NOTAS CLÍNICAS

 

Divertículos epifrénicos y medio esofágicos: una causa poco frecuente de disfagia esofágica. Hallazgos en la manometría esofágica de alta resolución

Epiphrenic and middle esophageal diverticula: A rare cause of esophageal dysphagia. Esophageal high resolution manometry findings

 

 

Constanza Ciriza de los Ríos, Fernando Canga Rodríguez-Valcárcel, José Modesto Dutari Valdés e Isabel Castel de Lucas

Servicio de Gastroenterología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Los divertículos esofágicos (DE) constituyen una patología poco frecuente siendo en su mayoría asintomáticos. Cuando ocasionan síntomas, la disfagia suele ser el más frecuente como consecuencia del tamaño del divertículo y de las alteraciones de la motilidad concomitantes. La manometría de alta resolución (MAR) permite diagnosticar con mayor precisión los trastornos motores subyacentes que se asocian con los DE y comprender su mecanismo fisiopatogénico. Se presentan seis pacientes con disfagia que fueron diagnosticados de DE asociado a un trastorno motor esofágico en la MAR.

Palabras clave: Divertículos esofágicos. Disfagia. Manometría esofágica de alta resolución.

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Introducción

Los divertículos esofágicos (DE) constituyen una patología poco frecuente, con una prevalencia que oscila entre 0,06 y 4% (1,2). Según su localización anatómica se clasifican en faringo-esofágicos, medio esofágicos y epifrénicos (3). En relación a su mecanismo fisiopatológico, se diferencian en dos diferentes tipos: divertículos por tracción, debido a un proceso inflamatorio que involucra al esófago, o por pulsión, asociados a un trastorno de motilidad concomitante (4-6).

 

Casos clínicos

Caso clínico 1

Varón de 58 años, sin antecedentes patológicos relevantes, con clínica de disfagia esofágica progresiva de 3 meses de evolución. Dos años antes había presentado un episodio de impactación alimentaria. El estudio radiológico gastroduodenal baritado (EGD) detectó en tercio esofágico inferior una imagen sacular con nivel hidroaéreo, bien delimitada de 9 cm de diámetro (Fig. 1A). La tomografía computarizada (TC) tóraco-abdominal corroboró los hallazgos descritos en el EGD (Fig. 1B). La gastroscopia mostró una imagen de doble luz de gran tamaño con contenido alimentario semisólido en su interior (Fig. 1C).

 

 

Caso clínico 2

Varón de 78 años de edad, sin antecedentes reseñables, remitido desde otorrinolaringología por sensación de cuerpo extraño faringo-laríngeo para descartar reflujo gastroesofágico. El EGD reveló la presencia de una imagen sacular en región epifrénica (Fig. 1D), que se confirmó endoscópicamente.

Caso clínico 3

Varón de 77 años, con antecedentes de hepatitis crónica por virus de hepatitis C y hernia de hiato, con clínica de disfagia esofágica progresiva de 6 meses de evolución asociada a pirosis y episodios ocasionales de regurgitación alimentaria. El EGD identificó una formación sacular anterior de boca ancha de 3 cm de diámetro, situado en los 10 cm distales del esófago y una hernia hiatal por deslizamiento (Fig. 2A). La endoscopia confirmó la presencia de un divertículo, con contenido alimentario en su interior, a 30 cm de la arcada dentaria (Fig. 2B).

 

 

Caso clínico 4

Mujer de 68 años de edad, diagnosticada de lupus eritematoso sistémico, con clínica de disfagia esofágica progresiva de dos meses de evolución y episodios frecuentes de regurgitación alimentaria y pérdida ponderal de 10 kg. La TC torácica mostró dilatación de la luz esofágica a la altura de la carina, con un diámetro de 5,2 x 3,1 cm y con contenido (sólido) en su interior. En el EGD se detectó una imagen sacular de 4,5 x 3,7 cm de diámetro en tercio medio esofágico y disminución del calibre intraluminal con enlentecimiento del paso del contraste baritado en esta localización (Fig. 2C). El estudio endoscópico identificó un gran divertículo esofágico a 25 cm de la arcada dentaria, con restos alimentarios en su interior, que comprimía la luz esofágica. Las biopsias esofágicas fueron compatibles con una amiloidosis tipo AA.

Caso clínico 5

Mujer de 68 años con antecedentes de insuficiencia renal crónica, con clínica de disfagia progresiva a sólidos y líquidos de dos años de evolución y episodios de broncoaspiración. El EGD sugería la presencia de contracciones terciarias en tercio medio inferior, así como un divertículo en cara posterior derecha inferior de 2,9x2,8 cm diámetro (Fig. 3A) que se confirmó en el estudio endoscópico.

 

 

Caso clínico 6

Mujer de 86 años con antecedentes de tiroidectomía total por bocio multinodular endotorácico, esofagitis denudativa en 2011 secundaria a amoxicilina, divertículo esofágico (Fig. 3B) y pequeña hernia de hiato. Presentaba disfagia de predominio a líquidos lo que motivó ingresos hospitalarios por broncoaspiración en 3 ocasiones. En el último ingreso se confirmó el divertículo ya conocido situado a unos 28 cm de arcada dentaria en la endoscopia (Fig. 3C).

A los seis pacientes descritos se les realizó una manometría de alta resolución (MAR), identificándose en todos los casos un trastorno motor esofágico (TME) concomitante. Los hallazgos obtenidos con MAR en cada uno de los pacientes se muestran en la tabla I. Se utilizaron como valores de referencia los parámetros descritos en la clasificación de Chicago vigente (7). El paciente del primer caso presentaba ondas hipercontráctiles en los segmentos S2 y S3, siendo compatible con el diagnóstico manométrico de TME hipercontráctil ("jackhammer") (Fig. 4). La MAR del segundo paciente puso de manifiesto un TME de tipo espasmo esofágico distal, con afectación a nivel del segmento S3 (Fig. 5A). En el tercer caso, la MAR reveló un TME de tipo peristalsis débil por defecto peristáltico de pequeño tamaño en el contorno isobárico de 20 mmHg (en el 50% de las degluciones), con ondas de duración prolongada y morfología de doble y triple pico en un 56% y 11% de las degluciones respectivamente en el segmento S3 (Fig. 5B). La paciente del caso 4 presentaba una obstrucción al tracto de salida de la unión gastroesofágica (UGE) y simultáneamente un TME con rasgos de acalasia tipo III (espástica) de probable origen secundario (Fig. 6 A y B), observándose gran duración de las ondas peristálticas en el segmento S2 (a unos 30 cm del orificio nasal). La paciente 5 presentó también un TME de tipo hipercontráctil ("jackhammer") con ondas de gran tamaño en los segmentos S2 y sobre todo en S3 (Fig. 7). En la paciente del caso 6 se observó un TME consistente en obstrucción al flujo de salida de la UGE, así como alteración en la secuencia contráctil en la zona del divertículo esofágico consistente en ensanchamiento de la onda de contracción (entre segmentos S2-S3) (Fig. 6 C y D).

 

 

En todos los casos el segmento predominantemente afectado en la MAR, coincidió con la localización del DE objetivada en los estudios radiológicos y endoscópicos.

Cinco de los pacientes fueron remitidos para valoración de tratamiento quirúrgico. El paciente del primer caso fue tratado mediante diverticulectomía que se complicó con fístula esófago-pleural y que fue tratada mediante la colocación de una prótesis esofágica metálica cubierta (Wallflex^®). Los pacientes del segundo y tercer caso decidieron continuar un manejo conservador, tras desestimar la opción de cirugía debido al riesgo de morbi-mortalidad asociado al mismo. La paciente del cuarto caso presentó un episodio de hemorragia digestiva alta, identificándose en el estudio endoscópico urgente un gran coágulo adherido a la pared del divertículo. Ello aceleró la decisión de tratamiento quirúrgico del DE, una vez superado el episodio de sangrado digestivo. No obstante, en los días posteriores al evento hemorrágico, la paciente desarrolló un cuadro séptico secundario a neumonía de origen espirativo, falleciendo finalmente. La paciente del quinto caso fue tratada quirúrgicamente realizándose diverticulectomía y miotomía mediante toracoscopia. La evolución fue tórpida al presentar mediastinitis secundaria a fístula esófago-pleural. Se trató la misma mediante la colocación de prótesis esofágica metálica cubierta (Wallflex^®). La paciente número seis fue tratada mediante inyección de toxina botulínica a nivel de la UGE para resolver el cuadro de obstrucción funcional. Se consideró el mejor tratamiento debido a la edad de la paciente, mejorando la sintomatología.

 

Discusión

La mayoría de los divertículos son asintomáticos y se diagnostican incidentalmente durante la investigación de molestias poco relacionadas con esta patología. En el 25% de los casos, los DE pueden ser sintomáticos, siendo la disfagia una de las manifestaciones preponderantes (8) debido a las dimensiones del divertículo y las alteraciones de la motilidad concomitantes. Las complicaciones de los DE, como ulceraciones y sangrado, son poco frecuentes en la actualidad (3). No obstante, y en particular los localizados en el esófago medio, presentan una elevada prevalencia de aspiración (45%), así como un considerable potencial de complicaciones pulmonares que pueden amenazar la vida del paciente (15%) (9), como ocurrió en dos de las pacientes de nuestra serie.

Los divertículos epifrénicos y medio esofágicos pueden asociarse a un TME concomitante en el 35-100% (10) y 90% (11) de los casos, respectivamente. En el caso de los divertículos epifrénicos se postuló que la protrusión de la mucosa y submucosa era debida a un aumento de la presión intraesofágica secundaria a un trastorno motor (8). En nuestra serie, se detectó algún tipo de trastorno motor del cuerpo esofágico o de la UGE en todos los casos.

La manometría esofágica constituye el estándar de oro para el diagnóstico de los TME asociados a los DE (3). Durante muchos años, el estudio manométrico de perfusión constituyó la herramienta disponible para diagnosticar tales trastornos motores; sin embargo, aproximadamente 25% de los casos podían pasar desapercibidos con dicha técnica diagnóstica. En la actualidad, la implementación de la MAR permite evaluar de forma más detallada la UGE (12) y detectar defectos peristálticos segmentarios, frecuentemente inadvertidos en el estudio convencional de perfusión, al realizar una visión topográfica de todo el esófago mediante múltiples puntos de registro (4,13). En este sentido, en nuestra serie de casos, detectamos alteraciones presivas en la zona anatómica del divertículo, además de identificar el trastorno motor subyacente, principalmente de tipo espástico o hipercontráctil, así como alteración a nivel de la relajación de la unión gastroesofágica. Ello permite, además de ayudar a esclarecer la fisiopatología de la formación de los DE, respaldar la necesidad de realizar una miotomía asociada a la técnica quirúrgica reparadora empleada, así como la extensión de la misma según el tipo de TME y los segmentos afectados como en la paciente del caso 5, en la que se realizó una diverticulectomía asociada a miotomía quirúrgica.

 

 

Dirección para correspondencia:
Constanza Ciriza de los Ríos.
Servicio de Gastroenterología.
Hospital Universitario 12 de Octubre.
Avenida de Córdoba, s/n.
28041 Madrid
e-mail: constanzacarpa@gmail.com

Recibido: 03-09-2014
Aceptado: 29-09-2014

 

 

Bibliografía

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13. Ciriza de los Ríos C, Canga F. Manometría de alta resolución e impedancia/manometría-pH: Nuevas técnicas para el avance en el conocimiento de la función esofágica y su aplicación clínica. Rev Esp Enferm Dig 2009;101:861-9.         [ Links ]