NOTA CLÍNICA

Fibrosis hepática congénita asociada a enfermedad de von Recklinghausen

Congenital hepatic fibrosis associated with von Recklinghausen's disease

O. A. Jorge y A. D. Jorge

Servicio de Gastroenterología. Hospital Español de Mendoza. Argentina

Dirección para correspondencia

RESUMEN

La fibrosis hepática congénita se origina como consecuencia de una malformación de la placa ductal con estructuras tipo ductales acompañadas de fibrosis. Se manifiesta con hipertensión portal y puede asociarse a múltiples defectos congénitos. Presentamos un varón de 16 años con esplenomegalia, leuco- y plaquetopenia, varices esofágicas y diagnóstico histopatológico de fibrosis hepática congénita. La exploración física mostraba la existencia de manchas de "café con leche' y nódulos de "Lisch' con diagnóstico de enfermedad de von Recklinghausen. La fibrosis hepática congénita forma parte de las enfermedades fibropoliquísticas donde existiría una alteración en la interacción entre las células y la matriz extracelular. La enfermedad de von Recklinghausen afecta a los tejidos derivados de la cresta neural y su diagnóstico se basa en criterios clínicos. Se asocia a múltiples patologías. Presentamos por primera vez su asociación con fibrosis hepática congénita.

Palabras clave: Fibrosis hepática congénita. Hipertensión portal. Enfermedad de von Recklinghausen.

Introducción

La fibrosis hepática congénita (FHC) es una enfermedad autosómica recesiva que puede manifestarse de forma familiar o esporádica (1). En la FHC existe una malformación de la placa ductal que es una estructura embrionaria circular, que aparece a las ocho semanas de gestación, formada por hepatocitos primitivos que se diferencian en colangiocitos. La placa ductal rodea al mesénquima de los espacios porta y después de un proceso de extensa involución y remodelación da lugar a los conductos biliares intrahepáticos (2). Como consecuencia de esta malformación, con persistencia de porciones y remodelación anormal de la placa ductal, se observan estructuras tipo ductales de origen biliar acompañadas de fibrosis que no altera la arquitectura hepática. Esta fibrosis alteraría la resistencia venosa de las ramas portales llevando al desarrollo de hipertensión portal. También habría anormalidades en las ramas portales intrahepáticas con disminución de su tamaño (3).

La FHC se manifiesta clínicamente en la infancia y adolescencia con hepatomegalia, esplenomegalia y signos de hipertensión portal como várices esofágicas. Puede asociarse a defectos congénitos en riñón (dilataciones quísticas de los túbulos distales y colectores), cerebelo (hemangiomas), pulmón (enfisema), corazón, vasculares (aneurismas) o intestino (linfangiectasia) (4).

Presentamos por primera vez su asociación con la enfermedad de von Recklinghausen.

Caso clínico

Varón de 16 años de edad sin antecedentes patológicos personales ni familiares. Consultó por plaquetopenia y diagnóstico de cirrosis hepática. Al examen físico destacaba la presencia de múltiples máculas "café con leche' distribuidas principalmente por el tronco (tamaño de 1a 7 cm) (Fig. 1) y marcada esplenomegalia.

Analítica: leucocitos 3.700/mm³; plaquetas 52.000/mm³; creatinina 0,76 mg/dl; uremia 26 mg/dl; actividad de protrombina 100% (v.n. 70-110); AST 30 U/l (v.n. hasta 40); ALT 48 U/l (v.n. hasta 40); FAL 174 U/l (v.n. hasta 306); bilirrubina total 1,20 mg/dl (v.n. hasta 1); albúmina 4,17 g/dl (v.n. 3,5-5); HBsAg(-); anti-HBc (-); anti-HCV(-); ANA(-); AMA(-); ASMA(-); ceruloplasmina, alfa1-antitripsina, % saturación de transferrina y ácidos biliares totales dentro de valores normales. Ecografía: hígado con múltiples imágenes lineales ecogénicas (compatible con fibrosis) que delimitan áreas pseudonodulares. Vena porta dilatada (15 mm) y vena umbilical recanalizada con flujo hepatófugo. Venas del sistema porta intrahepáticas pequeñas y con flujo reducido. Vesícula y vías biliares de características normales. Marcada esplenomegalia homogénea (19 cm). Riñones de características normales. No ascitis. Endoscopia: varices esofágicas grado I. Laparoscopia: hígado de aspecto nodular con bandas fibróticas. Biopsia hepática: áreas de fibrosis periportal, con estructuras de tipo ductal de epitelio cuboidal, que delimitan áreas nodulares sin alteración de la arquitectura lobulillar. No necrosis, ni colestasis, ni inflamación significativa. Diagnóstico histopatológico: fibrosis hepática congénita (Figs. 2-4). Examen oftalmológico: hamartomas (neoformaciones pigmentadas marrones claras, bien delimitadas, de 1 a 2 mm de diámetro) en superficie anterior del iris (nódulos de Lisch) característicos de la enfermedad de von Recklinghausen (Fig. 5). El paciente evoluciona favorablemente con controles médicos periódicos.

Discusión

El diagnóstico de FHC puede ser dificultoso, sobre todo su diferenciación de la cirrosis hepática. En esta, a diferencia de la FHC, la arquitectura hepática está alterada (con formación de nódulos de regeneración), suele acompañarse de inflamación y daño celular y no se observan las estructuras tipo ductales características de la FHC (1,3). A diferencia de la cirrosis, en la FHC generalmente se preserva la función hepática y suele tener buen pronóstico, aunque existiría un riesgo aumentado a desarrollar colangiocarcinoma e insuficiencia renal (5,6).

La FHC está relacionada con otras enfermedades con malformación de la placa ductal, formando parte de las enfermedades fibropoliquísticas, que suelen afectar el hígado y los riñones. Estas son la enfermedad de Caroli, los complejos de von Meyenburg y la enfermedad poliquística (7,8). En esta última existen alteraciones en los genes PKD-1 y PKD-2 que involucran a las proteínas policistina 1 y 2 que participarían en la diferenciación y maduración de los túbulos renales (9). Este grupo de enfermedades presentaría una alteración en la interacción entre las células y la matriz extracelular que interferiría en el proceso de involución y remodelación de la placa ductal y provocaría las alteraciones que se observan en estas patologías (10,11). Algunos casos de FHC han sido asociados con una deficiencia de fosfomanosa isomerasa con hipoglicosilación y afectación de la remodelación de la placa ductal (12). En numerosos sindromes malformativos (incluidos algunos que involucran al sistema nervioso como el de Meckel-Gruber) se observa la presencia de malformación de la placa ductal (13-18).

La enfermedad de von Recklinghausen es autosómica dominante, aunque aproximadamente el 50% de los casos son esporádicos. Tiene una prevalencia de 1:3500 nacimientos y se manifiesta clínicamente en la infancia y adolescencia (19). Esta enfermedad afecta los tejidos derivados de la cresta neural. Se caracteriza por la presencia de máculas cutáneas pigmentadas color café con leche, generalmente redondeadas u ovoideas y con su eje mayor paralelo a los nervios cutáneos. Su color se debe a la hiperpigmentación de las células basales de la epidermis (20). La presencia de más de 5 de estas máculas con un tamaño a partir de 1,5 cm es patognomónica de enfermedad de von Recklinghausen (19,21). También pueden observarse neurofibromas y alteraciones oftalmológicas como gliomas del nervio óptico y hamartomas (nódulos de Lisch) en iris (21,22).

El diagnóstico de enfermedad de von Recklinghausen se basa en criterios clínicos (19), en nuestro caso la presencia de máculas café con leche y de nódulos de Lisch. Puede asociarse a astrocitomas intracraneales y espinales, neurofibromas gastrointestinales y raramente hepáticos, tumores neuroendocrinos (feocromocitoma, gastrinoma, insulinoma, somatostatinoma), carcinoides, adenocarcinoma de páncreas, melanoma, displasias vasculares (estenosis de la arteria renal) o trastornos osteoarticulares (escoliosis, quistes, pseudoartrosis) (19-21,23-26). No hemos encontrado descripta su asociación con fibrosis hepática congénita.

En la enfermedad de von Recklinghausen existen alteraciones en el gen NF-1 que involucran a la proteína neurofibromina que actuaría como supresora tumoral (a través de la regulación de RAS-MAPK), en los procesos de cicatrización y proliferación vascular y en la composición de la mielina (19,27).

En conclusión, creemos importante el conocimiento de la asociación entre FHC y enfermedad de von Recklinghausen para un mejor diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes que las padecen.

Dirección para correspondencia:
Oliver A. Jorge.
Videla Castillo 1996.
(5500) Mendoza, Argentina.
e-mail: oliverjorge@lanet.com.ar

Recibido: 23-03-06.
Aceptado: 04-04-06.

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