NOTAS CLÍNICAS

 

Leishmaniasis con afectación colónica en paciente VIH: a propósito de un caso

Colonic leishmaniasis in a patient with HIV: a case report

 

 

Estela Soria López¹, Julián Olalla Sierra², Alfonso del Arco Jiménez², Teresa Pereda Salguero³, Cristina Abitei³ y Javier de la Torre-Lima²

Servicios de ¹Digestivo, ²Medicina Interna y ³Anatomía Patológica. Hospital Costa del Sol, Marbella. Málaga

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Introducción: describir un cuadro poco habitual como es la leishmaniasis visceral con afectación colónica.
Caso clínico: presentamos el caso de un paciente VIH positivo con leishmaniasis visceral. Se describe el caso clínico, con los procedimientos realizados, el tratamiento y su evolución. Se adjunta tabla comparativa de los casos publicados de leishmaniasis con afectación de colon.
Discusión: la afectación intestinal en la leishmaniasis visceral es un proceso infrecuente, que debe incluirse en el diagnóstico diferencial en todo paciente inmunodeprimido con clínica de diarrea y que requiere un diagnóstico precoz y tratamiento adecuado, del que depende el pronóstico del paciente.

Palabras clave: Leishmaniasis visceral. Afectación colónica. VIH.

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ABSTRACT

Background: To describe an unusual clinical presentation of visceral leishmaniasis affecting the colon.
Case report: We report the case of an HIV-positive patient with visceral leishmaniasis. We describe the clinical case, the procedures performed, the treatment provided and the patient's evolution. A comparative table of previously reported similar cases is shown.
Discussion: Visceral leishmaniasis with intestinal involvement is an uncommon process. Nevertheless, this possibility should be taken into consideration in the differential diagnosis of immunosuppressed patients with symptoms of diarrhea, as a favorable prognosis depends on early diagnosis and appropriate treatment.

Key words: Visceral leishmaniasis. Colonic involvement. HIV.

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Introducción

La leishmaniasis es una enfermedad del sistema fagocítico mononuclear, producida por el parásito de la especie Leishmania y transmitida a través de la picadura de la mosca del género Phlebotomus, que es endémica en varias regiones del mundo, incluyendo el área mediterránea. En nuestro medio, la forma clínica más común es la leishmaniasis visceral, que suele cursar con la triada clínica de fiebre, pancitopenia y hepatoesplenomegalia (1).

La leishmaniasis visceral es más frecuente en sujetos con algún tipo de inmunodeficiencia celular, como demuestran los casos reportados en la literatura. Está demostrado que la infección VIH es un factor de riesgo asociado con la leishmaniasis visceral (2), siendo la coinfección VIH-Leishmania una enfermedad emergente.

La afectación colónica por Leishmania es infrecuente, habiéndose descrito escasos casos en la literatura (Tabla I). Presentamos el caso de un paciente con infección VIH y colitis por Leishmania.

 

 

Caso clínico

Se trata de un paciente varón de 49 años, que ingresa en octubre de 2014 por cuadro de dolor abdominal y diarrea. Antecedentes personales de infección VIH estadio C3 diagnosticado en 2005 e infección crónica por VHC con datos ecográficos de hipertensión portal. Fumador severo hasta la actualidad y bebedor de 100 gr diarios de alcohol hasta 2013. En tratamiento con los antirretrovirales lamivudina-abacavir-lopinavir-ritonavir (3TC + ABC + LPV + RTV), con mal cumplimiento.

En los días previos al ingreso presenta dolor abdominal tipo cólico acompañado de 7-8 deposiciones diarreicas diarias, sin productos patológicos, con fiebre termometrada de hasta 38 ^oC y deterioro del estado general.

En la exploración física presentaba regular estado general, destacando una lesión hiperpigmentada extensa a nivel de tronco en forma de placas confluentes, junto con lesiones tipo forúnculos con centro blanco en ambas manos, hepatomegalia de 6 cm y moderada esplenomegalia.

En la analítica únicamente destacaba Hb 11.4 g/dl, 3.000/µl leucocitos y 92.000/µl plaquetas, GGT 119 U/L, FA 122 U/L, PCR 24.2 mg/L. En la ecografía abdominal se informó la existencia de hepatoesplenomegalia, esteatosis hepática y adenopatías perihiliares hepáticas.

Ante el estado clínico del paciente este es ingresado, iniciando tratamiento con sueroterapia, dieta absoluta y reiniciándose tratamiento antirretroviral con tenofovir-emtricitabina-raltegravir (TDF-FTC-RAL). En nueva analítica destacaba CD4 44 células/mm³ y carga viral VIH 80.000 copias/mL, sin resistencia a antirretrovirales. Carga viral CMV negativo. Coprocultivo y parásitos en heces negativos, con toxina de Clostridium difficile negativa. Urocultivo y hemocultivo negativos. El paciente desarrolló insuficiencia renal aguda por tenofovir, por lo que se cambió este por abacavir, con buena evolución.

La TC toracoabdominopélvica informó de hepatoesplenomegalia homogénea con bazo de 18 cm y pequeñas adenopatías a nivel torácico y abdominal. La broncoscopia informó de signos inflamatorios difusos de predominio en árbol bronquial izquierdo con ausencia de células neoplásicas en broncoaspirado y BAAR negativo. La colonoscopia hasta ciego no revelaba lesiones y se tomaron varias biopsias al azar a nivel de íleon, ciego y colon, cuyo informe anatomopatológico refiere mucosa de íleon y de intestino grueso con numerosos microorganismos intracelulares en citoplasma de histiocitos en lámina propia, que corresponden a Leishmania, sin que se identifiquen granulomas (Fig. 1). Se realizó biopsia cutánea de tronco y dorso de manos, con resultado de leishmaniasis.

 

 

Ante estos hallazgos, compatibles con leishmaniasis visceral y cutánea, se inicia tratamiento con anfotericina B liposomal en dosis de 5 mg/kg/día durante 5 días, desapareciendo el cuadro diarreico y la fiebre y con buena tolerancia oral. Posteriormente, en Hospital de Día ha seguido la fase de consolidación del tratamiento, recibiendo 200 mg IV en los días 10, 17, 24, 31 y 38, con buena respuesta clínica y analítica hasta el momento actual.

 

Discusión

La mayoría de los casos de Leishmania en pacientes VIH positivo aparecen en estadios avanzados de enfermedad, con menos de 200 linfocitos/mm³ CD4 (3). La organomegalia, que es una manifestación clínica frecuente en inmunocompetentes, está normalmente ausente en pacientes VIH positivo. Las citopenias son más frecuentes en pacientes inmunodeprimidos, así como una mayor tasa de serología negativa y mayor recaída de la enfermedad tras la terapia contra Leishmania (3,4).

Las localizaciones atípicas de la enfermedad visceral son más frecuentes en pacientes VIH, sobre todo con CD4 < 50 cel/mm³, e inmunodeprimidos (5), pudiendo verse afectado en este caso cualquier sitio del organismo, como puede ser el tracto gastrointestinal, el peritoneo, los pulmones, el espacio pleural o la piel (2).

La Leishmania puede invadir cualquier parte del tracto digestivo de manera asintomática o puede manifestarse con síntomas esofágicos, epigastralgia, diarrea o molestias rectales, teniendo en cuenta que a veces estos síntomas son producidos por otras infecciones simultáneas como pueden ser CMV o Candida (1). La afectación del duodeno es la más reportada en la literatura en cuanto al tracto digestivo (4). La afectación del colon es infrecuente; adjuntamos revisión de los casos publicados en la literatura (Tabla I), predominando en ellos la clínica de diarrea.

La afectación intestinal y consecuente malabsorción producida en la leishmaniasis visceral es más frecuente en pacientes coinfectados, siendo aún desconocido el mecanismo exacto por el que se produce la malabsorción, aunque se sabe que se trata de un mecanismo multifactorial (6).

El examen endoscópico de estos pacientes se suele llevar a cabo por la epigastralgia y diarrea. Los resultados son variables, pero suelen ser inespecíficos, con cambios inflamatorios leves, mucosa atrófica o, en más de la mitad de los casos, sin alteraciones macroscópicas, como en nuestro caso, siendo el análisis de las biopsias el que defina el diagnóstico (4).

En conclusión, debemos tener presente la posibilidad de infección por Leishmania en todo paciente inmunodeprimido, especialmente VIH+, con clínica de diarrea, sobre todo si además presenta lesiones cutáneas y citopenias, como sucedió en nuestro caso. Así mismo, el patólogo debe tener en cuenta la posibilidad de presencia del parásito ante toda muestra colónica de paciente inmunodeprimido.

 

 

Dirección para correspondencia:
Estela Soria López.
Servicio de Digestivo.
Hospital Costa del Sol.
Autovía A-7, km 187.
29603 Marbella, Málaga
e-mail: estelasoria89@gmail.com

Recibido: 13-10-2015
Aceptado: 23-11-2015

 

 

Bibliografía

1. Alvar J, Cañabate C, Gutiérrez-Solar B, et al. Leishmania and human immunodeficiency virus coinfection: The first 10 years. Clin Microbiol Rev 1997;10:298-319.         [ Links ]

2. Pintado V, Martín-Rabadán, Rivera ML, et al. Visceral leishmaniasis in human immunodeficiency virus (HIV)-infected and non-HIV infected patients. A comparative study. Medicine (Baltimore) 2001;80:54-73. DOI: 10.1097/00005792-200101000-00006.         [ Links ]

3. Alvar J, Aparicio P, Aseffa A, et al. The relationship between leishmaniasis and AIDS: The second 10 years. Clin Microbiol Rev 2008;21:334. DOI: 10.1128/CMR.00061-07.         [ Links ]

4. Jawhar NM. Visceral leishmaniasis with an unusual presentation in an HIV positive patient. Sultan Qaboos Univ Med J 2011;11:269-72.         [ Links ]

5. Rosenthal E, Marty P, Del Giudice P, et al. HIV and Leishmania coinfection: A review of 91 cases with focus on atypical locations of leishmania. Clin Infec Dis 2000;31:1093-5. DOI: 10.1086/318135.         [ Links ]

6. Baba CS, Makharia GK, Mathur P, et al. Chronic diarrhea and malabsorption caused by Leishmania donovani. Indian J Gastroenterol 2006;25:309-10.         [ Links ]

7. Vargas AM, Belchí E, Martínez A, et al. Diarrhea due to visceral leishmaniasis in a liver transplant recipient. Gastroenterol Hepatol 2013;36:271-3.         [ Links ]

8. Jimeno A, Morales E, Peñalver E, et al. Leishmaniasis visceral diagnosticada a partir de una biopsia colónica. Enferm Infecc Microbiol Clin 2012;30:353-54. DOI: 10.1016/j.eimc.2012.01.017.         [ Links ]

9. Araujo SA, Nascentes TC, Demas MM. Colonic leishmaniasis followed by liver transplantation. Am J Trop Med Hyg 2010;83:209. DOI: 10.4269/ajtmh.2010.09-0430.         [ Links ]

10. Hicks L, Kant P, Tay PH, et al. Visceral leishmaniasis presenting with intestinal failure: A case report and literature review. Eur J Gastroenterol Hepatol 2009;21:117-22. DOI: 10.1097/MEG.0b013e32830e6fdb.         [ Links ]

11. Marcas A, Pedrol E, Llargués E, et al. Colon involvement as a form of presentation of visceral leishmaniasis in an AIDS patient. Enferm Infecc Microbiol Clin 1999;17:102-3.         [ Links ]

12. Sebastián JJ, García S, Soria MT, et al. Visceral leishmaniasis diagnosed by colonoscopy. J Clin Gastroenterol 1997;25:691-2. DOI: 10.1097/00004836-199712000-00029.         [ Links ]

13. Lemaistre AI, Chapel F, Cié P, et al. Unusual vascular lesions in the course of a colonic leishmaniasis in an HIV positive patient. Ann Pathol 1997;17:200-2.         [ Links ]

14. Diego J, Omar M, Jiménez-Alonso J, et al. Visceral leishmaniasis with small intestine and colon involvement in a patient with HIV infection. Enferm Infecc Microbiol Clin 1995;13:377-8.         [ Links ]

15. Duval JL, Jaubert D, Poizot-Martin I, et al. Colonic leishmaniasis in AIDS. Ann Med Interne (París) 1994;145:198-9.         [ Links ]