Página del Residente

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¿Cuál seria su abordaje quirúrgico?

¿What surgical approach should be used?

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Acude a nuestra consulta un paciente varón de 74 años de edad, remitido por su odontólogo por presentar una tumoración que abomba en paladar blando. La lesión no era dolorosa ni producía ninguna otra sintomatología acompañante.

En cuanto a sus antecedentes personales destaca tan sólo una alergia a los antibióticos beta-lactámicos y a la estreptomicina.

A la exploración física se apreciaba una tumoración que abomba y deforma el paladar blando derecho, de aproximadamente 4x4 centímetros de diámetro, de consistencia dura, desplazable y no dolorosa a la palpación. En la exploración cervical no había hallazgos patológicos.

Para completar el estudio diagnóstico y de extensión solicitamos una PAAF de la lesión y una TC facial y cervical con contraste intravenoso. El diagnóstico microscópico de la PAAF (Fig. 1) fue de glándula salival con imágenes sugerentes de adenoma pleomorfo. Y la TC (Fig. 2) fue informada como lesión extendida desde el plano del paladar duro hasta el del suelo de la boca en el eje craneocaudal y de aproximadamente 4 centímetros de diámetros anteroposterior y transversal. La lesión produce desplazamiento hacia la izquierda del espacio parafaríngeo derecho, e impronta la vía aérea y los espacios retrofaríngeo y prevertebral derechos. Se aprecia un desplazamiento lateral de los músculos pterigoideos. Es difícil situar la lesión en el espacio parotídeo o en el espacio mucoso-submucoso orofaríngeo. Aparecen ganglios linfáticos inespecíficos en todas las cadenas cervicales.

Con los resultados de la PAAF y TC realizamos el diagnóstico de presunción de adenoma pleomorfo de espacio parafaríngeo derecho, programando su extirpación quirúrgica.

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Adenoma pleomorfo en espacio parafaríngeo. Extirpación a través de abordaje transoral

Pleomorphic adenoma of the parapharyngeal space. Excision using the transoral approach.

L. García-Arana¹, M. Chamorro Pons²

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1 Médico residente.
2 Médico adjunto.
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial Hospital Universitario La Paz, Madrid, España.

Correspondencia:
Dra. García Arana
C/ Antonio López Aguado 4
28029, Madrid, España
E-mail: lgarciaa.hulp@salud.madrid.org

 

Discusión

La extirpación de tumores del espacio parafaríngeo puede resultar dificultosa debido tanto al complicado acceso quirúrgico como a las importantes estructuras vasculonerviosas que atraviesan la zona. Para lograr un buen campo quirúrgico es frecuente que nos veamos obligados a realizar abordajes vía cervical o facial que frecuentemente incluyen mandibulotomía con o sin coroidectomía.¹ Esto resulta agresivo para el paciente y le expone a un importante aumento de la morbilidad operatoria (como por ejemplo riesgo de lesión de los nervios dentario y lingual).

El adenoma pleomorfo es el tumor benigno más frecuente en las glándulas salivales, constituyendo más de las dos terceras partes de todos los tumores parotídeos, (80% de todos los tumores de glándulas salivales en adultos) y algo más de la mitad de los tumores de la submaxilar y de las glándulas menores.² Los tumores bilaterales son muy poco frecuentes. Histológicamente se caracterizan por, como su propio nombre indica, su complejidad estructural y pleomorfismo, pues están constituidos por una combinación de células epiteliales y mioepiteliales en un estroma mesenquimatoso. Las recidivas ocurren fundamentalmente en caso de exéresis incompletas del tumor primario o a su ruptura accidental durante la cirugía y, dado que presentan una mayor tendencia a malignizar, deben ser extirpadas en su totalidad. La malignización del tumor primario ocurre entre un 3 y un 5% de los casos (generalmente a adenocarcinoma o a carcinoma indiferenciado), y la tendencia es mayor en casos de rápida evolución clínica y avanzada edad del paciente. Su localización en el espacio parafaríngeo es poco frecuente, y su diagnóstico suele ser tardío pues el tumor crece silente desde una glándula salival menor como en este caso, o desde el lóbulo profundo de la glándula parótida en dirección medial (hacia lateral su crecimiento está limitado por la rama ascendente de la mandíbula). Es generalmente un examen médico de la cavidad oral lo que revela la existencia de una masa en el paladar blando, estableciendo la sospecha diagnóstica.

Repasando estos datos nos damos cuenta de que el adenoma pleomorfo de glándulas salivales es una patología muy frecuente en la consulta del cirujano Oral y Maxilofacial. Dada su naturaleza benigna, resulta importante analizar los abordajes menos agresivos con los que contamos entre nuestro arsenal terapéutico para su extirpación. En este caso nos decidimos por un abordaje transoral, descrito ya en 1950 por Ehrlich² para acceder a un tumor del lóbulo profundo de la parótida alojado en el espacio parafaríngeo. Bajo anestesia general se realizó una incisión en la mucosa yugal derecha a través de la cavidad oral (Fig. 3). Con ayuda de unas gafas lupa se procedió a la disección y extirpación de una tumoración encapsulada y friable localizada en el espacio parafaríngeo derecho. Se colocó un redón y se suturó con Vicryl 2/0. No se presentaron complicaciones en el postoperatorio, la evolución fue favorable y permitió comenzar con dieta turmix vía oral y retirar el redón al día siguiente de la intervención. El paciente fue dado de alta en el tercer día del postoperatorio con las recomendaciones de seguir una dieta blanda y estricta higiene oral, así como con un tratamiento antibiótico con clindamicina y analgesia con metamizol vía oral. El informe anatomopatológico confirmó el resultado de adenoma pleomorfo encapsulado (Fig. 4).

Dado que el campo obtenido a través de la cavidad oral no es demasiado amplio, no debemos olvidar que podemos contar con la ayuda de dos grandes aliados: el microscopio quirúrgico y las gafas-lupa. Ambos instrumentos facilitarán el trabajo al cirujano.

Al intentar abordar el espacio parafaríngeo por vía cutánea nos encontramos con que el acceso está impedido por la apófisis estiloides, el ligamento estilomandibular y la rama ascendente de la mandíbula. Esto ha hecho que numerosos autores hayan propuesto diversos tipos de osteotomías mandibulares con el propósito de facilitar dicho acceso.^1,4,5 Muchas de estas técnicas ponen en peligro la integridad de los nervios alveolar inferior y lingual, requieren la realización de una parotidectomía superficial (con sus posibles secuelas a corto y largo plazo), y suponen un incremento muy importante de la morbilidad operatoria. Por otra parte, incrementan de manera significativa el coste (osteosíntesis de titanio) y el tiempo de la intervención.

Ante tumores benignos como el que presentamos en este caso es conveniente realizar técnicas quirúrgicas lo más conservadoras posibles. En numerosas ocasiones realizamos abordajes de gran complejidad que someten al paciente a riesgos innecesarios. Es preciso destacar la conveniencia de realizar abordajes lo más sencillos posibles, en función de las características del tumor, lo que siempre redundará en un beneficio para el paciente y una gran satisfacción para el cirujano. En el caso de las cavidades anatómicas como las fosas nasales o la cavidad oral, parece lógico plantear como primera opción la disección a través de ellas mismas, ahorrando al paciente gran parte de la morbilidad asociada a la cirugía. Conviene resaltar estas posibilidades anatómicas, pues frecuentemente los cirujanos maxilofaciales nos olvidamos de ellas planteando de entrada abordajes transfaciales o transcervicales que proporcionan una excelente visibilidad, pero a costa de una morbilidad en muchos casos inaceptable.

Sin embargo, debemos reconocer que el abordaje transoral no resulta de elección en todos los tumores del espacio parafaríngeo. ⁶ En cada caso habrá que valorar fundamentalmente dos factores: la obtención de una adecuada visibilidad para la erradicación del tumor, y que se produzcan las mínimas consecuencias funcionales y estéticas para el paciente. Así, en el caso de tumores malignos que requieran una extirpación radical utilizaremos generalmente abordajes más agresivos pero que proporcionen un mayor campo quirúrgico.

Actualmente todos los comités de bioética admiten la importancia del principio de no-maleficencia frente al de beneficencia, es decir, no debemos en ningún caso provocar a nuestros pacientes más daño que beneficio. En el caso de tumores benignos esto debe estar muy presente en la planificación quirúrgica, por lo que no es aceptable realizar complejos abordajes cuando existen opciones más sencillas e igual de eficaces.

En conclusión, en nuestra opinión la utilización de un abordaje a través de la cavidad oral para resecar tumores benignos del espacio parafaríngeo es una opción válida, poco agresiva, y que debe ser tenida siempre en cuenta por el cirujano oral y maxilofacial.

Bibliografía

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2. Harney MS, Murphy C. A histological comparison of deep and superficial lobe pleomorphic adenomas of the parotid gland. Head Neck 2003;25:649-53.        [ Links ]

3. Ehrlich H. Mixed tumours of the pterigomaxillary space: operative removal, oral approach. J Oral Surg 1950;3:1366-70.        [ Links ]

4. Ariel IM, Jerome AP, Fack GT. Treatment of tumours of the parotid salivary gland. Surgery 1954;35:124-8.        [ Links ]

5. Biedlingmaier JF, Ord R. Modified double mandibular osteotomy for tumours of the parapharingeal space. J Oral Maxillofac Surg 1994;52:348-56.        [ Links ]

6. Anderson PJ, McLean NR. Management of a large pleomorphic adenoma of the parotid gland. Eur J Surg Oncol 1999;25:330-1.        [ Links ]