases de datos: Medline, Scopus, Lilacs, Ibecs y OSH.
Se seleccionaron por nivel de evidencia y criterios de inclusión-exclusión un total de 20 artículos.
La revisión sistemática de estos artículos parece sugerir una asociación concluyente entre el uso de la técnica de sandblasting y el desarrollo de silicosis en formas agresivas. No obstante el diseño descriptivo y transversal de la mayoría de los artículos seleccionados, invitan a realizar estudios con mejores diseños, para conseguir mayor nivel de evidencia.

Palabras claves: chorro de arena, chorreador de arena, sílice, neumopatías, silicosis, tela vaquera.

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ABSTRACT

A significant number of studies have recently shown an association between sandblasting use the development of severe varieties of silicosis.
Silicosis is a diffuse interstitial pulmonary disease caused by the continuous inhalation of dust containing crystal silica. It has no effective treatment, so the variable presentation and clinical course makes an early prevention and diagnosis two main aspects in its control. Sources of silica exposure are very diverse and almost exclusively work-related.
Sandblasting is a medical method which projects blast of air or steam in combination with sand to perform tasks such as clean, polish and improve hard surfaces.
The aims of this review are to identify the scientific evidence in the association between using sandblasting use and silicosis development, to determine the dose-response relationship, to identify the associated sandblasting risk factors, to describe vulnerability conditions, to analyze the PPE (Personal Protection Equipment) role in preventing illness among workers and to determine comorbidity.
A literature search has been performed between 2006 and December 2015 in the following scientific databases: Medline, Scopus, Lilacs, Ibecs and OSH.
20 articles were selected taking into account the level of evidence according with SIGN criteria (Scottish Intercollegiate Guidelines Network), and the fulfilled inclusion and exclusion criteria.
The results of this systematic review suggest that there is a conclusive association between developing silicosis in its most aggressive pathological varieties, and using sandblasting. However, due to the cross-sectional and descriptive predominant design of most of the studies, better designed study strategies are required in order to get better levels of evidence.

Key words: sandblasting, sandblaster, silica, pneumopathies, silicosis, denim.

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Introducción

La silicosis ha sido un problema para la humanidad desde hace siglos. En sus principios fue descrita por el alemán Georgius Agricola en su obra De re metallica, publicada en 1556, quien describe una enfermedad pulmonar que aqueja a canteros y mineros. En 1705 Ramazzini citó la descripción de Diembrock sobre los pulmones de canteros "en los cuales al diseccionar sus pulmones le dio la sensación de estar cortando arena". éste, fue uno de los primeros en establecer un vínculo entre la ocupación del trabajador y su salud, lo cual quedó documentado en su libro De Morbis Artificum Diatriba, un estudio de las enfermedades relacionadas con los distintos oficios. En 1870 Visconti introdujo el término silicosis, derivado del vocablo latino sílex^1,2.

La silicosis es una enfermedad intersticial difusa producida por inhalación mantenida de sílice cristalina (SiO₂). Se caracteriza por una respuesta fibrótica del parénquima pulmonar y forma parte de las neumoconiosis o enfermedades pulmonares causadas por inhalación de polvo mineral. No tiene tratamiento efectivo y su presentación y curso clínico son variables, con diferentes niveles de gravedad. Por todo ello, la prevención y el diagnóstico precoz son dos aspectos fundamentales en su control³.

Según los datos clínicos, radiológicos y funcionales se pueden diferenciar varias formas de presentación de la enfermedad: silicosis crónica (simple, complicada y fibrosis pulmonar intersticial), silicosis acelerada y silicosis aguda³.

La causa de la silicosis es la inhalación de sílice cristalina, cuyas variedades incluyen el cuarzo (la más abundante en la naturaleza), la cristobalita y la tridimita. Las fuentes de exposición se producen de forma casi exclusiva en el ámbito laboral y son muy numerosas: excavaciones (en minas, túneles, canteras, galerías); tallado y pulido de rocas silíceas; trabajos en seco, de trituración, tamizado y manipulación de minerales y rocas; fabricación de carborundo, vidrio, porcelana, loza y otros productos cerámicos; fabricación y manutención de abrasivos y de polvos detergentes; trabajos de desmolde, desbardado y desarenado en las fundiciones; trabajos con piezas dentales (pulido, afinado) que contengan sílice libre; industria cerámica y manipulación de aglomerados de cuarzo y piedra ornamental y trabajos de esmerilado y con chorro de arena (sandblasting)³.

El sandblasting consiste en proyectar a presión un chorro de partículas abrasivas contra una superficie con aire comprimido o vapor. Los trabajadores que realizan la limpieza abrasiva se conocen frecuentemente como chorreadores de arena (sandblasters)⁴.

Esta técnica constituye un riesgo emergente en el sector textil aunque éste ya era conocido y regulado desde mediados del siglo pasado. Se utiliza para eliminar o pulir irregularidades de las piezas de fundición, limpiar y eliminar la pintura del casco de un buque, edificios de piedra, puentes de metal y otras superficies metálicas; terminar lápidas, grabar o glasear vidrio, realizar ciertas labores artísticas, acabado de ropa con tela vaquera dándole el aspecto envejecido y gastado que piden los consumidores e imponen los cánones de la moda⁴.

La arena de sílice utilizada en el sandblasting, se fragmenta en partículas finas y pasa al aire que respira el chorreador de arena. Las partículas más pequeñas (aerotransportadas) son las más peligrosas dado que son las que pueden alcanzar los alveolos. Generalmente se considera que el tamaño por debajo del cual se presenta el riesgo de sufrir silicosis se da para partículas inferiores a las 5 micras. La inhalación de dicho sílice parece producir una reacción pulmonar más aguda que el sílice que no está recién fragmentado. Este factor puede contribuir a la aparición de formas de silicosis agudas y aceleradas entre estos trabajadores⁴.

El problema desencadenado por este procedimiento no es bien conocido. Sin embargo, no se dispone de datos fiables sobre su magnitud a escala mundial (especialmente en países en vías de desarrollo, donde la actividad tiene particular incidencia)⁴. Por otro lado, no existen cifras fiables sobre población expuesta a inhalación de sílice, y por ello no se conoce la prevalencia real de silicosis. Sin embargo, algunos datos permiten hacer estimaciones sobre su relevancia epidemiológica. La base de datos CAREX, en el año 2000 cifraba en 3,2 millones de personas expuestas a sílice en la Unión Europea, y en España en 2004 había 1,2 millones de trabajadores expuestos, especialmente en el sector de la construcción⁵.

En base a estos antecedentes se pretende establecer la evidencia científica existente entre el uso de la técnica del sandblasting y el desarrollo de silicosis.

 

Objetivos

Esta revisión sistemática tiene como objetivo principal el de identificar la evidencia científica existente entre la exposición al polvo de sílice en los trabajadores que utilizan la técnica de sandblasting y el desarrollo de silicosis, en sus diferentes manifestaciones clínicas.

Los objetivos secundarios que se formularon son los siguientes:

— Identificar si existe relación dosis-respuesta entre la exposición a polvo de sílice en trabajadores de sandblasting con las diferentes manifestaciones clínicas de la silicosis.

— Establecer los diferentes factores de riesgos relacionados con la técnica de sandblasting, con el desarrollo de silicosis en sus diferentes formas.

— Identificar la existencia de condiciones de vulnerabilidad para el desarrollo de silicosis en estos trabajadores.

— Conocer el papel de los equipos de protección individual (EPI) usados en la técnica de sandblasting con la prevención de silicosis en estos trabajadores.

— Identificar la comorbilidad asociada a silicosis por sandblasting.

 

Material y métodos

Se realizó una búsqueda bibliográfica de artículos científicos publicados entre 2006 y 2015, ambos inclusive, siendo el último artículo consultado de fecha septiembre de 2015.

Las bases de datos consultados fueron: MEDLINE, OSH, SCOPUS, IBECS y LILACS, utilizándose los descriptores y ecuaciones de búsqueda que figuran en la tabla I.

 

Tabla I. Bases de datos y ecuaciones de búsqueda empleadas

 

En base a los criterios de inclusión y exclusión (tablas II y III) se seleccionaron los artículos recuperados para su posterior lectura sistemática.

 

Tabla II. Criterios de inclusión

 

Tabla III. Criterios de exclusión

 

Una vez recuperados los nombres y resúmenes de los artículos, fueron repartidos y evaluados independientemente por los investigadores del grupo, discutiéndose en sesión conjunta las controversias y consenso sobre la adecuación o no de su inclusión en la lectura sistemática, siguiendo los criterios ya descritos.

Posteriormente se procedió a la recuperación de los artículos, a texto completo, a través de la Biblioteca Nacional de Ciencias de la Salud y de la biblioteca del Hospital Clínico San Carlos.

Para hacer la lectura sistemática y la recolección de datos de los artículos, se diseñó una tabla de síntesis con ayuda de Microsoft^® Excel, incluyendo los aspectos relacionados con: datos de publicación, datos metodológicos y de población, resultados y conclusiones (tabla IV).

 

Tabla IV. Variables estudiadas

 

Para determinar la evidencia científica de cada artículo, se evaluó con los criterios SIGN de la "Scottish Intercollegiate Guidelines Network".

 

Resultados

La tabla V muestra el número total de artículos recuperados a través de las diferentes bases de datos mediante la aplicación de las distintas ecuaciones de búsqueda así como los artículos finalmente seleccionados para su revisión sistemática, una vez aplicado el proceso de selección (figura 1).

 

Tabla V. Número de artículos recuperados y seleccionados

 

Figura 1. Resultados de la búsqueda

 

Se recuperaron un total de 149 referencias bibliográficas; de los cuales 18 fueron eliminadas por no cumplir los criterios de inclusión. De las 131 referencias restantes, válidas para la revisión, se descartaron otras 110, tras la lectura de los resúmenes, debido a la presencia de criterios de exclusión. Finalmente, 20 artículos fueron seleccionados para su inclusión en la colección de la revisión sistemática.

Los tipos de diseño de los estudios incluidos en la revisión fueron: 7 series de casos y 13 estudios descriptivos.

Marchiori E.et al.⁶ (2006) realiza un estudio descriptivo para valorar e identificar los principales aspectos en la tomografía axial computarizada de alta resolución (TACAR) de la silicosis y la fibrosis masiva progresiva (FMP), forma de silicosis complicada. Veinticinco hombres sandblasters (con edades 18-47 y un periodo de latencia de 7 años de media) fueron consecutivamente seleccionados entre marzo de 1998 y abril de 2002, todos ellos con nódulos pulmonares y opacidades en radiografías de tórax según la clasificación de la Organización Internacional del Trabajo (OIT). La TACAR puso de manifiesto la presencia de enfisema paracicatricial en 18 pacientes (72%), todos los pacientes presentaron masas de conglomerados en los lóbulos superiores (92% en región posterior de los pulmones, calcificación de ganglios linfáticos hiliares o mediastínicos en 24 pacientes (96%) pacientes; encontrándose en 14 (56%) de ellos calcificación en cáscara de huevo. Los investigadores recalcaron en su estudio que la mayoría de estos trabajadores no usaban EPI.

Ferreira A. S.et al.⁷ (2006), describe una serie de casos de 312 pacientes con historia de exposición al sílice, entre enero 1986 y julio 2004: de 189 (diagnóstico de silicosis por su historia laboral y hallazgos radiológicos) seleccionan 75 casos de varones por presentar criterios de silicosis acelerada, 62 de ellos eran sandblasters (82. 6%), con una duración media de exposición de 14,2 años (rango 7 meses-38 años), media de edad de 43 años (rango, 28-76 años). Entre ellos se encontró una prevalencia de fibrosis pulmonar masiva bastante alta (39,7%). En más de la mitad de los pacientes con silicosis acelerada la radiografía tórax reveló grado B y C, en su mayoría las masas estaban ubicadas en los tercios superior y posterior del pulmón (88,6%), broncograma aéreo (70,4%) y calcificaciones (63,6%), lo que evidencia la importancia de la exposición a altas concentraciones de sílice como un factor de riesgo para el desarrollo de ésta forma grave de la enfermedad.

Akgun M.et al.⁸ (2006) publica una serie de casos de silicosis en una ocupación novedosa en aquellos años, la de sandblaster de ropa o tela vaquera para conseguir el acabado desgastado que rigen los cánones de moda. Dieciséis pacientes masculinos con historia laboral como sandblasters en Estambul (Turquía) fueron admitidos entre agosto de 2004 y marzo de 2005 para su estudio, tras acudir a consultas con síntomas, principalmente de tos y disnea crónicas. En todos ellos se evidenció el diagnóstico de silicosis gracias a criterios clínicos, espirométricos, radiológicos (radiografía de tórax y TAC de alta resolución utilizando la clasificación de la OIT) y anatomopatológicos. Los autores llaman la atención sobre la juventud de estos trabajadores (edad media de 23±6 años), la corta duración de esos empleos (3±2,2 años) y, mediante material fotográfico, las pobres condiciones higiénicas y los inadecuados y escasos medios de protección individual en los lugares de trabajo.

Sahbaz S.et al.⁹ (2007) describe dos nuevos casos de silicosis acelerada en dos trabajadores sandblasters de ropa vaquera en el mismo lugar de trabajo en Turquía. Los trabajadores tenían 23 y 25 años cuando fueron admitidos, con una historia de 3 y 1,5 años como sandblasters respectivamente. Para llegar al diagnóstico de silicosis acelerada se realizaron radiografías de tórax, pruebas de función pulmonar (PFP) y gasometrías arteriales. En el primer caso fue necesaria una biopsia pulmonar abierta para confirmar el diagnóstico. Las pruebas diagnósticas mostraron un patrón restrictivo en ambos casos, aumento de densidades retículo-nodular bilateral en campos medios e inferiores junto con mínimo neumotórax unilateral en las radiografías e hipoxemia en las gasometrías.

Akgun M.et al.¹⁰ (2008) realiza un estudio transversal y descriptivo sobre presencia de silicosis en extrabajadores sandblasters en el este de Turquía. Se seleccionaron 157 (edad media de 23 años, edad media de inicio como sandblaster de 17 años, duración media de trabajo de 36 meses y un periodo de latencia medio de 43 meses) en los cuales se encontraron evidencia radiológica de silicosis en 77 (53%) de acuerdo a los criterios de la OIT (score 1/0 o superior). Posteriormente se realizó un estudio de correlación entre los trabajadores que desarrollaron silicosis y los que no. Los pacientes con silicosis habían trabajado en más lugares de trabajo (3,0 frente. 2,2 p< 0. 05), durante más tiempo (41 frente 32 meses, p< 0. 05), con más frecuencia como capataz (95 frente 75%, p< 0,001), durante periodos más largos como capataz (46 frente 26 meses, p< 0,01), y tenía un periodo de latencia más larga (86 frente 73 meses, p< 0,05).

Alper F.et al.¹¹ (2008) describe los hallazgos de la TAC en pacientes extrabajadores sandblasters en Turquía. Fueron seleccionados 50 pacientes extrabajadores sandblasters afectados de silicosis en el periodo de agosto de 2004 a junio de 2007, con edad media de 23±5 (17-42 años), edad media de primera exposición de 17±5 (12-35 años), media de duración de la actividad de 30. 4±19. 0 meses (3-80 meses) y un periodo de latencia de 6. 8±2. 8 años (1-13 años). El tiempo transcurrido desde la última exposición fue de 39. 2±28. 3 meses (6-96 meses). La lesión más frecuente en el TAC fueron los nódulos centrolobulillares (n=47, 94%). Veintisiete pacientes (54%) presentaban silicosis simple, mientras que el resto de los pacientes tenían silicosis complicada (n=23, 46%) por la presencia de FMP (n=16) y/o patología pleural (n=19). La presencia de FMP mostró una asociación con la calificación total en la TAC. En base a todos estos criterios los pacientes se clasificaron clínicamente en silicosis acelerada (n=43) o silicoproteinosis aguda (n=7).

Yoruk O.et al.¹² (2008) elabora un estudio descriptivo para valorar manifestaciones oculares y de vías respiratorias altas, tomando como muestra 83 afectados de silicosis extrabajadores como sandblasters de ropa vaquera y 84 individuos sanos como grupo control. Encontraron diferencias estadísticamente significativas en la presencia de: hipertrofia adenoidea (33% en silicóticos frente al 4% en grupo control, p< 0,05), rinitis ipsilateral a la desviación del tabique nasal (20% en silicóticos frente al 1% en grupo control, p< 0,001), pinguécula conjuntival (68 en silicóticos frente al 23% en grupo control, p< 0,001) e hiperemia conjuntival (70% en silicóticos frente 45% en grupo control p< 0,01). Los autores hacían hincapié en la infravaloración de estos síntomas frente a los pulmonares y en la importancia de las medidas de protección para evitarlos.

Aminian O.et al.¹³ (2009) lleva a cabo un estudio para medir los niveles de anticuerpos antinucleares (ANA) y factor reumatoide (FR) en trabajadores sandblasters de una fundición en Turquía durante 2006 y 2007. Se seleccionaron 78 trabajadores (edad media 38. 5±6. 83 y un tiempo de exposición media de 14. 9±4. 7 años) expuestos al polvo de sílice y 73 trabajadores no expuestos (oficinistas). Diez de los trabajadores expuestos estaban diagnosticados de silicosis (13%). Los niveles del ANA fueron negativos en todos los sujetos, y la cuantificación no mostró diferencias significativas entre los trabajadores expuestos, controles o pacientes con silicosis. El FR fue positivo en el mismo número de trabajadores expuestos y controles. El hallazgo de FR positivo sólo en un paciente con silicosis no difería cuantitativamente de los trabajadores expuestos con radiografía de tórax normal. Se concluyó la no idoneidad de estos marcadores para la evaluación de los cambios inmunológicos tempranos en trabajadores expuestos a sílice.

Çimrin A.et al.¹⁴ (2009) describe una serie de casos de técnicos dentales en 9 laboratorios diferentes que utilizaban sandblasting para realización y acabado de prótesis dentales. De 214 trabajadores (192 hombres y 22 mujeres), sólo 77 eran sandblasters, 44 de estos casos tenían radiografías de tórax y 22 de ellos (50%) tenían relación clínica y radiológica de neumoconiosis. La edad era de 28,1±8,3 años, con un proporción de 192 (89,7%) hombres frente a 22 (10,3%) mujeres. El tiempo de trabajo diario fue de 11,0±1,6 horas y el periodo de trabajo total 12,1±9,0 años. Los síntomas y hallazgos fueron: tos en el 26,6%, esputo en el 30,4% y disnea en el 18,2%.

No se encontró ninguna relación entre la existencia de neumoconiosis y tener síntomas respiratorios como tos, expectoración, disnea y sibilancias. No hubo relación entre tener hallazgos del examen físico y la existencia neumoconiosis. La frecuencia de neumoconiosis fue mayor en trabajos con aplanamiento de metal, con chorro de arena y fundición secciones.

Mohammadi F.et al.¹⁵ (2010) describe una serie de casos con 29 muestras de biopsias pulmonares con diagnóstico patológico de silicosis, entre 2000 a 2009, de las cuales 4 son excluidas por no haber historia ocupacional: 20 varones (80%), 5 mujeres (20%). Ocupación: 5 eran mineros (20%), 2 agricultores (8%), 2 basureros (8%), 5 amas de casa (20%), 8 arenadores con sandblasting (32%). Edades entre 22 a 80 años, pero 10 de ellos tenían entre 22-32 años de cuales los 8 sandblasters. Síntomas: tos (68%), disnea (63%), esputo (37%). Hallazgos radiológico: nódulos pulmonares pequeños 8 (32%), nódulos calcificados 3 (12%), agrandamiento de los ganglios 3 (12%) y fibrosis masiva 3(12%). Anatomía patológica: silicosis temprana 8 (32%), silico-antracosis 7 (28%), nódulos silicóticos antiguos 5 (20%), silicosis acelerada + proteinosis alveolar 3 (12%). En este estudio la minería no era la principal ocupación de los casos estudiados. También se observó el cambio en el rango de edad de los pacientes que sufren de silicosis y señala que podría ser debido a la prevalencia de arenado y laborales demandas en pacientes jóvenes.

Ozmen C. A.et al.¹⁶ (2010) realiza un estudio descriptivo de características radiológicas en la TAC y factores relacionados con el desarrollo de silicosis en 60 trabajadores masculinos expuestos al sílice por sandblasting, de varias fábricas de Estambul (Turquía), de los archivos del departamento de enfermedades del tórax entre abril 2008 y abril 2009: la edad media fue de 26,0±5,5 años (rango, 17-43 años). Todos eran sandblaster y tenían historia de exposición al sílice de 2-60 meses (18,5±18,4 meses), el periodo de latencia media fue de 7,3±1,6 años (rango, 5-13 años), se hizo diagnóstico radiológico de silicosis en 44 pacientes (73,3%) de los 60 trabajadores, el periodo de latencia para ellos fue (7. 6 +/- 1. 5 años), éste fue mayor en los pacientes en los que la silicosis no se detectó por hallazgos radiológicos (6,5±1,4 años; p=0,012). Los nódulos pulmonares en todos los casos eran de tipo centrolobulillar como el más frecuente (63,6%). Todos tenían silicosis tipo acelerada y 11. 4% tenían fibrosis masiva progresiva y linfadenopatía en el 45,5%. El estudio concluyó que el periodo de latencia y la duración de la exposición al sílice fue mayor en los pacientes diagnosticados con silicosis que en aquellos sin silicosis con una p< 0. 05, estadísticamente significativa.

Köksal N.et al.¹⁷ (2011) realiza una descripción de 3 nuevos casos de silicosis entre los trabajadores sandblasters encargados del arenado en una fábrica de sartenes recubiertas de teflón. Con edades de 24, 18 y 25 años; habiendo trabajado 14, 24 y 34 meses respectivamente, en pobres condiciones higiénicas. Los trabajadores consultaron por tos, disnea crónica y en el tercer caso pérdida de peso. Los tres pacientes fueron diagnosticado de silicosis en base a criterios radiológicos y clínicos, siendo necesaria la realización de una biopsia pulmonar en el primer caso. Se encontraron además hallazgos gasométricos (hipoxemia) y afectación de función pulmonar (restricción). Los dos últimos casos fallecieron por insuficiencia respiratoria al mes y a los 18 meses, respectivamente, tras el diagnóstico.

Bakan N. D.et al.¹⁸ (2011) realiza un estudio descriptivo con 32 individuos varones jóvenes anteriormente sanos, que murieron o quedaron incapacitados para trabajar en la industria textil. Del total 10 (31,3%) tenían silicosis aguda (latencia < 5 años), 20 (62,5%) silicosis acelerada (latencia 5-10 años) y 2 (6,3%) silicosis crónica (latencia de > 10 años). De los 10 pacientes con silicosis aguda fallecieron 4 (40%), de los 20 con silicosis acelerada fallecieron 2 (10%). Tiempo de latencia hasta muerte: s. aguda: 6,4 años, s. acelerada: 9,4 años, s. crónica: continuaban vivos. En la radiografía de tórax: engrosamiento pleural en 2 pacientes y neumotórax, distorsión de los órganos intratorácicos o tuberculosis en 15. Función pulmonar: patrón restrictivo 18 (56,3%), mixto 8 (25%), disminución de la DLCO 3 (9,4%), función normal 3 (9,4%). Confirmación diagnóstica: biopsia abierta de pulmón: 3(9,4%), biopsia transbronquial: 11 (34,4%), historia ocupacional + hallazgos típicos radiológicos: 18 (56,3%). Tasa de supervivencia a los 5 años del diagnóstico de silicosis: 69,2%. Tiempo de supervivencia: 78±8 meses (95%, IC 62-94). Supervivencia: FEV1 inicial <55% (p=0,0128), FVC inicial <55% (p=0,0136), DLCO inicial <60% (p=0,0352).

Deniz O.et al.¹⁹ (2012) realiza un estudio descriptivo en el que se incluye una población de 44 varones con silicosis por sandblasting, desgastando ropa vaquera, y 32 varones sanos con el objetivo de investigar si existe relación entre los niveles séricos de lactato deshidrogenasa (LD) entre estos pacientes con silicosis y el grado de extensión radiológica de la enfermedad y las pruebas de función pulmonar y su comparación con los sanos. Concluyeron que los pacientes con silicosis complicada tuvieron niveles séricos de LD significativamente más altos que los que tenían silicosis simple y que, a su vez, éstos tenían niveles mayores que los sanos. La edad media de los casos fue de 20,4±0,9 y la de los controles 22,4±2,1. Media de duración de trabajo: 3,5±1,5 años. Media del periodo de latencia: 7,0±1,9 años. La media de niveles séricos de LD en los enfermos fue significativamente mayor que en los sanos.

Lopes A. J.et al.²⁰ (2012) realiza un estudio descriptivo donde compara trabajadores de la técnica de sandblasting en astilleros y talladores de piedra. La población fue de 41 pacientes (39 hombres y 2 mujeres) de los cuales: 25 eran trabajadores de sandblasting y 16 talladores de piedras. La edad media de los pacientes fue 48 años (rango: 23-74 años). Media de tiempo de exposición al polvo de sílice: 96 meses (rango: 9-244 meses). Media del periodo de latencia: 132 meses (rango: 12-257 meses). Media del periodo de seguimiento: 72 meses (rango: 12-122). Se observó que en los trabajadores con sandblasting el tipo de trastorno respiratorio más frecuente fue restrictivo (8 pacientes, 32%), DLCO menor al límite de la normalidad en 22 pacientes (88%), mientras que, en los talladores de piedra, el más frecuente fue el de tipo obstructivos (5 pacientes, 31,2%), con DLCO menor al límite de la normalidad en 7 (43,7%).

Kaynar H.et al.²¹ (2012) informa sobre una serie de casos de pacientes con neumotórax espontáneo causado por formas agudas y aceleradas de silicosis del departamento de cirugía torácica de la universidad de Ataturk en (Turquía) entre enero 2004 y diciembre 2009, que habían trabajado con sandblasting para desgastar vaqueros. Se detectaron 7 casos masculinos (20,4 edad media años; rango de 17 a 23 años). La duración media de la exposición a partículas de sílice era 34,4 meses (rango 24-48 meses). En uno de los casos el diagnóstico de silicosis se confirmó con biopsia pulmonar, mientras que en los otros pacientes se tuvo en cuenta la clínica y los hallazgos radiológicos. Los síntomas: 5 pacientes (71,4%) tuvieron tos productiva, 2 (28,6%) sudoración y 5 (71,4%) antecedentes de tabaquismo. La radiografía de tórax reveló en todos los casos un patrón reticulonodular bilateral con una duración de hospitalización media de 10. 7 días (rango 6-17 días). En el seguimiento uno de los casos falleció 6 meses después del alta hospitalaria, en el resto no hubo recurrencias de neumotórax. El estudio demostró una mayor incidencia de neumotórax secundario en las formas agudas y aceleradas de silicosis debido al sandblasting.

Palabiyik S. S.et al.²² (2013) realiza un estudio descriptivo de 55 varones sandblasters ingresados en el hospital de enfermedades profesionales en (Turquía) con distintos grados de silicosis, entre 21 a 48 años, rango de edad (30±1) y 22 varones sanos (edad media 36±10 años), rango 18-52 años, para investigar la inmunomodulación y estrés oxidativo causado por la exposición al sílice. Todos habían trabajado con sandblasting pero ninguno estaba haciéndolo en el momento del estudio. Se excluyeron 2 pacientes por niveles de neopterina excesivos. La actividad de la IDO (Indolamina-oxigenasa) se incrementó en un 28% en pacientes con diferentes grados de silicosis y fue estadísticamente significativo (p < 0. 05), Los niveles de neopterina, quinurenina y la actividad de SOD (superóxido dismutasa) fueron mayores en los sujetos con silicosis en comparación con los controles (p< 0. 05); los niveles de neopterina y quinurenina-triptofano se correlacionaron positivamente (p< 0. 05). Sin embargo no se observó correlación entre la duración del empleo y de los parámetros medidos, pero los resultados sugerían que la exposición al sílice activa la respuesta inmune celular y que el estrés oxidativo como consecuencia en éstos pacientes está fuertemente relacionado con la gravedad de la silicosis, haciendo posible su uso como indicador de respuesta inmune celular.

Dogan H.et al.²³ (2014) realiza un estudio para estudiar el papel del HLA en la gravedad y latencia de presentación de silicosis en extrabajadores como sandblasters en Turquía. Se incluyeron 48 hombres afectos de silicosis por su trabajo como sandblasters y fueron clasificados según criterios de gravedad (radiológicos OIT, TAC, espirométricos) en leve o grave; y en criterios de latencia (corta o larga, según si el tiempo transcurrido entre la primera exposición y la manifestación de la enfermedad fue menor o mayor a 50 meses). Encontraron una diferencia estadísticamente significativa en la prevalencia del antígeno HLA-B51 entre los grupos de silicosis leve y grave (25% frente 7,1% p=0. 0016). No se detectó la presencia de los antígenos A23 y B40 en el grupo de pacientes grave, pero sí en el grupo de leves (7,5% en ambos). Los antígenos B55 y DR4 no se detectaron en el grupo leve, presentando un prevalencia del 8,9% en el grupo grave (p=0. 062). No se encontró asociación estadísticamente significativa entre HLA y el periodo de latencia de la silicosis. Los autores de este estudió sugieren que el HLA puede jugar un papel importante en la gravedad de la silicosis.

Karaman A.et al.²⁴ (2015) publicaron un estudio descriptivo para comparar la utilidad de la resonancia magnética dinámica (RMD) con el TAC para la valoración de fibrosis masiva progresiva (FMP), característica de la silicosis complicada (aguda y acelerada); y de los nódulos centrolobulillares (NCL) característicos de la silicosis simple. Se analizaron 37 lesiones FMP y 3 (NCL), pertenecientes a 33 pacientes exsandblasters en Turquía, afectados de silicosis aguda o acelerada. Las FMP alcanzaban un realce de captación de contraste, con aumento de intensidad de señal (IS) de una media del 90% (10-227) y un pico precoz (PP) de 60%, sin fase de lavado. Los 3 NCL más prominentes mostraron un realce de captación de contraste con aumento de IS medio de 115% (71-207%) y un PP medio del 90% con fase de lavado. Se encontró correlación positiva entre captación de contraste por FMP y el diámetro de AP (r=0,883, p=0,01) Se llegó a la conclusión que la RMD debería ser utilizada para la evaluación de la silicosis, en especial en los casos en los que exista PMF, debido a la mejor caracterización de los tejidos y a la ausencia de irradiación para el paciente.

Akgun M.et al.²⁵ (2015), realiza un estudio descriptivo con el objetivo de reevaluar a 83 de 145 extrabajadores de la industria de desgaste de vaqueros mediante la técnica de sandblasting con diagnóstico de silicosis, que habían terminado la exposición ocupacional al sílice en 2007, en cuanto a progresión radiográfica, pérdida de función pulmonar, mortalidad. Estudiaron si existían asociaciones entre éstos y los factores de riesgo demostrados previamente. La población estudiada fue de 74 varones trabajadores de sandblasting y se compararon sus respectivas radiografías y espirometrías. De los 83 trabajadores, 74 tenían radiografías interpretables y espirometrías válidas en 2011. Se observó que la prevalencia de silicosis aumentó de 55,4% (en 2007) a 95,9% (en 2011). La progresión radiográfica (82%) y la mortalidad se asociaron a factores como: edad joven, no ser fumador, trabajar como capataz y a dormir en los lugares de trabajo, lo que resulta en una exposición pasiva al sílice.

Las tablas que siguen a continuación sintetizan en detalle los resultados obtenidos en relación a los objetivos formulados: estudios que analizan el uso de la técnica de sandblasting y el desarrollo de silicosis (tabla VI), estudios que analizan si existe relación dosis-respuesta entre la exposición a polvo de sílice en trabajadores de sandblasting con las diferentes manifestaciones clínicas de la silicosis (tabla VII), estudios que analizan los factores de riesgos relacionados con la técnica de sandblasting (tabla VIII), estudios que analizan si existen condiciones de vulnerabilidad para el desarrollo de silicosis en estos trabajadores (tabla IX), estudios que analizan el papel de los EPI usados en la técnica de sandblasting con la prevención de la silicosis en estos trabajadores (tabla X) y estudios que identifican posibles comorbilidades asociadas a la silicosis por sandblasting (tabla XI).

 

Discusión y conclusiones

Los resultados de la revisión sistemática realizada ponen de manifiesto la existencia de una relación entre el uso de la técnica de sandblasting y el desarrollo de silicosis en formas más graves y en tiempos de latencia más cortos que los habituales en otras exposiciones al sílice. Los 20 estudios revisados respondían a diseños epidemiológicos transversales, en concreto 7 series de casos y 13 estudios descriptivos.

Las series de casos revisadas revelan importantes datos sobre esta modalidad de exposición al sílice^{7-9,14,15,17,18}. Estos artículos corresponden a serie de casos de silicosis en trabajadores sandblasters realizados en Brasil⁷, Turquía^8,9,14,16,17, e Irán¹⁵ (Teherán). Tres de estos estudios correspondía a sandblasters en la industria textil desgastando ropa vaquera^8,9,21, uno a técnicos protésicos dentales puliendo y acabando piezas¹⁴, uno a pulidores de rocas¹⁵, uno pulidores de metal y teflón en fábrica de sartenes¹⁷ y uno no especificaba el tipo de aplicación del sandblasting⁷.

Todas la series de casos coinciden en la alta prevalencia de la técnica de sandblasting entre los pacientes diagnosticados de silicosis en formas graves. El estudio Mohammadi F et al.¹⁵ encontró 8 sandblasters (32%) de un total de 25 silicóticos diagnosticados por biopsias. El estudio de Ferreira AS et al.⁷ encuentra 75 pacientes con silicosis acelerada de los cuales 62 (82,6%) fueron sandblasters. Akgun M et al.⁸, Sahbaz S et al.⁹, Çimrin A et al.¹⁴, Köksal N et al.¹⁷, Kaynar H et al.²¹ encuentran prevalencia del 100% de sandblasters entre los pacientes afectados de silicosis.

Los estudios descriptivos analizados^{6,8,10-13,16,19-25} se basan en describir características radiológicas, clínicas, función pulmonar, inmunológicas, bioquímicas, de organización de trabajo y patologías asociadas. Cabe destacar el estudio que asocia la presencia del antígeno HLA-B51 con formas leves de silicosis [P(HLAB51) leves=25% frente P(HLAB51) graves=7,1%, p=0,0016], pudiendo tener este serotipo HLA un papel protector frente al desarrollo de formas graves de silicosis en sandblasters²³. Los estudios basados o con datos radiológicos^6-11,14-25 para detectar y/o clasificar la silicosis coinciden en los hallazgos encontrados, así pues la presencia de FMP (característica de la formas aceleradas y complicada) es muy frecuentemente evidenciada en esos estudios^{6,7,11,15,16,24}.

Los datos epidemiológicos de todos los estudios revelan datos de interés. Todos estos estudios coinciden en la juventud de los trabajadores y el corto tiempo de exposición total y latencia. Destaca un estudio con edad media de los sandblasters con silicosis de 23±6 años (rango 17-43 años) y una edad media de primera de primera exposición de 17±6 años (rango 13-37) una media 20,4±0,9 años (rango 17-23 años)²¹. Los promedios de tiempo de exposición a sílice por esta técnica en estos estudias oscilan entre 2-120 meses²² y 12,1±9 años¹⁴ Los periodos de latencia entre el final de la exposición y el diagnóstico de silicosis en estos sujetos es mucho menor que en el de otras exposiciones al sílice, con un intervalo en los estudios revisados que va desde los 58,1±25,1 meses²³ a 81±37 meses²⁵.

El drama de esta patología debida a esta técnica se acentúa, debido la ocurrencia de muertes a temprana edad por complicaciones asociadas a la silicosis en algunos de los estudios mientras éstos se realizaban, con edades de 18 y 19 años⁸; 18 y 25 años¹⁷; en Alper F et al.¹¹ y Bakan ND et al.¹⁸ se producen tres y dos muertes respectivamente sin concretarse la edad de estos pacientes.

El papel de los EPI en la prevención de silicosis en estos trabajadores no ha sido analizado con profundidad en los artículos revisados. Marchiori E et al.⁶ describe que la mayoría de los trabajadores de su estudio no usaban EPI; Akgun M et al.⁸ describe que los EPI eran inadecuados o escasos; Yoruk O et al.¹² y Mohammadi F et al.¹⁵ recomiendan el uso de EPI pero no detallan si los trabajadores de sus estudios usaban EPI o si éstos estaban disponibles; Kaynar H et al.²¹ destacaba en su estudio la ausencia de EPI y otras medidas preventivas. No obstante se puede concluir que el uso de EPI es altamente recomendable en todas las exposiciones al sílice^4,26 y en especial a la debida al sandblasting por las especiales característica del sílice inhalable en esta técnica⁴.

La silicosis es una enfermedad fibrótica pulmonar causada por la inhalación de sílice cristalina y es una de las enfermedades ocupacionales más importantes del mundo; y a pesar de los esfuerzos acometidos en su prevención durante décadas, aún hoy, sigue siendo un problema prevalente. Importante es su incidencia en China con 6000 nuevos casos y 24000 muertes reportados anualmente. La exposición laboral a partículas de sílice respirables (< 10 µm de diámetro) se da en multitud actividades industriales y laborales. Entre todas ellas, destaca el sandblasting usado para múltiples actividades sobre todo de acabado y mejora de otros materiales de gran dureza y utilizado desde tiempos pasados^26,27.

La prevención primaria de la silicosis, se centra en el control directo de la fuente de sílice (sustitución de materiales, humectación, modificación de procesos), medio de transmisión (aislamiento, procesos cerrados, ventilación) y protección del trabajador (formación, promoción de la salud, higiene, EPI)²⁶. Debido al alto riesgo de silicosis entre los limpiadores a presión de arena y la dificultad de controlar la exposición, el uso de sílice cristalino para las operaciones de limpieza con chorro se prohibió en Gran Bretaña en 1950 (Ley de Fábricas de 1949) y en otros países europeos en 1966 (OIT 1972). En 1974, NIOSH recomendó que la arena de sílice (u otras sustancias que contuvieran más de 1% de sílice libre) se prohibieran como material de limpieza abrasiva y que se utilizaran materiales menos peligrosos en las operaciones de limpieza con chorro (NIOSH 1974b)⁴.

Paradójicamente, a pesar de los riesgos conocidos de esta técnica, se está utilizando el sandblasting en la industria textil para 'gastar' la ropa (especialmente la vaquera) y darle ese aspecto usado y deslucido que piden los consumidores e imponen los cánones de la moda⁴. Son muchos los estudios publicados sobre casos de silicosis en la industria textil sobre todo en países en vías de desarrollo (habitual emplazamiento de estas industrias) con escasa o nulas medidas de prevención, contratación de personal de muy joven edad y con importantes datos de morbilidad y mortalidad^{8-12,16,18,19,21-25}. Estos datos hacen necesaria la búsqueda de métodos alternativos para el acabado de estos tejidos, tales como el blanqueado químico.

El blanqueado químico se ha convertido en los últimos años en una importante alternativa al sandblasting después de las múltiples evidencias que mostraban que esta técnica producía silicosis grave. Este blanqueado involucra el uso de sustancias como el hipoclorito sódico (NaOCl) y el permanganato potásico (KMnO₄). NaOCl puede causar, a altas concentraciones, síndrome de disfunción reactiva de las vías aéreas además de asma ocupacional. Un estudio publicado en 2011 en 4 fábricas en Kayseri (Turquía) reveló que aquellos trabajadores radicados en las secciones de blanqueado tenía una prevalencia de asma ocupacional mayor que los de otras secciones de las fábricas (23,3% frente a 9,1%, p< 0,05) y se observó una correlación negativa entre la duración del trabajo en la sección de blanqueo y los parámetros espirométricos (FEV₁, FEF_25-75 r=-0,477 y 0,440 respectivamente, p< 0,05). Lo cual sugería que la exposición a estos agentes tenían un papel importante en la aparición de síntomas respiratorios, afectación espirométrica e inducción de asma ocupacional²⁸.

Así pues como resultado de la conclusión podemos concluir una asociación entre el uso del sandblasting y la aparición de silicosis en formas graves, como ya es sabido en otras exposiciones al sílice. Lo destacable de esta revisión son las conclusiones extraídas debido a las particulares de esta técnica en concreto, que hace que aparezcan casos de silicosis más graves, con menor tiempo de exposición y tiempos de latencia más cortos; y afectar a poblaciones jóvenes en industrias, sobre todo textiles, y con escasas o nulas medidas de protección e higiene. Podemos concluir además que se hace imprescindible la sustitución de está técnica por otras que no utilicen la sílice cristalina y que tampoco impliquen riesgos importantes para la salud.

Se deben seguir realizando estudios sobre las implicaciones de esta técnica, utilizando mejores diseños de los ya publicados para conseguir mejores niveles de evidencia y reducir los posibles sesgos que pudieran existir.

 

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Dirección para correspondencia:
Pablo Luis Fernández Lucas.
Médico Residente Medicina del Trabajo.
Hospital Clínico San Carlos,
Servicio de Prevención de Riesgos Laborales.
C/ Profesor Martín Lagos, s/n,
28040 Madrid. España.
Teléfono: 696 879 822.
Correo electrónico: palufelu@gmail.com

Recibido: 18-01-17
Aceptado: 30-01-17