TRABAJOS ORIGINALES

 

Correlación entre criterios clínicos, bioquímicos y tomográficos para evaluar la gravedad de la pancreatitis aguda

Corelation among clinical, biochemical and tomographic criteria in order to evaluate the severity in acute pancreatitis

 

 

L. A. Lujano Nicolás¹, J. L. Pérez Hernández², E. G. Durán Pérez³ y A. E. Serralde Zúñiga⁴

¹Servicio de Gastroenterología. Hospital General de México.
²Servicio de Medicina Interna y Gastroenterología. Curso de Posgrado de la Universidad Autónoma de México.
Servicios de ³Medicina Interna y ⁴Nutriología Clínica. Hospital General de México

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Antecedentes: la pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio que puede involucrar tejido peripancreático y órganos distantes. En 10 a 20% de los pacientes la enfermedad es severa, según criterios de Atlanta. En la actualidad existen diferentes escalas clínicas y bioquímicas de severidad como la de Ranson, APACHE-II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) y hematocrito, las cuales tienen discrepancias al compararlas con escalas tomográficas como la de Balthazar. Existen pocos estudios que correlacionen estos parámetros.
Objetivo: evaluar el grado de severidad de la pancreatitis aguda según criterios de Ranson, APACHE-II y hematocrito sérico al ingreso y correlacionar estas escalas con las complicaciones locales pancreáticas según la clasificación de Balthazar.
Pacientes y método: estudio retrospectivo, observacional y analítico. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años de cualquier género, con diagnóstico de pancreatitis aguda de cualquier etiología, a los que se les realizó tomografía abdominal 72 horas posterior al inicio del cuadro clínico para estadificar el daño pancreático. El diagnóstico de pancreatitis aguda se estableció con 2 de 3 de los siguientes criterios: a) dolor abdominal característico; b) elevación de amilasa y/o lipasa a más de 3 veces por arriba del límite superior normal; y c) hallazgos característicos de pancreatitis aguda en la tomografía computada. Para correlación se utilizó la prueba de Pearson o la de Spearman según la distribución de las variables.
Resultados: se incluyeron 28 pacientes (21 masculinos, 75%). La etiología más frecuente fue por alcohol (53,6%), biliar (21,4%) e hipertrigliceridemia (17,9%). El promedio de edad fue de 38,1 años. El 50% de los pacientes cursaron con pancreatitis aguda severa según criterios de Atlanta. De los pacientes con APACHE-II menor a 8 puntos, el 62,5% según la escala tomográfica de Balthazar fueron clasificados como grado D o E. El 92,9% de los pacientes tuvieron menos de 3 criterios de Ranson de los cuales el 57,6% obtuvieron grado D o E. El 57% de los pacientes con valor de hematocrito menor a 44% obtuvieron grado D y E de Balthazar, y 64,2% de los pacientes con hematocrito mayor a 44%, obtuvieron grado D y E.
La correlación de Pearson (CP) para APACHE-II y Ranson p = 0,013 DE 0,476. CP para APACHE-II y Balthazar p = 0,367 DE 0,476 y correlación de Spearman's p = 0,460. CP para APACHE-II y hematocrito p = 1,32 DE 0,476.
Conclusiones: no existe una buena correlación entre la escala de gravedad de Ranson y APACHE-II con los grados tomográficos de Balthazar, por lo cual es probable encontrar pacientes muy graves con un Balthazar A o B y en forma contraria pacientes con pancreatitis aguda leve con Balthazar D o E.

Palabras clave: Pancreatitis aguda. APACHE-II. Ranson. Bal-thazar. Correlación.

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ABSTRACT

Background: the acute pancreatitis is an inflammatory process that may involve peripancreatic tissue and distant organs. According to the Atlanta criteria, in 10 to 20% of the patients the disease is severe. Nowadays there are different clinical and biochemical severity scales such as the Ranson, APACHE-II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) and hematocrit, which have discrepancies when being compared to tomographic scales such as the Balthazar. There exist few studies that correlate these parameters.
Objective: to evaluate the severity of the acute pancreatitis according to the Ranson, APACHE-II and serous hematocrit criteria at the moment of admission of the patient and correlate these scales with the local pancreatic complications according to the Balthazar classification.
Patients and method: retrospective, observational and analytic study. There were included patients of any gender above the age of 18, with diagnosis of acute pancreatitis of any etiology, who had performed an abdominal tomography 72 hours after the beginning of the clinical condition in order to stage the pancreatic damage. The diagnosis of acute pancreatitis was established with 2 of the 3 following criteria: a) characteristic abdominal pain; b) uprising of the amylase and/or lipase more than 3 times above the superior normal limit; and c) characteristic finds of acute pancreatitis in the computed tomography. In order to make the correlation, the Pearson or the Spearman tests were used according to the distribution of the variables.
Results: there were included 28 patients (21 masculine, 75%). The most frequent etiology was due to alcohol (53.6%, bile (21.4%) and hypertriglyceridemia (17.9%). The age average was 38.1 years old. Fifty per cent of the patients had acute severe pancreatitis according to the Atlanta criteria. Of the patients with APACHE-II less than 8 points, 62.5% were classified according to the Balthazar tomographic scale as D or E degree. Ninety-two point nine per cent of the patients had less than 3 Ranson criteria of which 57.6% got D or E degree. Fifty-seven per cent of the patients with hematocrit value lower than 44% got D and E Balthazar degree, and 64.2% of the patients with hematocrit above 44% got D and E degree.
The Pearson correlation (PC) for APACHE-II and Ranson p = 0.013 of 0.476 PC for APACHE-II and Balthazar p = 0.367 of 0.476 and Spearman's correlation p = 0.460 PC for APACHE-II and hematocrit p = 1.32 of 0.476.
Conclusions: there does not exist a good correlation between the seriousness scale of Ranson and APACHE-II with the tomographic Balthazar degrees, therefore it is more likely to find very ill patients with an A or B Balthazar and on the other hand patients with acute low pancreatitis with a D or E Balthazar.

Key words: Acute pancreatitis. APACHE-II. Ranson. Balthazar. Correlation.

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Introducción

La pancreatitis aguda (PA) continúa siendo una de las patologías gastrointestinales con mayor incidencia y que puede desencadenar una mortalidad significativa. Con base a la gravedad que implica un cuadro de PA, se han desarrollado diferentes métodos pronósticos que pudieran indicarnos en forma específica el probable desenlace de cada paciente. En la práctica clínica cotidiana observamos a menudo que las diferentes escalas de severidad tienen ciertas discrepancias. Hasta el momento hay pocos estudios en la literatura que traten de correlacionar dichas diferencias, es por ello que nos hemos enfocado a realizar un estudio en nuestro centro hospitalario, tratando de observar que tan frecuente es la discrepancia entre el grado de severidad y los hallazgos tomográficos, según la clasificación de Balthazar.

Según el Simposium de Atlanta, la pancreatitis aguda (PA) fue definida como un proceso inflamatorio agudo del páncreas que puede también involucrar tejido peripancreático y/u órganos distantes. En el 10 a 20% de los pacientes la enfermedad es severa (1). La evaluación de la severidad es una de las discusiones más importantes en el manejo de la PA. Aproximadamente 15-20% de los pacientes con PA desarrollarán enfermedad severa y seguirán un curso prolongado, típicamente en el escenario de necrosis del parénquima pancreático. La mayoría de las series de centros de atención terciarios reportan rangos de mortalidad de 5 a 15%, siendo algunos tan altos como 30%. Aproximadamente la mitad de las muertes ocurren en la primera semana debido a fallo sistémico multiorgánico (2-4).

Los predictores tempranos de severidad dentro de las 48 horas de la hospitalización incluyen criterios de Ranson (1), puntuación de APACHE-II (1), el cual por sí sólo no es un sistema fiable de detección precoz de gravedad en las primeras 24 horas del ingreso por lo que debe utilizarse junto con otros métodos (5); y el hematocrito sérico > 44%, el cual debe ser cuantificado al ingreso y a las 12 y 48 horas posteriores (1,4).

Recientemente, la hemoconcentración ha sido identificada como un fuerte factor de riesgo y un marcador temprano para pancreatitis necrotizante y fallo orgánico. Un hematocrito > 44% al ingreso y una falla para disminuir a las 24 horas, representa un fuerte factor de riesgo para el desarrollo de necrosis pancreática (6), pero no para fallo orgánico. La sensibilidad del hematocrito como un marcador de pancreatitis necrotizante es de 72% a la admisión y 94% después de 24 horas, con especificidad de 83 y 69% respectivamente (7,8).

La imagen radiológica es utilizada para confirmar o excluir el diagnóstico clínico, establecer la causa, evaluar la severidad, detectar complicaciones y proveer una guía para la terapia (9). La tomografía computada (TC) es recomendada como el método de imagen diagnóstico estándar para PA (10). Se debe realizar de 2 a 3 días de iniciados los síntomas para una mejor determinación de la severidad de la enfermedad (4). La severidad de la inflamación puede ser graduada según la clasificación de Balthazar de A-E. En general, las pancreatitis agudas más severas, en términos de fallo orgánico y desarrollo de necrosis pancreática, ocurren en el grado E de Balthazar (1,2). Varios estudios demuestran que la necrosis pancreática predice la gravedad de la enfermedad con una sensibilidad del 79-83%, pero con una especificidad baja del 42-65%. La utilidad clínica de la TC en la PA será la comprobación de necrosis en aquellos pacientes que a priori presentan criterios clínicos y/o bioquímicos de PA severa (11).

El objetivo de este estudio fue correlacionar del grado de severidad de la pancreatitis aguda según criterios de Ranson, APACHE-II y determinación del hematocrito sérico al ingreso, con las complicaciones locales pancreáticas según los criterios tomográficos de Balthazar, para entonces darle un mejor valor pronóstico a los hallazgos tomográficos en relación con la severidad de la PA.

 

Material y métodos

Se realizó un estudio retrospectivo, observacional y analítico. Se incluyeron expedientes de pacientes de cualquier género admitidos en el servicio de Gastroenterología del Hospital General de México desde enero del 2004 a diciembre del 2007, con diagnóstico de PA de cualquier etiología, a los que se les realizó tomografía abdominal 72 h posteriores al inicio de la sintomatología para estadificar el daño pancreático.

Se hizo el diagnóstico de PA según tuvieran por lo menos 2 de 3 de los siguientes criterios: a) dolor abdominal característico; b) elevación de amilasa y/o lipasa a más de 3 veces por arriba del límite superior normal; y c) hallazgos característicos de PA en la TC.

Se recolectaron datos demográficos, clínicos y de laboratorio, entre ellos: género, edad, etiología de la pancreatitis, hematocrito al ingreso, severidad de la pancreatitis según los criterios de Ranson y APACHE-II y presencia de falla orgánica y/o complicaciones locales. La evaluación tomográfica fue realizada por radiólogos del Hospital General de México y se reportó según los criterios tomográficos de Balthazar, de grado A a E.

Se utilizaron medidas de tendencia central y dispersión para las variables cuantitativas, las frecuencias son expresadas en términos de proporción y anotadas entre paréntesis. Se calcularon los coeficientes de correlación de Spearman para asociar las diferentes escalas. El nivel de significancia se consideró en < 0,05 (dos colas). Se usó el paquete estadístico SPSS versión 12.0. Los datos se presentan en medidas de resumen: medianas, proporciones, y medidas de dispersión.

 

Resultados

En el periodo del estudio ingresaron 1.457 pacientes al Servicio de Gastroenterología del Hospital General de México, de los cuales 65 (4,4%) pacientes fueron diagnosticados con PA. De estos se incluyeron 28 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión, el resto de los pacientes fueron excluidos porque tuvieron pancreatitis leve, no contaban con evaluación tomográfica o se dio seguimiento en la consulta externa.

De los 28 pacientes, 21 correspondieron al género masculino (75%). La principal etiología fue por alcohol en 15 pacientes (53,6%), biliar en 6 pacientes (21,4%) hipertrigliceridemia en 5 (17,9%), e idiopáticas en 2 (7,1%). El promedio de edad fue de 38,1 años con un rango de 18 a 60 años. En la tabla I se señalan las características de los pacientes incluidos en el estudio.

 

En la tabla II podemos observar las características de los pacientes de acuerdo a los marcadores de severidad.

Como se muestra en la tabla III, se documentó que de acuerdo a la clasificación tomográfica de Balthazar la mayoría de los pacientes con menor puntuación de APACHE-II, tenían grados tomográficos más avanzados. En relación a los criterios de Ranson, el 57,6% de pacientes con Ranson < 3 tuvieron Balthazar D y E, lo que hace notar una pobre correlación entre el valor de Ranson y el grado tomográfico de Balthazar. En cuanto al valor de hematocrito, 57 y 64,2% de pacientes con hematocrito < 44% y ≥ 44% respectivamente, tuvieron Balthazar D y E.

De acuerdo al grado tomográfico de Balthazar y la severidad de la PA según criterios clínicos y bioquímicos, de los pacientes clasificados dentro de enfermedad leve, ningún paciente fue clasificado dentro del grado A de Balthazar, 21,4% tuvieron grado B, 21,4% grado C, 35,7% grado D y 21,4% grado E; por otro lado los pacientes clasificados con una enfermedad severa, 7,1% tuvieron grado A de Balthazar, 21,4% grado B, 7,1% grado C, 14,2% grado D y el 50% de los pacientes tuvieron grado E de la clasificación de Balthazar (Tabla III).

Al comparar el valor de hematocrito con APACHE-II, se encontró que de los 16 pacientes con APACHE-II < 8 puntos, 56,2% tenían hematocrito < 44% y 43,7% tenían hematocrito ≥ 44% y de los 12 pacientes con APACHE-II ≥ 8, 58,3% tuvieron hematocrito ≥ 44 y 41,6% tenían hematocrito < 44% (Tabla IV).

 

Encontramos una distribución similar entre enfermedad leve y severa, es decir, 50% de pacientes en cada una, lo mismo se encontró teniendo en cuenta el nivel de hematocrito (50% de los pacientes tuvieron hematocrito mayor a 44%). De todos los pacientes la mayoría tuvo grados avanzados de la clasificación de Balthazar (D y E en 67% de los pacientes), de los cuales ninguno tuvo necrosis, por lo que no se consideraron como PA severa de acuerdo a la definición de Atlanta. Cuando se observó por grupos de enfermedad leve y severa, observamos en los dos grupos un mayor porcentaje de pacientes con grados D y E de Balthazar (57 y 64%, respectivamente). Dentro de la escala de APACHE-II tanto los pacientes con puntuación < 8 y aquellos con puntaje > 8, la mayoría tuvo grados tomográficos avanzados D y E (58 y 62%, respectivamente).

Se documentó una pobre correlación en los resultados de las diferentes escalas. Los coeficientes de correlación para la escala de Balthazar fueron: 0,33 (NS) con APACHE, 0,25 (NS) con Ranson, 0,017 (NS) con hematocrito al ingreso y 0,631 (p < 0,001) para falla orgánica múltiple.

 

Discusión

En este estudio encontramos que en nuestro servicio hospitalario tenemos una baja frecuencia de esta enfermedad, esto quizá puede ser explicado por pertenecer a un centro de concentración de tercer nivel en donde la mayoría de los pacientes de PA son atendidos en centros de segundo nivel, por lo cual nuestros resultados no pueden extrapolarse a la población en general; sería importante realizar este análisis en ese tipo de centros de atención. La mayoría fueron pacientes del género masculino, con un promedio de edad de 38 años, a lo anterior es de considerar al respecto el predominio de la etiología alcohólica.

Se demuestra que podemos tener pacientes clasificados con enfermedad leve mediante criterios de Ranson, APACHE-II o hematocrito, sin embargo al realizar la tomografía computarizada, nos encontramos con grados avanzados de Balthazar, lo que nos indica que estas escalas no deben ser el único parámetro a tener en cuenta en cuanto a la decisión de realizar o no dicho estudio radiológico en pacientes con pancreatitis aguda leve. Es de señalar que el tiempo óptimo para realizar el estudio tomográfico es después de 48 a 72 horas de haberse iniciado la sintomatología, lo cual se cumplió en todos nuestros pacientes. De haber sido realizada la TC antes de este periodo se podrían dar como posibles resultados grados menores en la clasificación de Balthazar.

Como se señala en algunos estudios, la escala de APACHE-II al ingreso no es fiable para diagnosticar necrosis pancreática ni pancreatitis severa (12). Se ha demostrado que los hallazgos de líquido intraperitoneal libre y grasa peripancreática están asociados con peores resultados (13). El mejor método para reconocer la necrosis pancreática es la TC y puede ser indicativo de ello un nivel de hematocrito > 44%; lo anterior toma relevancia ya que nuestro estudio señala que no hay correlación entre el grado de Balthazar y el nivel de hematocrito, por lo tanto es imprescindible realizar TC para señalar grados avanzados de Balthazar con necrosis, independientemente del nivel de hematocrito y las escalas de Ranson y APACHE-II.

Una consideración importante es que no fue posible correlacionar los hallazgos tomográficos con la concentración plasmática de proteínas C reactivas, la cual se considera hasta el momento el mejor indicador pronóstico de la PA (1). En nuestro estudio no fue posible medirla a todos los pacientes incluidos, pero sería de gran importancia en un estudio posterior correlacionar dichos parámetros en busca de un mejor indicador para tomar la decisión de realizar o no estudio tomográfico en pacientes con PA leve.

El número de pacientes de este estudio no nos permite concluir en forma categórica la ausencia de correlación entre hallazgos tomográficos de Balthazar con escalas clínicas y bioquímicas mencionadas, sin embargo si da pie a continuar con esta investigación.

Se puede sugerir que no existe una correlación estadísticamente significativa entre la escala de gravedad APACHE-II y los grados avanzados de Balthazar ya que se reportó una pobre correlación mediante Pearson y Spearman's, por lo cual es probable encontrar pacientes muy graves con un Balthazar A o B y, en forma contraria, pacientes con pancreatitis aguda leve con Balthazar D o E.

De igual manera pudimos realizar la correlación de Balthazar y Ranson, existiendo pacientes con grados avanzados de Balthazar y criterios de Ranson < 3, lo cual nos demuestra de igual manera que no existe correlación entre criterios de Ranson y Balthazar, demostrándose hallazgos similares en cuanto al valor del hematocrito. Por lo tanto, el tener un Balthazar avanzado no representa necesariamente una enfermedad pancreática grave o una respuesta inflamatoria sistémica severa y, por el contrario, tener enfermedad leve mediante criterios clínicos y bioquímicos no traduce un grado menor en la clasificación tomográfica de Balthazar.

Hasta el momento se requieren estudios de mayor de mayor dimensión, prospectivos y multicéntricos que correlacionen la escala tomográfica con escalas clínicas y bioquímicas. Dentro de ellas debe ser tomada en cuenta la medición de proteína C reactiva. Esperemos en un futuro señalar de forma más concreta nuestros hallazgos.

 

Agradecimientos

A todo el personal médico de Gastroenterología del Hospital General de México por su invaluable apoyo.

 

 

Dirección para correspondencia:
Lujano Nicolás Leslye Asela.
Calle Balmis #148, colonia Doctores, Delegación Cuauhtémoc, México D.F.
e-mail: leslye_lujano21@hotmail

Recibido: 04-11-09.
Aceptado: 18-02-10.

 

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