TRABAJOS ORIGINALES

 

Estudio retrospectivo sobre la endoscopia pediátrica desarrollada en un servicio de endoscopias de adultos

A retrospective study of pediatric endoscopy as performed in an adult endoscopy unit

 

 

L. Julián-Gómez¹, J. Barrio¹, R. Izquierdo², P. Gil-Simón¹, S. Gómez de la Cuesta¹, R. Atienza¹, C. de la Serna¹, M. Pérez-Miranda¹, P. Fernández-Orcajo¹, C. Alcalde² y A. Caro-Patón¹

Servicios de ¹Aparato Digestivo y ²Pediatría. Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

La endoscopia gastrointestinal es una técnica segura y eficiente con mínimas complicaciones, así como una útil herramienta diagnóstica en la población pediátrica. En condiciones ideales, las endoscopias en niños deberían ser realizadas por endoscopistas pediátricos experimentados. En este estudio reportamos nuestra experiencia en la realización de endoscopias pediátricas en la Unidad de Endoscopias general de adultos de nuestro hospital.
El objetivo es cuantificar la cantidad de endoscopias realizadas en niños, así como las indicaciones y hallazgos de las mismas, el tipo de sedación o anestesia empleado y el tiempo de espera para la realización de la prueba. Nuestra experiencia demuestra que los endoscopistas de un servicio de gastroenterología general de adultos, en colaboración con pediatras, pueden realizar un número importante de endoscopias a niños, de forma rápida, segura y eficaz.

Palabras clave: Endoscopia pediátrica. Enfermedad celiaca. Sedación. Endoscopista pediátrico.

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ABSTRACT

Gastrointestinal endoscopy is a safe, efficient technique with minimal complications, and a useful diagnostic tool for the pediatric population. Under ideal conditions endoscopies for children should be performed by experienced pediatric endoscopists. In this study we report our experience with pediatric endoscopy at the general adult endoscopy unit in our hospital. Our goal is to quantify the number of endoscopies performed in children, as well as their indications and findings, the type of sedation or anesthesia used, and the time waiting for the test to occur. Our experience demonstrates that endoscopists in a general adult gastroenterology department, working together with pediatricians, may perform a relevant number of endoscopies in children in a fast, safe, effective manner.

Key words: Pediatric endoscopy. Celiac disease. Sedation. Pediatric endoscopist.

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Introducción

La endoscopia es una útil herramienta diagnóstica, de seguimiento y terapéutica entre la población pediátrica, como lo es también entre la población adulta (1), siendo además una exploración simple y con bajos riesgos que permite el adecuado manejo de la enfermedad gastrointestinal (2).

En condiciones ideales, las endoscopias pediátricas deberían ser realizadas por endoscopistas pediátricos con experiencia, sin embargo, en la mayor parte de los casos el tener que remitir al niño a un centro en el que el servicio de pediatría tenga una unidad de endoscopia pediátrica con experiencia y el tiempo de espera que ello conlleva, hace que los endoscopistas del servicio de gastroenterología general, en colaboración con los pediatras, asuman un gran número de endoscopias en niños (3).

El objetivo de nuestro trabajo, no es otro que realizar un estudio retrospectivo de las endoscopias pediátricas realizadas en un periodo de 3 años en nuestra Unidad de Endoscopias del Servicio de Gastroenterología General, la sedación empleada, las indicaciones y hallazgos encontrados, la procedencia de las peticiones y el tiempo transcurrido desde la petición hasta la realización de la prueba.

 

Material y métodos

A partir de la base de datos de la Unidad de Endoscopias de nuestro hospital (Endobase, Olympus. Japón), se revisaron las endoscopias realizadas entre julio de 2005 y julio de 2008, seleccionando aquellas desarrolladas en niños de edad igual o inferior a 15 años, teniendo en cuenta que el total de las endoscopias pediátricas solicitadas por el Servicio de Pediatría no se realizaban solamente en nuestro Servicio de Endoscopias, sino que un pequeño número de ellas fueron realizadas por pediatras gastroenterólogos en otro hospital de referencia tal y como se explica más adelante.

La endoscopia digestiva alta (EGD) se realizó con un gastroscopio fino GIF-H180 (Olympus. Japón) de 9,8 mm de diámetro externo y con un canal de trabajo de 2,8 mm y la colonoscopia (e ileoscopia terminal en algunos casos) con un colonoscopio pediátrico PCF-140L (Olympus. Japón) de 11,3 mm de diámetro y 3,2 mm de canal y un colonoscopio CF H180AL (Olympus. Japón) de 12,8 mm de diámetro y 3,7 mm de canal.

En niños de hasta 35 kg de peso, la colonoscopia se llevó a cabo con un colonoscopio pediátrico, y los que excedían dicho peso, con un colonoscopio de adulto (mayor de 12 mm de diámetro), ambos descritos anteriormente.

La preparación para la gastroscopia consistió en 7-8 horas de ayuno; la preparación para la colonoscopia en 8-10 sobres de un laxante osmótico, macrogol 400 mezclado con electrolitos, solución evacuante de Bohm (Laboratorios Bohm. España), 5 horas antes de la prueba, según la edad, peso del paciente y consistencia y número de las deposiciones.

Se analizaron los siguientes parámetros: el número de endoscopias realizadas, el número de niños sometidos a dicha exploración, el sexo y la edad de los mismos, la sedación empleada, las indicaciones de las pruebas, los hallazgos endoscópicos, la procedencia de las peticiones y el tiempo transcurrido desde la petición de la prueba hasta la realización de la misma.

 

Resultados

Un total de 19.299 endoscopias fueron desarrolladas en los 3 años de estudio, siendo 51 de ellas (0,26%) realizadas en 42 niños (28 niños y 14 niñas), con edades comprendidas entre 3 y 15 años (12 años de edad media). Todos los niños en los que se llevó a cabo la endoscopia pesaban más de 15 kg.

Indicaciones

Las indicaciones que motivaron la petición de las pruebas fueron diarrea, dolor abdominal, rectorragia, pérdida de peso y sospecha de brote en paciente ya diagnosticado de EII en lo que a la colonoscopia se refiere y extracción de cuerpo extraño, ingesta de cáusticos, toma de biopsias duodenales, sospecha de hemorragia digestiva alta (HDA), epigastralgia, disfagia y colocación de PEG en lo que a EGD se refiere.

Hallazgos endoscópicos

En lo que respecta a la EGD, se realizaron un total de 26 en 24 niños (15 niños y 9 niñas) con edades comprendidas entre 3 y 15 años.

Los hallazgos endoscópicos y/o terapeútica requerida fueron: extracción de cuerpo extraño en 8 de las EGD (30,7%), hernia de hiato (HH) y/o esofagitis distal en 4 (15,4%), lesiones por cáusticos en 4 (15,4%), colocación de sonda de gastrostomía percutánea (PEG) en 2 (7,7%) y HDA por decúbito de la PEG en 1 (3,8%). La exploración fue normal y sin intervencionismo en 7 de los casos (27%).

Por otra parte, se llevaron a cabo un total de 25 colonoscopias en 20 niños (14 niños y 6 niñas) con edades comprendidas entre 6 y 14 años.

Los hallazgos endoscópicos encontrados fueron: enfermedad inflamatoria intestinal (EII) en 12 niños (60%) (en 7 niños el diagnóstico fue de colitis ulcerosa y en 5, enfermedad de Crohn), colitis inespecífica en 2 niños (10%), y pólipo juvenil extirpado en 1 paciente (5%). La exploración fue compatible con la normalidad en 5 de niños examinados (25%).

Los hallazgos más frecuentes en el total de endoscopias (EGD y colonoscopias) realizadas fueron (Fig. 1): EII (26%), exploración normal (26%) y extracción de cuerpo extraño (17,4%).

Sedación

Todas las exploraciones se realizaron con sedación. En 34 niños (78,6%), la sedación fue consciente, llevada a cabo en la Unidad de Endoscopia Digestiva y desarrollada en más del 80% de los casos por la REA pediátrica y el resto (en general niños mayores de 12-13 años), por endoscopistas generales.

Cuando la sedación se llevó a cabo en la unidad de endoscopia, los pacientes recibieron oxigenoterapia con gafas nasales y fue monitorizada la función pulmonar y cardiaca en todo momento. Hay que subrayar que ninguno de los niños en los que se realizaron estas exploraciones presentaba comorbilidad significativa asociada.

La sedación empleada consistió en midazolam hasta 5 mg de dosis máxima, en EGD y además Dolantina hasta 50 mg en las colonoscopias, dependiendo las dosis de la edad, tolerabilidad y peso de los pacientes.

Únicamente en 8 niños (19%) la exploración se realizó en quirófano, bajo anestesia general, siendo en 6 de los casos (75%) para extracción de cuerpos extraños en el tracto digestivo superior, asegurando así la vía aérea. De los 8 niños en los que se realizó la exploración bajo anestesia general, todos ellos tenían una edad igual o inferior a 8 años, utilizándose la anestesia general en el 80% de los niños (8 de 10 niños) de edad igual o inferior a 8 años.

Procedencia de las peticiones y tiempo de espera para la realización de las exploraciones

Las peticiones de las pruebas procedían de los siguientes servicios: Pediatría, 66,6% (34: de las cuales 15 fueron pedidas desde las Urgencias pediátricas y correspondían a endoscopias altas y 19 fueron no urgentes, de pacientes ingresados), Digestivo, 25,4% (13: de las que 9 fueron pacientes ingresados en la planta y 4 procedían de consultas externas, todas ellas, solicitadas de forma no urgente), Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), 4% (2, solicitadas de urgencia), Médico de familia (Atención Primaria tiene libre acceso a la petición de endoscopias), 2% (1, solicitada de forma no urgente), Urgencias generales de adultos, 2% (1, solicitada de forma urgente) (Fig. 2). Las endoscopias pedidas de forma urgente fueron 18 (35,2%), realizándose todas ellas en las primeras 24 horas; las peticiones de pacientes ingresados en la planta, 28 (55%), se realizaron en las primeras 72 horas, y las procedentes de consultas externas, ya sea de digestivo o del médico de familia fueron 5 (9,8%), realizándose en un plazo máximo de 1-2 meses (Fig. 3).

 

Discusión

El estudio aquí presentado recoge nuestra experiencia en la realización de endoscopias pediátricas en la Unidad de Endoscopia General de adultos de nuestro hospital, en el cual, no hay servicio de cirugía pediátrica. En un estudio llevado a cabo por Elías Pollina y cols. (4), donde se encuestaron 24 hospitales de todos los niveles que poseían servicio de cirugía pediátrica, resultó que los cirujanos pediátricos realizaban el 43,8% del total de las endoscopias digestivas pediátricas (75,7% de las EGD y 24,2% de las colonoscopias), compartiendo el resto de las exploraciones con pediatras y gastroenterólogos generales, llegando a la conclusión que en los grandes centros, en los que la unidad de endoscopias está muy desarrollada, los cirujanos pediátricos realizaban un número menor de endoscopias que en otros hospitales, subrayando que cuando la endoscopia es intervencionista (PEG, dilataciones) entonces recae casi un 90% en manos de los cirujanos pediatras, exceptuando la colangiografía retrógrada endoscópica (CPRE) que es realizada por endoscopistas generales de adultos, debido a que la exploración es rara en niños y la curva de aprendizaje dispara las complicaciones. Respecto a quién tiene que realizar las exploraciones endoscópicas, hay que destacar que en el programa de formación de residentes de cirugía pediátrica se especifica claramente que estos deben haber realizado un número determinado de endoscopias al terminar el periodo de formación, hecho que no viene reflejado en los programas de formación de pediatría.

La indicación para la realización de los procedimientos endoscópicos en nuestro centro fue considerada cuidadosamente en cada niño, siendo realizadas, la mayor parte de las peticiones, por pediatras gastroenterólogos, seguidas en número por especialistas gastroenterólogos generales de adultos, coincidiendo así con el estudio reportado por Hayat y cols. (3), que analiza las endoscopias pediátricas llevadas a cabo en un servicio de gastroenterología general de adultos. Las indicaciones para la petición de las exploraciones coinciden en general con las señaladas en otros estudios (3,5), siendo las más frecuentes, extracción de cuerpos extraños, ingesta de cáusticos y toma de biopsias duodenales en lo referente a la EGD, y dolor abdominal, diarrea, rectorragia o sospecha de brote de EII, en las colonoscopias. A pesar de la cuidadosa selección de las indicaciones, la endoscopia resultó normal (entendiéndose como normal la ausencia de alteraciones endoscópicas y/o histológicas en el caso de ser recogidas biopsias) en el 27% de las EGD y en el 25% de las colonoscopias, lo que constituye un resultado menor que el encontrado en una serie descrita en Norte América (6), donde resultaron normales el 44% de las EGD y el 41% de las colonoscopias y en otra serie pediátrica australiana (7) donde el 48% de las EGD eran normales. El total de procedimientos endoscópicos cuyo resultado fue normal en nuestra serie fue del 23,5%, que constituye casi la mitad del encontrado en el estudio desarrollado por Hayat y cols. (3), que fue del 52%. Un argumento que puede ayudar a respaldar la diferencia tan clara de porcentajes encontrados en otros trabajos, podría ser el número mayor de exploraciones realizadas en los estudios citados. Llama la atención que en nuestra serie el número de peticiones para la solicitud de obtención de biopsias duodenales no llega a la quinta parte del total (15,3%), mientras que en la serie de Hayat y cols. (3), constituían casi la mitad del total de las peticiones para la realización de EGD, diagnosticándose la enfermedad celiaca (EC) en más del 85%, mientras que en nuestra serie, todas las muestras, histológicamente, excluyeron atrofia intestinal. La explicación deriva de que casi el 71% de las peticiones de EGD fueron realizadas por pediatras -demandando, en tan sólo 2 de ellas (11,7%), la recogida de biopsias duodenales-, y el total de las endoscopias pediátricas solicitadas para descartar la enfermedad celiaca por el Servicio de Pediatría, no se realizaban solamente en nuestro Servicio de Endoscopias, sino que un pequeño porcentaje de ellas eran derivadas a otro hospital de referencia con una Unidad de Digestivo Pediátrica en la que pediatras gastroenterólogos realizan endoscopias digestivas, y en otro pequeño porcentaje de pacientes las biopsias duodenales fueron tomadas mediante la cápsula de Crosby.

En cuanto a la sedación se refiere, en la serie de Hayat y cols. (3), el 38,5% de las exploraciones se llevaron a cabo con anestesia general y el 4,3%, sin sedación alguna, lo que contrasta con nuestra serie en la que, con independencia de la edad, se utilizó sedación en todas las exploraciones y sólo el 19% de las mismas se realizó en quirófano bajo anestesia general. A pesar de todo, el uso de sedación intravenosa o anestesia general es muy variable en los procedimientos endoscópicos pediátricos. Debido a que las desaturaciones han sido descritas en niños durante la realización de endoscopias con sedación intravenosa (5,8-10), hay especialistas que son partidarios de la anestesia general (11,12). Estos estudios abogan por anestesia general en niños menores de 11 años y anestesia general o sedación intravenosa en los que superen esta edad. Sin embargo varios estudios han demostrado la seguridad del uso de sedación intravenosa consciente en la unidad de endoscopia (5,13,14). En nuestro estudio, los niños con edad igual o inferior a 11 años fueron 14 (77%), utilizándose anestesia general en 8 de ellos (57,1%), siendo estos 8 niños de edad igual o inferior a 8 años, contrastando a su vez con la serie de Hayat y cols. (3) en la que la sedación se realizó en quirófano bajo anestesia general en el 89% de los niños menores de 11 años. El uso de anestesia general y propofol parece estar incrementando en las unidades de endoscopias pediátricas, basándose generalmente en la edad del paciente, la intolerancia anticipada a la exploración, la complejidad del proceso, las preferencias del especialista o la comorbilidad del paciente pediátrico (15). Se ha dicho que el propofol puede incrementar la eficiencia en una unidad de endoscopia por reducir el tiempo total desde el inicio de la sedación hasta la recuperación de la misma. Sin embargo, en esta línea, un estudio prospectivo llevado a cabo por Lightdale y cols. (16) demostró que la sedación con propofol no hizo más corto el procedimiento endoscópico en niños, que la sedación con midazolam y fentanilo, aun teniendo un efecto más rápido de comienzo de sedación con propofol, el tiempo transcurrido hasta que el paciente se recuperó de la misma era mayor. En estudios prospectivos se ha observado la equivalencia en eficacia y seguridad, además del menor coste del uso de un procedimiento de sedación rigurosamente estandarizado comparado con la anestesia general para las exploraciones endoscópicas en niños de todos los grupos de edad (13), siendo como es la endoscopia una intervención mínimamente invasiva y siendo a su vez la incidencia de las complicaciones relacionadas con la endoscopia en la población pediátrica, baja; esto conlleva ser aceptada como una exploración segura (2,6). Debido al incremento de los procedimientos endoscópicos y que estos serán cada vez más complejos, con la introducción de nuevas técnicas y terapéuticas, pueden llegar a desarrollarse complicaciones adicionales, abarcando desde pequeños problemas benignos a complicaciones que ponen en peligro la vida del paciente (2,17,18). Tanto en nuestra serie como en la serie reportada por Hayat y cols. (3), no hubo complicaciones endoscópicas de ningún tipo. En el estudio realizado por Iqbal y cols. (2), incluía 3.269 colonoscopias en niños y la perforación representó una incidencia de 0,09%; por otra parte, la incidencia de complicaciones tras 9.308 gastroscopias fue del 0,06%, siendo la iatrogenia de más amplio espectro (sangrado, perforación, desgarro mucoso). Los datos de este estudio parecen coincidir con otros reportados tanto en adultos como en pacientes pediátricos (2,17-20). No hay un régimen estandarizado para la limpieza del colon previa a la colonoscopia pediátrica, de hecho esta varía según los centros y los peticionarios. Se sabe que varias soluciones evacuantes para limpiar el colon, usadas en adultos, resultan inadecuadas en los niños a causa del mal sabor y de la gran cantidad de solución requerida. La ingestión de líquidos durante el día antes del procedimiento y un enema de solución salina pueden ser suficientes para los niños más pequeños con ritmo deposicional normal o deposiciones abundantes (21). Se han publicado diferentes regímenes para la preparación colónica en pacientes pediátricos, como el polietilenglicol (PEG) 3350 durante 4 días a dosis de 1,5 g/kg/d, limitando el cuarto día a la ingesta de líquidos (22) o Fleet Fosfosoda 22,5 ml si el peso es menor a 30 kg o 45 ml si el peso excede los 30 kg por la mañana y por la tarde, incluyendo líquidos el día antes de la prueba (23).

Para finalizar, y en vista a los datos aportados en nuestro estudio, podemos concluir que dada la excelente tolerancia y seguridad de la endoscopia pediátrica realizada por gastroenterólogos, el cribado de la enfermedad celiaca en grupos de riesgo debería ser una indicación más. Los endoscopistas de un servicio de gastroenterología general de adultos, en colaboración con pediatras, pueden realizar un número importante de endoscopias a niños, de forma rápida, segura y eficaz.

 

 

Dirección para correspondencia:
Laura Julián Gómez.
Servicio de Aparato Digestivo.
Hospital Universitario Río Hortega.
C/ Rondilla de Santa Teresa, s/n.
47010 Valladolid, Spain.
e-mail: laurahjgo@hotmail.com

Recibido: 18-08-09.
Aceptado: 21-10-09.

 

 

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