IMÁGENES EN PATOLOGÍA DIGESTIVA

Elastografía hepática guiada por ultrasonografía endoscópica

Endoscopic ultrasound (EUS) elastography of the liver

J. Iglesias García J^1,2, J. Lariño Noia^1,2, R. Souto^1,2, A. Álvarez Castro^1,2, B. Cigarrán^2,3 y J. E. Domínguez Muñoz^1,2

¹Servicio de Aparato Digestivo y ²Fundación para la Investigación en Enfermedades del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. A Coruña. ³Servicio de Medicina Interna. Hospital Virxe da Xunqueira. Cee, A Coruña

Caso clínico

Mujer de 68 años, sin antecedentes de interés, salvo una fractura por aplastamiento de una vértebra lumbar a los 35 años. Ingresa por dolor abdominal en hipocondrio derecho de varias semanas de evolución, con anorexia y una pérdida de peso de 6 kg. El estudio analítico muestra una elevación de la bilirrubina, transaminasas y enzimas de colestasis. El resto de pruebas de laboratorio, incluidos los marcadores tumorales, eran normales. Se realiza un TAC abdominal helicoidal, identificándose un engrosamiento en tercio medio de colédoco, compatible con colangiocarcinoma. Destaca la presencia de una lesión sólida hepática (segmento IVB), de 6 x 5,1 x 3,5 cm, de bordes mal definidos y discreto crecimiento exofítico, sugestiva de enfermedad metastásica. Se realiza una ultrasonografía endoscópica (USE), mediante el equipo lineal de PENTAX (EG-3870UTK), acoplado a una consola Hitachi 900, que confirma los hallazgos descritos previamente. Durante la USE se realiza un estudio elastográfico guiado de la lesión sólida hepática. Se aprecia una correcta definición de la lesión sólida con un patrón heterogéneo, de predominio azul (típico de lesiones tumorales), claramente diferenciado del resto del parénquima hepático (Fig. 1). En el estudio elastográfico de segunda generación presenta un coeficiente de elasticidad de 11,76, con un valor del área A (correspondiente a la lesión) de 0,04% (Fig. 2). Se realiza punción aspiración con aguja fina de 22G de la lesión hepática, confirmándose el diagnóstico de adenocarcinoma de origen biliar. Finalmente se realiza una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, que confirma la presencia de una estenosis filiforme, de unos 2 cm de longitud en tercio medio de vía biliar principal (Fig. 3), procediéndose a la colocación de una prótesis metálica tipo Wallstent de 10 mm de diámetro y 60 mm de longitud, como tratamiento paliativo de su proceso tumoral.

Discusión

La elastografía de transición hepática se emplea básicamente con el objetivo de determinar el grado de fibrosis hepática. Para ello, el método más empleado ha sido el Fibroscan^®, que permite medir la elasticidad de manera incruenta, sencilla y rápida. Existen gran cantidad de publicaciones analizando la eficacia diagnóstica de esta técnica, mostrando una eficacia diagnóstica cercana al 90% para la cirrosis hepática, pero con una eficacia más limitada en la valoración de fibrosis en estadios más precoces (1). Sin embargo apenas existen estudios que evalúen su utilidad en el diagnóstico diferencial de lesiones sólidas intrahepáticas.

Existe un nuevo modelo de elastografía, desarrollado por Hitachi^®, que permite evaluar en tiempo real la dureza o elasticidad de los tejidos, aplicada inicialmente a la valoración de órganos superficiales, asociada a la ecografía percutánea (2); y a lesiones pancreáticas y adenopatías, asociada a la USE (3,4). Esta técnica se basa en la detección de deformidades estructurales obtenidas por la compresión del transductor, de manera que la tensión originada es menor en el tejido duro, con respecto al blando. Los diferentes valores de elasticidad se marcan con diferentes colores, que se corresponden con diferentes patrones de elasticidad. La elasticidad suele ser uniforme en lesiones benignas, con un tejido habitualmente de dureza blanda o intermedia (color amarillo/verde); sin embargo, los tumores malignos suelen crecer de forma desorganizada, con una elasticidad heterogénea y con un tejido duro (color azul) (4,5). Con el fin de evitar los sesgos de una interpretación subjetiva, en la actualidad es posible realizar una valoración cuantitativa, mediante elastografía de 2ª generación. Esta determina un coeficiente de elasticidad -relación entre el área A (representativa de la lesión) y B (zona blanda [roja] de referencia). Existen pocos datos publicados con esta nueva determinación, si bien las lesiones malignas suelen presentar coeficientes de elasticidad elevados (5).

Nosotros mostramos una imágenes demostrativas de la posibilidad de realizar un estudio elastográfico hepático, tanto basal como de segunda generación, guiado por USE. Esto es posible dada la proximidad del parénquima hepático con la pared gástrica y duodenal, siendo sencillo la colocación de transductor a este nivel, ejerciendo la presión necesaria para obtener una imagen estable y accesible a la realización del estudio. Con ello, la elastografía hepática guiada por USE, podría ser una herramienta útil en la valoración de algunos pacientes con lesiones ocupantes de espacio hepático.

Bibliografía

1. Talwalkar JA. Elastography for detecting hepatic fibrosis: options and considerations. Gastroenterology 2008; 135: 299-302.        [ Links ]

2. Gao L, Parker KJ, Lerner RM, Levinson SF. Imaging of the elasticity properties of tissue-a review. Ultrasound Med Biol 1996; 22: 959-77.        [ Links ]

3. Saftoiu A, Vilman P. Endoscopic ultrasound elastography - a new imaging technique for the visualization of tissue elasticity distribution. J Gastrointestin Liver Dis 2006; 15: 161-5.        [ Links ]

4. Giovannini M, Hookey LC, Bories E, Pesenti C, Monges G, Delpero JR. Endoscopic ultrasound elastography: the first step towards virtual biopsy? Preliminary results in 49 patients. Endoscopy 2006; 38(4): 344-8.        [ Links ]

5. Iglesias-García J, Lariño-Noia J, Dominguez-Muñoz JE. Elastografía pancreática. Gastroenterología y Hepatología Continuada 2009 (en prensa).        [ Links ]