EDITORIAL

 

Medida de la gravedad del síndrome de intestino irritable. ¿Para qué y cómo?

Measuring irritable bowel syndrome severity -What for and how?

 

 

Rafael Gil-Borrás¹, Lorena Bixquert² y Miguel Bixquert¹

¹Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Arnau de Vilanova. Valencia.
²Unidad de Salud Mental. Hospital Virgen de Altagracia.
Manzanares, Ciudad Real

 

 

El síndrome de intestino irritable (SII) es el motivo de consulta más frecuente en la práctica clínica digestiva, un problema de salud importante por ser condición crónica y su interferencia con la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), que los afectados perciben de forma moderada a intensa. Se caracteriza por dolor y distensión abdominales asociados a alteraciones del hábito intestinal (diarrea, estreñimiento o hábito alternante), persistentes o reincidentes durante muchos años, comenzando en la juventud temprana en cierto porcentaje de pacientes. En 20-30% de los casos el comienzo se relaciona con el antecedente de una gastroenteritis aguda, generalmente bacteriana. Se calcula que afecta al 11-15% de la población adulta, dependiendo de los criterios diagnósticos empleados, fundamentalmente entre 18 y 65 años de edad y es 2-3 veces más frecuente en las mujeres que en los hombres, aunque no en todos los países (1-3).

Es un trastorno crónico ya que tras su diagnóstico menos del 10% permanece asintomático al cabo de diez años. Aunque no afecta a la supervivencia de los pacientes, su naturaleza recidivante y el intenso impacto sobre la CVRS en todas las dimensiones, sobre todo vitalidad, trabajo, actividades de ocio, viajes y relaciones sociales, hacen que su repercusión en la vida cotidiana sea mayor que en otras condiciones crónicas como la migraña, la artrosis o la EPOC, e incluso enfermedades digestivas como la ERGE diurna, la enfermedad ulcerosa o la EIIC en remisión, aunque no en los que sufren trastorno pánico o artritis reumatoide (3). Además causa en las pacientes de sexo femenino una mayor reducción de su CVRS que en los hombres, señalándose una relación de los síntomas con las menstruaciones o la hormonoterapia sustitutoria. Han demostrado que la CVRS es globalmente inferior en tres circunstancias principales: caso de ser mujer, si los síntomas digestivos o extradigestivos son más intensos, y si han transcurrido muchos años desde el diagnóstico (4). A ello se sumaría el hecho de padecer trastornos psicológicos (5), la coexistencia de SII y dispepsia funcional (DF) (6), la relativamente frecuente asociación de náuseas, pirosis, dolor torácico o dolor epigástrico (7), y la presencia de antecedentes familiares positivos para trastorno funcional digestivo de otro tipo, o el comienzo de los síntomas en infancia o adolescencia (8), que añadirían una repercusión importante sobre la percepción subjetiva del estado de salud en estos enfermos, y quizá sugerirían la importancia de la "conducta aprendida". Todo lo señalado conduce a la automedicación, recurriendo con frecuencia a la medicina alternativa o complementaria (9).

Un interesante estudio (10) que ha recogido cerca de 2.000 contactos vía internet (83% mujeres) entre Canadá y los EE. UU., señalaba que estos pacientes tienen un promedio anual de 73 días de actividad física restringida y en el 35% de los casos aprecian que su CVRS se ve alterada. La relacionaban con cinco hechos: reducción de las actividades diarias, restricciones dietéticas, menor resistencia física, cambios del hábito intestinal y alteraciones del sueño y descanso nocturno. Solían ser relativamente jóvenes, caucasianos, con nivel de estudios avanzados, y se quejaban de tener una mayor duración de síntomas, lo que condicionaba más días de baja o incluso la pérdida del trabajo debido a la enfermedad.

En la evolución a largo plazo del SII, los síntomas extradigestivos (astenia, adinamia, mialgias, fatiga mental e hipervigilancia corporal) juegan un papel muy importante en la degradación de los componentes físicos y mentales del cuestionario SF-36. La contribución del perfil psicológico, sobre todo en los componentes ansioso-depresivos (aunque sean relativamente modestos), se asocian de forma significativa a una mayor gravedad de los síntomas y una evolución menos favorable, expresada en un mayor número de consultas médicas, más días sin trabajar y un consumo superior de medicamentos -incluso sin receta- (11). Al igual que sucede con la migraña, artralgias, lumbalgia crónica, neuropatía diabética y fibromialgia, las escalas numéricas que cuantifican el dolor abdominal en los pacientes con SII, ayudan a valorar objetivamente la gravedad del síndrome y facilitan la evaluación de la respuesta terapéutica (12).

Es decir, el SII conlleva un buen pronóstico "quo ad vitam" y una expectativa de vida similar a la de los sujetos sanos o los enfermos afectos de otras patologías benignas. El problema radica en el empeoramiento de las condiciones de vida de estos pacientes, afectados en ocasiones por síntomas incapacitantes. Junto a la sintomatología abdominal muchos refieren síntomas extradigestivos, incluyendo dolores músculo-esqueléticos o astenia crónica, además de preocupación y temor relacionados con el SII. Como no hay marcadores biológicos de gravedad, esta se ha venido estableciendo de acuerdo a la interpretación del médico que atiende al paciente, lo que tiene un grado importante de subjetividad porque depende de la experiencia del profesional consultado. Es muy importante clasificar adecuadamente a los pacientes de acuerdo a la "gravedad" del síndrome para poder establecer desde un principio un tratamiento adecuado, "a medida", evaluar la respuesta y su eficiencia, y definir el pronóstico. Si se precisa, también para poder acceder a otros tratamientos de uso restringido, como por ejemplo alosetrón o tegaserod (que en Europa no están disponibles), de acuerdo a las normas establecidas por la FDA de los EE. UU. (13), porque como acertadamente dicen Spiegel y cols. (12) "una evaluación completa de la gravedad percibida debe tener en cuenta los dos polos del eje cerebro-digestivo".

Hace casi 20 años Drossman y Thomson (14), que ya postulaban un diagnóstico positivo a partir de la historia clínica, minimizando las exploraciones complementarias, establecieron un panorama pronóstico y de tratamiento del SII basado en la gradación de la sintomatología referida por los pacientes, aunque medida desde el punto de vista de los médicos consultores. Consideraron que el 70% de los casos eran leves, un 25% intermedios o moderados, y sólo un 5% graves. Estudios más recientes han demostrado, sin embargo, que la tasa de prevalencia de cuadros más graves es superior. Se estima que al menos el 20-30% de los pacientes que sufren SII son remitidos al especialista, y los que son clasificados como "graves", aproximadamente igualan en número al total de los afectos de EIIC, para una población determinada (15). Este síndrome ya no puede ser considerado globalmente un cuadro trivial, aunque tampoco es una enfermedad psicosomática. Además el diagnóstico del SII no debería plantearse como un diagnóstico de exclusión, lo que aumenta exponencialmente los costes, sino como un diagnóstico positivo basado en las guías, por ejemplo, Roma III. La adopción de estas ha sido casi total en atención especializada, y total en las publicaciones de los expertos, pero no en atención primaria (16).

El problema del SII es el deterioro de la CVRS: las limitaciones sociales, la reducción de la actividad física, el absentismo laboral y la sensación de cronificación, ya que además no existe ningún tratamiento curativo etiológico definitivo. Se postula que la gravedad del SII es un concepto pluridimensional, que incluye calidad de vida, factores psicosociales, utilización de los servicios de salud (primaria y especializada), sean de urgencia o no, abandonos o cambios de tratamiento no previstos, etc. No es suficiente con evaluar o cuantificar la sintomatología (digestiva y extradigestiva), hay que comprender la "gravedad" del SII desde la perspectiva del paciente concreto, ya que como se ha dicho hay una "gravedad de la enfermedad", la que percibe el médico, y que suele ser en estos casos leve o moderada, ya que no predispone a problema orgánico agudo o crónico, pero también una "gravedad de los síntomas", que es la que perciben los enfermos, variable de persona a persona, y que puede ir desde leve a francamente incapacitante.

Las escalas que miden la CVRS pueden ser genéricas como SF-36 o similares, o específicas; estas últimas valoran aspectos concretos relacionados con el síndrome o la enfermedad tratadas. Hay dos escalas principales que intentan cuantificar la gravedad del SII: la Functional Bowel Disease Severity Index (FBDSI), que evalúa solamente tres variables (dolor actual, dolor abdominal crónico y número de médicos consultados los últimos 6 meses); y la Irritable Bowel Syndrome Severity Scale (IBSSS), más completa. Usando como indicador de gravedad la FBDSI en 64 pacientes afectos de SII (70% mujeres), en comparación con 52 controles (65% mujeres) se ha demostrado hipersensibilidad térmica en todos los grupos de SII (tipo estreñimiento o diarrea), y que esta hipersensibilidad se correlacionaba con la severidad medida mediante dicha escala (17).

Empleando como indicador de gravedad IBSSS, Spiegel y cols. (13) en un grupo de 749 pacientes (el 90% con edades entre 32-60 años, 68% del sexo femenino), encontró un promedio de gravedad sintomática de 11,8 ± 4,4 (máximo posible 20). Lo más interesante fue constatar que en las categorías que se comportaron como indicadores de gravedad independientes, destacaban tres: a) dolor y distensión abdominales; b) esfuerzo defecatorio, tenesmo rectal y diarrea; y c) síntomas psicológicos (sobre todo temor relacionado con la enfermedad, más que ansiedad o depresión), síntomas extradigestivos y mialgias. En cambio la medida de la CVRS genérica, mediante SF-36, no se evidenció como un indicador de gravedad. También se ha demostrado, utilizando asimismo IBSSS, que el 18% de los pacientes incluidos en un ECA cumplían criterios de gravedad y ello conducía a una peor respuesta a cualquier tipo de tratamiento previo (18); curiosamente aquí se encontró que los síntomas psicológicos coincidentes no se correlacionaban con la respuesta al tratamiento.

Finalmente otra forma de evaluar la intensidad de los síntomas es mediante los "Patient-Reported Outcomes" (PROs), que incluyen 35 categorías que cubren cinco dominios: dolor, gas/distensión abdominales, diarrea, estreñimiento y síntomas extraintestinales (19); este marco de preguntas cumpliría las recomendaciones de la FDA, proveyendo la sintomatología y la gravedad autopercibidas, para determinar los planes racionales de tratamiento. También tienen una buena correlación con IBSSS, y los instrumentos genéricos que miden la CVRS. Dada su complejidad sólo se utilizan en los ECA programados como estudio prospectivo en circunstancias concretas de investigación.

Como grupo, las mujeres veteranas con síntomas de intestino irritable tienen una CVRS mental y física inferiores a las que no tienen síntomas de SII, y que el conjunto de la población femenina de los EE. UU. de América. Lo que explica esta disminución de su CVRS no parece relacionarse con los síntomas abdominales o digestivos, sino más bien con la comorbilidad psicológica o psiquiátrica, singularmente ansiedad o depresión (20). Otros autores, en cambio, han apreciado que la sensación general de distrés relacionada con el dolor o disconfort abdominales se relacionan con más consistencia con la intensidad del SII, que los patrones de hábito intestinal, estreñimiento, diarrea o alternante. Han comprobado que los enfermos con dolor abdominal más intenso o frecuente, tienen más distrés psicológico, interrumpen más sus actividades diarias y tienen peor CVRS. Por ello sugieren la necesidad de incluir la cuantificación de la intensidad del dolor abdominal como una parte de los criterios diagnósticos del SII, porque interfiere más con la vida social y laboral y las actividades diarias, que el subtipo de patrón defecatorio, sea cuál sea (21).

La estratificación de los pacientes con SII de acuerdo a su gravedad (palabra que viene del latín "gravis", que pesa, y significa importante o de mucha entidad), pero que en inglés se expresa como "severity" (en cambio "severidad" en castellano significa adustez o rigor), tiene una importancia fundamental basada en cuatro razones (13): a) ayuda a diseñar un tratamiento a la medida, según su gravedad; b) como no hay marcador objetivo de SII, la evolución de los pacientes incluidos, se refleja en la gravedad que los pacientes relatan; c) la disponibilidad de acceso a tratamientos restringidos para el SII, como alosetrón o tegaserod, requiere seleccionar previamente los enfermos más sintomáticos o graves; y d) las autoridades reguladoras como FDA en los EE. UU. cuestionan respuestas como "alivio adecuado" o "satisfactorio", y orientan a los investigadores a analizar de forma multidimensional la respuesta del paciente (22). Para todo ello los investigadores necesitan, en primer lugar, comprender qué es lo que determina que los enfermos consideren su SII como "grave", desde su propia perspectiva.

En este sentido el trabajo de la Dra C. Almansa y cols. (23) del Servicio de Digestivo del Hospital Clínico de San Carlos (Madrid), publicado en este mismo número de la Revista Española de Enfermedades Digestivas es muy oportuno. El diseño del trabajo, basado en IBSSS, la cuidadosa traducción al español y la valoración de la comprensión de la encuesta, su reproducibilidad y aplicabilidad, convierten a esta herramienta en un apoyo fundamental para el clínico y el investigador, por ser adecuada y sencilla. Además cumple el dicho clásico en la medicina clínica: "Deje hablar a su enfermo; él le dirá lo que le pasa". La posibilidad de repetirlo, dada la rapidez de aplicación, es un argumento más a favor de su capacidad de identificar los cambios relevantes, que pueden además cuantificarse en términos de mejoría o no, según sea la reducción de la puntuación obtenida antes y después de la intervención terapéutica. Es una sencilla, pero magnífica, herramienta de trabajo en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con SII. Este estudio es una aportación fundamental en el diagnóstico, estratificación y tratamiento de estos pacientes, y una gran ayuda para todos los clínicos e investigadores comprometidos en el área de los trastornos funcionales digestivos, sea en atención primaria o especializada.

 

Bibliografía

1. Quigley E, Fried M, Gwee KA, et al. Guía Global de la Organización Mundial de Gastroenterología (WGO). Síndrome de Intestino Irritable: una perspectiva mundial. 20 de Abril de 2009.         [ Links ]

2. Adeyemo MA, Spiegel BMR, Chang L. Meta-analysis: do irritable bowel syndrome symptoms vary between men and women. Aliment Pharmacol Ther 2010;32:738-55.         [ Links ]

3. Mearin F, Perelló A, Perona M. Calidad de vida en los pacientes con síndrome de intestino irritable. Gastroenterol Hepatol 2004;27(Supl. 3):24-31.         [ Links ]

4. Amouretti M, Le Pen C, Gaudin A-F, Bommelaer G, Frexinos J, Ruszniewski P, et al. Impact of irritable bowel syndrome (IBS) on health-related quality of life (HRQOL). Gastroenterol Clin Biol 2006;30:241-6.         [ Links ]

5. Olden KW. Psychosocial factors in functional gastrointestinal disorders: an evolving phenomenon. Neurogastroenterol Motil 2008;20(Supl. 1):114-20.         [ Links ]

6. Piacentino D, Cantarini R, Alfonsi M, Badiali D, Pallotta N, Biondi M, et al. Psychopatological features of irritable bowel syndrome patients with and without functional dyspepsia: a cross sectional study. BMC Gastroenterol 2011;11;94.         [ Links ]

7. Schmulson M, Pulido D, Escobar C, Farfán-Labone B, Gutiérrez-Reyes G, López-Alvarenga JC. Heartburn and other related symptoms are independent of body mass index in irritable bowel syndrome. Rev Esp Enferm Dig 2010;102:229-33.         [ Links ]

8. Pace F, Zuin G, Di Giacomo S, Molteni P, Casini V, Fontana M, et al. Family history of irritable bowel syndrome is the mayor determinant of persistent abdominal complaints in young adults with a history of pediatric recurrent abdominal pain. World J Gastroenterol 2006:3874-7.         [ Links ]

9. Yoon SL, Grundmann O, Koepp L, Farrell L. Management of irritable bowel syndrome (IBS) in adults: conventional and complementary/alternative approaches. Alternative Medicine Review 2011;16:134-51.         [ Links ]

10. Drossman DA, Morris CB, Schneck S, Hu YJ, Norton NJ, Norton WF, et al. International survey of patients with IBS: symptom features and their severity, health status, treatments and risk taking to achieve clinical benefit. J Clin Gastroenterol 2009:43:541-50.         [ Links ]

11. Bruley de Varannes S. Syndrome de l'intestin irritable: aspects evolutifs. Gastroenterol Clin Biol 2009;33(Supl. 1):S84-S90.         [ Links ]

12. Spiegel B, Bolus R, Harris LA, Lucak S, Naliboff B, Esrailian E, et al. Measuring IBS patient reported outcomes with an abdominal pain numeric rating scale: results from the proof cohort. Aliment Pharmacol Ther 2009; 30:1159-70.         [ Links ]

13. Spiegel B, Strickland A, Naliboff BD, Mayer EA, Chang L. Predictors of patient-assessed illness severity in irritable bowel syndrome. Am J. Gastroenterol 2008;103:2536-43.         [ Links ]

14. Drossman DA, Thompson WG. The irritable bowel syndrome: review and a graduated multicomponent treatment approach. Ann Intern Med 1992;116:1009-16.         [ Links ]

15. Azpiroz F, Whorwell PJ. The challenge of developing new therapies for irritable bowel syndrome. Ther Adv Gastroenterol 2009;2:201-3.         [ Links ]

16. Spiegel B, Farid M, Esrailian E, Talley J, Chang L. Is irritable bowel syndrome a diagnosis of exclusion?: a survey of primary care providers, gastroenterologists, and IBS experts. Am J Gastroenterol 2010;105:848-58.         [ Links ]

17. Zhou Q, Fillingim RB, RileyIII JL, Verne GN. Thermal hypersensitivity in a subset of irritable bowel syndrome patients. World J Gastroenterol 2009;14:3254-60.         [ Links ]

18. Passos MCF, Lembo AJ, Conboy LA, Kaptchuk TJ, Kelly JM, Quilty MT, et al. Adequate relief in a treatment trial with IBS patients: a prospective assessment. Am J Gastroenterol 2009;104:912-9.         [ Links ]

19. Spiegel BM, Bolus R, Agarwal N, Sayuk G, Harris LA, Lucak S, et al. Measuring symptoms in the irritable bowel syndrome: development of a framework for clinical trials. Aliment Pharmacol Ther 2010;32:1275-91.         [ Links ]

20. Graham DP, Savas L, White D, El-Serag R, Laday-Smith S, Tan G, et al. Irritable bowel syndrome symptoms and health related quality of life in female veterans. Aliment Pharmacol Ther 2010 15:261-73.         [ Links ]

21. Heitkemper M, Cain KC, Shulman R, Burr R, Poppe A, Jarret M. Subtypes of irritable bowel syndrome based on abdominal pain/discomfort severity and bowel pattern. Dig Dis Sci 2011;56:2050-8.         [ Links ]

22. Mantel AW, Fehnel SE. End points in irritable bowel syndrome. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2011;5:293-5.         [ Links ]

23. Almansa C, García R, Barceló M, Díaz-Rubio M, Rey E. Translation, cultural adaptation and validation of a Spanish version of the irritable bowel syndrome severity score. Rev Esp Enferm Dig 2011;103:612-8.         [ Links ]