Introducción

Se denomina Vértigo, en sentido estricto, a la ilusión o falsa sensación por la que una persona cree que los objetos que le rodean o ella misma están sometidos a un movimiento de rotación u oscilación. La presencia de vértigo es la consecuencia de que los impulsos que llegan a la corteza a través del sistema vestibular de ambos lados no son, como en condiciones normales, complementarios y, por lo tanto, no pueden ser integrados armónicamente entre sí y con los procedentes de otros sistemas sensitivos sensoriales (cinestesia y vista)¹. La exploración de la Patología Vestibular requiere la colaboración del médico especialista en Otorrinolaringología y su sistematización es importante para llegar a un diagnóstico que es fundamentalmente clínico². El nistagmo es el hallazgo objetivo que acompaña al vértigo: se trata de un movimiento involuntario y alternante de los ojos caracterizado por un movimiento lento con dirección horizontal, vertical, oblicuo o rotato rio, seguido de un componente rápido de dirección contraria³.

Actualmente, los trastornos del equilibrio constituyen uno de los motivos más frecuentes de consulta en Atención Primaria, de manera que casi el 2% de la población española consulta cada año por vértigo. La prevalencia estimada del vértigo en la población general es del 3-7%, pero si se añade la sensación de inestabilidad, aumenta hasta el 17-30%. Además, la incidencia es mayor en el sexo femenino y con la edad, llegando a afectar hasta al 20% de la población mayor de 65 años, en quienes comporta riesgo de caídas y genera una alta morbilidad⁴. Estos trastornos vertiginosos tienen un importante impacto sobre la calidad de vida: pueden provocar una grave sensación de incapacidad y declive funcional con repercusiones en la vida laboral, social y familiar de los pacientes. Su carácter crónico, fluctuante e invalidante tiene un fuerte impacto psicológico y suele conllevar ansiedad y depresión para quien lo sufre, por lo que resulta fundamental realizar una correcta valoración, tratamiento y rehabilitación específica. Es motivo frecuente de dependencia e incapacidad laboral, y puede requerir prestaciones de incapacidad, temporal (I.T.) o permanente (I.P.)³. En el año 2018, el INSS informa de 5.843.809 procesos cerrados de I.T., de los que 94.969 procesos (1.62%), responden a Patología Vertiginosa⁵.

Según el Real Decreto Legislativo 6/2015, de 30 de octubre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley sobre Tráfico, Circulación de Vehículos a Motor y Seguridad Vial⁶, se define Conductor como «persona que, con las excepciones del párrafo segundo del punto 4, maneja el mecanismo de dirección o va al mando de un vehículo, o a cuyo cargo está un animal o animales. En vehículos que circulen en función de aprendizaje de la conducción, tiene la consideración de conductor la persona que está a cargo de los mandos adicionales». Partiendo de esta premisa, dicha ley distingue entre conductor habitual y Conductor Profesional. A éste último lo define como «persona provista de la correspondiente autorización administrativa para conducir, y cuya actividad laboral principal sea la conducción de vehículos a motor dedicados al transporte de mercancías o de personas, extremo que se acreditará mediante certificación expedida por la empresa para la que ejerza aquella actividad, acompañada de la correspondiente documentación acreditativa de la cotización a la Seguridad Social como trabajador de dicha empresa»^6,7.

Se define la Incapacidad Permanente (I.P.) a la «situación del trabajador que, después de estar sometido al tratamiento prescrito presenta reducciones anatómicas o funcionales graves, susceptibles de determinación objetiva y previsiblemente definitivas, que disminuyan o anulen su capacidad laboral». No impedirá a tal calificación la posibilidad de recuperación de la capacidad laboral del incapacitado, si dicha posibilidad se estima médicamente como incierta o a largo plazo^8,9. Debemos recordar que el término Enfermedad no va ligado unívocamente al de Incapacidad Laboral. Para poder calificar a un paciente como Incapacitado Laboralmente no basta con que exista una lesión o una alteración de sus estructuras y/o funciones corporales (físicas o mentales), es decir, no basta con que exista una discapacidad, sino que debe darse ineludiblemente la condición de que dicha alteración impida el desarrollo de su puesto de trabajo, situación que puede ser Transitoria (Incapacidad Temporal) o Permanente (Incapacidad Permanente)⁸. El Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) es la Entidad Gestora de la Seguridad Social Española, dotada de personalidad jurídica, que tiene encomendada la gestión y administración de las prestaciones económicas del sistema de la Seguridad Social, Contingencia, situación de recaída y otros elementos de carácter personal¹⁰.

La presencia de Patología Vestibular en los Conductores Profesionales supone un problema de salud que limita la capacidad laboral y también supone un riesgo laboral para el profesional que, además, puede tener consecuencias catastróficas desde el punto de vista de la Salud Pública debido a los pasajeros que transporta. Kirschen et al¹¹ en su artículo explican la dificultad del tema debido a que interfieren dos obligaciones médicas con implicación ético-legal, siendo una de ellas la confidencialidad médico-paciente y otra la obligación de informar sobre situaciones que puedan afectar a la Salud Pública. En este caso, prevalece la segunda ya que se trata de proteger a un mayor número de gente por un motivo completamente evitable tal y como puede ser establecer una I.T., si se considera necesario.

La hipótesis de este trabajo afirma que los Conductores Profesionales obtienen más I.P. por Patología Vestibular que el resto de ocupaciones en su conjunto. Entre los objetivos están establecer la frecuencia y realizar la descripción de expedientes de I.P. presentados por Patología Vestibular en Conductores Profesionales con respecto al resto de ocupaciones laborales en su conjunto.

Métodos

Análisis de datos

Hemos realizado un análisis descriptivo de la muestra que hemos obtenido, analizando las siguientes variables: CC.AA., Género, Edad, Patología Vestibular (CIE-9), Situación de I.T., Tipo de Contingencia, Régimen de Cotización, CNAE-2009, Profesión (CNO-11), Tipo de Inicio de Expediente, Calificación y Resolución de Expediente.

Resultados

Contraste de hipótesis

Se ha empleado el programa estadístico R Core Team 2020, versión 4.0.2. y se ha utilizado el test estadístico ji-cuadrado y el test exacto de Fisher para realizar el contraste de hipótesis. Hemos obtenido una Odds Ratio de 2.42 con un I.C (95%) 1.42-4.19 con p-valor < 0.001. Contamos con una muestra de 72 Conductores Profesionales frente a 525 trabajadores del resto de ocupaciones. Observamos que en el grupo de los Conductores Profesionales los expedientes aprobados suponen un 62.5% (n=45), significativamente superior al 40.76% (n=214) del resto de ocupaciones. (Ver tablas 7 y 8):

Tabla 7:  Tabla de contingencia de las variables Profesión y Resolución del Expediente. 

	Resolución del Expediente
Profesión	Denegada	Aprobada	Total
No conductor	311 (n) 59.24 % 92 %	214 (n) 40.76 % 82.6 %	525
Conductor	27 (n) 37.5 % 8 %	45 (n) 62.5 % 17.4 %	72
Total	338	259	597

Tabla 8:  Test estadísticos empleados para el contrate de hipótesis. 

Test estadístico	p-valor	OR	IC95%
Ji-cuadrado	0.0004827	2.42	1.42 -4.19
Test Exacto de Fisher	0.0005783

Análisis Multivariable para predecir la variable “Resolución de Expediente”: Se han seleccionado los 591 registros de la Base de Datos que tienen todas las variables informadas. Se ha utilizado la Regresión Logística para predecir la variable dicotómica Resolución de Expediente que está codificada como 0-Denegado y 1-Aprobado; por lo tanto, el evento es aprobado. Se ha utilizado el método “FORDWARD - BACKWARD” para obtener el modelo más parsimonioso (ver Tabla 9). Se considera significativo un p-valor inferior a 0.05. Finalmente, se van a utilizar las variables:

• Edad.

• Género.

• Tipo de Inicio de expediente.

• Situación de I.T.

• Régimen de cotización.

• Profesión (CNO-11).

Las variables Tipo de contingencia y Patología Vestibular (CIE-9) quedan excluidas.

El modelo B, con las variables Género, Tipo de Inicio de Expediente y Profesión (CNO-11) forman el modelo más parsimonioso. Teniendo en cuenta estas variables:

• Género: a las mujeres se les aprueban menos expedientes de I.P. que a los hombres (OR=0.516; I.C (95%)=0.35 - 0.757; p-valor=<000.1).

• Tipo de Inicio de Expediente: aquellos a los que les inicia el expediente el INSS-SPS (Iniciación de Oficio) o Mutuas (Entidades Colaboradoras con la Seguridad Social) tienen más aprobados que cuando el Inicio de Expediente lo realiza el propio trabajador (OR=6.688; I.C (95%)=4.588-9.883; p-valor=<000.1).

• Profesión (CNO-11): los Conductores Profesionales tienen más expedientes aprobados que los no conductores (OR=1.766; I.C (95%)=0.986-3.209; p-valor = 0.06; resultado marginalmente significativo).

Tabla 9:  Análisis Univariable y Multivariables (Modelo A y B) para predecir la variable «Resolución de Expediente». 

		Análisis Univariable					Análisis Multivariable (Modelo A)					Análisis Multivariable-FORWARD-BACKWARD (Modelo B)
Variables		n	b	EE	OR	IC 95	p- valor	b	EE	OR	IC 95	p- valor	b	EE	OR	IC95	p- valor
Constante								-1.19	0.294	0.304	0.169-0.537	<000.1	-1.178	0.181	0.308	0.214-0.436	<000.1
Edad	< 45 años				1 (ref)					1 (ref)			-	-	-	-	-
	45-55 años	591	- 0.076	0.248	0.927	0.571-1.512	0.76	-0.196	0.282	0.822	0.473-1.431	0.49	-	-	-	-	-
	> 55 años	591	- 0.248	0.238	1.281	0.805-2.054	0.3	0.221	0.272	1.248	0.733-2.136	0.42	-	-	-	-	-
Género: mujer		591	- 0.74	0.17	0.48	0.34-0.66	<000.1	-0.661	0.198	0.516	0.349-0.76	<000.1	-0.662	0.197	0.516	0.35-0.757	<000.1
Tipo de inicio de Expediente: INSS-SPS-Mutuas		591	1.9	0.19	6.68	4.62-9.8	<000.1	1.908	0.328	6.739	3.633-13.217	<000.1	1.9	0.195	6.688	4.588-9.883	<000.1
Situación de IT: Sí		591	1.66	0.21	5.26	3.54-7.98	<000.1	0.01	0.358	1.01	0.49-2.003	0.98	-	-	-	-	-
Reg. de cotización: resto		591	- 0.12	0.23	0.88	0.56-1.38	0.59	- 0.209	0.261	0.811	0.484-1.35	0.42	-	-	-	-	-
Profesión: conductor		591	0.91	0.26	2.47	1.5-4.15	<000.1	0.57	0.305	1.769	0.98-3.246	0.06	0.569	0.3	1.766	0.986-3.209	0.06
AIC							685.80					682.22
BIC							720.86					699.75

Para comprobar la bondad del ajuste de los modelos de Regresión Logística, se calcula las respectivas curvas ROC y sus respectivas áreas bajo la curva (AUC) (ver tabla 10 y grafica 1).

Tabla 10:  Cálculo de la curva ROC junto a su AUC correspondiente. 

Modelo	AUC	IC (95%)	Sensibilidad	Especificidad	VPP	VPN	Accuracy
A	0.769	0.73 - 0.81	0.80	0.63	0.62	0.81	0.71
B	0.761	0.72 - 0.80	0.79	0.64	0.62	0.80	0.70

Gráfica 1.  Curva ROC. 

Discusión

Durante el año 2018 se valoraron en el INSS un total de 166.327 expedientes de I.P., de los que 90.799 (54.59%) fueron aprobados y 75.528 (45.41%) fueron denegados.

De los 8.149 expedientes de I.P. de Conductores Profesionales (códigos 841, 842, 843 y 844 del epígrafe «N» de la CNO-11) valorados en ese mismo año, 5.453 expedientes (66.92%) obtienen una resolución favorable y 2.696 (33.08%) son denegados¹⁶.

Con respecto a la frecuencia de la Patología Vestibular como causa de I.P. en la población trabajadora de España, se ha informado que la prevalencia de expedientes de I.P. con juicio clínico principal de patologías otorrinolaringológicas en la Dirección Provincial del INSS de Madrid en el año 2001 fue del 2,27% (IC 95% 1,76-2,78). Uno de cada 12 de estos expedientes de I.P. por patología otorrinolaringológica lo era por síndrome vertiginoso¹⁷.

Nuestra hipótesis afirma que los Conductores Profesionales obtienen más I.P. por Patología Vestibular que el resto de profesionales. Con el test estadístico ji-cuadrado hemos obtenido una Odds Ratio (OR) de 2.42 con un I.C (95%) 1.42 - 4.19. Como la OR es mayor que 1; la exposición es un factor de riesgo. Es decir, ser Conductor Profesional favorece que se aprueben más expedientes de I.P. por Patología Vestibular. Además, como el IC (95%) no contiene el valor 1, el resultado es estadísticamente significativo con p-valor <0.001. Tenemos una confianza del 95% que dentro del intervalo 1.42-4.19 está contenida la verdadera Odds Ratio poblacional. En conclusión, hemos aceptado la hipótesis alternativa, por lo tanto, ser Conductor Profesional es un factor de riesgo para que un expediente de I.P. por Patología Vestibular se resuelva de forma favorable.

La norma que regula los criterios de aptitud psicofísica en España es el Real Decreto 818/2009, de 8 de mayo, por el que se aprueba el Reglamento General de Conductores¹⁸, dicho R.D. tiene su base en la Directiva Europea sobre el permiso de conducción¹⁹. En el apartado 9 del anexo IV (Sistema Nervioso y Muscular) se hace referencia a que no deben existir alteraciones del equilibrio (vértigos, inestabilidad, mareo, vahído) permanentes, evolutivos o intensos, ya sean de origen otológico o de otro tipo²⁰. Según la «Guía del Consejo Sanitario en Seguridad Vial Laboral de la Dirección General de Tráfico»²¹, en la Patología Vestibular aguda no se debe conducir hasta que el tratamiento prescrito haga desaparecer la sintomatología vertiginosa. En el caso de ser Conductor Profesional y padecer vértigo recurrente se debe evitar conducir al menos en un periodo libre de crisis de seis meses. Se ha de tener en cuenta que los fármacos antivertiginosos también pueden afectar a la capacidad de conducir. Se puntualiza que el vértigo es un síntoma que incapacita temporalmente para trabajar como conductor y que se puede incurrir en problemas legales si se conduce mientras el periodo que dura la baja laboral. En el Real Decreto 170/2010, de 19 de febrero, por el que se aprueba el Reglamento de centros de reconocimiento destinados a verificar las aptitudes psicofísicas de los conductores, en su Anexo III que regula el Modelo de Historia Clínica se hace referencia a que se debe preguntar si el conductor «sufre o ha sufrido mareos o vértigos»^22,23.

Recientemente se ha publicado un Real Decreto-ley que en su disposición final quinta establece una modificación del artículo 77 («Reserva de datos») de la L.G.S.S.²⁴ en el que, en el apartado «j» se menciona que: «La colaboración con el organismo autónomo Jefatura Central de Tráfico para que éste inicie, en su caso, el procedimiento de declaración de pérdida de vigencia del permiso o la licencia de conducción de vehículo a motor por incumplimiento de los requisitos para su otorgamiento en aquellos supuestos en que el INSS declare en situación de I.P. a un trabajador profesional de la conducción como consecuencia de presentar una limitación orgánica y/o funcional que disminuya o anule su capacidad de conducción de vehículos a motor».

En un estudio realizado por Huppert et al²⁵, se comparan las distintas normativas en países europeos sobre la conducción. El país con los requisitos más estrictos es Alemania que exige que los conductores tengan un periodo libre de enfermedad de 2 años en el caso de enfermedad de Ménière y de 3 años en el caso de migraña vestibular. Según Sindwani et al²⁶, en el estudio que realizaron en Canadá, los conductores con afecciones médicas tales como la enfermedad de Ménière, deben ser evaluados por un médico como, por ejemplo, un especialista en otorrinolaringología para evaluar la afectación de su patología sobre la capacidad para conducir. En 1.994, según el Ministerio de Transporte de Ontario, se presentaron 21.000 informes que denegaba la capacidad de conducir a distintos pacientes por diversas patologías. Es significativo dentro de este artículo remarcar que el 52% de los pacientes afirmaron que seguirán conduciendo pese a la prescripción médica que aconseja dejar de realizar dicha tarea. En 2 estudios de similares características realizados por Sinnott et al²⁷ y por Evans et al²⁸, apuntan la necesidad de la actualización constante por parte de los médicos evaluadores de pacientes con patología vestibular, ya que, dependiendo del resultado de dicha evaluación, el resultado puede suponer revocar el permiso de circulación con las consecuencias profesionales y personales para dicha persona.

En dos artículos escritos por Laux et al²⁹ y por Huppert et al³⁰, se señala la importancia de realizar un examen interdisciplinar a la hora de evaluar a un Conductor Profesional y su capacidad sobre la conducción de vehículos según la normativa establecida en Alemania en 2.014, donde se menciona la falta de literatura existente sobre la actuación adecuada en personal con Patología Vestibular. Complementado a los artículos anteriores, cabe destacar el análisis publicado por Von Brevern et al³¹, de origen alemán, en el que se desarrollan las distintas Patologías Vestibulares y su afectación sobre la conducción en dos grupos de conductores, a los que divide en profesionales y no profesionales. Se establecen los periodos libres de enfermedad recomendados para asegurar una conducción adecuada y las pruebas neurológicas que ayudan tanto para el diagnóstico como para comprobar la afectación de dicha patología sobre la conducción. Bronstein et al³² realizaron un estudio en el año 2013 donde se explican las distintas pruebas que serían necesarias realizar en función de diversas patologías que afectan al aparato vestibular y la clínica propia de cada enfermedad. Además, añaden la importancia de tener en cuenta la individualidad a la hora de valorar un paciente y su afectación en la conducción. Otro factor a tener en cuenta en esta materia es la inestabilidad residual en patologías vertiginosas, así en pacientes tratados con gentamicina intratimpánica, se logra un control del vértigo (desaparición completa de las crisis) en el 81% de los pacientes con un seguimiento a largo plazo (>5 años), pero en un 15% de ellos no se produce una reducción significativa del nivel de discapacidad medida con cuestionarios debido a cierta sensación de inestabilidad³³.

En los tres primeros apartados dentro del primer punto del artículo 15 de la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevención de Riesgos Laborales³⁴ se indica que «el empresario aplicará las medidas para evitar los riesgos, evaluar los riesgos que no se puedan evitar y combatir los riesgos en su origen». Según el «Análisis de las condiciones de trabajo de los Conductores Profesionales»³⁵, las vibraciones que se transmiten a través del asiento del vehículo al cuerpo del trabajador son vibraciones de cuerpo entero que, además de resultar molestas para el conductor, a largo plazo puede tener importantes efectos para la salud. Entre ellos, sobre el sistema coclear-vestibular, pudiendo provocar una mayor incidencia de perturbaciones vestibulares, como es el caso del vértigo. En el resto de bibliografía consultada sobre Evaluaciones de Riesgo y Vigilancia de la Salud en Conductores Profesionales^36,37,38,39) no hemos encontrado ninguna referencia a la Patología Vestibular como factor de riesgo a considerar en este tipo de Evaluaciones. Sin embargo, por lo incapacitante de este tipo de trastorno consideramos que debería tenerse en cuenta en la elaboración de futuras Evaluaciones de Riesgo y tenerlo presente, por parte de los Médicos del Trabajo, en la Vigilancia de la Salud de dicho sector profesional.

Los accidentes de tráfico en el entorno laboral son un problema de tal gravedad que en España superan el 30% de los accidentes laborales mortales, según el Instituto Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo (INSST). Ello sin mencionar todas las lesiones y otros tipos de secuelas que conllevan este tipo de accidentes⁴⁰. Numerosos estudios identifican una fuerte relación entre los accidentes de conductores de vehículos de transporte y somnolencia, donde se señalan como principales causas de la falta de sueño, el consumo de medicamentos, o las excesivas (más de cuatro) horas de conducción. Del mismo modo, un alto grado de estrés, experimentado por el trabajador, es otra de las causas más citadas en el riesgo de sufrir un accidente, como consecuencia de la disminución de la concentración y el aumento de la sensación de fatiga⁴¹. No hemos encontrado ningún estudio en el que se relacione la presencia de Patología Vestibular en Conductores Profesionales con el aumento de accidentes de trabajo (accidentes de tráfico). Sería interesante que se realicen más trabajos en el que se tengan en cuenta este tipo de patologías como causa de accidentes laborales en el sector de la Conducción Profesional. Y que, como hemos ido argumentando a lo largo del trabajo, se tenga en cuenta que existe poca información sobre este tema, por lo que sería interesante que se lleven a cabo más estudios.

Conclusiones

Existe poca bibliografía en la que se analice la presencia de Patología Vestibular con la capacidad para conducir.

No hemos encontrado ningún estudio a nivel nacional ni internacional que analice la prevalencia de I.P. derivada de la Patología Vestibular en Conductores Profesionales.

No hemos encontrado ningún estudio en el que se relacione la presencia de patología vertiginosa en Conductores Profesionales con el aumento de accidentes de trabajo.

No hemos encontrado ninguna referencia a la Patología Vestibular como factor de riesgo a considerar en las Evaluaciones de Riesgo de los Conductores Profesionales. Por lo incapacitante del cuadro creemos conveniente que debería tenerse en cuenta en la elaboración de futuras Evaluaciones de Riesgo y tenerlo presente en la Vigilancia de la Salud de dicho sector profesional.

El perfil de un Conductor Profesional que obtiene una I.P. por Patología Vestibular es el de un hombre, mayor de 55 años y que padece una de las patologías recogidas en el código 386 de la CIE-9 (Síndrome de vértigo y otras alteraciones del aparato vestibular). Se encuentra en Situación de I.T. por Enfermedad Común y ha cotizado por el RGSS. Son Conductores de camiones, su actividad económica pertenece al código «H» de la CNAE-2009 (Transporte y almacenamiento), su expediente de I.P se ha Iniciado de Oficio y, han obtenido una I.P. Total.

A pesar de que la Patología Vestibular es poco prevalente como Inicio de Expediente de I.P. se conceden bastantes I.P. por dicha patología en Conductores Profesionales. Nos encontramos con una patología poco prevalente pero bastante incapacitante.

Ser Conductor Profesional es un factor de riesgo para para que un expediente de I.P. por Patología Vestibular se resuelva de forma favorable (el trabajador afectado recibe una incapacidad laboral permanente en el sistema de seguridad social española).